Попала инфекция в перелом

Простая рана не так страшна - так думают многие. Но если ее плохо обработать, она может быстро превратиться в серьезную проблему. Вот как идентифицировать признаки развивающейся инфекции, чтобы вы могли избавиться от нее до того, как она вызовет настоящие неприятности.

Грязь и разные частицы все еще имеются на вашей коже

В зависимости от обстоятельств, вызвавших появление царапины (например, вы упали на песчаный тротуар), разные мелкие частицы могли попасть в рану. Крайне важно немедленно обработать ее и удалить любые элементы или грязь, чтобы в рану не попала инфекция. Однако если вы обнаружите, что заноза или грязь проникла слишком глубоко под кожу и вам самим ее не достать, обратитесь к врачу. Не думайте, что если вы промыли рану, то развития инфекции можно избежать.

Вы используете мыло при лечении микротравм

Удивлены, что увидели мыло в этом списке? Это всего лишь один из распространенных продуктов для здоровья, который может быть опасен для вас и вашей семьи. Обычное мыло для рук иногда раздражает кожу, что может замедлить процесс заживления и, в свою очередь, привести к заражению раны. Конечно, каждый человек по-разному реагирует на различные очищающие средства, все это сугубо индивидуально. Но зачем рисковать и использовать мыло для обработки микротравм? Лучше всего отказаться от применения грубых ингредиентов, а именно – мыла, а воспользоваться мягкими увлажняющими гелями и мазями. От них пользы куда больше, чем от мыла.

Пренебрегаете повязками

Если вы считаете, что это хорошая идея, чтобы ваша кожа дышала после первичной обработки любой микротравмы, подумайте еще раз. Не накладывая на рану повязку, вы подвергаете кожу заражению. Новые клетки должны мигрировать в соответствующие участки, чтобы рана быстрее заживала. Прикрывая ее повязкой, вы облегчаете и ускоряете этот процесс. Лучший способ помочь предотвратить развитие инфекции – нанести на рану мазь, которая должна всегда быть в вашем доме. Если вы не посещали доктора, то держите в своей аптечке хотя бы вазелин. Как известно, он предотвращает высыхание раны и образование струпьев, соответственно, она заживает быстрее.

Вы порезались ржавым металлом, рана слишком глубокая

У вас глубокий порез, так как кожа пострадала от ржавого лезвия или любого другого металла? Это не гарантирует, что, после того как вы обработаете рану, у вас не пойдет заражение. Но это означает, что вы должны немедленно обратиться к врачу. Не пытайтесь самостоятельно лечить глубокие порезы или царапины. Вы не врач, и простая повязка и вазелин вас не спасут, так как в таких ситуациях, вам, вероятно, нужно будет наложить на рану швы. А сделать это может только врач.

Покраснение и припухлость вокруг раны

Это вполне нормально, когда кожа вокруг раны или царапины выглядит немного иначе. Появляется краснота, припухлость и даже маленький синяк. Главное - не спутать это со скоплением гноя. Паниковать стоит только в том случае, если эти симптомы ухудшаются, а рана не заживает. Например, краснота и легкая припухлость вокруг пореза или царапины часто являются признаками исцеления. Но когда этот цвет долгое время не исчезает или припухлость увеличивается, это говорит о том, что начался процесс заражения раны. Не затягивайте, обратитесь к врачу как можно скорее, чтобы избежать страшных последствий.

Боль не утихает

Очевидно, что порезы и царапины немного болят, некоторые из них даже очень. Но если ваша боль не стихает, а только усиливается, вы не в силах ее терпеть, это значит, что в рану попала инфекция, то есть пришло время обратиться к врачу.

Гной зеленый и имеет неприятный запах

Если у вас есть на теле рана или глубокая царапина, то вот две вещи, за которыми нужно внимательно наблюдать: цвет и запах. Если вы видите, что из раны сочится зеленый гной или исходит неприятный запах, это признак того, что у вас гнойное заражение. Вам нужно срочно бежать к врачу. Но что, если на ране или царапине образовалось желтоватое вещество в виде пленочки? Не нужно волноваться. Врачи говорят, что это на самом деле называется грануляционной тканью, которая является частью процесса заживления. Однако не следует путать ее с гноем.

Вы плохо себя чувствуете

Хотя кажется, что признаки кожной инфекции будут проявляться только на вашей коже, это не всегда так. По мере распространения инфекции ваше тело усиливает контратаку. И это может привести к системным симптомам, таким как лихорадка, тошнота, психическое замешательство или просто легкое недомогание. Хотя все сугубо индивидуально, но если вы плохо себя чувствуете, а ваша рана долго не заживает, обратитесь к доктору. Пусть осмотрит рану и изучит ваши симптомы. Ссадина или царапина может стать более серьезной проблемой.

Когда ваша инфекция становится чем-то более серьезным

Инфекции кожи могут перерасти в серьезную угрозу, и это может произойти буквально в одночасье. Стафилококк – наглядный пример. Инфекции вызывают стафилококковые бактерии, микробы, которые обычно встречаются на коже здоровых людей. Это обычно не столь проблематично, когда бактерии вторгаются в ваше тело. Но стафилококковая инфекция может стать для человека смертельной. Есть много видов инфекций, вызванных бактериями стафилококка. Они характеризуются покраснением, отеком, язвами и, как правило, поражают участки кожи на ногах. Импетиго - опасное кожное заболевание, вызванное бактериями стафилококка. Это заразная и болезненная сыпь, которая обычно приводит к появлению больших волдырей, сочащейся жидкости и золотистой корочки. Обязательно обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов или вы подозреваете, что инфекция начала прогрессировать. Врач назначит вам антибиотики и обработает очаг поражения, чтобы улучшить ваше состояние.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии:

Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. В.М. Мельникова. Москва. Медицина. 1975.

Под наблюдением было 202 больных с инфицированными открытыми переломами длинных трубчатых костей, лечившихся в Центральном институте травматологии и ортопедии. Некоторые из них вначале лечились в других лечебных учреждениях и поступили в институт с уже развившимся нагноением. Сроки с момента травмы были различными (от 3—4 сут до 3 мес).

Основными причинами развития инфекции у этих больных были: отсутствие первичной хирургической обработки при открытых переломах с размозженными и ушибленными ранами, поздние ее сроки, плохое качество; у некоторых больных, раны были оставлены на длительный срок открытыми, и это способствовало их вторичному инфицированию; при тяжелых переломах 2В и 3В типов был проведен первичный остеосинтез, что также явилось причиной осложненного течения переломов.

У больных при поступлении в институт имелись признаки общей интоксикации. С первых дней им обычно проводилось интенсивное общеукрепляющее лечение: внутривенное введение 5% раствора глюкозы и физиологического раствора, дробные переливания крови, введение полиглюкина и плазмы малыми дозами, витаминотерапия (С, В1, В12), усиленное белковое питание, кислородотерапия. По показаниям применяли различные методы хирургического вмешательства (некрэктомия и вторичные пересадки кожи, внеочаговый остеосинтез аппаратом Гудушаури и т. д.). По жизненным показаниям у 2 больных произведена ампутация конечностей.

Антибактериальную химиотерапию у этих больных, как правило, начинали только после получения результатов бактериологического исследования (выделение возбудителя заболевания и определение его чувствительности к антибиотикам и другим препаратам). Большинство из них ранее уже лечились антибиотиками, но многие только пенициллином со стрептомицином: и без успеха.

У 97 пациентов инфекционный процесс в ране был вызван больничными штаммами стафилококка. Эти больные получали во время первичной хирургической, обработки и после нее пенициллин со стрептомицином или тетрациклин. При развитии инфекционного процесса у них чаще всего обнаруживался стафилококк, устойчивый к этим препаратам, вследствие чего антибиотики приходилось менять.

Больным со стафилококковой инфекцией назначали, как правило, антибиотики, действующие на грамположительную флору.

Олеандомицин вводили внутривенно, внутримышечно и внутрь по 500 мг 2 раза в сутки; иногда в течение суток чередовали одно внутривенное и одна внутримышечное введение. Лечение начинали с парентерального введения олеандомицина, а при наступлении: клинического улучшения через 4—5 дней переводили больных на прием его внутрь из-за значительной болезненности в месте введения препарата. Курс лечения: длился 7—10 дней.

Инфицированные открытые переломы

Эритромицин, назначавшийся per os, самостоятельно применялся очень редко. Его использовали главным образом в комбинации с другими антибиотиками. Доза 0,8—1,2 г в сутки.

Полусинтетические пенициллиназорезистентные пенициллины — метициллин или оксациллин — назначали тем больным, у которых другие антибиотики не давали лечебного эффекта.

Метициллин вводили внутримышечно в дозе 1 г 3—4 раза в сутки, более тяжелым больным — по 8 г в сутки; курс лечения длился 7—12 дней.

Оксациллин применяли внутримышечно и внутрь по 0,5 г 3—4 раза в сутки. В некоторых случаях начинали с внутримышечного введения, а через 2—3 дня переводили больных на прием внутрь. Курс лечения продолжался 7—42 дней.

Ристомицин вводили внутривенно по 1 г 2 раза в сутки.

Линкомицин. Первое время нами применялся импортный препарат, а затем стал успешно использоваться отечественный. Почти все больные до этого безуспешно лечились другими антибиотиками. Импортный препарат применяли внутримышечно по 300—600 мг 2—3 раза в сутки в течение 2—4 дней, а затем внутрь по 500—1000 мг 4 раза в сутки в течение 10—30 дней (антибиотик малотоксичен и лечение им при хронических инфекциях можно проводить длительно). У наиболее тяжелых больных начинали с внутривенного введения линкомицина по 600—1200 мг, а затем переводили больных на внутримышечное введение и прием внутрь.

Отечественный линкомицин назначали в дозе 500 мг 2 раза в сутки внутримышечно или внутрь.

У большинства больных уже после начала лечения линкомицином наступало явное клиническое улучшение: снижалась температура, уменьшалось отделяемое из раны, улучшалось самочувствие. В процессе терапии осложнений почти не наблюдали; образование устойчивых форм стафилококка на протяжении курса лечения отмечалось довольно редко.

Больной Т., 51 года. Диагноз: открытый оскольчатый поперечный перелом левой большеберцевой кости, поперечный перелом малоберцовой кости. Во время работы больному на ногу наехал автокар. Доставлен в ЦИТО, где произведена первичная хирургическая обработка размозженной раны левой голени с обкалыванием раны пенициллином со стрептомицином. В послеоперационном периоде пенициллин со стрептомицином вводили внутримышечно в течение 5 дней, однако рана нагноилась. Из отделяемого раны высевался золотистый гемолитический стафилококк. В связи с чувствительностью стафилококка проведен курс лечения линкомицином; препарат вводили внутримышечно в течение 9 дней, затем давали внутрь 7 дней. Температура нормализовалась, рана зажила под некротической корочкой.

Применение линкомицина, как и других антибиотиков, при стафилококковой инфекции после открытых переломов длинных трубчатых костей может быть успешным только при правильно выбранных показаниях и в сочетании с хирургическим лечением.

Больной 3., 28 лет. Диагноз: оскольчатый перелом левой плечевой кости со смещением отломков. Травму получил во время автомобильной аварии.

Произведена первичная хирургическая обработка раны с одновременным невролизом лучевого нерва и остеосинтезом левой плечевой кости. Во время операции и в послеоперационном периода- больной получал пенициллин со стрептомицином внутримышечно. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной, раны.

Проводилось общеукрепляющее лечение, витаминотерапия. Из отделяемого раны высевался золотистый гемолитический стафилококк. В связи с чувствительностью стафилококка проведен курс лечения линкомицином внутримышечно в течение 9 дней, затем ^перорально на протяжении 7 дней. Температура стала нормальной, но свищ оставался. Сделана ревизия свищевого хода и произведено иссечение лигатурного свища. Только после этой операции свищ закрылся, и послеоперационная рана зажила даже без применения антибиотиков.

Если у больного имеются в очаге поражения неудаленные секвестры, лигатурные свищи, инородные предметы, то от любого антибиотика (линкомицина, тетрациклина, а также других) не удается получить желаемого результата. Некоторые хирурги расценивают такие неудачи как неэффективность антибиотикотерапии, но причина здесь иная — неправильный выбор показаний к антибиотикотерапии.

Для лечения больных с инфицированными открытыми переломами при грамотрицательной и смешанной инфекции применяются главным образом антибиотики широкого спектра действия или их сочетания, а также готовые комбинированные препараты (сигмамицин, тетраолеан) либо антибиотики с сульфаниламидами и нитрофурановыми препаратами.

При лечении 25 больных перечисленными выше антибиотиками тетрациклинового ряда получен вполне удовлетворительный терапевтический эффект: температура снижалась, количество гнойного отделяемого уменьшалось, раны хорошо заживали.

При применении тетрациклина и окситетрациклина внутримышечно больные жалуются на боль в месте введения антибиотиков. Иногда из-за этого приходится раньше срока отменять внутримышечное введение препарата и переводить больных на прием его внутрь (по 200—400 мг 3—4 раза в сутки), что менее эффективно. У 6 больных после введения тетрациклина образовались болезненные инфильтраты в мышцах, которые рассасывались очень медленно. При внутривенном применении морфоциклина или гликоциклина на 40% или 5% растворе глюкозы боль не возникала. У одного больного на 7-й день после введения морфоциклина образовался плотный инфильтрат по ходу локтевой вены, повысилась температура (до 38°С), появились отек лица, шеи и пятнистая сыпь на коже туловища. Пришлось прекратить лечение антибиотиками и провести десенсибилизирующую терапию. У нескольких пациентов наблюдались диспептические расстройства, которые после отмены препарата исчезали.

Антибиотики тетрациклинового ряда избирательно локализуются в костной ткани, оказывая свое антибактериальное действие внутри костного инфекционного очага, поэтому они должны были бы найти широкое применение в травматологии и ортопедии при лечении гнойной инфекции. Однако значительная устойчивость микрофлоры ограничивает их использование. Но они широко применяются в комплексных препаратах (сигмамицин, тетраолеан, олеморфоциклин), которыми с успехом пользуются в ЦИТО.

Больная Б., 28 лет. Диагноз: открытый двойной оскольчатый перелом большеберцовой кости правой голени с наличием обширной раны, осложненной некрозом кожи; скальпированная рана левой голени, также осложненная некрозом кожи. Травма произошла в результате автомобильной катастрофы.

В районной больнице произведена первичная хирургическая обработка раны и открытого перелома. Наложена гипсовая повязка. Кожные лоскуты подшиты на место, в рану введены антибиотики. Перелом не сросся, кожа некротизировалась. Переведена в ЦИТО для дальнейшего лечения.

В посеве отделяемого из раны левой голени получен рост золотистого гемолитического стафилококка с коагулазной, гиалуронидазной, лецитиназной и ДНК-азной активностью. В посеве отделяемого из свища правой голени — рост стафилококка, протея и кишечной палочки.

Произведена операция иссечения некротических участков кожи, кожная пластика расщепленным кожным лоскутом со здоровой ноги, остеосинтез большеберцовой кости спицами.

Мономидин при осложненных инфекцией переломах костей и посттравматических остеомиелитах в первые годы после его появления применялся весьма широко и с хорошими результатами.

Первые наши наблюдения за лечебным эффектом мономицина относятся к 1961 —1962 гг. В этот период, микрофлора гнойных ран, включая многокомпонентные ее ассоциации, в 70—80% случаев была чувствительна к нему. Мономицин вводили в дозе 250 мг 2—3 раза в. сутки внутримышечно или 1 раз в сутки местно в. окружность раны или инфильтрата во время перевязки. Курс лечения продолжали 7—10 дней. Величина дозы и срок лечения определялись тяжестью процесса и характером местных явлений. У 19 больных, леченных мономицином по поводу инфицированных открытых переломов, получен хороший клинический эффект* раны закрылись и общее состояние улучшилось. Осложнений от мономицина мы не наблюдали. В 1970— 1973 гг. чувствительность микрофлоры гнойных ран; к этому антибиотику снизилась, появились новые препараты и применение мономицина стало ограниченным.

При наличии в составе ассоциации синегнойной палочки и протея назначают канамицин, карбенициллин (пиопен) или гарамицин (гентамицин).

При смешанной инфекции, когда в составе ассоциации выделяется стафилококк, кишечная палочка и энтерококк, успешно применяются ампициллин.

У больных с инфицированными открытыми переломами при смешанной инфекции также только правиль

но проведенная комплексная терапия (необходимое «оперативное вмешательство с применением антибиотиков широкого спектра действия или комбинированных препаратов) позволяет ликвидировать гнойный процесс.

Неэффективным лечение антибиотиками бывает при недостаточно обоснованных показаниях к нему, когда необходимо было вначале провести некоторые хирургические вмешательства, а уже потом назначать антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры и необходимой концентрацией препарата в очаге инфекции. Приведем пример.

Больной Ф., 49 лет. Диагноз: ампутационная культя левой голени с наличием свищей после открытого перелома. Ранее в больнице была произведена первичная хирургическая обработка перелома и первичный остеосинтез костей левой голени металлическим штифтом. Развилось нагноение с наличием гнилостной микрофлоры, вследствие чего произведена ампутация левой голени в средней трети. Послеоперационный период снова осложнился нагноением с образованием свищей в области ампутационной культи. Осуществлена реампутация.

Больной поступил в ЦИТО. Произведена ревизия свищевых ходов, из которых удалены 6 лигатур и остатки пораженной остеомиелитом головки малоберцовой кости. В посеве — патогенный стафилококк и кишечная палочка.

В послеоперационном периоде больной в течение 5 дней получал канамицин. После операции рана зажила, так как все инородные предметы, поддерживающие нагноение, были удалены. Больной выписан с зажившей раной для протезирования.

Сульфаниламиды пролонгированного действия (спофадазин, или кинекс, и мадрибон, или сульфадимелоксин) применяются при смешанной инфекции внутрь.

Лечение проводят по схеме: 1-й день ударная доза — 1—2 г; со 2-го дня поддерживающая доза — по 0,5 г; курс лечения продолжается 7—14 дней. Количество отделяемого при этом постепенно уменьшается, свищи закрываются.

Лечение комбинацией антибиотиков с сульфаниламидами (при чувствительной к ним микрофлоре) дает, как правило, хорошие результаты. Побочные явления наблюдаются редко. У одного больного, принимавшего кинекс, на 3-й день возникли тошнота, головная боль, общая слабость. После отмены препарата эти явления исчезли. Несколько больных жаловались на тошноту после начала лечения сульфаниламидами, но обильное щелочное питье позволило ликвидировать эти явления, не отменяя препарат.

При смешанной микрофлоре у больных с инфицированными переломами проводится также лечение антибиотиками в сочетании с нитрофурановыми препаратами, при этом чаще всего используют фурацилин, а также фурагин К, растворами: которых смачивают салфетки, накладываемые на рану, и промывают полости. Для приема внутрь в комбинации с антибиотиками назначают фуразолидон, фурагин в обычных дозах. У больных с инфицированными переломами обычно общую антибиотикотерапию сочетают с местным лечением ран.

За течением раневого процесса следят по клинической картине, данным бактериологических исследований микрофлоры, анализов крови, реакции на С-реактивный белок и результатам цитологических исследований раневой поверхности.

Способов местного лечения ран известно множество. На них мы подробно останавливаться не будем. При вяло текущих ранах с большим количеством продуктов распада, наличием некротических тканей с успехом используется присыпка с ксероформом. При применении этой присыпки раны хорошо очищаются, ускоряется образование грануляций. В некоторых случаях, при некротической раневой поверхности, используются ферментные препараты, в частности пепсин по прописи, предложенной М. Ф. Камаевым (1962): разведенная соляная кислота 18 г, пепсин 20 г, глицерин 5 г, дистиллированная вода 1000 мл, а также трипсин или химотрипсин по схеме В. И. Стручкова и др. (1970); для улучшения регенерации ран применяется и бальзам Шостаковского. Местно антибиотики на рану в виде мазей и повязок, смоченных в их растворе, мы стараемся не использовать, так как большинство антибиотиков очень нестойко и быстро разрушается при местном применении, особенно при смачивании ими салфеток, что способствует образованию устойчивых микроорганизмов и аллергизации макроорганизма. Лучше других для местного введения (наиболее стойкие и не влекущие за собой быстрого образования устойчивости) — неомицин и полимиксин М. Эти антибиотики используются главным образом при синегнойной инфекции. Полимиксин М назначается и в виде мази на вяло текущие раны с плохими грануляциями.

С целью стимуляции регенеративных процессов используется лизоцим (3. В. Ермольева, 1963). Местное его применение при лечении инфицированных гранулирующих ран дает хорошие результаты.

При местном лечении ран надо бережно относиться к грануляциям, так как здоровые грануляции являются лучшим барьером от проникновения патогенных бактерий с поверхности раны внутрь нее. Поэтому одно из условий успеха местного лечения ран — сохранение грануляций как защитного покрова раны.

Благоприятные результаты у больных с открытыми инфицированными переломами могут быть получены только при комплексном применении хирургических методов, антибактериальной химиотерапии, ферментов в сочетании со средствами, стимулирующими защитные силы организма.

Случайные свежие раны в отличие от хирургических, которые наносятся в асептических условиях, всегда в большей или меньшей степени бактериально загрязнены. Однако нельзя ставить знак равенства между ранами, из которых высеваются те или иные виды микробов, и открытыми повреждениями, осложненными гнойной раневой инфекцией. В последнем случае происходят размножение и распространение в глубь тканей патогенной микрофлоры и ее воздействие на раневой процесс и общее состояние пострадавшего.

Опасность развития раневой инфекции (гнойной, гнилостной, анаэробной) при открытых и огнестрельных переломах и внутрисуставных повреждениях зависит от многих факторов: механизма и вида повреждения, его тяжести, обширности и локализации, вида и вирулентности микрофлоры, общего состояния больного, его возраста, реактивности организма и ряда других не всегда поддающихся учету моментов [Каплан А. В., Корж А. А., Трубников В. Ф., Ткаченко С. С, Демьянов В. М., Воронцов А. В., Долинин В. А., Дерябин И. И. и др.].

Инфекционные раневые осложнения, даже такие грозные, как анаэробная гангрена, могут развиться и при небольших ранах. Однако чем обширнее, глубже и тяжелее открытые повреждения кожи и подлежащих тканей в зоне перелома, тем больше вероятность массивного микробного загрязнения раны и опасность развития тяжелой инфекции. Открытые оскольчатые и внутрисуставные переломы, особенно огнестрельные, чаще осложняются раневой инфекцией, чем другие виды открытых повреждений.

Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит от локализации и вида перелома. Опасность развития инфекции больше при открытых и огнестрельных переломах нижних конечностей, чем верхних. Это объясняется тем, что на нижней конечности значительный массив мышц, кожа более загрязнена и больше возможность инфицирования и загрязнения раны почвой.
Опасность возникновения раневой инфекции при повреждении магистральных сосудов, шоке, кровопотере, политравме, а также у ослабленных людей и больных пожилого возраста повышается.

Во всех случаях возможность развития инфекции увеличивается при поздней и недостаточно квалифицированной первичной хирургической обработке и плохой иммобилизации конечности.
Несомненно, что на возможность развития инфекции влияет каждый из упомянутых фаторов. Вместе с тем при прочих равных условиях ведущими являются локализации, размер и тяжесть открытого повреждения мягких тканей, степень нарушения кровоснабжения конечности и вид перелома.

Для прогнозирования опасности развития раневой инфекции и определения тяжести открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных (эпифизарных) переломов целесообразно пользоваться классификацией А. В. Каштана и О. Н. Марковой, в которой учитываются локализация и вид перелома, размер и тяжесть повреждения мягких тканей. В этой классификация тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах, являющаяся источником распространения гнойного раневого процесса на кость, обозначается сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв алфавита.

Римские цифры означают размеры раны, буквы — тяжесть и обширность повреждения мягких тканей — кожи, подкожной клетчатки, мышц и др.. Риск развития раневой инфекции особенно велик при открытых переломах типа IB, IIIБ, IIIB, IV. В противоположность этому при открытых переломах типа IA, IIА и IБ риск развития раневой инфекции значительно ниже. Вот почему при открытых переломах с повышенным риском развития раневой инфекции следует с самого начала применять комплекс профилактических мероприятий, который обычно используют уже при развившейся инфекции.

В послевоенный период благодаря новым методам лечения открытых переломов (усовершенствование методов хирургической обработки, применение кожной пластики, наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, антибиотикотерапия и др.) частота гнойных раневых осложнений, особенно тяжелых, значительно уменьшилась.

В послевоенный период значительно (в 2 раза) уменьшилась частота гнойных осложнений ран после открытых переломов, почти в 2 раза снизилась летальность от раневой инфекции и в 6—8 раз — частота вторичных ампутаций. Что же касается увеличения частоты осложнений остеомиелитом, то оно обусловлено более широким внедрением в клинику методов и принципов сохранного лечения (уменьшение первичных ампутаций при тяжелых повреждениях конечностей).

Этими успехами мы обязаны современной комплексной профилактике и лечению инфицированных переломов: первичной обработке раны, вторичной хирургической санации гнойных ран, наружному чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу, антибиотикотерапии и др. Однако следует отметить, что абсолютное число больных с гнойными раневыми осложнениями в последний период не уменьшается, а, возможно, увеличивается, при этом нарастает и число случаев более тяжелых форм осложнений.

Это объясняется, с одной стороны, значительным увеличением количества тяжелых дорожно-транспортных травм, что связано с огромным ростом автомобильного транспорта в послевоенный период. По данным ЦИТО, гнойные осложнения после открытых диафизарных переломов возникали в среднем в 16,3% случаев. В зависимости от типа перелома часгота их колебалась от 6,4 (тип IA) до 40% (тип IIIВ). Чем тяжелее открытые переломы, тем чаще возникают тяжелые гнойно-раневые осложнения. Так, остеомиелит и глубокое нагноение при типе IIIВ наблюдались в 5 и 9 раз чаще, чем при открытых переломах типа IA.

Меньшая частота гнойно-септических осложнений при открытых переломах типа IV (29,9%) по сравнению с типом IIIВ объясняется большим числом первичных ампутаций (33,8%) при переломах, отнесенных к типу IV. В то же время по средним данным первичная ампутация была произведена в 1,4% случаев с колебаниями в зависимости от типа открытого перелома от 0,1 (типа IA) до 1,7% (тип IIIВ).

Гнойная инфекция при открытых переломах нижних конечностей наблюдается в два раза чаще, остеомиелит — в 2—2,5 раза чаще, чем при открытых переломах верхних конечностей. Остеомиелит у детей встречается в 2 раза реже, чем у взрослых, возможно, это связано с тем, что у них чаще наблюдаются менее тяжелые типы открытых переломов. Так, гнойные осложнения при открытых переломах, леченных без использования погружного остеосинтеза, возникают в 10,5% случаев, в то время как при применении этого метода — в 2,5 раза чаще, т. е. в 25,8% случаев.

Наиболее высокий процент вторичных оперативных вмешательств в связи с гнойными осложнениями приходится на открытые диафизарные переломы типов IIIБ, IIIВ и IV.

Вторичную ампутацию производят в среднем в 1,6% случаев, а при гнойно-септических осложнениях у больных с открытыми диафизарными переломами IV типа — в 13,5%.

Гнойные осложнения при открытых внутрисуставных переломах наблюдаются у 31,8% больных: поверхностное нагноение у 5,0%, глубокое — у 12,8%, артриты и остеоартриты — у 14%. Таким образом, гнойные осложнения наблюдаются чаще и бывают более тяжелыми при открытых внутрисуставных переломах, чем при диафизарных. Особенно часто они (артриты и остеомиелиты) развиваются у больных с открытыми внутри- и околосуставными переломами нижней конечности (типов IIБ, IIВ, IIIБ, IIIВ и IV).

Следует отметить, что при открытых внутрисуставных переломах типа IA первичная ампутация производилась в 0,9% случаев, при типе IIВ — в 2% и в особенно тяжелых случаях при типе ИВ — в 2% и в особенно тяжелых случаях (переломах типа IV) она оказалась неизбежной более чем у половины пострадавших (67,7%), преимущественно при переломах нижней конечности.

Тяжесть течения и частота гнойных осложнений при различных типах переломов позволили выделить-и отнести открытые переломы типов IIВ, IIIБ, IIIВ и переломы типа IV к группе повреждений с повышенным риском или опасностью развития гнойной инфекции. Выделение такой группы заставило включить в комплекс мероприятий, направленных на профилактику гнойных осложнений, ряд дополнительных мер. С этой целью мы сразу после первичной хирургической обработки и обездвижения отломков при помощи компрессионно-дистракционного аппарата производим катетеризацию регионарной артерии поврежденной конечности.

Для ликвидации спазма сосудов и улучшения кровообращения конечности в артерию через постоянный катетер вводим сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин и др.). Таким же путем вводим антибиотики широкого спектра (гентамицин) или антисептики (при показаниях, осторожно капельно диоксидин). Эти меры позволили значительно снизить частоту гнойных осложнений у данной группы больных.

К факторам, повышающим риск развития гнойной раневой инфекции, помимо тяжести, локализации, механизма повреждения, относят шок, кровопотерю, пониженную сопротивляемость организма, повышенную загрязненность раны вирулентными микроорганизмами, позднее оказание медицинской помощи, травматичность и продолжительность операции, недостаточное обезболивание и др.