Положение для сна при спондилоартрозе

Общие сведения

Спондилопатии, обусловленные дегенеративными и дистрофическими изменениями в тканях позвоночных сегментов (костной ткани, связочного аппарата, межпозвонковых дисков и суставов) являются основной причиной нарушений подвижности позвоночника и формирования выраженного болевого синдрома проявляющееся в запущенных случаях тяжелыми неврологическими, ортопедическими и висцеральными нарушениями, зачастую приводящие к утрате трудоспособности.

Согласно статистическим данным деформирующий спондилоартроз в 20% дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника является основной причиной дорсалгий (болей в спине) у лиц до 50 лет и 65% у лиц после 65 лет.

Спондилоартроз позвоночника представляет собой артроз межпозвонковых дугоотростчатых (фасеточных) суставов. В эту группу включают также реберно-позвоночные суставы (головки ребра/реберно-поперечный сустав). В литературе синонимом этой патологии являются фасеточный синдром, артроз межпозвонковых суставов, спондилоартроз дугоотростчатых суставов, фасеточный болевой синдром и спондилоартропатический синдром (Википедия).

В подавляющем большинстве случаев спондилоартроз является вторичным заболеванием относительно остеохондроза и спондилеза позвоночника, развитие которых сопровождается разрушением покровного гиалинового хряща, субхондральным склерозом, формированием краевых остеофитов, синдромом гиперплазии суставных отростков, дистрофией суставной капсулы и ее ослаблением. Первичный спондилоартроз встречается значительно реже и в большинстве случаев обусловлен высокой хронической перегрузкой или травмой позвоночника.

Деформирующий спондилоартроз может развиваться в любом отделе позвоночного столба и, в зависимости от преимущественной локализации дегенеративных изменений, будет наблюдаться соответствующая симптоматика. Однако заболевание чаще развивается на уровне поясничных (L4-L5/ L5-S1) и шейных отделов (С4-С6), поскольку дегенеративно–дистрофические расстройства на этих уровнях проявляются раньше и чаще, бывают особенно выраженными, что обусловлено высокой подвижностью этих отделов позвоночника столба и большей физической нагрузкой на составляющие позвоночно-двигательных сегментов.

Отдельно выделяется анкилозирующий спондилоартроз (болезнь Бехтерева). Анкилозирующий спондилоартроз представляет собой системное заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекается суставно-связочный аппарат позвоночника, периферические суставы и соединительная ткань внутренние органов (аорты, почек, сердца). Имеет тенденцию к прогрессирующему хроническому течению с развитием неподвижности суставов (анкилозов). Чаще начинается с крестцово-подвздошных сочленений, постепенно распространяясь на все отделы позвоночника и приводит к развитию полной неподвижности в межпозвонковых суставах, отложению кальция (оссификации) в связках и дистрофически-дегенеративными изменениям тел позвонков.

Патогенез

При спондилоартрозе, как и при артрозе других суставов, последовательно развиваtтся субхондральный склероз с последующей некротизацией хрящей суставов позвоночника и формированием неровности суставных поверхностей. С целью компенсации снижения площади опоры на неполноценные хрящи позвоночно-двигательных сегментов происходит разрастание костных краев этих отростков. Дистрофия капсульно-связочного аппарата и его перерастяжение приводят к патологической подвижности позвонков. При этом, на суставных отростках происходит формирование защитных костных выступов, которые резко ограничивают подвижность в суставе.

Классификация

Существует несколько видов классификаций спондилоартроза. Классификация Радченко В. А. и Продан А. И., согласно которой выделяют следующие.

• Диспластический.
• Дисгормональный.
• Дислокационный (развивается при сколиозе, остеохондропатии, остеохондрозе, гиперлордозе, посттравматический).
• Воспалительно-деструктивный спондилоартроз.

По состоянию функции пораженных дугоотростчатых суставов спондилоартрозы подразделяют на стабильные (при воспалительно-деструктивных/дисгормональных формах) и нестабильные, которые характерные для дислокационных/диспластических спондилоартрозов.

По данным компьютерной томографии Васильева А.В. выделяю 3 степени артроза дугоотростчатых суставов:

• Синдром суставных поверхностей (характернен субхондральный остеосклероз суставных отростков, неравномерное расширение/сужение внутрисуставной щели).
• Синдром гиперплазии суставных отростков (характерно образование краевых костных разрастаний, расширение внутрисуставной щели, потеря конгруэнтности суставных поверхностей, утолщение головок суставных отростков).
• Синдром морфологической декомпенсации (характерны увеличения внутрисуставной щели, перестройка костной ткани суставных отростков, выраженная неконгруэнтность поверхностей суставов с наличием органического подвывиха).

По степени развития патологического процесса и клиническим проявлениям выделяют:

• Спондилоартроз 1 степени. По сути, спондилоартроз 1 степени — это незначительные ограничения подвижности межпозвонковых дисков с утратой эластичности связочного аппарата. Характерно бессимптомное течение.
• Спондилоартроз 2 степени — проявляется дальнейшим ограничением подвижности позвоночно-двигательных сегментов, развиваются начальные дефекты фиброзного кольца, появляется отечность в очаге. Спондилоартроз 2 степени характеризуется появлением болевого синдрома, чаще при переходе в динамическое состояние из неподвижного после длительного сна.
• Спондилоартроз 3 степени. Характерно поражение костных тканей, на поверхности костной ткани формируются патологические наросты (остеофиты), которые сдавливают нервные корешки и сужают просвет канала позвоночного столба, отмечается дальнейшее нарушение связочного аппарата.
• Спондилоартроз 4 степени. Остеофиты разрастаются до больших размеров, что сопровождается практически полной утратой подвижности позвонков.

К основным причинам развития спондилоартроза относятся:

• Врожденные аномалии позвоночника, спондилолистез, нестабильность позвонков, спондилолиз.
• Остеохондроз позвоночника.
• Длительные высокие нагрузки на позвоночник, способствующие неправильному распределению нагрузки на различные отделы позвоночного столба (сидячая работа, работа с тяжестями, плоскостопие, профессиональное занятие спортом и др.).
• Травмы позвоночника, сопровождающиеся подвывихом в суставах позвоночника.

К факторам, способствующим развитию спондилоартроза, относятся:

• Генетическая предрасположенность к заболеваниям позвоночника.
• Повышенная масса тела/ожирение.
• Старческий возраст (после 65 лет).
• Нарушения метаболизма (сахарный диабет/подагра).
• Гормональные нарушения/перестройки (наступления менопаузы).
• Несбалансированный рацион питания.
• Аутоиммунные заболевания.

Симптомы

Симптомы спондилоартроза проявляются преимущественно болевым синдромом. Его характерными признаки являются: связь с разгибанием и ротацией позвоночника, утренняя скованность, боль носит диффузный латерализованный характер, иррадиация боли далеко от зоны поражения не распространяется, усиливается в статичных положениях, разминка, разгрузка позвоночника уменьшают ее выраженность. Другая клиническая симптоматика варьирует в зависимости от локализации патологического процесса.

На начальных этапах заболевания основными проявлениями являются: постоянная ноющая боль, усиливающиеся при движениях и неприятные ощущения в шее. При одномоментной интенсивной нагрузке/длительном пребывании в статическом неудобном положении боль может приобретать острый характер. Характерна скованность шейного отдела по утрам, исчезающая обычно на протяжении 30-40 минут. Неврологические нарушения отсутствуют, иррадиация боли в плечо и руку нехарактерна.

При прогрессировании заболевания и присоединении остеохондроза симптомы спондилоартроза шейного отдела позвоночника становятся более выраженными и разнообразными. Отмечается периодическое усиление боли, которая начинает иррадиировать в руку и верхнюю часть спины. Появляются симптомы сдавления остеофитами позвоночных артерий, которые проявляются головными болями, головокружением, мельканием мушек, ощущением тяжести в голове, шумом в ушах. Могут возникать онемение и парестезии отдельных участков тела, реже — нарушения чувствительности (фото ниже).

При унковертебральном спондилоартрозе (поражении суставов I-II позвонков) отмечаются шейно-плечевые невриты, нарушения равновесия, гипорефлексия.

Симптомы спондилоартроза грудного отдела позвоночного столба представлены в первую очередь болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, появлением хруста при резких движениях, ощущением скованности по утрам. Первоначально они появляются после физических нагрузок и проходят впоследствии, но по мере развития заболевания становятся постоянными. Остальные проявления патологии включают ограничение подвижности грудного отдела, ощущение дискомфорта при глубоком вдохе, появление ноющих болей при повышенном уровне влажности (фото ниже).

Что это такое? Это заболевание дегенеративно–дистрофического характера в межпозвонковых дугоотростчатых суставов с локализацией патологического процесса в области крестцово-поясничного отдела позвоночника. Для пациентов с артрозными изменениями в межпозвонковых дугоотростчатых суставах этого отдела позвоночника характерна скованность в поясничном отделе по утрам, уменьшающаяся при растирании/разминке поясничного отдела. Боль может усиливаться при усилении физической нагрузки, перемене погоды и обычно исчезает, когда человек лежит, слегка согнув ноги в тазобедренных/коленных суставах на ровной поверхности и обостряется за счет усиления гиперлордоза при длительном стоянии, поскольку в этом положении на фасеточные суставы приходится усиленная нагрузка на фоне относительной узости межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Этот же механизм лежит в основе болевого синдрома в нижней части позвоночника после длительной ходьбы, спуска по склону или при и отклонении туловища назад. На более поздних стадиях патологического процесса деформирующий спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника может проявляться иррадиацией боли в нижнюю часть живота, ягодицы, паховую область, реже – в мошонку онемением, слабостью или покалывание в ногах/нижней части спины, нарушением ходьбы (фото ниже).

Анализы и диагностика

В основе постановки диагноза определение неврологического статуса пациента и данные инструментальных методов исследования позвоночника (ренгеногарфия, магниторезонансная томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ).

Отдельно выделяется анкилозирующий спондилоартроз (болезнь Бехтерева). Анкилозирующий спондилоартроз представляет собой системное заболевание, при котором в воспалительный процесс вовлекается суставно-связочный аппарат позвоночника, периферические суставы, соединительная ткань, внутренние органов (аорты, почек, сердца). Имеет тенденцию к прогрессирующему хроническому течению с развитием неподвижности суставов (анкилозов). Чаще начинается с крестцово-подвздошных сочленений, постепенно распространяясь на все отделы позвоночника и приводит к развитию полной неподвижности в межпозвонковых суставах, отложению кальция (оссификации) в связках и дистрофически-дегенеративными изменениям тел позвонков.

Лечение спондилоартроза

Лечение спондилоартроза комплексное и включает фармакотерапию, физиотерапевтические процедуры и хирургические методы. Лечебные мероприятия спондилоартроза любой локализации (лечение спондилоартроза грудного отдела позвоночника, шейного и пояснично-крестцового отдела) идентичны и направлены на купирование болевого синдрома, оптимизацию физической нагрузки на позвоночник, восстановление биомеханики позвоночника и замедление прогрессирования заболевания. Комплекс лечебных мероприятий позволяет предупредить у пациента фиксацию патологического двигательного стереотипа и перейти к реабилитационным мероприятиям. Рассмотрим, как лечить спондилоартроз позвоночного столба, в том числе, наиболее часто задаваемый вопрос — как лечить деформирующий спондилоартроз поясничного отдела позвоночника.

Лечение острого умеренно выраженного болевого синдрома, вызванного дегенеративными процессами в позвоночнике, проводится по следующему алгоритму:

• 1-2 сутки лечения – показан строгий постельный режим, назначение анальгетиков (Анальгин, Парацетамол), которые необходимо вводить по расписанию, не дожидаясь обострения боли. Хороший эффект дает одновременное назначение уколов миорелаксантов (Баклосан, Тизанидин, Мидокалм, Толперизон, Сирдалуд).
• 2-10 сутки — режим полупостельный, с аналогичной фармакотерапией и умеренными физическими упражнениями, сеансы физиотерапии (ультразвук с хондроитином, УВЧ, иглорефлексотерапия, магнитотерапия).
• 10-20 сутки — активный с частичными ограничениями двигательный режим, по мере необходимости уколы анальгетиков, ЛФК, массаж, мануальная терапия (при отсутствии противопоказаний).
• 20-40 сутки — активный двигательный режим, восстановительные физические упражнения (ЛФК).

Следует учитывать, что пролонгация постельного режима не желательна, поскольку может способствовать у пациента переходу острой боли в хроническую и развитию различных психоэмоциональных расстройств. При этом, пациента необходимо научить двигаться без существенного увеличения нагрузки на позвоночник и провокации боли.

В случае если статодинамические расстройства в позвоночнике и боли приобретают хронический характер (спондилоартроз 2 степени поясничного отдела, шейного и грудного отдела) алгоритм лечения дополняется назначением НПВП, эффективными с позиции их анальгетической активности за счет подавления активности фермента ЦОГ (циклооксигеназы), что приводит к угнетению синтеза простациклинов, простагландинов и тромбоксанов. Выбор препаратов достаточно широкий. Из препаратов неселективных НПВП чаще назначаются Кеторолак, Диклофенак, Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен, Пироксикам, Лорноксикам. Из группы селективных НПВП — Нимесулид, Целекоксиб, Мелоксикам. В основе их выбора лежит риск развития побочных тяжелых желудочно-кишечных осложнений, что особенно актуально для лиц пожилого возраста.

При острой интенсивной дорсопатии (спондилоартроз 2 степени и 3 степени) в ряде случаях при недостаточной эффективности НПВП прибегают к назначению наркотических анальгетиков (Трамадол или сочетанно с Парацетамолом). Особенно часто наркотические анальгетики назначают при лечении спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и лечении спондилоартроза шейного отдела позвоночника, сопровождающихся сильным болевым синдромом. Достаточно эффективными в остром периоде могут быть паравертебральные блокады с обеих сторон в место дугоотростчатых суставов с использованием анальгетиков местного действия (Новокаин, Лидокаин) или их сочетание с витамином В12, с кортикостероидами (Дексаметазон, Гидрокортизон).

Мене выраженный эффект наблюдается при назначении обезболивающих/противовоспалительных лекарственных средств локального действия в виде геля, мазей, кремов. Хорошим транквилизирующим/миорелаксирующим действием обладают производные бензодиазепина (Клоназепам, Диазепам, Тетразепам), назначаемые короткими курсами. Чрезвычайно эффективно назначение структурно-модифицирующих препаратов-хондропротекторов (Глюкозамин, Хондроитин сульфат, Терафлекс, Артра и др.), способствующих восстановлению структуры хрящевой ткани.

С целью улучшения кровоснабжения тканей в зоне патологического процесса могут назначаться антиагреганты/ангиопротекторы, способствующие улучшению микроциркуляции (Продектин, Пентоксифиллин, Актовегин и др.). Пациентам с хронической болью необходима коррекция аффективных нарушений.

При наличии депрессивных/тревожно-депрессивных нарушений показано назначение средств, оказывающих кроме антидепрессивного анксиолитический эффект (Амитриптилин, Миансерин (Леривон), Тианептин (Коаксил) и др. В случаях преобладания ипохондрических нарушений, назначаются сочетано трициклические антидепрессанты с нейролептиками, которые не вызывают экстрапирамидных расстройств — Сульпиридом (Эглонилом), Тифидазином (Сонапаксом).

Чаще всего страдают суставы в шейном отделе, немного реже – в пояснично-крестцовом, а грудной отдел, как самый малоподвижный, поражается реже всех.

Суть заболевания ↑

Позвонки соединяются не только с помощью межпозвоночных дисков, которые располагаются между их телами и представляют собой аналог амортизационной прокладки.

Между боковыми отростками позвонков, одни из которых направлены под углом вверх, другие – вниз, тоже есть суставы.Они плоские, но покрыты суставным хрящом и окружены особой капсулой.

Дополнительно позвоночник фиксируется множеством связок, которые обеспечивают целостность такой сегментарной конструкции.

Если при остеохондрозе дегенеративные процессы происходят в самом диске, то при спондилоартрозе поражаются именно фасеточные суставы.

Когда заболевание развивается в таких суставах по обе стороны от двух смежных позвонков – выше- и нижележащего – оно носит название двусторонний деформирующий спондилоартроз.

Обнаруживается такая патология только инструментальными методами.

Развивается патология следующим образом:

Если в такой момент поднять большую тяжесть или произвести резкое приседание, может произойти сдвиг одного суставного отростка относительно другого.

Окружающие сустав мышцы пытаются сберечь его капсулу от разрыва и спазмируются. В итоге позвонки фиксируются в неправильном положении.

Возможно ли лечение гигромы лучезапястного сустава народными средствами? Ответ вы найдете в нашей статье.

По каким причинам может возникнуть отложение солей в плечевом суставе? Узнайте тут.

Признаки и симптомы ↑

Проявления патологии зависят от ее локализации, а также стадии, до которой дошел процесс.

Немаловажно учитывать и сопутствующие заболевания человека.

Главное проявление заболевания – боль в шее.

Она имеет такие характеристики:

• тупой, ноющий характер;
• может быть постоянной или возникать периодически;
• можно указать точную локализацию боли.

Иррадиировать (отдавать) боль может:

• между лопатками;
• в лопаточную область;
• надплечье;
• в руку;
• в затылок (если поражен сустав между I и II позвонками).

Второй признак спондилоартроза – скованность в шее.

Она проявляется не с самого начала заболевания, свидетельствуя о его прогрессировании.

Возникает скованность, которая заключается в затруднении поворачивать голову и наклонять ее, обычно с утра, проходит в течение дня. Тяжело бывает даже шевелить плечами, что тоже проходит через некоторое время после пробуждения.

Чем дальше заходит процесс, тем дольше боль и скованность преследуют человека.

На последних стадиях эти 2 симптома становятся постоянными; мешают найти положение для сна, приходится часто просыпаться от боли.

Если болезнь прогрессирует, и ущемляются нервные корешки и крупные сосуды, проходящие в шейном отделе, появляются такие симптомы:

От постоянного недосыпа, боли и синдрома позвоночной артерии постепенно ухудшается самочувствие человека.

В этом случае боль ощущается в области поясницы.

Она может иметь такие характеристики:

• ноющая;
• усиливается при поворотах и наклонах туловища, при долгой ходьбе, пребывании в неподвижном положении;
• отдает в ногу, ягодицу, голень (необязательный признак);
• при длительном существовании может привести к неподвижности данного отдела.

Также человек может ощущать скованность в поясничной области. Слабости и онемения одной или обеих нижних конечностей не должно быть.

В грудном отделе

Заболевание такой локализации может протекать бессимптомно в течение длительного времени.

По клинической картине его очень трудно отличить от спондилеза (воспалительного поражения фасеточных суставов).

Проявляться патология может такими симптомами:

Причины возникновения ↑

Степени тяжести заболевания ↑

Деформирующий спондилоартроз имеет несколько степеней тяжести, которые зависят от того, насколько далеко зашел патологический дегенеративный процесс.

В этом случае человек начинает ощущать незначительную тянущую боль в каком-то четко локализованном участке позвоночника только по утрам, она вскоре проходит.

В лечении еще можно ограничиться только мануальной терапией.

Фото: спондилоартроз 1 степени

Рентгенологически: патологические костные разрастание (остеофиты) располагаются только на уровне краев сустава.

Боль становится более выраженной, длится дольше, к ней присоединяется скованность в том же сегменте позвоночника.

Лечение на этом этапе включает в себя медикаментозную терапию, направленную на купирование боли и остановку дегенеративного процесса в больном суставе. После этого применяется мануальная коррекция и другие виды терапии.

Боль в определенном участке спины постоянная. Она, а также развившаяся скованность этого сегмента, мешают человеку выполнять определенные движения.

На этой стадии рентген описывает образование мощного костного элемента, который скрепляет тела позвонков между собой, блокируя двигательный сегмент.

Методы диагностики ↑

• жалоб и данных осмотра пациента;
• данных рентгенографии;
• компьютерной томографии (один из видов рентгенологической диагностики);
• радиозотопного сканирования;
• магнитно-резонансной томографии;
• в редких случаях – диагностических блокад (в фасеточный сустав под рентген-контролем вводится местный анестетик, если боль проходит, это подтверждает диагноз).

Основным же методом, который определяет и сам диагноз, и степень тяжести спондилоартроза, является рентгенография, выполненная в прямой и боковой проекциях.

Магнитно-резонансная и компьютерная томографии позволяют более детально оценить фасеточные суставы, обнаружить изменения в них еще на начальных стадиях.

Лечение деформирующего спондилоартроза ↑

Оптимальный вариант терапии может быть применен тогда, когда процесс только начался.

Если развитие остеофиты появились, то задача лечения – остановить их дальнейшее разрастание, уменьшить боль и восстановить подвижность.

Удалить же участки окостенения без операции невозможно.

В терапии деформирующего спондилоартроза используются такие группы препаратов:

Рис.: вертебральная блокада

Эти методы могут применяться только в том случае, когда остеофиты сдавливают проходящие недалеко нервные корешки, из-за чего происходит нарушение функций внутренних органов.

На сегодняшний момент предпочтение отдается малоинвазивным методам оперативных вмешательств:

• Установка дистрактора – специального расширителя-фиксатора, который позволит расширить суженный остеофитами межпозвоночный промежуток, а затем зафиксировать его так, чтобы вернуть позвонкам анатомически нормальное положение;
• Ламинопластика – удаление участка поврежденной дужки с последующей заменой ее титановым или аутокостным имплантом.
• Удаление непосредственно того участка, на котором разрослись остеофиты.

Существует множество рецептов народных методик.

Одни из них предполагают употребление отваров и настоек лекарственных трав внутрь, другие – изготовление местных мазей и растирок.

И те, и другие лучше использовать в дополнение к медикаментозному, физиотерапевтическому лечению, мануальной терапии, предварительно посоветовавшись с врачом.

Местное лечение

• Из ¼ стакана жидкого меда, 1/3 стакана черной тертой редьки, 2 ч.л. морской соли и 1/3 стакана соли приготовить мазь, тщательно перемешав все компоненты и выдержав их пару дней на холоде в темной плотно закрытой банке. Перед растиранием мазь разогревать.
• Мазать больное место разогретым пихтовым маслом, после чего спину укутывать на несколько часов.
• 200 г соли, 100 г горчицы смешать с небольшим объемом керосина до консистенции густой сметаны. Втирать перед сном насухо.
• Массаж такой смесью: 1 ст.л. оливкового масла смешать с 3-4 каплями эфирного масла лимона, таким же количеством лаванды, и 5-7 каплями масла сосны.

Системное лечение

Используются отвары из таких трав:

• ромашка;
• корень лопуха;
• душица;
• шалфей;
• чистотел.

Травы завариваются в соответствии с рецептом, написанным на коробке с аптечным препаратом.

• Массаж.
• Попеременное прикладывание к больному месту то тепла, то холода.
• Электромиостимуляция.
• Ультразвуковое лечение.
• Электрофорез с новокаином.
• Диадинамичесике токи.
• Акупунктура.
• Магнитотерапия.
• Тракционная терапия.
• Посещение бассейна.
• ЛФК под контролем реабилитолога после составления индивидуальной программы упражнений.

Что представляет собой болезнь подагра? Много информации об этом заболевании вы найдете на нашем сайте.

Почему возникает резкая боль в правом боку под ребрами? Смотрите тут.

Как проводится лечение межреберной невралгии? Ответ в этой статье.

Прогноз для пациента ↑

Можно сказать, что прогноз ближе к благоприятному.

Он зависит от:

• степени выраженности изменений в фасеточных суставах;
• того, сдавливаются ли спинномозговые нервы остеофитами;
• поражены ли сосуды, проходящие вместе со спинномозговыми корешками.

Теперь о том, берут ли в армию с этим диагнозом.

Для освобождения нужно, чтобы:

• было поражено 3 или более межпозвоночных суставов;
• человек неоднократно (это зафиксировано в амбулаторной карте) обращался к неврологу по поводу болей в спине;
• есть хотя бы незначительное нарушение функции позвоночника, то есть:
• амплитуда движений в пораженном отделе уменьшена на менее 20%;
• через 5-6 часов нахождения в вертикальном положении появляются статические расстройства;
• есть двигательные и/или чувствительные нарушения в зоне 1 невромера;
• рентгенологические признаки патологии.

Таким образом, деформирующий спондилоартроз – это заболевание сродни остеохондрозу, только поражается в данном случае сустав, образованный боковыми отростками позвонков.

Патология возникает вследствие большого количества причин, в основном, у людей старше 40 лет.

Диагностируется болезнь с помощью рентгена и некоторых других методов, успешно лечится консервативно.