Поражения клапанов сердца при ревматизме

Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной тка­ни с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой систе­ме, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом моло­дого возраста, в связи с инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А.

Это определение болезни подчерки­вает:

1. преимущественное поражение сердечно-сосудистой системы;
2. роль патологической наследственности;
3. значение стрептококковой инфекции.

Сущность болезни заключается в поражении всех оболочек сердца, но главным образом миокарда и эндокарда с возникновением деформации кла­панного аппарата — порока сердца и последующим развитием сердечной не­достаточности. Поражение других органов и систем при ревматизме имеет второстепенное значение и не определяет его тяжести и последующего прогноза.

Отмечено, что заболевшие ревматизмом незадолго до начала болезни перенесли ангину, обострение хронического тонзиллита, а в крови у них определялось повышенное количество стрептококкового антигена и противострептококковых антител. Такая связь с предшествующей стрептококко­вой инфекцией особенно выражена при остром течении ревматизма, сопрово­ждающемся полиартритом.

У больных ревматизмом имеется генетически обусловленный дефект им­мунной системы и поэтому из организма недостаточно быстро элиминируют­ся стрептококковые антигены и иммунные комплексы. Ткани таких больных обладают повышенной склонностью фиксировать эти антигены и комплексы. В ответ развивается воспаление на иммунной основе (по типу гиперчувстви­тельности немедленного типа — ГНТ), при этом факторами, реализующими воспалительный процесс, являются лизосомные ферменты нейтрофилов, фаго­цитирующих иммунные комплексы и разрушающихся при этом. Этот воспа­лительный процесс локализуется в соединительной ткани преимущественно сердечно-сосудистой системы и изменяет антигенные свойства ее и миокарда. В результате развиваются аутоиммунные процессы по типу гиперчувствитель­ности замедленного типа (ГЗТ) и в крови больных обнаруживаются лимфо­циты, реагирующие с сердечной тканью. Этим клеткам придают большое зна­чение в происхождении органных поражений (прежде всего сердца). В крови выявляются также противомиокардиальные антитела, но они имеют меньшее значение в развитии поражения сердца.

Патологический процесс имеет аутоиммунный характер, поэтому заболе­вание течет волнообразно, обостряясь под влиянием инфекции или неспецифи­ческих факторов (переохлаждение, физическое напряжение, эмоциональный стресс и пр.) При поражении сердца воспалительный процесс распространяется на эн­докард и миокард (эндомиокардит или ревмокардит), либо на все оболочки сердца (панкардит), либо поражает только миокард (при первой, реже при второй атаке). Морфологические изменения при ревматизме обнаруживаются прежде всего в миокарде, поэтому именно миокардит в ранние сроки опреде­ляет клиническую картину. Воспалительные изменения в эндокарде (вальвулит, бородавчатый эндокардит), поражение сухожильных нитей и фиброзного кольца выявляются в более поздние сроки атаки ревматизма — спустя 6 — 8 нед.

Наблюдается определенная закономерность поражения клапанов сердца: чаще всего поражается митральный клапан, затем аортальный и трех­створчатый. Клапан легочной артерии при ревматизме практически никогда не поражается.

Различные пороки сердца возникают в разные сроки после атаки ревма­тизма: недостаточность митрального клапана — спустя 6 мес. после начала атаки (недостаточность клапана аорты немного раньше), митральный сте­ноз — через 2 года после атаки; в еще более поздние сроки формируется сте­ноз устья аорты.

При ревматизме поражаются различные органы и системы, но клинически отчетливо проявляется поражение сердца; реже отмечается суставной синдром.

Острое течение — внезапное начало, яркая симптоматика, полисиндромность поражения и высокая степень активности патологического процесса. Ле­чение быстрое и эффективное.

Подострое течение — продолжительность атаки 3 — 6 мес, меньшая выра­женность и динамика клинических симптомов. Умеренная активность патоло­гического процесса. Эффект от лечения менее выражен.

Затяжное течение — длительность атаки более 6 мес, монотонное, пре­имущественно моносиндромное, с невысокой активностью патологического процесса.

Непрерывнорецидивирующее течение — волнообразное течение с четкими обострениями и неполными ремиссиями, полисиндромность, прогрессирую­щее поражение органов.

Латентное течение — по клиническим и лабораторно-инструментальным данным ревматизм не выявляется. О латентной форме говорят ретроспектив­но (после обнаружения сформированного порока сердца).

Как известно, при ревматизме преимущественно страдает сердечно-сосудистая система. Следует иметь в виду, что клиническая картина собственно ревматизма более отчетлива при первой его атаке, пока порок еще не сформирован. При рецидивах ревматизма, когда уже сформировался порок сердца, а тем более при наличии сердечной недостаточности, клиническую симптоматику активного ревматического процесса выявить труднее, так как она обусловливается сочетанием порока сердца и нарушением кровообращения. В связи с этим ниже рассматривается клиническая картина первичной атаки ревматизма.

В настоящее время наиболее частым, а у большинства больных един­ственным проявлением ревматизма является поражение сердца — ревмокар­дит. Под ревмокардитом понимают одновременное поражение миокарда и эндокарда

У взрослых ревмокардит протекает нетяжело. Больные предъявляют жа­лобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при нагрузке, значительно реже отмечают перебои или сердцебиения. Эти симптомы не являются специфичными для ревматического поражения сердца и могут наблюдаться при других его заболеваниях. Природа таких жа­лоб уточняется на последующих этапах диагностического поиска.

Ревмокардит у отдельных больных молодого возраста (более часто у де­тей) может протекать тяжело: с самого начала болезни сильная одышка при нагрузке и в покое, постоянные боли в области сердца, сердцебиения. Могут появляться симптомы недостаточности кровообращения в большом круге в виде отеков и тяжести в области правого подреберья (за счет увеличения печени). Все эти симптомы указывают на диффузный миокардит тяжелого течения.

Перикардит, так же как внесердечные проявления ревматизма, в на­стоящее время встречается редко, обычно при остром течении у детей и лиц молодого возраста.

При развитии сухого перикардита больные отмечают лишь постоянные боли в области сердца. Экссудативный перикардит, который характеризуется накоплением в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата, имеет свою клиническую картину: боли исчезают в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Появляется одышка, кото­рая усиливается при горизонтальном положении больного. Вследствие за­труднения притока крови к правому сердцу появляются застойные явления в большом круге (отеки, тяжесть в правом подреберье вследствие увеличения печени).

Изменения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде ревмати­ческого полиартрита. Больные отмечают быстро нарастающую боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых, голеностопных, лучезапястных), невозможность активных движений, увеличение суставов в объеме.

Особенностью ревматического полиартрита является быстрое и полное обратное его развитие при назначении противоревматических препаратов. Иногда поражение суставов проявляется лишь полиартралгией — болями в су­ставах без развития артрита.

Ревматические поражения легких в виде пневмонии или плеврита наблю­даются крайне редко, их субъективные симптомы такие же, как и при обычных поражениях Ревматические поражения почек также крайне редки, выявляются лишь на III этапе диагностического поиска (при исследовании мочи).

Таким образом, на I этапе диагностического поиска при первичном ре­вматизме наиболее часты жалобы, связанные с поражением сердца, реже с вовлечением в патологический процесс суставов, а также жалобы общего порядка (утомляемость, потливость, повышение температуры тела).

В настоящее время диагностика ревматизма затруднена. При первичной атаке подозрение на ревматизм должно вызывать лю­бое заболевание, развивающееся спустя 1 — 3 нед. после перенесенной ан­гины или другой носоглоточной инфекции либо переохлаждения и характери­зующееся поражением сердца и суставов.

Распознавание активного ревматического процесса у больных с ранее сформировавшимся пороком сердца не представляет особенных трудностей. Гораздо сложнее выявление первичного ревмокардита, что связано с особен­ностями течения ревматизма.

Классическая картина первичного ревмокардита, включающая увеличение границ сердца, появление систолического шума, признаков сердеч­ной недостаточности, может быть определена лишь в отдельных случаях непрерывнорецидивирующего или острого ревматизма. В значительном боль­шинстве случаев, особенно при затяжном течении ревматического процесса, удается выявить нерезко выраженные изменения со стороны сердца в сочета­нии с умеренно измененными лабораторными показателями. В этой ситуации клиническая картина чрезвычайно напоминает таковую при инфекционно-аллергическом миокардите, от которого и приходится дифференцировать пер­вичный ревмокардит.

В настоящее время при ревматизме лечение проводится в 3 эта­па: 1) лечение в активной фазе в стационаре; 2) продолжение лечения больно­го после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликлиники; 3) по­следующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.

Лечебные мероприятия включают:

1. борьбу со стрептококковой инфек­цией;
   
2. подавление активного ревматического процесса (воспаления на им­мунной основе);
   
3. коррекцию иммунологических нарушений.

Больных ревматизмом ставят на диспансерный учет с целью проведения противорецидивной терапии, своевременного обнаружения рецидива, а при прогрессировании клапанного порока — для своевременного направления в кардиохирургическое учреждение.

Непосредственная угроза для жизни при ревматизме наблюдает­ся крайне редко. Прогноз в основном определяется выраженностью порока сердца и состоянием сократительной функции миокарда.

Первичная профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции и энергичном лечении острых заболеваний, вызванных стрептококком.

Поражение сердца при ревматизме

Ревматизм — хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и формированием порока, с частым вовлечением суставов, внутренних органов, центральной нервной системы.

Как правило, ревматизм развивается на фоне частых ангин и фарингитов, вызванных стрептококком. По статистике, ревматизм поражает от 0,3 до 3 % этих больных. Повышенный риск развития заболевания есть у женщин, у детей в возрасте от 7 до 15 лет, близких родственников (родители, братья и сестры) больных ревматизмом или имеющих проблемы с соединительной тканью.

Причиной ревматизма считают перенесенную стрептококковую инфекцию в сочетании с аллергией к собственным клеткам. Организм начинает вырабатывать против инфекции защитные вещества, называемые антителами. В норме у человека вырабатывается устойчивый иммунитет к антигенам этого микроорганизма. Но если у пациента имеются нарушения иммунной системы, то она вырабатывает защитные тела не только против стрептококка, но и против собственных клеток организма.

При ревматизме системно поражается соединительная ткань, которая в нашем организме встречается везде. Больше поражаются те органы, где много соединительной ткани: сердце, сосуды, суставы. В результате в органах появляются очаги воспаления, которые со временем перерождаются и мешают нормальной работе.

Для ревматизма характерно хроническое течение с периодами затишья (ремиссиями) и обострения. При очередной атаке процесс охватывает как ранее пораженные части эндокарда, так и новые, еще не пораженные клапаны и миокард.

Позже появляются новые признаки, указывающие на поражение сердца. Пациент ощущает одышку, сердцебиение, перебои и боли в области сердца. При тяжелом течении может развиться сердечная недостаточность.

В наше время хорея, считавшаяся ранее характерной для ревматизма у детей, встречается редко. Бывают случаи, когда первичный ревмокардит протекает без ярко выраженных симптомов или стерты проявления ревматического полиартрита. Все это значительно осложняет своевременную диагностику. В таких случаях ревматизм выявляется поздно, когда появляются симптомы сформировавшегося порока сердца.

Диагностика. Для диагностики ревматизма назначают следующие обследования:

? клинический анализ крови и ревмопробы, чтобы выявить признаки воспаления;

? иммунологический анализ крови, чтобы выявить специфические антитела, характерные для ревматизма (эти вещества появляются в крови не ранее чем через неделю после развития заболевания и достигают максимума к 3—6-й неделе);

? ЭКГ, на которой находят уплощение зубцов, нарушение рища и проводимости;

? фонокардиограмму, позволяющую регистрировать шумы и их динамику с течением времени;

? эхокардиограмму для уточнения степени поражения сердца и клапанов;

? при необходимости обследуют суставную жидкость из пораженных суставов.

Лечение. При первых признаках острого ревматизма и в период обострения пациентам показан постельный режим или даже госпитализация в течение нескольких недель. В этот период особо важно следовать предписаниям врача и регулярно принимать ряд медикаментов.

Большое значение имеет соблюдение диеты. Важно ограничить прием поваренной соли и избыточного количества жидкости, чтобы уменьшить нагрузку на сердце. Необходимо обогатить рацион фруктами, овощами. Из белковых продуктов предпочтение отдается рыбе, яйцам и нежирным сортам мяса (куриному мясу, телятине). Для поддержания сердечной функции следует обратить внимание на продукты с большим содержанием калия, а для стимуляции иммунитета — с витамином С.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным. Для борьбы с воспалением назначаются антибиотики группы пенициллина, аспирин, индометацин. Из гормональных средств используется преднизолон. Применяются также препараты для лечения аритмии и сердечной недостаточности, витамины.

В период ремиссии большое значение имеет борьба с очагами инфекции и постоянная профилактика обострений ревматизма с помощью уколов бициллина. Когда острые симптомы отступают, можно проводить лечебный массаж и оздоровительные физические упражнения для поддержания функции суставов. Для устранения ревматизма широко применяются также различные физиотерапевтические процедуры. При правильном лечении артрита деформации суставов не остается.

У больных с митральным стенозом ревматической этиологии происходит утолщение створок клапана, отложение в них кальция, сращение створок по комиссурам, сращение хорд или все эти процессы вместе. В результате митральный клапан приобретает форму воронки, и его отверстие уменьшается в размерах. При этом сращения створок по комиссурам сужают основное отверстие, а сращение хорд усугубляет стеноз. С уменьшением площади отверстия митрального клапана возникает градиент давления между левым предсердием и левым желудочком. Увеличение давления в левом предсердии приводит к легочной ги-пертензии, вначале венозной, а позднее — артериальной. Именно гипертензия в малом круге кровообращения лежит в основе клинической симптоматики митрального стеноза, прежде всего возникновения одышки.

Естественное течение заболевания у больных с нелеченным митральным стенозом в основном описано в исследованиях 50—60-х гг. В многочисленных работах продемонстрировано, что ревматический стеноз левого атриовентрикулярного отверстия — это непрерывно прогрессирующее заболевание, обычно состоящее из незначительных вялотекущих обострений в ранние годы, которые в дальнейшем сменяются ускоренным прогрессированием. В развитых странах латентный период с момента первой атаки ревматизма до развития клинически явного митрального стеноза составляет от 20 до 40 лет.

В Северной Америке и Европе со снижением заболеваемости ревматизмом классическое течение митрального стеноза сменилось более мягким и замедленным. Средний возраст манифестации МС в настоящее время составляет 50—60 лет, при этом более трети больных, которым производится вальвулотомия, старше 65 лет. В некоторых регионах митральный стеноз прогрессирует быстрее, предположительно, за счет более тяжелых ревматических атак или рецидивов ревматического кардита вследствие появления новых штаммов стрептококков. В результате это приводит к тяжелому МС в юношеском и молодом возрасте (в конце подросткового периода и в возрасте 20—29 лет).

Аортальный клапан поражается ревматическим процессом реже, чем митральный. Свободные края полулунных заслонок спаиваются между собой, начиная от комиссур (от места их прикрепления к фиброзному кольцу), а также вдоль поверхности их нормального соприкосновения. Происходит утолщение, сморщивание створок, теряется их эластичность. Все вышесказанное приводит к сужению отверстия аортального клапана, вследствие чего возникает преграда для изгнания крови из левого желудочка сердца в аорту. В тяжелых случаях отверстие аортального клапана может приобретать неправильную форму (щеле-видную, треугольник) или располагаться эксцентрично.

В то же время измененные полулунные створки могут перестать смыкаться, и часть крови в диастолу будет возвращаться из аорты в левый желудочек. Таким образом, в результате ревматической болезни аортального клапана может развиваться его стеноз или недостаточность либо и то, и другое. При тяжелом ревматическом пороке аортального клапана полулунные створки спаиваются в конус, обращенный верхушкой в сторону восходящего отдела аорты.

Ревматическая лихорадка редко приводит к изолированному поражению трикуспидального клапана, однако он также может вовлекаться в процесс. При этом ревматический порок правого атриовентрикулярного отверстия чаще всего проявляется в виде комбинации стеноза и недостаточности с преобладанием стеноза. В большинстве случаев ревматический стеноз трикуспидального клапана сочетается с поражением митрального и/или аортального клапанов.

Как уже было отмечено, одной из причин плохой выявляемости ревматического кардита, в том числе в развитых странах, считается значительное уменьшение числа врачей, в достаточной мере владеющих приемами аускультации сердца (J. Narula et al.). Кроме того, как показано в настоящее время, митральная и аортальная регургитация (проявления ревматического кардита) может быть афоничной.

Естественно, что в современной ревматологии для диагностики поражения сердца активно применяется эхокардиография. К настоящему времени показано, что во многих случаях острой ревматической лихорадки, когда имелись такие ее достоверные симптомы, как хорея и артрит, и при аускультации не выявляли пре-кардиального шума, при допплер-эхокардиографическом исследовании обнаруживалась регургитация, которая через две недели становилась клинически значимой. Следовательно, применение этого метода может обеспечить доклиническую диагностику ревматического кардита. К сожалению, остается открытым вопрос, можно ли с помощью ультразвуковой допплерографии отличить патологическую регургитацию от физиологической, которая в детском и юношеском возрасте наблюдается в 38—45% случаев при ультразвуковом исследовании митрального клапана и в 15—77% — при исследовании трехстворчатого клапана.

Кроме того, визуализация структур сердца при ЭхоКГ дает возможность оценить структуру и толщину клапанов, их плотность, наличие узелков. Основными эхокардиографическими признаками ревматического вальвулита считаются краевое разрыхление и утолщение концов створок митрального клапана, ригидность его задней створки, наличие зазора между створками клапанов в начале систолы и в течение периода изгнания. Особенно информативной является чреспищеводная эхокардиография.

Несмотря на все сказанное выше, вопрос о важности выявления субклинического кардита остается открытым. Имеются определенные сомнения в отношении того, что применение ультразвуковых диагностических методик способно повлиять на лечение конкретного больного в остром периоде ревматической лихорадки (означает ли, например, выявление афоничной регургитации, что следует перейти с НПВП на кортикостероиды) и интенсивность профилактики в отдаленном периоде.

Инфекционные заболевания опасны своими осложнениями. Банальная простуда, ОРВИ, ангина без надлежащего лечения может стать причиной патологии сердца, суставов, почек. Одним из таких коварных состояний, способных вызывать осложнения, является инфицирование бета-гемолитическим стрептококком А.

Определение заболевания

Очаг поражения при ревматизме

Ревматизм — это заболевание, которое является осложнением инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, проявляется в виде нарушений в структуре и функционировании преимущественно сердца и суставов. Болезнь развивается в результате чрезмерной активности иммунной системы в ответ на токсины возбудителя — стрептококка, аутоиммунный ответ и запускает каскад реакций, связанных с токсическим поражением собственно органов и тканей, в большей степени суставов и сердца.

Причина болезни

Ревматизмом сердца заболевают далеко не все люди, имеющие в анамнезе фарингиты или заболевания дыхательных путей стрептококковой этиологии. Болеют лица, имеющие определенную предрасположенность к развитию данной патологии:

• женщины;
• девочки старше 5 лет;
• частые инфекции верхних дыхательных путей, очаги хронического воспаления в носоглотке, горле;
• наследственная предрасположенность;
• носительство определенных генов в системе НLА (Вмаркера Д8-17).

Как заподозрить ревматизм сердца на ранних этапах?

Поражение сердца при ревматизме

Ревматизм сердца может поражать все кардиальные слои. В таком случае речь идет о панкардите. Это тяжелое состояние, особенно если процесс воспаления распространяется диффузно. Пациентов беспокоит значительная одышка даже в покое, боли в сердце, нарушения ритма, развивается сердечная недостаточность, при тяжелой степени ее течения наблюдаются отеки ног, асцит.

Если болезнь затрагивает лишь внутреннюю оболочку сердца, развивается ревматический эндокардит. При данном поражении клинических симптомов ревматизма сердца может не быть вообще, либо они неярко выражены: умеренные боли в районе сердца, перебои в сердечной деятельности. Но последствия перенесенного эндокардита ревматического происхождения весьма опасны, в поздних стадиях воспаление переходит в фазу склероза — возможно развитие порока клапанов сердца.

Измененная ревматическим процессом мышечная кардиальная оболочка диагностируется как миокардит, он может быть как очаговым — при поражении локальных частей миокарда, либо диффузном — при полном охвате воспалением всех мышцы сердца. Диффузная форма протекает более тяжело, чем локальная, со сходными клиническими симптомами, какие наблюдаются при панкардите. Очаговый миокардит может проявляться сердечными болями умеренной или слабой интенсивности, аритмией.

При осмотре пациента с ревматизмом сердца врач может наблюдать усиление сердцебиения или перебои в сердечной работе, выслушивать шум у верхушки сердца, наблюдать увеличение кардиальных размеров при перкуссионном исследовании и рентгенологически.

Внесердечные симптомы

Острые боли, покраснение в коленных, голеностопных суставах

Кроме поражения сердца, ранними симптомами, указывающими на ревматизм, становятся:

1. Поражение суставов. Симптомами ревматического суставного поражения служат острые боли, покраснение в коленных, голеностопных суставах. Чаще наблюдается поражение многих суставов, реже 1-2ух. Характерна летучесть болей: с утра может беспокоить один сустав, а к обеду — другой. Также суставному синдрому при ревматизме свойственно купирование болей после приема НПВП.
2. Поражение кожи и ПЖК. Возможно появление высыпаний округлой форме на коже, редким проявлением поражения ПЖК является формирование ревматических округлых, плотных, безболезненных узелков.
3. Поражение нервной системы. В 15% случаев у заболевших ревматизмом встречается поражение ЦНС, которое называется малой хореей. У пациентов наблюдаются непроизвольные движения, подергивания, мышечная слабость в сочетании с симптомами энцефалопатии (снижением памяти, перепадами настроения, лабильностью эмоций).

Напомним, что чаще всего при ревматическом поражении встречаются кардиальные и суставные формы нарушений

Диагностика ревматизма сердца

В современной медицине на помощь осмотру врача приходят современные лабораторные и инструментальные методы диагностики, не оставляющие шансов ревматизму сердца остаться незамеченным. Какие же изменения выявляют эти методы?

1. ОАК: рост СОЭ, лейкоцитов
2. БАК: повышение показателей воспаления — серомукоида, глобулинов, СРБ, фибрина
3. серологическое исследование: рост титра антител к стрептолизину о, -s, стрептокиназе
4. ЭКГ: снижение амплитуды зубцов, аритмии, снижение интервала S-T
5. ЭхоКГ: изменение клапанных створок при эндокардите, снижение сократительной функции или проявления недостаточности кровообращения при панкардите, миокардите.
6. Рентгенография ОГК: увеличение размеров сердечной тени.

Лечение

Лечение ревматизма сердца включает в себя строгий постельный режим в острую фазу болезни, бессолевую диету и ограничение питьевого режима, лечение по показаниям медикаментозными препаратами: гормонами, антибиотиками, метаболическими средствами, НПВС. Обязательно проведение вторичной профилактики у переболевших ревматизмом сердца, а также их постановка на диспансерный учет.

Ревматизм сердца является воспалительным заболеванием как осложнение воздействия стрептококковой инфекции. Особенностью ревматизма является преимущественно молодой возраст пациентов. Ревматическая болезнь сердца считается одной из основных причин летального исхода.

Чаще всего болезнь регистрируется в холодное время года и, естественно, характерна для жителей северных широт. Ревматизм не относится к эпидемическим заболеваниям, тем не менее стрептококковой инфекции приписывается характер эпидемии. По этой причине ревматизм может возникать одновременно у групп людей (школы, детские дома, больницы, большие семьи со скученностью проживания).

Важно то, что у переболевших не образуется иммунитет к стрептококковой инфекции, что допускает повторное инфицирование с развитием повторной атаки ревматизма.

Что такое ревматизм

Ревматизм – это группа полиэтиологических системных заболеваний, характеризующихся поражением преимущественно соединительной ткани. Статистические данные свидетельствуют о наличие предрасположенности к этим заболеваниям у определенных групп лиц детского возраста. Однако манифестация патологий может появиться и во взрослом возрасте.

Помимо предрасполагающего фактора основополагающими механизмами развития являются аутоиммунные процессы и инфекционные заболевания. Наиболее опасным и распространенным является b-гемолитический стрептококк группы А.

Патологическим процессам наиболее подвержены суставы, кожные покровы, сердце, сосуды.

Ревматические заболевания имеют воспалительно-деструктивную природу. Проявляются всеми процессами, характерными для воспалительной реакции. Характеризуются постепенным разрушением нормальных тканевых структур. Несмотря на это патофизиологические процессы могут протекать бессимптомно продолжительный период.

Ревматизм сердца – что это

Ревматизм сердца – это воспалительно-деструктивное патофизиологическое состояние с поражением клапанов сердца. Возникает как результат перенесенной острой ревматической лихорадки (ОРЛ).

ОРЛ – это осложнение аутоиммунного характера при разнообразных инфекционных патологиях (тонзиллит, бронхит, фарингит) вызванных микроорганизмами, в частности b-гемолитическим стрептококком группы А.

Данный возбудитель в процессе своей жизнедеятельности производит специфические антигены (чужеродные для человеческого организма вещества).

Посредством этого стимулируются защитные силы организма, активизируются иммунные процессы.

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) развивается как осложнение ОРЛ. При этом преимущественно поражаются фиброзно-мышечные структуры сердца – клапаны.

Клинические проявления в начале заболевания нередко стерты. Патология может никак не проявляться на протяжении многих лет, но потом резко манифестировать.

Этиология

Ревматизм сердца – это полиэтиологическое заболевание. Однако главнейшую роль в появлении этой патологии играют аутоиммунные
процессы. Они вызваны бактериальными инвазиями (заражением), в частности b-гемолитическим стрептококком. Основными путями заражения является воздушно-капельный, пищевой и контактный.

Данный возбудитель вызывает:

• Ангину;
• Скарлатину;
• Инфекционное воспаление слизистой глотки;
• Тонзиллит;
• Рожу;
• Миозит;
• Менингит и др.

Немаловажную роль в инфицировании организма играют факторы риска. К ним относится:

• Сезонное снижение иммунитета (напр. при авитаминозе, переохлаждении и т.п.);
  
• Патологическое снижение иммунитета (при ВИЧ-инфекции, общей интоксикации, кахексии);
  
• Нахождение в помещении вместе с больным человеком продолжительное время;
  
• Склонность к частым инфекционным заболеваниям.

Непосредственно к этиологическим факторам возникновения ревматизма сердца относят 2 причины:

• b-гемолитический стрептококк группы А. После заражения этим возбудителем (особенно его ревматогенными штаммами) через 2-5 нед. может наступить ОРЛ. Специфический антиген (М-белок) схож с антигенными детерминантами тканей сердца. Иммунный ответ направлен не только на уничтожение возбудителя, но и негативно воздействует на сердце.
  
• Генетическая предрасположенность. О наличии этого фактора свидетельствуют статистические данные, указывающие на более высокую распространенность хронической ревматической болезни сердца в отдельно взятых семьях.

Классификация

Существует несколько классификаций ревматизма сердца. Различные типы данной патологии характеризуются разнообразной симптоматикой или вовсе отсутствием клинических проявлений.

• Первичная ОРЛ;
• Повторная ОРЛ;
• Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Течение ревматизма сердца происходит в 2 фазы:

• Активная;
• Неактивная.

• Острое;
• Подострое;
• Затяжное;
• Латентное;
• Рецидивирующее.

• Клапаны сердца;
• Сердечная мышца (миокард);
• Сосудистая стенка.

Ревматизм сердца – симптомы

Симптоматика ревматической болезни сердца может долгое время никак не проявляться. После перенесенных инфекционных, особенно
вызванных b-гемолитическим стрептококком, болезней наступает бессимптомный период, который длиться от 1 до 6 недель. После чего могут начаться проявления:

• легкого недомогания,
• болей в суставах (артралгия),
• иногда наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных значений (от 37-ми до 37,9 °C).

Далее происходит постепенное нарастание симптоматики.

Возникают жалобы на болезненность в районе грудины, чувство сдавления в области сердца, нередко сопровождающиеся артралгиями множественных суставов (полиартрит).

При последующем прогрессировании патофизиологических процессов постепенно нарастает и симптоматика.

Признаки кардита встречаются наиболее часто, приблизительно в 90% случаев. Интенсивность их проявления и скорость возникновения определяют тяжесть течения заболевания и его прогноз.

Диагностика

Диагностика ревматизма сердца сложна. Это обусловлено неспецифичностью клинических проявлений и стертым или скрытым течением заболевания в начальных стадиях. Проявляемые симптомы могут быть предвестниками многих других патологий.

Поэтому диагностика хронической ревматической болезни сердца включает в себя не только стандартные методики (пальпацию, перкуссию, аускультацию, сбор жалоб и анамнеза), но и дополнительные методы исследования. Это поможет в постановке достоверного диагноза, определении стадии и интенсивности патофизиологических процессов.

При обращении за медицинской помощью специалист в первую очередь проведет беседу. Во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные инфекционные заболевания недавно или в детском возрасте (ларингит, фарингит, бронхит, тонзиллит и др.).

Немаловажным моментом во время сбора анамнеза, является упоминание ревматической болезни сердца или схожих аутоиммунных патологий у родственников, т.к. эта патология имеет генетическую предрасположенность.

После сбора анамнеза целесообразно рассказать о жалобах:

• Боль за грудиной;
• Чувство сердцебиения;
• Изменения ритма сердцебиения.

Стоит рассказывать даже о, казалось бы, совсем неспецифических жалобах, таких как:

• Одышка (возникающая после физических нагрузок или в состоянии покоя);
• Отеки (локального или разлитого характера, верхних и нижних конечностей или повсеместные);
• Общая слабость, чрезмерная утомляемость и т.д.

После беседы лечащий врач проведет исследования – перкуссия и аускультация.

Аускультативно (прослушивание с помощью фонендоскопа) врач определит работу сердечной мышцы и клапанов. При этом возможно выявление врожденных или приобретенных пороков клапанного аппарата. Это также в большинстве случаев может быть результатом хронической ревматической болезни сердца.

К дополнительным инструментальным обследованиям относятся:

• Электрокардиография. Это позволит исследовать проведение импульса по проводящим путям сердца и провести дифференциальную диагностику с другими кардиогенными патологиями, которые имеют схожую симптоматическую картину.
  
• Эхокардиография. Позволит визуально оценить состояние клапанов сердца и исследовать сердечную деятельность. При использовании эффекта Доплера можно определить фракцию сердечного выброса и установить сердечную недостаточность, если таковая имеется.

Лабораторные исследования при ревматизме сердца включают в себя:

• Общий анализ крови. Будут признаки воспаления: повышенная скорость оседания эритроцитов, положительный С-реактивный белок, повышенное число лимфоцитов;
  
• Бактериологические пробы. Посев микрофлоры из зева рта, полости носа. Будет положительной при острой/хронической инфекции или при носительстве. Возможно определение типа патогенного возбудителя;
  
• Серологические реакции. Повышенные или увеличивающиеся в динамике титры специфических ферментов ( антистерптолизин , антидезоксирибонуклеаза-В и др.).

Лечение

Терапевтические мероприятия при ревматизме сердца имеют ряд особенностей. Все лечебные мероприятия преследуют несколько целей:

• Элиминацию возбудителя;
• Купирование аутоиммунной агрессии;
• Компенсацию сердечной деятельности.

Лечебные мероприятия проводятся в условиях стационара. При постановке диагноза хронической ревматической болезни сердца показана обязательная госпитализация.

Для этого используют следующие группы препаратов:

• антибиотики:
  • группы пенициллинов,
  • группы линкозамидов,
  • руппы макролидов.
• глюкокортикоиды (напр. преднизолон),
• нестероидные противовоспалительные препараты (зачастую диклофенак) для купирования выраженных воспалительных процессов;

Для терапии отеков применяют петлевые диуретики (фуросемид, торасемид).

Для коррекции и компенсации сердечной деятельности применяют:

• Блокаторы Ca-каналов;
• b-адреноблокаторы;
• Сердечные гликозиды ;
• Ингибиторы АПФ и др.

Осложнения

К осложнениям ревматизма сердца относятся:

• Приобретенные пороки сердца (стеноз или недостаточность клапанного аппарата);
• Сердечная недостаточность различной интенсивности в зависимости от периода ревматизма и индивидуальных особенностей организма;
• Легочная гипертензия;
• Дыхательная недостаточность.

Вследствие нарушения гемодинамики при клапанных пороках возможно появление:

• Тромбообразования;
• Ишемические и некротические изменения в тканях как результат тромбоэмболии сосудов;
• Инсульты и инфаркты;
• ТЭЛА.

Профилактика и прогноз

Профилактические мероприятия при ревматизме сердца направленны в первую очередь на предотвращение развития инфекционных заболеваний.

Для этого необходимо регулярно стимулировать иммунитет:

• Прогулки на свежем воздухе;
• Регулярные и умеренные физические нагрузки, закаливание;
• Сезонное применение витаминно-минеральных комплексов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов;
• Своевременное и адекватное лечение инфекционных заболеваний;

К профилактическим мероприятиям также относятся постоянное наблюдение у лечащего врача, регулярные обследования (профосмотры), профилактическое проведение антибактериальной терапии после проведенных хирургических вмешательств.