Постановка диагноза при ревматическом заболевании

В российских реалиях первое обращение к врачу осуществляется в поликлинику, в частности к терапевту или врачу общей практики. Не исключение и пациенты с многочисленными ревматологическими заболеваниями.

Вовремя поставленный диагноз, адекватно выбранная консультативная помощь, назначение правильной фармакотерапии — залог успешной медицинской помощи.

Осведомленность врачей первичного звена о многообразии ревматологических заболеваний играет в этом немаловажную роль.

В современном мире значительно возросло выявление ревматологических заболеваний как в результате успешной диагностики, так и за счет развития специализированной медицинской помощи. Вместе с тем, проблема ограничения подвижности населения в возрасте 65–74 лет и старше 75 лет, в частности связанная с приемом пищи, купанием, одеванием, возможностью лечь и встать с постели и пр., еще широко распространена. Незавидные показатели в этом плане у России (WHO, 2015).

Ведущее значение здесь имеет патология опорно-двигательного аппарата и обусловленные этим различные болевые синдромы. При этом важно своевременно диагностировать патологии как скелетно-мышечной системы, так и воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Основные ревматологические заболевания, характерными признаками которых являются боль, а также различные воспалительные или иные специфические и неспецифические проявления:

✅ ревматоидный артрит: синдром Шегрена, синдром Фелти, болезнь Стилла взрослых, палиндромный ревматизм;
✅ ювенильный идиопатический артрит;
✅ системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия, воспалительные миопатии, системные васкулиты, первичный синдром Шегрена, болезнь Бехчета, антифосфолипидный синдром и др.;
✅ дегенеративные заболевания суставов и позвоночника: остеоартрит, спондилостез, пролапс позвоночных дисков;
✅ спондилоартриты: анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК);
✅ микрокристаллические артриты: подагра (первичная и вторичная), пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитная артропатия;
✅ другие: острая ревматоидная лихорадка, рецидивирующий полихондрит, IqG4-ассоциированное заболевание, артропатии при эндокринных заболеваниях, болезнь Лайма, вирусные артриты, артропатии при злокачественных опухолях, саркоидоз, фибромиалгия, аутовоспалительные заболевания.

1 ПРАВИЛО

Сначала видеть и слышать больного, а не анализировать медицинскую документацию. В 2019 году исполнилось 165 лет со дня рождения выдающегося отечественного терапевта, заслуженного профессора Военно-медицинской академии, академика Михаила Владимировича Яновского, одного из самых талантливых и любимых учеников С. П. Боткина. Профессор М. В. Яновский безоговорочно поддерживал мысль своего учителя о роли первого впечатления, которое производит больной на врача, постулируя при этом следующее:

2 ПРАВИЛО

Выявить, является ли заболевание ревматологическим или это проявление иных заболеваний (инфекционных, онкологических, эндокринологических и т. д.). Безусловно, в этом плане имеет значение и характер болевого синдрома (ниже будут подробнее рассмотрены вопросы, связанные с характерными особенностями боли при ревматологических заболеваниях), особенно при неподдающейся лечению скелетно-мышечной боли. Не всегда пациенты могут четко различать околосуставную и суставную боль, ссылаясь на бурсит, тендинит и другие формы повреждений мягких тканей.

Поэтому при физикальном обследовании важно подтвердить точное расположение боли:

✅ боль может быть хорошо локализована, но вызвана отдаленным поражением, как, например, межлопаточная боль вследствие механических проблем в шейном отделе позвоночника, или боль в правом плече, спровоцированная острым холециститом;
✅ боль, вызванная неврологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, проблемами внутренних органов, труднее визуализируется или выражается, а анамнез может излагаться с различными толкованиями;
✅ боль в костях, как правило, постоянна, несмотря на движение или изменение позы, в отличие от мышечной, синовиальной, связочной или сухожильной боли, и часто нарушает сон;
✅ боль при переломе, опухоли и метаболических заболеваниях костей, как правило, длительная, локализованная, нарушающая сон, всегда должна быть исследована на наличие причины.

Все это требует от врача, помимо осмотра, не пренебрегать простыми положениями: учитывать возраст, оценивать анализ крови (воспаление, анемия, лейкопения, СОЭ), проводить необременительные диагностические процедуры (УЗИ, рентгенография органов грудной клетки).

3 ПРАВИЛО

Выявить, является ли характер поражения воспалительным или не воспалительным (травма, дегенеративное поражение), имеет ли место поражение сустава (артрит) или периартикулярных тканей (теносиновит, бурсит, периартрит), есть ли энтезопатии. В целом при механических повреждениях боль усугубляется физической активностью и исчезает при отдыхе.

При тяжелых механических/дегенеративных расстройствах она нарушает сон. При этом важна оценка вторичного мышечного спазма, поскольку такая боль может указывать на локализацию механической боли, особенно в спине, и, безусловно, необходимо знание анатомии и функциональной анатомии для определения пораженных структур. Воспалительные боли типично возникают после долгого обездвиживания, например при вставании с постели или после долгой поездки на машине.

Воспалительные боли в суставах при ревматоидном артрите (РА), воспалительном остеоартрите и заболеваниях периферических суставов при псориатической артропатии или аксиальном спондилоартрите могут начинаться при пробуждении и уменьшаться при движении. Оценка воспалительной боли в спине является ключевой у молодого пациента с ночной болью спине, уменьшающейся при движении, после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), сопровождающейся болями в области таза/ягодиц, что может указывать на аксиальный спондилоартрит.

4 ПРАВИЛО

Оценка характера боли:

✅ начало: острое, подострое, хроническое;
✅ воспалительная или механическая;
✅ связь с движением и иррадиация;
✅ время максимума (утро, ночь, вечер);
✅ наличие провоцирующего фактора (диетический, климатический, психологический, инфекционный, вид деятельности);
✅ чем купируется.

Все ревматологические заболевания имеют, как правило, либо хроническое, либо подострое начало. Острое начало характерно для инфекции либо для кристаллического артрита. Воспалительные боли возникают в период покоя, сопровождаются скованностью, особенно по утрам.

Механическая боль, наоборот, уменьшается во время покоя. При воспалительной боли происходит ухудшение общего состояния — очень важный симптом, а при механической — общее состояние нормальное. При этом пациент локализует свой болевой синдром.

Воспалительная боль в нижней части спины, особенно у молодых мужчин, часто является проявлением анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева). Для его диагностики необходимо задать всего 3 вопроса. Иррадиирущие боли сопровождают поражение периартикулярной ткани, и только артрит тазобедренного сустава может проявлять себя исключительно болями в коленном суставе. Среди провоцирующих факторов имеет значение нарушение пищевого режима (при подагре), перенесенные какие-либо инфекционные заболевания за 3–4 недели до начала суставного синдрома.

5 ПРАВИЛО

Определение семиотики поражения:

✅ суставного: симметричность, асимметричность, моно-/олиго-/полиартрит, мелкие или крупные суставы;
✅ внесуставного: СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП, АНФ;
✅ проведение инструментальных исследований: рентген, УЗИ.

Семиотика суставного поражения:

Поражение дистальных фаланг наблюдается либо при остеоартрите, либо при псориатической артропатии. Остальные мелкие суставы — это либо ревматоидный артрит, либо дебют любого диффузного заболевания соединительной ткани.

Семиотика внесуставных проявлений:

✅ конституциональные изменения (снижение веса, повышение температуры тела, лимфаденопатия, анемия);
✅ серозиты;
✅ узелковые образования;
✅ поражение кожи и слизистых;
✅ гепато-/спленомегалия.

Клинически значимые сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, гиперстеническое телосложение, мужской пол — подумать о подагре.

6 ПРАВИЛО

При полиартралгиях выявить факторы, указывающие на возможный риск развития ревматоидного артрита. При наличии 4-х признаков в 94% развивается ревматоидный артрит, показана консультация ревматолога. Если 5, 6 и более признаков, то в 100% развивается ревматоидный артрит и нужно сразу направлять к ревматологу. Исход РА лучше, если пациенты лечатся у ревматолога (ранг III).

Задержка начала терапии >12 месяцев снижает вероятность благоприятного прогноза. РФ+, ОФО, эрозии ассоциируются с неблагоприятным прогнозом, но их отсутствие не исключает диагноз (ранг III). Прием НПВП маскирует симптомы.

Помимо критериев Европейской антиревматической лиги (EULAR), можно использовать облегченные критерии:

наличие 3-х воспаленных суставов в определенной локализации (мелкие суставы кистей/стоп),
утренняя скованность,
положительный тест сжатия дают право предположить дебют ревматоидного артрита и направить к ревматологу.

У каждого больного с ранним артритом следует определить предикторы персистенции активности и эрозивной болезни, для чего нужно оценить число припухших и болезненных суставов, исследовать СОЭ, СРБ. РФ и анти-ЦЦП, произвести рентгенографию мелких суставов кистей и стоп.

7 ПРАВИЛО

При ведении больных остеоартритом необходимо выявлять настораживающие признаки, указывающие на развитие осложненного течения заболевания.

Для ведения пациентов с ОА коленных суставов по алгоритму установлены критерии:

✅ боль в коленном суставе;
✅ возраст старше 50 лет;
✅ остеофиты и/или сужение суставной щели на ренгенограмме (давность

На время дифференциально-диагностического поиска возможно назначение симптоматических обезболивающих и противовоспалительных препаратов с учетом факторов риска развития нежелательных явлений, в первую очередь со стороны желудочнокишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Рекомендации 2017 года по применению НПВП:

✅ применять в наименьших, но достаточных для подавления боли дозах;
✅ обращать внимание на фармакологические свойства, отдавать предпочтение быстродействующим препаратам: _ при поражении ЖКТ избегать высокоселективных ингибиторов ЦОГ-1; _ при поражении сердечно-сосудистой системы избегать высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2; _ назначать аспирин не менее чем за 2 часа до приема НПВП;
✅ при необходимости использовать гастропротекторы, контролировать кардиоваскулярные факторы риска;
✅ с особой осторожностью использовать НПВП при наличии хронических заболеваний почек, застойной сердечной недостаточности и тяжелой артериальной гипертензии: назначать НПВП не ранее чем через 3–6 месяцев после острых кардиоваскулярных осложнений.

10 ПРАВИЛО

Не назначать необоснованно лабораторное и инструментальное обследование. Не нужно назначать:

✅ при отрицательном АНФ исследование антиядерных антител;
✅ тест на Лайм-боррелиоз при отсутствии анамнеза и соответствующих клинических симптомов;
✅ МРТ для рутинного мониторирования воспалительных артритов;
✅ денситометрию чаще, чем раз в 2 года (при выявленном остеопорозе и проведении терапии возможно раз в 12 месяцев);
✅ исследование HLA B27 при отсутствии клинических признаков, позволяющих заподозрить спондилоартрит (воспалительные боли в спине, моно-/олигоартрит суставов нижних конечностей, дактилит, увеит, энтезит);
✅ инструментальное обследование у пациентов с болями в спине в течение первых 6 недель, если отсутствуют угрожающие клинические проявления (red flags);
✅ сканирование костей (сцинтиграфию) для скрининга периферического или аксиального артрита.

Источник: Журнал - "Лидер мнений №28"

Ревматоидный артрит: что это? причины, симптомы, диагностика, лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер. По тяжести клинической картины и своим последствиям, как указывает академик А.И. Нестеров, это заболевание не имеет себе равных среди всех других форм артритов.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Ревматические заболевания представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека, и, несмотря на успехи в лечении ревматизма (Р) и пороков сердца, значение их не только в медицинском, но и в социальном аспекте во всем мире трудно переоценить. По данным ВОЗ, более 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими болезнями.

Практически каждый 8–10-й человек старше 15 лет страдает какой-либо ревматологической болезнью. При этом у лиц молодого возраста инвалидизация при ревматизме превышает этот показатель при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. По данным национального исследования, проведенного в США в начале 1990-х гг., ревматические заболевания занимают второе место среди болезней взрослого населения. Ежегодно в России пороки клапанов сердца регистрируются более чем у 230 тыс. взрослых больных и 8,3 тыс. пациентов подросткового и детского возраста. Заболеваемость костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет неуклонную тенденцию к росту. Несмотря на то что заболевание начинается чаще в детском и молодом возрасте, поражения сердца, возникающие вследствие Р, диагностируются и в зрелом возрасте. Это обусловлено тем, что в настоящее время доминирует ревматизм с латентным течением или малосимптомными проявлениями заболевания.

Ревматология, представляющая собой интегральный медицинский раздел, объединяет целый ряд областей медицины: общую терапию, кардиологию, нефрологию, ортопедию и травматологию, реабилитацию. Тщательность курации и преемственность между различными подразделениями в ведении пациентов с ревматическими процессами являются главными принципами организации медицинской помощи для пациентов с ревматическими заболеваниями. Распознать заболевание на раннем этапе достаточно сложно. Это, с одной стороны, связано с изменением характера течения в сторону преобладания субклинических, так называемых малых форм болезни, с другой — с утратой настороженности врачей по отношению к ревматизму.

Ревматизм как системное заболевание отличается полисиндромностью клинической картины. При этом наряду с общими изменениями в состоянии больных отмечаются признаки вовлечения в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы и (реже) других органов и систем.

В типичных случаях заболевание развивается через 1–3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции. При повторных атаках этот срок может сокращаться. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1–2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией.

При Р, помимо поражения сердца, в патологический процесс нередко вовлекаются другие органы и системы. К характерной его проявлениям относится суставной синдром, который сопровождается болями в суставах (артралгии) и отечностью периартикулярных тканей. Интенсивное внедрение антибиотиков, кортикостероидов, изменение вирулентности микробной флоры, а также профилактика Р в последние годы привели к тому, что вялотекущий Р (затяжной, с минимальной формой активности) с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму. Уменьшение острых форм Р способствовало более благоприятному течению заболевания: сократилось количество больных с панкардитом, перикардитом, нефритом. Изменился и характер возвратного ревмокардита: сегодня он не всегда завершается формированием порока сердца.

В течении Р различают две фазы — активную и неактивную, что крайне важно для лечения и профилактики прогрессирования болезни. Клинические проявления Р зависят от активности воспалительного процесса. Своевременное выявление минимальной активности процесса и проведение противовоспалительной терапии позволяют существенно сократить количество осложнений и улучшить прогноз заболевания. Доказано влияние минимальной активности Р на прогрессирование порока сердца, усугубление сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений ревматических пороков сердца — аритмий, тромбоэмболии, острой коронарной недостаточности.

Рецидивы болезни часто развиваются после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.

Лабораторный мониторинг позволяет выбрать тактику ведения больного и провести своевременную коррекцию терапии. Для мониторинга течения заболевания, выявления активной фазы процесса эффективны такие тесты, как определение концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка, ревматоидного фактора и титра антител к стрептококку (титр ASO). В настоящее время доказана важность иммунологических показателей для диагностики хронического воспалительного процесса. Для выявления минимальной активности ревматизма наиболее чувствительными являются показатели нейтрофильного звена. Изменение значений показателей НСТ-теста свидетельствует об активности ревматизма.

Установление достоверного диагноза ревматизма, особенно на начальном этапе, нередко представляет трудную задачу. Грамотная дифференциальная диагностика имеет большое значение в правильной постановке диагноза и выборе тактики ведения.

Основой лечения Р является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиники — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).

При остром процессе лечение начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях.

Терапевтическая программа при лечении больных ревматизмом складывается из противомикробного и противовоспалительного лечения, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременного хирургического лечения больных с пороками сердца.

Патогенетическая терапия Р до настоящего времени остается важной проблемой современной медицины. Наряду с иммунными нарушениями, при ревматизме развиваются такие сложные патологические процессы, как воспаление, склерозирование, деполимеризация основных компонентов соединительной ткани и другие, от которых зависит и исход самого заболевания. Поэтому важно, чтобы противоревматические средства оказывали влияние на вышеуказанные процессы.

При остром полисиндромном течении Р или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды — преднизолон или метилпреднизолон (метипред, солу-медрол — 0,6–0,8 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем клинических и инструментальных данных, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Применение одновременно кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (М. А. Ясиновский) позволяет повысить лечебный эффект, а при снижении дозы гормональных средств — уменьшить угрозу возникновения побочных реакций.

В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при лечении Р является терапия НВПС, которые, помимо противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия, оказывают определенное влияние на иммунный ответ организма.

При лечении Р у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (диклоран, вольтарен, диклобене) (перорально 100 мг/сут, в таблетках по 50 и ретард-капсулах по 100 мг ректально — 100 мг/сут, в свечах по 50 и 100 мг), имеющий высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.

Отрицательное воздействие НПВП на слизистую оболочку ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений — повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов — специфические НПВП (амбене, аэртал, кетонал, мовалис, нимесил, немулид). Ярким представителем этого класса препаратов является целебрекс (200–400 мг), который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие и не оказывает вредного влияния в первую очередь на желудочно-кишечный тракт. В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии Р большое значение приобретает применение антибактериальных препаратов. Препаратом выбора по-прежнему остаются βлактамные антибиотики: пенициллины (амоксициллин — 1,5 г в 3 приема; феноксиметилпенициллин — 1,5 г в 3 приема; бензатинпенициллин — 2,4 млн ЕД внутримышечно), цефалоспорины (цефадроксил — 1 г в 2 приема); при непереносимости βлактамных антибиотиков — макролиды (спирами-цин — 6 млн ЕД в 2 приема; азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема; мидекамицин — 1,2 г в 3 приема); при непереносимости макролидов и βлактамных антибиотиков — линкозамины (линкомицин — 1,5 г в 3 приема; клиндамицин — 0,6 г в 4 приема). Иммунодепрессивное влияние антибиотиков пенициллинового ряда снижает опасность развития Р.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах Р, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения Р применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3–0,4 г/сут. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении составляет от 3 до 6 мес, а иногда и 9–12 мес.

Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан — показаны только больным с непрерывно рецидивирующим или затяжным течением Р, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1–1,5 мг/1 кг массы, хлорбутина — 5–10 мг/сут.

Прогрессирование сердечной недостаточности обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой. Ингибиторы АПФ и АТ₁- блокаторы в настоящее время — препараты выбора для лечения любой стадии сердечной недостаточности. Включение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, квинаприла, лизиноприла, моэксиприла, рамиприла, цилазаприла) в комплекс терапии больных с сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца способствует достоверному уменьшению его размеров, увеличению фракции выброса, повышению работоспособности. Препараты хорошо переносятся больными: каптоприл назначается начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно титруя ее до 75 мг/сут при хорошей переносимости; эналаприл — от 1,25 до 10 мг/сут. Назначение АТ₁-блокаторов (диован 40 мг 1 раз в сутки) требует осторожности при наличии стенозов. Лечение больных с сердечной недостаточностью должно включать диуретики (верошпирон, тиазид, индапамид ретард), нитраты (нитроглицерин, изокет, нитроминт, оликард ретард), βблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол).

На этапе сформированного порока сердца ревматизм становится хирургической проблемой, и очень важно своевременно принять адекватное решение о его оперативной коррекции. Диагностика и лечение активного Р на дооперационном этапе имеют большое значение для получения положительных долговременных результатов. Для достоверной диагностики хронического воспалительного процесса важно применять иммунологические маркеры. Все усилия врачей, занимающихся подготовкой больных к хирургической коррекции порока сердца (так как только хирургическое вмешательство может радикально помочь таким пациентам), должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и уменьшение признаков сердечной недостаточности.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных с ревматическими поражениями сердца, у ряда больных терапевтический эффект от традиционной терапии остается неудовлетворительным, и это заставляет искать новые пути дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий. В лечении ревматологических больных наряду со стандартными методами лечения используются новейшие методы и достижения отечественной ревматологии. По показаниям проводятся: гипербарическая оксигенация, пульс-терапия стероидными гормонами (метипред, солу-медрол) и цитостатиками (6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин, эндоксан), эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез).

Основу первичной профилактики Р составляют своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА тонзиллита или фарингита, при лечении которых препаратом выбора являются βлактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы).

Вторичная профилактика Р направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинпенициллина), применение которого в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими поражениями сердца. Следует отметить, что эффективность бензатин бензилпенициллино-профилактики в настоящее время является предметом дискуссии. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики является бензатина-бензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 нед. При назначении профилактического курса бициллина необходимо принимать во внимание наличие иммунологических маркеров воспаления и степень реактивности организма, дифференцированно назначая препарат каждому больному.

Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение играют важную роль в ведении больных с ревматическими заболеваниями. Задачи диспансеризации включают: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца; назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. На этапе диспансеризации также решаются вопросы, связанные с трудоспособностью и трудоустройством больных, совместно с кардиохирургами обсуждаются проблемы хирургической коррекции пороков. Успешная радикальная коррекция порока, выполненная своевременно, до развития необратимых патологических изменений в сердце и других органах, способствует восстановлению личностного и социального статуса оперированных людей, дает определенный экономический эффект.

Бальнеотерапия в условиях курорта способствует перестройке гемодинамики — увеличению сердечного выброса при некотором урежении сердечного ритма, достижению более высокого уровня функционирования сердечно-сосудистой системы, а следовательно, предупреждению развития недостаточности кровообращения, что и является основной предпосылкой для широкого применения ванн при ревматических поражениях сердца. Кроме того, бальнеотерапия оказывает влияние на иммунологическую реактивность организма, усиливая неспецифическую защиту и уменьшая степень выраженности аутоиммунных нарушений.

В период снижения активности Р до минимальной показано лечение в местных кардиологических санаториях, где наряду с медикаментозным лечением и перечисленными физическими факторами используют климатотерапию по щадящей методике, умеренные физические нагрузки.

В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью Р на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях.

Выбор курорта определяется специфическим (влияние растворенных в воде химических веществ и газов) действием минеральных вод. Для лечения Р показаны бальнеотерапевтические курорты с углекислыми, сульфидными, радоновыми, хлоридно-натриевыми, йодобромными и азотнокремнистыми водами. Бальнеотерапия противопоказана при СН выше 2А стадии, аортальных пороках с СН выше 1-й стадии, тяжелых нарушениях сердечного ритма.

С целью дифференцированного лечения больных ревматизмом необходимо учитывать особенности действия минеральных вод.

При комбинированных митрально-аортальных пороках сердца предпочтительнее назначать радоновые ванны, вызывающие нерезко выраженную перестройку гемодинамики. Как и углекислые, радоновые ванны оказывают положительное влияние на нарушенный сердечный ритм, а также седативное и анальгезирующее действие, улучшают трофику тканей и обмен веществ.

Хлоридно-натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов.

В фазе ремиссии можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.

После митральной комиссуротомии больных рекомендуется направлять в кардиологические санатории по месту жительства (в неактивной фазе или при наличии активности не выше 1-й степени, НК не выше 2А стадии). Через 6–8 мес после операции при отсутствии противопоказаний пациентов можно направлять на климатические и бальнеологические курорты. После протезирования клапанов сердца санаторное лечение проводится только в кардиологических санаториях по месту жительства, где больным назначают климатотерапию по щадящей методике и умеренные физические тренировки.

Немедикаментозные лечебные факторы позволяют уменьшить уровень медикаментозной нагрузки, обеспечивают более рациональное полноценное лечение, способствуют увеличению средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни этой группы больных.

Больная В. М., 1950 г. р., по профессии маляр. Обратилась в поликлинику по поводу ОРВИ. Предъявляла жалобы на насморк, сухой кашель, слабость, недомогание, сердцебиение при нагрузке. Типичный ревматический анамнез отсутствует. При физикальном осмотре выявлен систолический шум на верхушке сердца. Специальные методы исследования: электрокардиография с функциональной нагрузкой, рентгеноскопия сердца, фонокардиография, анализ фазовой структуры систолы, скорость кровотока крови, минутный объем крови, проницаемость капилляров, осциллография — свидетельствовали о наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. По данным лабораторных исследований, активного процесса не выявлено. В стационаре больной проведено противоревматическое лечение с последующим наблюдением в условиях поликлиники. Через 6 мес отмечено нарастание явлений сердечно-сосудистой недостаточности. При повторном исследовании установлено прогрессирование стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. После курса предоперационной терапии больная направлена на оперативное лечение, ей была проведена комиссуротомия. Из стационара, после курса первичной реабилитации, больная переведена в кардиологический санаторий для продолжения восстановительного лечения.

Читайте также: