Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани лечение

Поражение почек при антифосфолипидном синдроме (АФС) представляет собой особую форму сосудистого поражения почек.

В основе АФС лежит аутоиммунная тромботическая васкулопатия, механизм которой связан с персистирующей активацией системы гемостаза, обусловленной воздействием антифосфолипидных АТ на тромбоциты, клетки сосудистого эндотелия и плазменное звено коагуляции.

В зависимости от уровня тромботической окклюзии почечных сосудов возможны несколько вариантов поражения почек при АФС. При поражении ствола почечной артерии развивается реноваскулярная АГ и/или ОПН; ветвей почечной артерии – инфаркт почки, реноваскулярная АГ; внутрипочечных артерий, артериол и капилляров клубочка – тромботическая микроангиопатия почек и ишемической нефропатией. Последний вариант получил название АФС-нефропатия, его обнаруживают по данным биопсии почек в 33% случаев АФС.

Патоморфология

Характерная черта гистологической картины АФС-нефропатии – наличие тромбов в капиллярах клубочков и внутриклубочковых сосудов, а также выраженная пролиферация эндотелия и фиброзная гиперплазия интимы, т.е. сочетание тромботической и фиброзной окклюзии сосудов микроциркуляторного русла. Исход веноокклюзионного процесса – развитие фокального склероза.

Клиническая картина и диагностика

· АГ разной степени выраженности, преимущественно диастолическая, вследствие активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон в ответ на ишемию почек.

· Нарушение функций почек с ранним снижением СКФ, опережающим повышение концентрации креатинина в сыворотке крови.

· Умеренный мочевой синдром (чаще изолированная протеинурия).

Диагноз АФС-нефропатии подтверждают наличием следующих признаков:

· Рецидивирующие венозные тромбозы в анамнезе, в первую очередь глубоких вен голеней с возможными эпизодами ТЭЛА, реже тромбозы вен других локализаций – нижней полой, почечных и др.

· Рецидивирующие артериальные тромбозы, проявляющиеся нарушениями мозгового кровообращения, перемежающейся хромотой, симптомами ИБС вследствие тромботической окклюзии венечных артерий и интрамуральных сосудов у относительно молодых людей (до 45 лет).

· Сетчатое ливедо (livedo reticularis) – усиленный сосудистый рисунок на коже туловища и конечностей, длительно не заживающие язвы.

· Наличие антифосфолипидных АТ, в частности волчаночного антикоагулянта (с ним обычно ассоциируются тромбозы) и IgG АТ к кардиолипину (анионному фосфолипиду).

· Уменьшения кровотока в паренхиме почек и снижения скоростных показателей кровотока в междолевых и дуговых артериях при дуплексном сканировании.

· Основу терапии АФС-нефропатии составляют антикоагулянты, улучшающие почечную микроциркуляцию, способствующие уменьшению ишемии почечной ткани, улучшению функции почек и снижению АД. Применяют гепарин натрий или низкомолекулярные гепарины с последующим длительным приёмом непрямых антикоагулянтов (варфарина, фениндиона). Цель терапии – поддержание МНО на уровне 2,5-3,0. Антикоагулянты сочетают с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) в низких дозах.

· При вторичном АФС (на фоне СКВ и других системных аутоиммунных заболеваний) для уменьшения активности основного заболевания проводят иммуносупрессивную терапию.

· Для купирования АГ при АФС-ассоциированной нефропатии препаратом выбора считают блокаторы медленных кальциевых каналов, поскольку они, помимо выраженного антигипертензивного эффекта, обладают способностью увеличивать перфузию почек. Также возможно применение ингибиторов АПФ, однако при этом следует учитывать риск ухудшения функции почек. Для достижения целевого АД (при АФС-нефропатии – 130/85 мм рт.ст.) можно применять комбинацию блокаторов медленных кальциевых каналов и небольших доз ингибиторов АПФ; в условиях терапии антикоагулянтами эффект наступает быстрее и переносимость этих ЛС лучше.

Поражение почек при волчаночном нефрите

Волчаночный нефрит остаётся одним из наиболее тяжёлых поражений при системной красной волчанке (СКВ). Клинически нефрит обнаруживают у 50-70% больных СКВ.

Патоморфология

Клиническая картина

· Протеинурия – постоянный признак волчаночного нефрита, отмечается неселективностью.

· Нефротический синдром при волчаночном нефрите практически всегда сочетается с признаками остронефритического синдрома, что, возможно, объясняет меньшую выраженность протеинурии и редкость гиповолемических кризов.

· Гематурия – важный критерий активности, в 2-5 % случаев бывает макрогематурия.

· Лейкоцитурия – асептическая, с преимущественной лимфоцитурией.

· Почечная недостаточность – большое значение имеет скорость прироста креатинина. Двойной прирост сывороточного креатинина менее чем за 3 мес – критерий быстрого прогрессирования; частота ОПН составляет 5-10 %.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза выделяют быстро прогрессирующий и медленно прогрессирующий (с нефротическим синдромом и выраженным мочевым синдромом) волчаночный нефрит и неактивный волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом или субклинической протеинурией.

· Медленно прогрессирующий волчаночный нефрит протекает с нефротическим синдромом (у 30-40 %) или с выраженной протеинурией в сочетании с гематурией и АГ, характерными морфологическими признаками.

· Практически важно выделение неактивного волчаночного нефрита с минимальным мочевым синдромом с протеинурией ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия), без эритроцитурии и АГ, с нормальной функцией почек, так как интенсивность терапии определяется в этом случае поражением других органов.

· Тубулоинтерстициальный нефрит встречается как самостоятельная отдельная форма.

· Среди других вариантов поражения почек при СКВ важно диагностировать АФС-ассоциированную нефропатию.

Диагностика

Лечебная тактика зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта волчаночного нефрита. При быстро-прогрессирующем волчаночном нефрите лечение проводят, как и при других быстропрогрессирующих гломерулонефритах.

При оценке прогноза учитывают возраст больных (более тяжёлое течение у молодых), срок от первых признаков СКВ до начала нефрита, а также пол (у мужчин выживаемость ниже), морфологическую картину (наличие полулуний, распространённый фибриноидный некроз, атрофия канальцевого эпителия и степень выраженности склеротических изменений). Прогноз во многом зависит от адекватности выбранной тактики лечения.

Поражения почек при системной склеродермии

В почках при системной склеродермии поражаются мелкие артерии (диаметром 150-500 мкм), где наблюдаются пролиферация и истончение медии и отложение коллагена в адвентиции. Возможны фибриноидный некроз в стенках приносящих артериол и микроинфаркты. Изменения клубочков – как при любом ишемическом повреждении. Канальцы часто атрофированы. Кроме того, для склеродермии характерны вазоспастические нарушения (типичное проявление – синдром Рейно), и в том числе – спазм почечных сосудов. У 80% больных страдает функция почек, преимущественно из-за ишемии, причем другие симптомы могут отсутствовать. По мере нарастания сужения сосудов развиваются артериальная гипертония, почечная недостаточность и протеинурия. Длительная ишемия почек стимулирует продукцию ренина. Артериальная гипертония усугубляет поражение почек и становится дополнительной причиной разрушения нефронов. Почечная недостаточность – неблагоприятный прогностический признак. Протеинурия, чаще небольшая, тоже объясняется повреждением клубочков вследствие ишемии и артериальной гипертонии.

На ранних стадиях почки вовлекаются редко, но в последующие 20 лет симптомы почечной патологии появляются у половины больных. Возможны 2 типа поражения почек. При хроническом течении это поражение протекает стёрто: возникают небольшая протеинурия, переходящая цилиндрурия, в моче появляются клетки. На этом фоне появляется или усугубляется артериальная гипертония. ХПН возникает сравнительно поздно, но после её появления в течение 1 года становится необходим гемодиализ. Второй тип поражения почек – это почечный склеродермический криз, для которого характерны быстро нарастающая почечная недостаточность с олигурией и задержкой жидкости, микроангиопатическая гемолитическая анемия и неврологические нарушения. Обычно он сопровождается злокачественной артериальной гипертонией. Иногда это состояние развивается на фоне нераспознанного или медленно прогрессирующего заболевания почек. Без лечения за несколько суток или месяцев развивается ХПН.

Прогноз при системной склеродермии с поражением почек чаще неблагоприятный, особенно при почечной недостаточности. Активная гипотензивная терапия способна замедлять прогрессирование почечной недостаточности. При почечном склеродермическом кризе функция почек может восстановиться в случае быстрого назначения β-адреноблокаторов, миноксидила и особенно ингибиторов АПФ. Пока неизвестно, как это лечение влияет на развитие почечной недостаточности в отдалённом периоде.

Поражения почек при ревматоидном артрите

Хотя внесуставные проявления имеются у 35% больных ревматоидным артритом, почки поражаются редко. Как правило, речь идёт об АА-амилоидозе и лекарственных поражениях. Амилоидоз развивается у 10-20% больных, а его клинические проявления (нефротический синдром, ХПН) – у 3-10%. Амилоидоз обычно развивается после 10 лет болезни, чаще у больных с высоким уровнем ревматоидного фактора и деструктивным поражением суставов. Препараты золота и пеницилламин вызывают мембранозную нефропатию (проявляется нефротическим синдромом); изредка она развивается у больных, не леченных этими препаратами. НПВС могут вызывать болезнь минимальных изменений (проявляется нефротический синдром) и острый интерстициальный нефрит. В редких случаях встречается мезангиопролинефративный гломерулонефрит.

Поражения почек при дерматомиозите-полимиозите

Описаны отдельные случаи мезангиопролиферативного гломеруло-нефрита с мезангиальными отложениями IgG и комплемента. Встречается и мембранозная нефропатия – главным образом при вторичном (паранеопластическом) дерматомиозите-полимиозите.

Синдром Шегрена

Морфологические изменения в почках такие же, как при хронических тубулоинтерстициальных болезнях. Почечная паренхима инфильтрирована преимущественно лимфоцитами – так же, как слюнные и слёзные железы при данном заболевании. К функциональным нарушениям относятся снижение концентрационной способности почек и почечный дистальноканальцевый ацидоз. Возможны лейкоцитурия (преимущественно за счёт лимфоцитов) и небольшая протеинурия.

Системные заболевания почек встречаются у 3-4% пациентов, страдающих почечными патологиями. Болезни осложняются вовлечением в процесс всех органов жизнедеятельности, что часто обуславливает инвалидизацию взрослого населения и грозит летальным исходом. Данным фактором объясняется важность своевременного обращения к доктору для постановки диагноза и начала терапевтического лечения. Рациональность подбора лекарственных средств гарантирует эффективность лечения поражения почек при СЗСТ.

• 1 Системные заболевания соединительных тканей: общие представления и типы
  • 1.1 Системная красная волчанка
  • 1.2 Системная склеродермия
  • 1.3 Узелковый периартериит
  • 1.4 Геморрагический васкулит
  • 1.5 Гранулематоз
• 2 Методы лечения?

Системные заболевания соединительных тканей: общие представления и типы

Системные заболевания — группа нозологических самостоятельных болезней, имеющая сходство этиологии, патогенеза и клинических проявлений. Лечение часто проводится схожими препаратами. Общий момент всех СЗСТ – латентное вирусное инфицирование. Зависимость развития заболеваний объясняется тканевой тропностью вирусов, генетической предрасположенностью пациента, которая выражается в ношении определенных антигенов гистосовместимости.

Пусковые механизмы включения не являются специфическими, чаще всего поражения возникают на фоне переохлаждения, из-за вибрации, вирусной инфекции и нарушения технологии вакцинации. Всплеск иммуннореактивности в организме пациента, предрасположенного к болезни, не способен угаснуть самостоятельно, вследствие чего пораженные клетки формируют самоподдерживающийся воспалительный процесс, приводящий к деградации системы специализированных почечных структур до уровня обогащенной коллагеном фиброзной ткани.

Важно! Для всех СЗСТ характерно поражение эпителиальных соединений: кожи, слизистых, желез внешней секреции. Также вовлекаются мышечные структуры, синовинальные, серозные оболочки. Кроме того, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани сопровождается вторичным иммунокомплексным васкулитом средних, мелких сосудов

Тесная связь всех заболеваний подтверждается проявлением признаков сразу нескольких патологий из данной группы. Например, у пациента может проявиться симптоматика красной волчанки, склеродермии, смешанных диффузных патологиях соединительной ткани. А теперь немного подробнее о том, какие существуют патологические заболевания почек системного типа.

Это диффузная патология соединительных тканей с образованием аутоантител к структурным элементам тканей и компонентам клеточных ядер. Чаще всего встречается у пациентов, наследующих дефицит комплимента, кроме того, причинами выступают:

• неспецифические воздействия;
• беременность;
• отравление лекарственными средствами, токсинами, ядами.

Особенно часто патология почек встречается у женщин в возрасте 15-35 лет. Клиническая картина различается на:

1. Острую, характерными симптомами которой выступают: внезапное повышение температуры тела, боль в суставах, изменения кожного покрова. Динамическое течение не позволяет затягивать с лечением, через 1-2 года пациенты без оказания терапии умирают.
2. Подострую – наиболее распространенную и проявляющуюся постепенным ухудшением состояния больного. Снижение трудоспособности, боли в суставах протекают волнообразо, без особых обострений. Полиорганные изменения, несовместимые с жизнью возникают через 2-4 года.
3. Хроническую, при которой момент начала патологии установить сложно. Длительное время болезнь остается нераспознаваемой, симптоматика неявная и часто маскируется под полиартрит, полисерозит. Клиническая картина становится яркой через 5-10 лет.

Прогноз благоприятный только при своевременном начале лечения.

Это заболевание соединительной ткани, отягощенное фиброзно-склеротическими изменениями кожного покрова, внутренних органов. Болезнь поражает пациентов с антигенами и хромосомными аберрациями. Диффузная форма патологии поражает поверхность кожных покровов, однако поражения внутренних органов обнаруживаются раньше и при этом в процесс вовлекается вся система жизнедеятельности, особенно тяжело поражаются почки, легкие.

Заболевание имеет острую, подострую, хроническую форму:

1. Острая – динамика в течение года, поражение кожи, органов жизнедеятельности, характерно отклонение показателей лабораторных анализов.
2. Подострое протекает немного медленнее, при этом также наблюдаются поражения кожи, вазомоторные расстройства и дисфункции внутренних органов.
3. Хроническое имеет вялое постепенное начало, прогрессирует очень долго и чаще всего формируется ограниченный тип патологии. С течением времени у пациентов обнаруживаются признаки гипертензии, фиброз легких. Типичное начало – изменение кожных покровов. Больной видит утолщения на пальцах, кистях рук, затем области уплотняются и дальнейший склероз вызывает истончение кожных покровов – это атрофическая фаза, при которой кожа становится гладкой, натянутой и очень сухой.

Патология дополняется болевыми ощущениями, усталостью, снижением мышечной, двигательной активности. Прогнозы зависят от патоморфологического варианта заболевания. Если это лимитированная форма, то прогноз благоприятный, диффузная требует как можно более быстрого лечения внутренних органов: почек, сердца, легких.

Системное заболевание, поражающее мужчин в пожилом возрасте. Клиническая картина отличается полиморфностью, при которой наблюдается лихорадочность состояния, потеря массы тела, поражаются суставы, кожные покровы, сердце, легкие ЦНС, периферическая нервная система и другие жизненно важные структуры организма. Патология почек наблюдается у 80% пациентов, симптоматика при этом зависит от гистологических изменений структурных почечных соединений.

При инфаркте почек прогноз для пациентов неблагоприятный, патология кроме того приводит к гипертензии, почечной недостаточности.

Патология поражает микроциркуляцию крови и вовлекает в процесс мелкие сосуды кожи, суставы, почки, пищеварительный тракт. Признаками заболевания являются: слабость, нарушение аппетита, снижение веса, изменение цвета кожных покровов.

Дисфункции других органов наблюдаются значительно реже. ГВ может спровоцировать развитие артериальной гипертензии, почечную недостаточность. Прогнозы неблагоприятны для увеличенной протеинурии и при раннем развитии артериальной гипертензии. Во всех остальных случаях, пациенту при наличии своевременного лечения обеспечено полное выздоровление.

Чаще всего случаи почечного заболевания встречаются у мужчин 15-40 лет. Характерные проявления: некротизирующие изменения небольших артерий, вен верхних дыхательных путей, легочных сосудов, которые поражаются очагами инфильтрации с образованием полостей. Признаки: лихорадка, резкая потеря веса, миалгии, нефриты.

Клинические признаки проявляются через несколько месяцев, выражаются протеинурией, эритроцитурией. Заболевание имеет динамическое развитие и характерно почечной недостаточностью уже на первой ступени проявления патологии.

Методы лечения?

Лечение поражения почек при системных заболеваниях является сложной задачей из-за разнообразных клинических и морфологических проявлений и непредсказуемых последствий. Эффективность терапии требует индивидуального подхода к каждому заболеванию, выяснению основополагающих причин и наличия отягчающих факторов.

После обследования и выяснения характера почечного поражения, пациентов помещают в стационар. Условие постоянного наблюдения обязательное, как и контроль терапевтических мер. Требуется поддержание диеты, изменение медикаментозного лечения при появлении побочных эффектов: риск развития дополнительных патологий часто перевешивает применение особенно сильных лекарственных препаратов, что объясняет длительность лечения больных.

Общие черты нефропатий при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах: 1) локализация процесса в клубочках, артериолах, арте­риях малого калибра; 2) фибринозная дегенерация клубочков и сосудов; 3) комбинированный характер поражения; 4) сегментарный характер процесса.

Поражение почек при СКВ. Волчаночный нефрит является иммунно-комплексным поражением, вызванным отложением на базальных мембранах клубочков циркулирующих иммунных комплексов, содержащих антиядер­ные антитела. При этом активируется внутрисосудистая коагуляция, увели­чивается агрегация тромбоцитов, мобилизуется каллекреин-кининовая сис­тема. Не исключается повреждающее действие нейтрофилов.

Морфологические изменения в почках при СКВ наблюдаются значи­тельно чаще, чем клинические проявления нефрита. Помимо гистологиче­ских признаков, свойственных гломерулонефриту вообще (пролиферация ме-зангиальных и эпителиальных клеток, изменения базальных мембран капил­ляров и др.) выявляются специфичные для волчаночного нефрита фибрино-идный некроз капиллярных петель клубочков, утолщение базальных мембран капилляров ("проволочные петли"), гиалиновые тромбы в просвете капилля­ров, гематоксилиновые тельца в зоне фибриноидного некроза. Эти признаки наблюдаются при активном процессе. В половине случаев при волчаночном нефрите наряду с гломерулярными выявляются тубулоинтерстициальные из­менения.

Морфологическая классификация люпус-нефрита (Серов В.В. и др., 1980):

Клиническая классификация люпус-нефрита, предложенная Е.М. Тареевым:

1. Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (10-45% случаев).По клинической картине соответствует подострому злокачественному гломерулонефриту. Характеризуется бурным течением, нефротическим синдро­мом, эритроцитурией, артериальной гипертензией, быстрым развитием ХПН.
Морфологически чаще выявляется диффузный пролиферативный волчаноч­ный нефрит.

2. Активный медленнопрогрессирующий волчаночный нефрит с нефротическим синдромом (30-40% случаев). Особенностями нефротического синдрома при люпус-нефрите являются невысокая протеинурия, частое сочетание с артериальной гипертензией и гематурией, меньшая выраженность
гипер-а2-глобулинемии и гиперхолестеринемии по сравнению с первичным ломерулонефритом. Морфологически — диффузный или очаговый пролифе­ративный, реже - мембранозный или фибропластический волчаночный нефрит.

3. Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (30%). Характеризуется протеинурией более 0,5 r/сут, эритроцитурией, нейкоцитурией (лимфоцитурией), более чем у половины больных — артериальной гипертензией. Морфологически - пролиферативный волчаночный
нефрит или мезангиапьные формы.

4. Нефрит с минимальным мочевым синдромом или субклиническая протеинурия. Характеризуется протеинурией менее 0,5 г/сут, отсутствием лейкоцитурии, эритроцитурии, артериальной гипертензии, нормальной функцией почек. Морфологически выявляются минимальные мезангиальные изменения.

Лечение. Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит. Показана пульс-терапия циклофосфамидом (15-20 мг/кг, при уровне креатинина >350 мкмоль/л и КФ

Трансплантация почек производится больным с развернутой клиникой уремии обязательно при отсутствии признаков активности СКВ.

Варианты склеродермической нефропатии:

1. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз). Характеризуется генерализованным поражением артериол почек и развитием кортикальных некрозов, что приводит к ОПН. Основные клинические проявления: нарастающая протеинурия, микрогемагурия, цилиндрурия, олигоанурия, артериальная гипертензия, ретино- и эн­цефалопатия. Терапия малоэффективна. У 85% больных через 1,5-2 мес на­ступает летальный исход.

2. Хроническая склеродермическая нефропатия (ХСН). Характеризу­ется поражением сосудов в виде гиперплазии интимы, очаговых фибриноид­ных изменений, а также вовлечением в процесс канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика ХСН соответствует проявлениям хронического
гломерулонефрита: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, постепенное развитие ХПН. Выделяют 3 варианта ХСН:

- минимальная(субклиническая) (I) - незначительные и нестойкие из­менения в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и (или) функциональные нарушения (снижение клубочковой фильт­рации);

- умеренная (II) - небольшие, но стойкие изменения в моче в сочета­нии с нарушениями функции почек;

- выраженная (III) - помимо мочевого синдрома и функциональных нарушений отмечаются артериальная гипертензия, контролируемая гипотен­зивными препаратами, отеки, гиперренинемия.

3. Редкие варианты нефропатии:

- нефротическая почка (развивается при терапии D-пеницилламином, ха­рактеризуется быстро нарастающим нефротическим синдромом с протеинурией до 20-46 %о, в большинстве случаев претерпевает обратное развитие по­сле отмены препарата).

Лечение- см. лечение ССД в лекциях по ревматологии.

Поражение почек при узелковом полиартериите (УП). УП относится к группе системных васкулитов. Заболевание характеризуется множествен­ным поражением артерий мелкого и среднего калибра (панваскулит) с обра­зованием аневризм и вторичным поражением органов и тканей.

К этиологическим факторам УП относят некоторые лекарственные пре­параты (сульфаниламиды, витамины группы В, антибиотики, аминазин, пре­параты йода и др.), инфекционные агенты (вирусы гепатита В, С, ВИЧ, цито-мегаловирус и др.). Патогенез заболевания изучен недостаточно. Предпола­гается развитие иммунной перестройки организма под влиянием этиологиче­ских факторов. В итоге в мелких сосудах (в т.ч. сосудах почек) фиксируются иммунные комплексы в сочетании с комплементом, что сопровождается про­лиферацией внутренней оболочки артерий с развитием аневризм.

Поражение почек наблюдается у 60-80% больных УП. Для классического варианта характерно преобладание васкулита артерий среднего калибра и минимальные изменения в клубочках. Основные проявления: небольшая протеинурия (редко достигает нефротических значений), микрогематурия,

.фтериальная гипертензия (возникает на ранних стадиях поражения и носит iнекачественный характер).

В формировании нефропатии выделяют 3 периода: 1) латентный, проте­кающий с лихорадкой, миалгиями, висцеритами, микрогематурией; 2) период писцеритов и стабильной артериальной гипертензии; 3) почечный - признаки иаскулита ликвидируются, основными симптомами болезни становятся тяже­лая артериальная гипертония, выраженный мочевой синдром и почечная не­достаточность.

Клинические варианты нефропатии при УП:

• с изолированным мочевым синдромом;

• редкие варианты поражения почек: нефротический синдром, раз­рыв аневризмы сосуда, корковый некроз, тромбоз сосудов почек.

Лечение. При УП с HBV-инфекцией показаны высокие дозы преднизолона (1 мг/кг/сут) и плазмаферез. В дальнейшем присоединяют противови­русные препараты - а-интерферон по 1 млн ЕД 3 р/нед. Применение цитостатиков нежелательно. При высокой степени активности возможно назначе­ние нескольких сеансов пульс-терапии циклофосфамидом.

Лечение УП без HBV-инфекции проводят ГКС (преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут) и цитостатиками (циклофосфамид или азатиоприн в дозе 2 мг/кг/сут) в течение 1 мес. Далее дозы препаратов постепенно снижают (в те­чение 3-4 мес) до поддерживающих (преднизолон - 10-15 мг/сут и циклофосфамид - 50-75 мг/сут), которые принимают не менее 3-4 лет.

Поражение почек при геморрагическом васкулите (ГВ) (пурпуре Шенлейна-Геноха). Частота поражения почек составляет 30-50%. Патогенез нефрита при ГВ связан с отложением в мезангии IgA-содержащих иммунных комплексов с последующей активацией системы комплемента по альтернативному пути. Морфологически характерны фокальный или диффузный мезангиопролиферативный нефрит, реже - пролиферативный экстракапилляр­ный, мезангиокапиллярный или диффузно-фокально-пролиферативный нефрит. При морфологическом исследовании нефрит при ГВ трудно отличить от болезни Берже. Патогенез гематурии при заболевании связан не только с гломерулярным поражением, но и с острым повышением проницаемости со­судистой стенки в период атаки васкулита.

Чаще признаки поражения почек возникают в течение первых 4-6 нед от начала заболевания на фоне развернутой клинической картины васкулита. Реже возможен атипичный вариант, когда ГВ дебютирует нефритом, и толь­ко спустя месяцы или годы присоединяются кожные или кожно-абдоминальные проявления. Клиника нефрита при ГВ соответствуют латент­ному гломерулонефриту. Основные симптомы: неселективная протеинурия (не более 1-3 г/л) и микрогематурия. У 1/3 больных в период обострения за­болевания отмечается макрогематурия. В 20-30% случаев присоединяется нефротический синдром, в 10-15% - стойкая артериальная гипертензия.

У детей в 50% случаев по мере исчезновения экстраренальных проявле­ний ГВ наблюдается полное клиническое выздоровление. У 90% взрослых нефрит приобретает хроническое течение с исходом в 14-30% случаев в ХПН.

Лечение. Наиболее эффективна этиологическая терапия: при лекарст­венной этиологии васкулита - отмена соответствующего медикамента, при инфекционном генезе - применение антибактериальных препаратов. При не­установленной этиологии проводится патогенетическая терапия васкулита: применяются плазмаферез, человеческий донорский иммуноглобулин, кон­центрат фактора XIII. ГКС при развернутом гломерулонефрите малоэффек­тивны. При тяжелом гломерулонефрите с полулуниями проводят сочетанную пульс-терапию ГКС и цитостатиками, а также плазмаферез.

Поражение почек при синдроме Гудпасчера. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез синдрома Гудпасчера связан с образованием антител к базальной мембране клубочков почек (анти БМК-антител), которые дают пе­рекрестную реакцию с антигеном базальной мембраны легочных альвеол. Патогномоничным признаком считается линейный характер отложения иммунных депозитов, выявляемый методом иммунофлюоресценции. Морфологически в почках выявляются некротизирующий ангиит или пролиферативный нефрит.

Заболевание, как правило, начинается с кровохарканья, иногда профузногo легочного кровотечения, приводящего к железодефицитной анемии, могут появляться признаки дыхательной недостаточности. В мокроте обнару­живаются сидерофаги, на рентгенограмме грудной клетки - легочные ин­фильтраты.

Поражение почек характеризуется протеинурией, гематурией, быстро-прогрессирующей почечной недостаточностью с олигоанурией, которые развиваются в течение нескольких недель. Нефротический синдром и арте­риальная гипертензия наблюдаются редко. Возможно молниеносное течение нефрита.

Более типичным является прогрессирующее развитие синдрома Гудпасчера с нарастающей почечной недостаточностью или фатальным легочным кровотечением. Возможно и более медленное течение болезни, но присоеди­нение нефрита всегда значительно ускоряет процесс.

Лечение. Применяют плазмаферез, направленный на удаление антиБМК-антител. Одновременно проводят 3-дневную пульс-терапию преднизолоном с последующим переходом на пероральный прием в дозе 2 мг/кг/сут в сочетании с циклофосфамидом или азатиоприном в дозе 2-3 мг/кг/сут.

Поражение почек при гранулематозе Вегенера. Заболевание пред­ставляет собой некротизирующий васкулит с гранулематозным воспалением, поражающий преимущественно верхние дыхательные пути, легкие и почки. Ряд авторов считает этот синдром одной из форм УП. Этиология заболевания неизвестна. В основе патогенеза лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее характерным является выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).

Поражение почек идентично морфологическим изменениям других локализаций и представляет собой некротизирующий васкулит мелких и средних артерий с быстро развивающимся фибриноидным некрозом, деструкци­ей, массивными полиморфно-клеточными инфильтратами, субэндотелиальными иммунными депозитами, часто имеющими линейный характер. Гломерулонефрит может быть сегментарным или фокальным пролиферативным с интерстициальным компонентом, довольно часто выявляется экстракапил­лярный вариант с полулуниями.

Клинические признаки поражения почек при гранулематозе Вегенера выявляются обычно вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадающимися инфильтратами в легких. При быстропрогрессирующем варианте нефрита - одновременно с последними. Нефропатия проявляется мочевым синдромом: протеинурией до 3 г/сут и более, микрогематурией, иногда - макрогематурией. В части случаев развивается нефротический синдром и артериальная гипертензия.

Диагностика заключается в исследовании биоптатов слизистой оболочки носа или носоглотки, легких, почек, а также обнаружении АНЦА в сыворот­ке крови.

Лечение. Препарат выбора - циклофосфан (200 мг/сут), назначают со­вместно с преднизолоном (40-60 мг/сут) в течение 1-2 мес. Далее доза препа­ратов снижается до поддерживающей (циклофосфан - 50-100 мг/сут, преднизолон - 15-20 мг/сут), которая принимается в течение нескольких лет. При быстропрогрессирующем нефрите показана пульс-терапия циклофосфаном и преднизолоном в сочетании с плазмаферезом.

Хронический пиелонефрит. 4-10

I ломерулонефриты. 10-25

Острая почечная недостаточность. 25-31

Хроническая почечная недостаточность. 31-41

Амилоидоз почек. 42-47

Нефротический синдром. 47-59

Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах 60-68