Поражение миндалин при детских инфекциях

Дата публикации: 27.01.2020 2020-01-27

Статья просмотрена: 17 раз

Ангина (от лат. angere — сжимать, сдавливать) — инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями, которое характеризуется воспалением небных миндалин или других компонентов глоточного кольца. общие симптомы, но различающиеся по этиологии и течению. В связи с тем, что в основе заболевания лежит поражение миндалин ангина имеет второе название — острый тонзиллит.

Возбудитель ангины чаще всего (93–95 %) бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), в других случаях — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), пневмокок.

Источник инфекции-больной или носитель вируса, после заболевания человек является заразным еще в течении 10–12 дней, что имеет значение при заражении в детских организованных коллективах. Механизм передачи аэрогенный, путь передачи воздушно-капельный. Но кроме того, инфекция может исходить из полости рта, например, кариозные зубы или из полости носа. Для заболевания характерна сезонность — осенне-весенний период.

Ангина занимает второе по частоте место среди детских заболеваний и уступает лишь ОРВИ. Частота заболевания колеблется от 4,2 до 6,7 %. Тонзиллит — высоко контагиозное заболевание, восприимчивость к нему среди детей особенно велика.

В связи с этим ангина является важной проблемой педиатрии и требует пристального внимания.

С учетом причин воспаления миндалин у детей выделяют три группы ангин:

1. Первичная: при первичной ангине инфекция изначально развивается в миндалинах. Такая ангина еще называется простой или банальной.
2. Вторичная: такая ангина носит название симптоматическая. Она связана с поражением миндалин при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия) или при системных заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз).
3. Специфическая: причиной такой формы ангины может являться грибковая инфекция.

По течению ангина делится на:

По характеру изменения миндалин:

Клиника. Заболевание у детей протекает намного тяжелее, чем у взрослых и часто дает осложнения. Кроме того, переход от одной формы в другую происходит легче и быстрее.

Общими являются повышение температуры тела до 38–39 градусов, общее недомогание и головная боль. При фолликулярной ангине проявляются признаки интоксикации, выраженные в большей степени отсутствие аппетита и артралгии. Лихорадка сопровождается ознобами, рвотой.

При более тяжелых формах ангины прибавляется гнусавость голоса, ребенок с трудом открывает рот.

Осложнения. Довольно часто у детей возникают осложнения ангины. Их можно разделить на две группы:

1. Местные — острый паратонзиллярный абсцесс, отит (преимущественно средний), острый ларингит, шейный лимфангит.
2. Общие — ревматизм, равматоидный артрит, острый аппендицит, острая пневмония, СКВ, миокардит, полиартрит, гломерулонефрит острый.

Диагностика. Обычно постановка диагноза затруднений не вызывает. Врач ставит диагноз на основании типичной клинической картины и фарингоскопии.

Обнаруживаются изменения в общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ.

Кроме того, применяют бактериологические (мазок с последующим посевом) и серологические (нарастание титров антител к возбудителю) методы исследования.

Фарингоскопия позволяет выявить гиперемию миндалин и дужек, налет (гнойный или серозный, что имеет важное значение в диагностике формы ангины). Важным дифференциально диагностическим отличием ангины от дифтерии является то, что гнойный налет легко снимается шпателем и не оставляет кровоточащей поверхности.

Лечение. Ангину легкой и средней степени тяжести можно лечить на дому. В случае тяжелой ангины (гангренозной или неротической) необходима госпитализация в детское инфекционное отделение.

Важным компонентом лечения является постельный режим и покой. Постельный режим продолжается до снижения температуры. Назначают диету с высоким содержанием белка, обилие молочных продуктов и растительной пищи. В качестве детоксикационной терапии назанчают обильное питье (минеральная воды, морсы).

Основу лечения составляет антибактериальная терапия. Применяют феноксиметилпенициллин, амоксиклав, цефалоспорины II и III поколения, макролиды (эритромицин, азитромицин), сульфаниламиды (котримаксозол). Продолжительность курса лечения — 5–7 дней.

Для местного лечения используют фузафунгин (противопоказан детям до 2,5 лет), амбазон, грамидин С, орошение миндалин. Все это сочетают с физиопроцедурами.

Профилактика. Общие мероприятия по закаливанию организма (контрастные души, холодные обтирания), занятия физической культурой и спортом, утренняя гимнастика. Устранение очагов хронической инфекции в организме.

1. Детские болезни: учебник / Под ред. А. А. Баранова — 2-е изд., — 2009. — 1008 с.
2. Инфекционные болезни у детей: учебник. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Шамшева О. В. 2013. — 688 с.: ил.
3. Детские болезни. Учебник для вузов. Том 2. Шабалов Н. 2014г.- 688с.

Является характерным симптомом: скарлатины в ее типичной форме.

В первые часы заболевания отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки глотки соответственно расположению миндалин, небных дужек и мягкого неба с резкой границей по краю твердого неба.

Изменения могут быть различными — от катаральной до гангренозно-геморрагической ангины. Характерной для скарлатины, однако, является некротическая форма.

Заболевание возникает примерно в 7з случаев брюшного тифа, в начальной стадии его и обычно проявляется в виде катаральной формы. Иногда отмечается набухание небных миндалин и дужек с появлением на них мелких округлых язвочек с серовато-белым дном.

Охарактеризуем поражения миндалин при заболеваниях системы крови.

Поражения миндалин чаще имеют место при острых лейкозах (примерно в 1/3 случаев), реже при хронических. Ангиозная форма острого лейкоза характеризуется внезапным началом, бурным течением и глубоким поражением миндалин. В первые дни заболевания изменения миндалин соответствуют изменениям при катаральной ангине. В дальнейшем наблюдаются геморрагические, язвённо-некротические и гангренозные поражения миндалин (аналогичные изменения также имеются на деснах). Отмечается резкая бледность кожного покрова, бывают петехии и кровоподтеки. Шейные лимфатические узлы и селезенка увеличены. Указанные поражения миндалин наблюдаются при лейкозах.

Среди осложнений острых тонзиллитов наибольшее практическое значение имеют паратопзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, тонзиллогепнын сепсис.

Паратонзиллит является следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку и характеризуется ее воспалительной инфильтрацией (инфильтрация может наблюдаться как с одной стороны, так и с обеих).

Латерофарингеальный (парафарингеальный) абсцесс — гнойник в боковом окологлоточном пространстве, сопровождается пастозностью тканей под углом нижней челюсти, высокой, иногда ремиттирующей температурой. Фарингоскопически — вынячивание боковой стенки глотки.

Тонзиллогенный медиастинит обычно возникает как результат уже рассмотренных осложнений, вследствие распространения гнойного процесса по клетчатке, расположенной по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, на клетчатку средостения. Отмечаются болезненная припухлость и пастозность боковой поверхности шеи.

Тонзиллогенный сепсис — самое тяжелое из осложнений острых тонзиллитов. Может развиться как дальнейшая фаза приведенных осложнений (поздняя форма), так и непосредственно в любой стадии острого тонзиллита в связи с генерализацией септической инфекции (ранняя форма). Отмечается резкое повышение температуры тела, часто с большими размахами и потрясающими ознобами. Регионарные лимфатические узлы, как правило, увеличены и болезненны. В ряде случаев определяется болезненность по ходу внутренней яремной вены, в дальнейшем могут возникать метастатические гнойники в различных органах. Анализ крови обнаруживает высокий лейкоцитоз, выраженный нейтрофильный сдвиг влево.

Каковы же лечебные мероприятия при острых тонзиллитах и их осложнениях?

Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной обычно подлежат лечению участковым врачом па дому. При тяжелом течении заболевания лечение проводят в инфекционном стационаре.

В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим, по улучшении состояния — домашний или палатный. Изоляция больного может быть осуществлена путем отгораживания его постели ширмой или подвешенной простыней, больному выделяются отдельная посуда, полотенце, плевательница.

Всем больным ангиной производят общий анализ крови и анализ мочи, при наличии же пленчатого налета — посев слизи или налета с миндалин для исключения дифтерии.

В процессе лечения исследуют состояние внутренних органов, обращают внимание па отправление кишечника, при надобности назначают клизмы или слабительные средства.

Диета должна быть легкоусвояемой, нераздражающей, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами, особенно С и группы B. Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питьё: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Из этиогропных препаратов при ангине лучшими являются антибиотики пениниллинового ряда—бензилпенициллип, оксациллин, бициллин. Эти антибиотики особенно активно подавляют и разрушают штаммы р-гемолитического стрептококка группы А — самого частого возбудителя.

Наиболее эффективно лечение по схеме: внутримышечно бензилпенициллип но 300 000 ЕД через 4 ч в течение 3—5 сут с последующим однократным введением 1200 000 ЕД бициллина-3 или 1500000 ЕД бициллина-5. Высокоэффективно лечение и по такой схеме: внутримышечно бензилпенициллин в той же дозе в течение 5 сут, затем оксациллин по 0,75 г 4 раза в день — 5 сут.

Если при указанном лечении в течение 3—4 сут выраженного клинического эффекта не наблюдается, следует считать, что у больного не стрептокковая, а стафилококковая ангина, и назначить антибиотики-макролиды, предпочтительно эритромицин по 0,4 г через каждые 6 ч в течение 5 сут. Использование эритромицина целесообразно и тогда, когда у больного имеется аллергия к антибиотикам пенициллинового ряда.

Сульфаниламидные препараты и тетрациклины при ангинах малоэффективны.

Место применяют тепло в виде сухой ватно-марлевой повязки, согревающих компрессор на_ область шеи, особенно зачелюстных лимфатических узлов. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ.

При катаральной., ангине могут быть назначены полоскания ротоглотки теплыми мягчительными отварами шалфея или ромашки, при лакунарной и фолликулярной - теплыми растворами хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, борной кислоты, фурацилина, этакридипа лактата, перекиси водорода. Полоскания производят 3—4 раза в день, после приема пищи. Следует избегать слишком энергичных полосканий, поскольку они травмируют воспаленные миндалины и способствуют распространению инфекции.

Нецелесообразны какие бы то пи было смазывания миндалин. Исключением является язвенно-пленчатая ангина Симановского—Плаута—Венсана, при которой, кроме внутримышечных инъекции мнарсенола пли антибиотиков пенициллинового ряда, производят смазывания язвенных поверхности пораженных участков 10% раствором новарсенола в глицерине или раствором бензилпенициллипа: 10 000 ЕД в 1 мл дистиллированной воды — 2 раза в день. Больных язвенно-пленчатой ангиной лечат в инфекционном стационаре.

В зависимости от выраженности тех или иных симптомов при ангинах назначают жаропонижающие, обезболивающие, снотворные средства. Полезно применение салицилатов и препаратов пиразолоновой группы (амидопирин, анальгин, баралгии).

При благоприятном течении ангины срок нетрудоспособности больных равен в среднем 10—12 дням. Вопрос о выписке на работу или учебу решается после тщательного обследования реконвалесцента, с учетом данных эндоскопии верхних дыхательных путей, исследования крови, мочи, электрокардиографии. По выписке в течение 1 мес пациент подлежит наблюдению участкового терапевта (или педиатра); необходима и консультация оториноларинголога с его заключением о том, следует ли пациента взять на диспансерный учет.

При острых вторичных тонзиллитах лечение производят согласно принципам терапии, принятым в отношении соответствующего основного заболевания.

В заключение лекции рассмотрим особенности лечения при осложнениях острых тонзиллитов.

При паратонзиллите, помимо местного применения тепла и полосканий ротоглотки дезенфицирующими растворами, необходимо назначение антибиотиков пенициллипового ряда. Целесообразно введение бензилпенициллина и непосредственно в воспаленную паратопзиллярную ткань дважды в день при разовой дозе от 250 000 до 500 000 ЕД в 1% растворе новокаина или 0,5% растворе тримекаина (при этом способе лечения у большинства больных имеет место течение паратонзиллита без образования абсцесса). Длительно не разрешающиеся паратонзиллярные инфильтрации являются показанием для тонзиллэктомии.

При паротонзиллярном абснессе наряду с местным применением тепла и назначением антибиотиков непициллинового ряда необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса путем разреза. После смазывания области инфильтрации 1% раствором пиромекаина, 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина узкий скальпель вкалывают в место наибольшего выпячивания на глубину 1—1,5 см.

В разрез вводят корнцанг и раздвигают его бранши. Сразу же после вскрытия абсцесса больному предлагают полоскания. При склеивании краев разреза, затрудняющем его опорожнение, необходимо повторно воспользоваться корнцангом. Помимо указанного способа, абсцесс можно вскрыть через ямку над миндалиной или через дно одной из лакун при помощи корнцанга пли крепкого пуговчатого зонда. При рецидивирующих абсцессах или при затянувшемся процессе, упорно не поддающемся указанному лечению, рекомендуется тонзиллэктомия.

При появлении признаков латерофарингеального абсцесса, тонзиллогеппого медиастинита или топзиллогенного сепсиса необходимо начать пенициллинотерапию и обеспечить направление больного в ЛОР-стационар. В случае латерофарингеального абсцесса его вскрывают либо со стороны глотки (опасность повреждения сонных артерий!), либо снаружи — разрезом по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (середина разреза соответствует уровню угла нижней челюсти).

В случае тонзиллогенного медиастинита производят коллярную медиастинотомию с ревизией сосудисто-нервного пучка шеи. При тонзиллогенном, сепсисе показаны тонзиллэктомия с перевязкой внутренней яремной вены (ниже места впадения лицевой вены), противобактериальная и дезинтоксикационная терапия, средства, повышающие иммунобиологическую реактивность организма.

Тонзиллитом называют инфекционное заболевание, при котором происходит воспаление миндалин (гланд). Данному заболеванию подвергаются как взрослые, так и малыши от 2-х лет и старше. Тонзиллит у ребенка, чаще всего, возникает в возрасте пяти-десяти лет, при этом воспаления могут повторяться несколько раз в год.

Острая форма заболевания — это не что иное, как известная всем ангина. Человек, хотя бы раз болеющий ангиной, при которой испытал сильнейшую боль в горле, не спутает её ни с каким другим диагнозом. Ангина — коварная болезнь, способная вызвать серьёзные осложнения сопряженных органов и даже привести к инвалидности. Какие же эффективные меры при лечении воспаления миндалин следует предпринять, чтобы избежать осложнений? Об этом мы подробно расскажем в нашей статье.

Миндалины на страже

Когда человек здоров, а его миндалины крепки, при попадании в организм любой инфекции они начинают активно вырабатывать лейкоциты для борьбы инфекционным возбудителем. Но когда воспаление поражает сами гланды, они теряют свою защитную функцию и сами становятся очагом инфекции. Патогенные вирусы и бактерии прочно оседают в лакунах. А какую функцию могут выполнять воспалённые гланды? Никакую! В результате, миндалины выпадают из общей системы защиты организма.

Причины появления заболевания

Как правило, причиной заболевания выступают бактерии и вирусы (чаще стрептококк). Обычно заражение происходит воздушно-капельным путём, особенно когда малыши находятся в больших группах (детский сад, школа, различные кружки и спортивные секции). Если возбудитель болезни — бактерии, заразиться можно через посуду, рукопожатие, через личные предметы больного (полотенце, ложка). Ребёнку достаточно поиграть с игрушками другого заболевшего малыша, чтобы заразиться. Увы, острый тонзиллит — заболевание высокой степени контагиозности; и заразиться им очень легко.

Ещё одна причина болезни — микроорганизмы, постоянно живущие на слизистых оболочках. Это норма. Здоровый организм контролирует их количество и не допускает их превышения. Но стоит иммунитету ослабнуть, количество патогенных микроорганизмов начинает увеличиваться: и по сути получается, что организм заражает сам себя. То есть развитие воспаления может возникнуть при длительном воздействии на организм ребёнка неблагоприятных факторов, вызывающих снижение иммунитета: сухой воздух в помещении, дым от сигарет, загазованный воздух в больших городах и т. д.

Симптомы заболевания у детей

Первые симптомы у детей, страдающих острым тонзиллитом проявляются уже на первые — третьи сутки после заражения, среди них:

• высокая температура тела (при лихорадке возможно повышение температуры до 40°С);
• сильнейшая боль в горле, ребенку очень трудно и больно глотать;
• гланды увеличиваются в размере и краснеют; на них могут быть заметны гнойнички;
• головные боли;
• больные дети теряют аппетит;
• слабость, вялость;
• увеличенные лимфатические узлы;
• возможны нарушения ЖКТ;
• неприятный запах изо рта.

У детей с хроническим тонзиллитом симптомы не так ярко выражены. Температура тела длительное время держится на уровне субфебрильной (37—37,5°С). Гланды становятся рыхлыми — признак того, что они утратили свою защитную функцию.

Осложнения

Осложнения после тонзиллита можно условно разделить на местные (они локализуются и заметны в определённой области) и общие (когда изменения касаются всего организма).

К местным можно отнести:

• паратонзиллярный и парафарингеальный абсцесс;
• медиастенит (когда гнойная инфекция спускается в сердечную сумку);
• кровотечения из гланд, при условии что на их поверхности были язвочки;
• отит и евстахеит (ЛОР-органы непосредственно связаны между собой, поэтому инфекция из горла может легко перекочевать в полость среднего уха, слуховую трубу и вызвать там воспалительный процесс);
• отёки гортани (при таком состоянии развивается асфиксия. Это состояние очень опасно, вплоть до летального исхода. Характерный признак — синюшный оттенок кожи на фоне выраженного удушья);
• флегмоны и абсцессы (гнойные воспаления).

К общим осложнениям относят заболевания сердца, почек, суставов (ревматизм), тонзилогенную интоксикацию и сепсис. Во избежание опасных последствий для детского организма, очень важно своевременно начать борьбу с тонзиллитом под присмотром квалифицированного врача-отоларинголога.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Как вылечить тонзиллит у ребенка

При повышении температуры у ребенка больше 38°С следует дать жаропонижающее на основе ибупрофена или парацетамола. Из-за разжижения крови и риска кровотечения аспирин детям категорически противопоказан.

Хронический тонзиллит у ребенка: методы лечения

Данное заболевание у детей диагностируют, если воспаление миндалин случается чаще двух раз в год. Гланды при хронической болезни сами становятся очагом инфекции. Иммунитет ослабевает, а ребёнок часто подвергается болезням.

Лечением хронического тонзиллита должен заниматься опытный врач-оториноларинголог. Некоторые ЛОР-врачи рекомендуют сразу удалять гланды. Но нужно помнить, удаляя нёбные миндалины, вы лишаетесь естественной защиты организма от бактерий и вирусов навсегда!

Профилактика тонзиллита

Чтобы снизить риск возникновения заболевания, нужно уделять время профилактике этого заболевания и укреплению иммунитета. Нужно приучать детей к закаливающим процедурам. Закаливание принесёт положительные результаты, если заниматься постепенно, и при этом последовательно и регулярно.

Важно правильно и разнообразно питаться, употреблять пищу, богатую витаминами и исключить приправы, раздражающие глотку. Также нужно помнить о взаимосвязи ЛОР-органов с окружающей клетчаткой. Поэтому крайне необходимо вовремя лечить болезни зубов и любые воспалительные процессы в носоглотке и гортани.

С ранних лет надо приучать детей к санитарным нормам: мытью рук, фруктов, прикрывать рот при кашле платком или салфеткой. В периоды эпидемий желательно воздержаться от мест большого скопления людей.

Соблюдение таких нехитрых мер поможет избежать возникновения воспалений и неприятных последствий этого заболевания.

Лечение тонзиллита у детей в Москве предлагают многие медицинские учреждения: от районных поликлиник и многопрофильных центров до частных клиник. Главное сделать правильный выбор!

Наша клиника ведёт приём пациентов с трёхлетнего возраста. В арсенале ЛОР-клиники есть всё необходимое для успешного лечения ангины и хронического тонзиллита: самое современное оборудование и инструменты, собственные методики лечения, а главное, высококвалифицированные ЛОР-специалисты с большим практическим опытом работы. Посещение врача для маленького пациента — всегда стресс, и наша задача сделать приём максимально спокойным и лёгким для ребёнка. Осмотр проходит в игровой форме: малыш уже не воспринимает лечение как что-то страшное и неприятное, а сбережённые нервы мамы дорогого стоят. Наша клиника оборудована детским уголком, где ребёнок может поиграть, почитать или просто попить чай с печеньем, пока мама с врачом обсуждают схему лечения. Цены на наши услуги не менялись более трёх лет и остаются одними из лучших в Москве.

Если вы обнаружили у детей первые признаки ангины, или он уже несколько лет страдает от рецидивов хронического тонзиллита, пожалуйста, не тяните и записывайтесь на приём. Мы поможем вам справиться с этим недугом.

Синдром ангины (тонзиллита) — клинический симптомокомплекс, характеризующийся местными воспалительными изменениями лимфоаденоидной ткани глотки с регионарным лимфаденитом. Признаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия слизистой оболочки миндалин; небольшие гнойнички (фолликулы) диаметром 2—3 мм в толще миндалин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из лакун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин; увеличение миндалин за счет инфильтрации или отека; боли в горле от незначительных до интенсивных. Отмечаются увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов, отек окружающей подкожной клетчатки. Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин с нёбными дужками без наличия выраженных воспалительных изменений свидетельствует скорее о ранее перенесенном поражении миндалин.

Классификация [Солдатов И.Б., 1990]. Острые тонзиллиты: первичные (ангина); вторичные (симптоматические)— при инфекционных и соматических заболеваниях. Хронические тонзиллиты: неспецифические — компенсированная форма, декомпенсированная форма; специфические — при инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома).

ОСТРЫЕ ПЕРВИЧНЫЕ ТОНЗИЛЛИТЫ
Острые первичные тонзиллиты - инфекционные островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. Ангина (острый тонзиллит) — общее инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации и воспалительными изменениями одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца и регионарных к ним лимфатических узлов. В воспалительный процесс вовлекаются преимущественно небные миндалины, но может быть ангина глоточной, язычной миндалин, боковых валиков глотки, гортанная, ангина Людвига и др. Ангина наблюдается чаще в детском возрасте (75%).

Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями ангины являются ?-гемолитический стрептококк группы А (80-85%), золотистый стафилококк (10%), реже - гемофильная палочка, Moraxellа catharralis, певмококки, вирусы, Arcanobacterium haemolyticus, хламидии, микоплазмы, сочетание возбудителей. Острый тонзиллит у детей до 3 лет, как правило, связан с вирусами, после 5 лет преобладают бактериальные возбудители. Пик заболеваемости ?-гемолитическим стрептококком группы А приходится на возраст 5-10 лет. 20% детей школьного возраста являются носителями БГСА в зимне-весеннее время. Частота обнаружения внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии) при тонзиллофарингитах у детей дошкольного возраста превышает 10%.

Инфекция проникает в миндалины экзогенно (преимущественно): воздушно-капельным, контактно-бытовым, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (травматические ангины); эндогенно: аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите; гематогенно. Морфологические изменения характеризуются гнойным расплавлением лимфоидных фолликулов, скоплением в лакунах гнойных масс, некрозом поверхностного эпителия и, возможно, ткани миндалин. Острый воспалительный процесс в миндалинах сопровождается отеком тканей, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образованию микроабсцессов. Гистологически в очагах расплавления ткани вокруг язвенных очагов поражения эпителия определяется грануляционная ткань.

Классификация. По характеру и глубине поражения миндалин различают следующие формы ангины.
а. Катаральная (наиболее легкая форма ангины, в воспалительный процесс вовлекается главным образом слизистая оболочка миндалин).
б. Лакунарная (воспалительные изменения локализуются преимущественно в лакунах миндалин).
в. Фолликулярная (нагноение фолликулов миндалин).
г. Язвенно-некротическая.

Клиническая характеристика. Катаральная ангина начинается остро; температура обычно бывает субфебрильной, иногда повышается до 38°С; беспокоят головная боль, недомогание, иногда ознобы. Вскоре появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании, особенно при пустом глотке. В ротоглотке: значительная гиперемия слизистой оболочки миндалин и прилегающих передних и задних дужек, частично мягкого неба, миндалины разрыхлены, несколько увеличены; язык обложенный, сухой. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены и болезненны при пальпации. Гемограмма мало изменена. Продолжительность заболевания 3-5 дней. В некоторых случаях катаральная ангина предшествует более глубоким поражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангине. Нередко эти формы являются лишь отдельными этапами болезни.

Катаральную ангину не следует смешивать с ОРЗ, протекающими с катаральными явлениями в полости носа, насморком, кашлем, разлитой гиперемией всей слизистой оболочки глотки, в т.ч. и небных миндалин.
Фолликулярная и лакунарная ангины протекают более тяжело. Выражены симптомы интоксикации организма, гипертермия до 390С, озноб. Дети жалуются на общую слабость, головную боль, резкую боль при глотании, нередко с иррадиацией в ухо. Из-за сильной боли при глотании ребенок старается не есть и не глотать слюну. Выраженные воспалительные изменения приводят к дисфонии: голос приобретает характерный гнусавый оттенок. При больших миндалинах возможны затрудненное дыхание и некоторое временное понижение слуха. В тяжелых случаях возможны повторная рвота, бред, возбуждение, судороги. Характерен внешний вид больного: кожа сухая, лицо гиперемировано, на щеках румянец, губы яркие, красные, сухие. Регионарные шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Степень вовлечения в процесс лимфоузлов пропорциональна выраженности изменений в ротоглотке. Тахикардия, приглушенность тонов сердца.
Изменения в ротоглотке обычно характеризуются яркой разлитой гиперемией захватывающей мягкое и твердое небо, миндалины, заднюю стенку глотки, но иногда наблюдается отграниченная гиперемия миндалин и небных дужек. Миндалины увеличены преимущественно за счет инфильтрации. При лакунарной ангине наложения располагаются в лакунах. Иногда они строго повторяют извитой характер лакун, но нередко вид их мозаичен — наложения расположены не только в лакунах, но и имеют вид островков или сплошь покрывают часть миндалины. Обычно эти наложения желтовато-белого цвета, легко снимаются шпателем и растираются между предметными стеклами, т. е. они состоят из гноя и детрита.

При фолликулярной ангине на миндалинах появляются беловатого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани миндалин. Они не снимаются тампоном или шпателем, так как представляют собой подэпителиально расположенные гнойные массы, образовавшиеся в результате разрушения лимфоидных фолликул миндалин. Обычно микроабсцессы созревают и вскрываются, что сопровождается новым подъемом температуры тела и появлением на миндалинах поверхностно расположенных гнойных островчатых наложений.

При некротической ангине пораженные участки ткани миндалин покрыты налетом с неровной изрытой, тусклой поверхностью зеленовато-желтого или серого цвета, уходящего вглубь слизистой оболочки. Часто они пропитываются фибрином и становятся плотными. При попытке снять их остается кровоточащая поверхность. После отторжения наложений образуется дефект ткани, имеющий белесоватый цвет, неправильную форму, неровное, бугристое дно. Некрозы при стрептококковой инфекции могут распространяться за пределы миндалин на дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

Картина крови при этих формах ангины типична для острого бактериального инфекционного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В моче могут определяться следы белка.
Степень тяжести ангины определяют с учетом выраженности общих и местных изменений, причем решающее значение имеют общетоксические нарушения: высота лихорадки, изменения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Течение стрептококковой ангины бурное. Клиническая симптоматика достигает максимальной выраженности уже в первые сутки от начала заболевания. На 4—5-й день поверхность миндалин начинает очищаться от налетов, исчезают гнойные фолликулы, и только в лакунах остатки налетов могут оставаться несколько дольше. В некоторых случаях процесс может стать затяжным и перейти в хронический.

Для стафилококковой ангины характерны меньшая выраженность интоксикации, умеренная, разлитая гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, массивные наложения на миндалинах с ровной поверхностью. Возникает на фоне ОРВИ, как правило у детей раннего возраста.

Осложнения:
а) гнойные: паратонзиллярный и парафарингеальный абсцессы, отит, гнойный лимфаденит, ларингит, тонзиллогенный сепсис, менингит, медиастинит, флегмона шеи;
б) инфекционно-аллергические: эндокардит, ревматизм, гломерулонефрит.

Для развития паратонзиллита (флегмонозной ангины) характерно развитие как бы второй волны болезни с ознобом, повторным повышением температуры. Отмечается одностороннее усиление болей в горле при глотании с возможной иррадиацией в ухо, зубы. Тризм жевательных мышц приводит к ограничению открывания рта. Голова больного наклонена в пораженную сторону, тугоподвижна (состояние кривошеи). Для паратонзиллита характерно одностороннее поражение. Воспаление распространяется на околоминдаликовую клетчатку: яркая гиперемия слизистой оболочки надминдаликовой области, передней (или задней) небных дужек, маленького язычка; резкая, быстро прогрессирующая инфильтрация подслизистой ткани этой области, в результате чего миндалина сдвигается к средней линии или даже к здоровой миндалине. Маленький язычок также смещен в здоровую сторону. Изо рта гнилостный запах. Одностороннее увеличение и резкая болезненность регионарных лимфоузлов.

Особенности ангины у детей раннего возраста. У детей первых месяцев жизни стрептококковая ангина встречается редко в связи с наличием антитоксического и антимикробного иммунитета, полученного от матери трансплацентарно, а также из-за недостаточной дифференцировки лимфоидной ткани ротоглотки. Ангина у детей раннего возраста часто возникает на фоне ОРВИ; протекает тяжело, с выраженными общими проявлениями. Дети становятся раздражительными, капризными, иногда сонливыми, отказываются от еды. Температура бывает более высокой, выражена интоксикация. Наряду с затруднением глотания и саливацией возможно нарушение дыхания. Ангина нередко сопровождается судорогами, рвотой, помрачением и потерей сознания. Наблюдаются боли в животе и жидкий стул. Долго остается подострый воспалительный процесс в миндалинах. При неблагоприятных условиях ангины могут рецидивировать.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и лабораторного исследования: обнаружение в посевах слизи из ротоглотки ?-гемолитического стрептококка (стафилококка), нарастание титров антистрептолизинов. Обязательным является исследование мазка из зева и носа на BL. Мазки со слизистых оболочек зева берут утром, натощак или не менее чем через 2 часа после еды, до применения полоскания, начала антибактериальной терапии и других видов лечения. Для забора материала используют стерильный сухой ватный тампон, укрепленный на палочке, который находится в стерильной пробирке. Больной широко открывает рот, одной рукой врач шпателем надавливает на корень языка книзу, другой рукой извлекает из пробирки тампон и осторожно, не прикасаясь к слизистой щек и языку, подводит его к миндалине. Вращательными движениями тампона необходимо захватить слизь, гнойный налет с пораженных миндалин. При отсутствии наложений слизь забирают с поверхности миндалин, небных дужек, язычка. Тампон помещают в стерильную пробирку, плотно закрывают стерильной пробкой и доставляют в лабораторию на исследование не позднее 3 часов после взятия материала. В направлении указывают ФИО, дату забора материала, цель исследования (предварительный диагноз, по эпидпоказаниям). Посев проводится на кровяной агар. Окончательный результат бактериологического исследования получают через 48-72 часа. При бактериоскопии в мазке видны грамположительные кокки.

Бактериологическое исследование на BL (бациллу Леффлера). Материал для исследования у больного берется из ротоглотки, носа отдельными стерильными ватными сухими тампонами. Вращательными движениями тампона необходимо захватить слизь с пораженных миндалин на границе воспалительного очага с налетами и здоровых тканей. Материал засевают на кровяную теллуритовую среду Клауберга. Токсигенность дифтерийной палочки определяют с помощью методики двойной иммунодиффузии в чашках Петри. Окончательный ответ с указанием токсигенности и определением биовара (gravis, mitis, intermedius) выделенных коринебактерий получают только через 48—72 ч.

Чувствительность микробиологического исследования составляет 90%, специфичность – 95-99%. Возможно использование методов экспресс-диагностики (РНИФ) стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин. Специфичность этого метода 95-100%, чувствительность – 60-95%.

Лечение. Госпитализацию осуществляют по клиническим показаниям (больные тяжелыми и среднетяжелыми формами, с осложнениями, сопутствующими заболеваниями), возрастным (дети до 2 лет), эпидемиологическим (дети из закрытых коллективов) и социально-бытовым (невозможность организации лечения и ухода на дому). Больного изолируют, обеспечивают строгое соблюдение эпид. режима. Назначают постельный режим; щадящую молочно-растительную, легкоусвояемую и нераздражающую диету, богатую витаминами; обильное питье (чай с малиной, лимоном и медом, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральная вода).