Понятие о клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции

Рубрики

• Бактериальные инфекции (41)
• Биохимия (5)
• Вирусные гепатиты (12)
• Вирусные инфекции (43)
• ВИЧ-СПИД (28)
• Диагностика (30)
• Зооантропонозные инфекции (19)
• Иммунитет (16)
• Инфекционные заболевания кожи (33)
• Лечение (38)
• Общие знания об инфекциях (36)
• Паразитарные заболевания (8)
• Правильное питание (41)
• Профилактика (23)
• Разное (3)
• Сепсис (7)
• Стандарты медицинской помощи (26)

• спорообразующие анаэробы или клостридии
• неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы

Представителей этих двух групп относят к условно-патогенным микроорганизмам , то есть они в норме есть у человека ( в кишечнике, мочеполовой системе, на коже и слизистых оболочках) и не проявляют себя, пока для этого не создаются благоприятные условия, в частности ослабление иммунной системы, к которому приводят обширные травмы. В рану могут также попасть анаэробы из внешней среды (из почвы, из разлагающихся органических соединений).

Кроме того важно количество анаэробов, находящихся в ране, их вид и вирулентность (степень болезнетворности). Свойства анаэробов вызывать инфекционный процесс проявляются (кроме уже названного снижения защитных функций организма) при наличии сдавленных, деформированных и почти лишённых кровоснабжения тканей.

Клостридиальную раневую инфекцию представляют следующие формы:

• Целлюлит. Для него характерно поражение кожи и подкожной клетчатки. Самый яркий признак целлюлита — отёк кожи и подкожной клетчатки; цвет кожи над инфекционным очагом может быть от бледного до насыщенно-бурого. Возможна также отслойка эпидермиса (верхнего слоя кожи) с образованием пузырей со светло-жёлтой или коричневой жидкостью без запаха
• Миозит – местное воспаление мышц. Отёк кожи и подкожной клетчатки не характерен
• Мионекроз – также местное поражение мышц (омертвение), без отёка кожи и подкожной клетчатки
• Смешанная форма. При этой форме клостридиальной раневой инфекции поражаются и кожа,и подкожная клетчатка, и более всего мышцы, то есть проявляется клиническая картина выраженного целлюлита в сочетании с распространённым мионекрозом. Особенно это характерно для инфекционных анаэробных процессов в больших мышцах тазового пояса и нижних конечностей. Это классическая газовая гангрена, которая встречается в 50-60% случаев клостридиальных раневых инфекций.

Столбняк и ботулизм – также клостридиальные инфекции. И

Клиническая картина протекания анаэробных инфекций разнообразна, но можно выделить несколько признаков, встречающихся при любой форме анаэробной инфекции. В очаге поражения пациент испытывает постепенно усиливающиеся боли, быстро появляется лихорадка с высокой температурой тела, нарушаются функции центральной нервной системы – от эйфории (состояние повышенного настроения, не соответствующее реальным обстоятельствам) и до глубокой комы (потеря сознания).

Артериальное давление становится неустойчивым, понижается венозное давление, во внутренних органах образуется застой крови. Развивается дыхательная недостаточность, одышка, печёночная и почечная недостаточность, сопровождающиеся желтухой и остановкой образования мочи (олигурия, анурия). Снижается уровень гемоглобина, гематокрит, развивается анемия, повышается уровень лейкоцитов, увеличивается СОЭ.

Важный признак анаэробной инфекции — скопление газа в очаге инфекционного поражения и пограничных зонах. По расположению газа, которое выявляется рентгенограмме, можно судить о характере анаэробной микрофлоры.

Диагноз анаэробной инфекции выставляется после оценки клинической картины заболевания, то есть по характеру болей в очаге инфекционного поражения, по скорости появления отёка и некроза (омертвения) тканей, по окраске кожи. Температура тела снижена при клостридиальной инфекции и повышена при неклостридиальной. Оценивают результаты бактериоскопии отделяемого из ран. Грубые, неравномерно утолщённые палочки в препарате подтверждает диагноз клостридиальной инфекции. Обильная кокковая микрофлора свойственна анаэробной неклостридиальной или аэробной инфекции.

Также приходится дифференцировать диагноз анаэробной инфекции с некоторыми формами гнилостной инфекции, мочевыми инфильтратами ( затекание мочи в повреждённые ткани), прогрессирующей гангреной кожи, гангреной при диабетической ангиопатии (патологии кровеносных сосудов.).

Неклостридиальная анаэробная инфекция мягких тканей может проявляться целлюлитом (поражение кожи и подкожной клетчатки с отёком), фасциитом (воспаление фасций, то есть связок) и миозитом ( воспаление мышц), в том числе участками выраженного омертвения ), а также обильным гнойным отделяемым бурого цвета со зловонным запахом, с наличием пузырьков газа и капель жира, и кроме того обширным некрозом мягких тканей.

Возможны неклостридиальные анаэробные инфекции — гнойный плеврит (воспаление плевры – оболочки, выстилающей лёгкие), абсцессы внутренних органов (лёгких, печени, селезёнки) и головного мозга, перитонит (воспаление брюшины), послеродовый или послеабортный метроэндометрит (воспаление слизистой оболочки и мышечного слоя матки), сепсис (общее заражение организма), септический тромбофлебит.

Лечение.

Лечение и клостридиальной и неклостридиальной анаэробной раны оперативное — широкое рассечение очага поражения и иссечение тканей, подвергшихся некрозу. Специфическое лечение при клостридиальной инфекции начинают сразу же. Одним из важнейших компонентов терапии анаэробной инфекции являются антибиотики. До определения чувствительности возбудителей к антибиотикам применяют препараты широкого спектра действия.

Профилактика.

Профилактика анаэробной инфекции эффективна при условии своевременной хирургической обработки ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при оперативных вмешательствах, превентивном использовании антибиотиков, особенно при тяжёлых травмах и огнестрельных ранениях.

Санитарно-эпидемиологический режим в палате, где пребывает больной с клостридиальной раневой инфекцией требует исключение контактного распространения возбудителей инфекции. Напротив, анаэробная неклостридиальная инфекция не имеет тенденции к внутрибольничному распространению, поэтому санитарно-эпидемиологический режим для больных с этой инфекцией соответствует общим требованиям, принятым в отделении гнойной инфекции.

[youtube.player]

В последние годы отмечено увеличение доли участия анаэробных неспорообразующих микроорганизмов в развитии гнойных заболеваний и осложнений — так называемая неклостридиальная анаэробная инфекция.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто являются представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и пр.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Анаэробная неклостридиальная инфекция клинически протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлит, фасцит, миозит). Особенностью неклостридиальной анаэробной инфекции является разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование несмотря на проводимые весьма радикальные лечебные мероприятия.

При целлюлите отмечается ограниченная, не соответствующая обширности поражения гиперемия кожи, умеренный отек, выходящий за ее пределы. В ране клетчатка грязно-серого цвета, пропитана серозно-гнойной буроватой жидкостью.

При вовлечении в процесс фасций развивается фасцит, для которого характерен некроз и частичное расплавление фасций.

Из общих явлений выражены слабость, субфебрильная температура, анемия. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, высокая температура, выраженная тахикардия, гипотония, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз. Летальность при неклостридиальной анаэробной инфекции достигает 60%.

Лучшим методом бактериальной диагностики является газожидкостная хроматография, позволяющая выявить анаэробные микроорганизмы, продуцирующие летучие жирные кислоты.

Основные компоненты комплексного лечения

1. Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех пораженных тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных и с сомнительной жизнеспособностью тканей.

2. Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внутривенного введения метронидазола, использования диоксидина, клиндамицина. Дополнительно назначаются антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов.

3. Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

4. Иммунотерапия (переливание плазмы, введение препаратов тимуса, интерлейкинов, иммуноглобуллинов, перфузия ксеноселезенки).

Таким образом, для успешного лечения анаэробной неклостридиальной инфекции необходимо использовать весь комплекс современной патогенетической терапии при непременном адекватном хирургическом лечении.

88. Столбняк. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика

Столбняк. (rptetanus – оценивание, судорога) – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами.

Этиопатогенез. Возбудитель столбняка (clostridium tetaui) довольно крупная палочка 4-10микро. Палочка – строгий анаэроб, вырабатывает истинный экзотоксин, который является одним из самых сильных ядов.

Любое нарушение целости кожи или слизистых оболочек может быть местом внедрения в организм столбнячных палочек. Эти нарушения могут быть механическими – раны, занозы, ссадины, потертости, опрелости, б) термические – ожоги, отморожения, в) деструктивные – пролежни, язвы, распадающиеся опухоли.

По входным воротам инфекции столбняк можно различить: а) травматический – раневой. Послеоперационный, послеродовой, послеинфекционный, столбняк новорожденных, после ожогов, отморожений, электротравм – 81.7% б) столбняк на почве трофических язв, пролежней, распадающихся опухолей, нарывов, панарициев – 2.1% столбняк криптогенный – 16.2%.

Классификация столбняка: 1. в зависимости от ворот внедрения возбудителя: а) раневой, б) после ожоговый, в) после отморожений, г) послеродовой или послеабортный, д) столбняк новорожденных, е) криптогенный.2. По распространенности: а) общий б) местный 3. По клиническому течению: а) острая форма, б) подострая форма в) стертая форма

Клиническая картина.Клиническим проявлениям предшествуют инкубационный период, который длится от 11 до 14 дней. При этом, чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Во время инкубационного периода больные жалуются на головную боль, бессонницу. Повышенную раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны, подергивание тканей в ране, боли в спине. Ведущим симптомом столбняка является развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц). Тризм – обусловлен поражением жевательных мышц, особенно m.m. masseter, в результате чего больной не может открыть рот.

Существуют так называемые ранние симптомы столбняка, демонстрирующие судорожную готовность и позволяющие поставить диагноз еще до клинических проявлений судорожного синдрома – симптом Лори - Энштейна при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения, отмечаются подергивание мышечных волокон в ране. При постукивание молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются, и рот резко закрывается.

Вскоре появляется тоническое напряжение и других групп мышц затылочных, длинных мышц спины (мышц, выпрямляющих позвоночник). Усиление их напряжения ведет к тому, что больной лежит в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела так, что под спину можно подвести руку. Таким образом, позвоночный столб образует лордонический угол опистотонус.

Немногим позже появляется напряжение мышц живота, которые с 3-4 дня болезни становятся твердыми, как доска, а также мышц конечностей. Ноги обычно вытянуты, движения в них ограничены. Движение рук немного свободнее. Тоническому направлению подвергаются только крупные мышцы конечностей; мышцы стоп и кистей, пальцы рук и ног всегда свободны от напряжения.

Почти одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, их тоническое напряжение ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию. В результате тонического сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация.

Тетанические судороги всегда сопровождаются резкой тахикардией. Как правило, во время судорог больные прикусывают язык, что также является диагностическим признаком.

Столбняк обычно сопровождается повышением температуры, иногда до 40 0 С и даже выше, и постоянной потливостью. Выделение мокроты при развитии пневмонии и, как правило, сопутствующих столбняку катаральных явлениях верхних дыхательных путей затруднено в связи с тоническим напряжением дыхательных мышц. Кашлевые толчки часто провоцируют приступ тетанических судорог. Отмечается гиперсаливация.

Психика больного нарушена, наблюдается то возбуждение, то депрессия. Однако сознание сохраняется до самой смерти, что усиливает трагизм.

Ранние: пневмонии – являются наиболее грозными. Резкое ухудшение легочной вентиляции за счет развивающегося спазма мышц грудной клетки, диафрагма, глотки и голосовых связок, сопровождается ухудшением дренажной функции бронхов и застоем бронхиального секрета, развитием ателектазов и пневмонических фокусов. Выключение значительных участков легочной ткани усиливает общую гипоксию, гипоксию сердечной мышцы. Нарастающая сердечно-легочная недостаточность приводит к смерти. В разгаре заболевания наблюдаются запоры. Это связанно с повышение температуры, угнетением работы пищеварительных желез и голоданием. К ранним осложнениям столбняка также относятся разрывы мышц, кровоизлияния и иногда переломы костей.

Редкие формы столбняка. I – столбняк после инъекций (нарушение асептики). II – послеоперационный столбняк. III – столбняк после родов и абортов – надо внести к послеоперационному. IV – столбняк новорожденных. V – столбняк после отморожений и ожогов (2-3% от числа заболевших).

Лечение. Больные столбняком обязательно госпитализируются. В виду сложности комплекса лечебных мероприятий все больные со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формами столбняка должны находится в отделениях интенсивной терапии или реанимации. Больных для создания покоя помещают в отдельную палату, исключают возможность световых и шумовых раздражителей.

Местное лечение.Хирургическая обработка ран является обязательной. Это касается и заживших к моменту появлению первых признаков заболевания. Проводят радикальное иссечение раны и ее обработку, удаляют инородные тела, создают хороший отток отделяемого с целью ограничения поступления из раны токсина. Для местного лечения целесообразно применение протеолитических ферментов, которые ускоряют некролиз, очищают рану стимулируют процессы регенерации.

Специфическую серотерапию следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2-3 суток, он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь не доступным для антитоксина). Суточная доза противостолбнячной сыворотки – 100000 – 150000 МЕ, курсовая 200000 – 300000 МЕ. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором NaCI 1:10 и вводят в/в капельно, другую половину применяют в/м одномоментно. Противостолбнячный γ – глобулин вводят в/м дозе 20000-50000 МЕ на курсе лечения (начальная доза – 10000 МЕ затем ежедневно – по 5000 МЕ) У детей курсовая доза равна 3000 – 6000 МЕ. Столбнячный анатоксин вводят в/м – по 0.5 МЕ трижды с интервалом 5 дней. В настоящее время лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Вводят его однократно в/м в дозе 900 МЕ (6 мл).

Уменьшение или полное снятие токсических или тетанических судорог является одной из важнейших задач в лечении больного столбняком. При легкой и среднетяжелой формах с помощью нейролептиков (аминазин, дроперидол), транквилизаторов (седуксен) или хлоралгидрата. Наиболее рациональны эти средства в виде литических смесей в сочетании с противогистаминными и противоаллергическими средствами (дроперидол, пипольфен, супрастин). При тяжелой форме болезни вводят в/м гексенал, тиопентал натрия, вплоть до мышечных релаксантов (с интубацией трахеи и проведением исскуственной вентеляции легких). Задача заключается в том, чтобы на период развития судорог и весь судорожный период больной находился в спокойном сне.

В связи с частным в/в введением различных лекарственных средств целесообразна катетеризация подключичной вены.

При возникновении пареза желудка и кишечника энергетические потребности организма на срок существования этого симптомокомплекса обеспечиваются парентеральным путем.

В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно пневмонии и сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия, (10 – 40 млн. ЕД пенициллина).

Коррекция метаболического ацидоза осуществляют с помощью солевых растворов типа трисоль, лактасоль, трисамин. Показано также введение плазмы крови, гидролизина, аминопептида, полиглюкина или реополиглюкина, гемодеза.

Важнейшей задачей в лечении С. Является поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Используют вазопрессорные средства (эфедрин, мезатон, норадренолин); сердечные глюкозиды (строфантин К, корглюкон).

В последнее время делают попытки лечения больных в палатах и отделениях гипербарической оксигенации. (ГБО) воздействует как на сам микроорганизм и его токсин так и на устойчивость к поражению клеток нервной системы.

Профилактика столбняка включает в себя адекватную обработку раны и активно- пассивную иммунизацию. Подозрительными на столбняк считаются все раны военного времени и раны, полученные при транспортных происшествиях; огнестрельные раны, любые повреждения, включающие контакт с землей, навозом уличной пылью, деревьями, грязью или слюной (укушенные раны), а также раны с обширным размозжением ткани.

Крайне важно помнить, что иммунизация против столбняка является лишь частью профилактических мероприятий. Одновременно с введением сыворотки необходимо тщательно иссечь рану, удалить все плохо питаемые и нежизнеспособные ткани, выполнить дренирование.

В качестве других профилактических мероприятий следует указать на местное применение антибиотиков.

При открытых повреждениях показана экстренная профилактика столбняка. Ее начинают с первичной хирургической обработки раны с применением антибактериальных средств. Если пострадавший никогда не был иммунизирован, ему вводят 450 – 900 МЕ человеческого противостолбнячного иммуноглобулина в правую дельтовидную мышцу. При его отсутствии, как исключение, допускается введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, согласно инструкции. Предварительно ставят в/м пробу с разведенной 1: 100 сывороткой – 0.1мл в сгибательную поверхность предплечья и наблюдают за реакцией 20мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0.9 см и краснота вокруг нее ограниченна.

При отрицательной в/к пробе не разведенную ПСС вводят п/к в количестве 0.1 мл; при отсутствии реакции через 30 минут – 1 час вводят всю назначенную дозу сыворотки.

Одновременно проводят активную иммунизацию адсорбированным столбнячным анатоксином 1 мл в левую дельтовидную мышцу. Для завершения иммунизации спустя 1 месяц вводят вторую – 0.5мл, а через год – третью дозу – 0.5мл анатоксина.

Специфическая профилактика является единственным надежным способом, гарантирующем от столбняка.

Прививки против столбняка проводят всем детям, начиная с 3 месячного возраста. Для этого применяют ассоциированную вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС). Вакцинацию проводят трехкратно по 0.5мл с интервалом в 1 – 2 месяца. Ревакцинацию проводят однократно спустя 1.5 – 2 года. дальнейшее поддерживание анатоксина у каждого ребенка обеспечивается введением по 0.5мл адсорбированного дифтерийного и столбнячного анатоксинов (АДС) в возрасте 6 или 11 лет. В дальнейшем препараты, содержащие столбнячный анатоксин, вводят подросткам 16 лет, а затем каждые 10 лет взрослым. Взрослые по каким-либо причинам не иммунизированные в детском или в юношеском возрасте, должны быть привиты адсорбированным столбнячным анатоксином. Две инъекции этого препарата по 0.5мл с интервалом 1 мес., а затем заключительная инъекция спустя 6 месяцев – 2 года обеспечивает достаточно высокий уровень анатоксина в крови.

[youtube.player]

АНАЭРОБНАЯ

АНАЭРОБНАЯ И ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ (син.: анаэробная гангрена, газовая инфекция, газовая гангрена, анаэробный миозит) — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

В мирное время анаэробная инфекция встречается относительно редко, во время войны является наиболее частой причиной гибели раненых. Однако и в мирное время следует помнить о возможности ее развития. Анаэробная инфекция встречается при загрязненных, размозженных, огнестрельных ранах, после операций на органах брюшной полости (особенно на толстой кишке) и пр.

Существует два основных вида анаэробной инфекции:

классическая клостридиальная инфекция,

В настоящее время по патогенезу и принципам лечения к неклостри-диальной анаэробной инфекции близка гнилостная инфекция, которая также будет рассмотрена в этом разделе.

В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.

(1)ЭТИОПАТОГЕНЕЗ а) Характеристика возбудителей

Классическими возбудителями анаэробной инфекции являются:

Clostridium perfringens (44-50%)

Clostridium oedomatiens (15-50%)

Clostridium septicum (10-30%)

Clostridium hystolyticus (2-6%)

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в больших количествах сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда с фекалиями попадают в почву, обсеменяя ее. Загрязнение ран землей особенно интенсивно происходит в летне-осенний период и в дождливую погоду, с чем связано увеличение частоты анаэробной гангрены в это время.

Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам.

Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отека. Для CI. perfringens более типично газообразование, для CI. oedomatiens — отек, для CI. hystolyticus — некроз тканей.

б) Условия развития

Для развития анаэробной инфекции в случайной ране необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раненого в ближайшие дни после ранения.

Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,

обширное повреждение мышц и костей,

глубокий раневой канал,

наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,

ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов, наложенного на длительный срок жгута.

в) Характер местных изменений в тканях

В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтеративное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.

Размножение возбудителей анаэробной гангрены начинается в участках травматического некроза и сопровождается бурным образованием микробных экзотоксинов (гемолизины, миотоксины, невротоксины и др.)," губительно действующих на ткани в окружности раны ивызывающих тяжелое отравление организма. Не будучи способными размножаться в живой кровоснабжаемой (оксигенируемой) ткани, клостри-дии с помощью экзотоксинов вызывают прогрессирующее омертвение мышечной ткани, как бы подготавливая новый субстрат для своего развития. Такой механизм способствует быстрому распространению процесса.

Быстро развивающийся отек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемиза-ции тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.

Отечная жидкость, богатая бактериальными токсинами и живыми микроорганизмами, быстро распространяется в проксимальном направлении по периваскулярной и межмышечной клетчатке. Поражая кожу, процесс приводит к отслаиванию эпидермиса на значительном протяжении, образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.

В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миогло-бин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены — бронзовая или голубая рожа).

Весьма характерным, хотя и не обязательным явлением при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырьки газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обусловливают появление ряда характерных симптомов.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.

В результате этого развивается тяжелая общая интоксикация и расстройство функций жизненно важных органов и систем. Явления интоксикации дополняются резкими расстройствами водно-электролитного баланса, в большей степени зависящими от обильной экссудации в области поражения (количество отечной жидкости, выпотевающей из сосудистого русла, может достигать многих литров).

В результате прогрессирующих интоксикации и обезвоживания организма быстро наступает смерть.

В случаях, когда под влиянием лечебных мер происходит купирование анаэробной гангрены и распространение процесса останавливается, омертвевшие мышцы начинают распадаться под влиянием гнилостной микрофлоры или расплавляться под влиянием гноеродных микроорганизмов. Рана постепенно медленно очищается и заживает вторичным натяжением. Очищение раны после анаэробной гангрены под влиянием гноеродной микрофлоры обычно протекает клинически более благоприятно. Однако и в этом случае процесс может протекать с выраженной гнойно-резорбтивной лихорадкой, а иногда и с развитием сепсиса у раненого, резко ослабленного предшествующим процессом.

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

а) Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) — так называемая классическая форма.

Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) — отечно-токсическая форма.

Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток.

При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.

б) Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отека.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:

1. Характерный внешний вид раны:

При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.

Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен.

Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибиро-вана кровью.

2. В окружности раны отмечается выраженный и быстро распростра- няющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быст- рое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симпто- мом Мельникова (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу).

В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст — крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки — симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит — симптом шпателя. Скопление газа в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны — симптом пробки шампанского.

Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость — характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки — симптом Краузе.

Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны).

в) Общие симптомы

Тяжелая интоксикация проявляется в слабости, жажде, наличии тошноты, рвоты, плохом сне, заторможенности, иногда отмечается бред.

При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи иногда с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык.

Пульс значительно учащен и может не соответствовать температуре. Артериальное давление обычно понижается. Температура чаще субфеб-рильная, но может быть значительно повышенной.

При исследовании крови определяется быстро нарастающая анемия вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функции кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжелых случаях встречается лейкопения.

Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питье. В моче появляется белок и цилиндры.

(3) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя, диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.

а) Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

Целью их выполнения является уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсические продукты.

Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от 2 до 5-6 таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении лам-пасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. На голени обычно выполняют 3-4, а на бедре 5-6 таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной перекисью водорода.

Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны производят по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами.

Ампутация и экзартикуляция конечности являются наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигается ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения должен применяться по определенным показаниям.

Несомненными показаниями к ампутации при анаэробной гангрене являются:

ранение магистрального сосуда,

тяжелый огнестрельный перелом с большим разрушением кости,

тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности,

безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозойего перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует производить простейшими методами без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности производят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище.

Как показали исследования последних лет, высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции является гипербарическая ок-сигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод является патогенетически обоснованным, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

б) Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 150 ООО ME поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 ООО ME сывороток ан-типерфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки,

переливание крови, плазмы и кровезаменителей,

общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — аугментин, тиенам и др., метронидазол),

покой, высококалорийное питание,

коррекция жизненно важных функций.

(4) ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных, размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

Анаэробная инфекция является условно контагиозной, а споры ее возбудителей — термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считается обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]