Посттравматических кератитов история болезни

Северный государственный медицинский университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: основное заболевание - Герпетический кератит; сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа

Куратор: студентка V курса,

лечебного факультета, 8 группы,

Архангельск, 2012 г.

1. Паспортные данные:

Дата поступления в стационар: 8.12.12 г.

Основное заболевание: Герпетический кератит.

Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа.

При поступлении больная предъявляет жалобы на снижение остроты зрения, боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь.

3. Anamnesis morbi:

8 декабря 2011 года ночью резко заболел левый глаз. Ухудшение состояния отмечает после переохлаждения. До этого наблюдалась у офтальмолога. 1 августа 2010 года была проведена операция по поводу зрелой катаракты. В течение года после операции отмечалась болезненность, зрение ухудшалось.

4. Anamnesis vitae:

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый инфаркт миокалда, кисты обеих почек

Аллергический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

5. Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение бодрое. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 80 ударов в минуту. Артериальное давление – 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

6. Status localis:

1. Острота зрения вдаль:

VOD – 0,6 с коррекцией conсave sph. – 0,25 = 1,0

VOS – 0,03 не коррегируется.

4. Характер зрения: бинакулярное

5. Внутриглазное давление:

6. Лицо симметричное

• Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

• Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.

• Глазная щель миндалевидной формы.

• Положение век и рост ресниц правильные.

• Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

• Конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, влажная, блестящая.

• Конъюнктива глазного яблока прозрачная, гладкая, влажная, блестящая.

• Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

• Роговица прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, зеркальная, бессосудистая, сферичная, высокочувствительная, и диаметре 11 мм.

• Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная.

• Радужка Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.

• Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

• Помутнение хрусталика, положение его правильное.

• Стекловидное тело прозрачное.

• На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр сосудистого пучка не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменений не обнаружено.

• Кожа верхнего века гиперемирована. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

• Положение глазного яблока правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.

• Глазная щель миндалевидной формы. Блефароспазм.

• Положение век и рост ресниц правильные.

• Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

• Конъюнктива век инъецирована, гладкая, влажная, блестящая.

• Конъюнктива глазного яблока инъецирована, гладкая, влажная, блестящая.

• Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция.

• На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена.

• Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная.

• Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.

• Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

• Стекловидное тело прозрачное.

• На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр и ход сосудов не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменении не обнаружено.

7. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Герпетический кератит

Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа.

8. Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз поставлен на основании жалоб пациента (на снижение остроты зрения боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь.), анамнеза заболевания (7 декабря 2011 года ночью резко заболел левый глаз. Ухудшение состояния отмечает после переохлаждения), данных локального статуса: (кожа верхнего века гиперемирована. Конъюнктива век и глазного яблока инъецирована. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция склеры. Блефароспазм. Отмечается слезотечение. На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета, состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена.)

Лечение основывается на комплексном применении средств этиотропного действия, направленных на ограничение репродукции вируса в тканях глаза (керецид, оксолин, теброфен, флореналь), на усиление невосприимчивости клеток к инфекции (интерферон, интерфероногены), и использовании различных средств метаболического и симптоматического действия. Для предупреждения распространения процесса соскабливают эпителий и прижигают эфиром, спиртом, йодом, выполняют электрокоагуляцию, лазерокоагуляцию, назначают лечение лучами Букки. При отсутствии эффекта - лечебная кератопластика.

Интерфероны — общее название, под которым в настоящее время объединяют ряд белков со сходными свойствами, выделяемых клетками организма в ответ на вторжение вируса. Благодаря интерферонам клетки становятся невосприимчивыми по отношению к вирусу.

При заражении клетки вирус начинает размножаться. Клетка-хозяин одновременно с этим начинает продукцию интерферона, который выходит из клетки и вступает в контакт с соседними клетками, делая их невосприимчивыми к вирусу. Он действует, запуская цепь событий, приводящих к подавлению синтеза вирусных белков и в некоторых случаях сборки и выхода вирусных частиц (путём активации олигоаденилатциклазы). Таким образом, интерферон не обладает прямым противовирусным действием, но вызывает такие изменения в клетке, которые препятствуют в том числе и размножению вируса. Образование интерферона могут стимулировать не только интактные вирусы, но и различные другие агенты, например некоторые инактивированные вирусы, двухцепочечные РНК, синтетические двухцепочечные олигонуклеотиды и бактериальные эндотоксины.

Rp: Interferoni in ampull. N 10

D.S. Содержимое ампулы растворить в 2 мл дистиллированной воды, вводить под конъюнктиву по 0,5 мл 1 раз в день, остальное содержимое ампулы закапывать в конъюнктивальный мешок по 1 капле каждый час.

Идоксуридин (Idoxuridine):

Фармакологическое действие - противовирусное

Нарушая синтез нуклеиновых кислот (в первую очередь, ДНК), оказывает избирательное угнетающее действие на репликацию герпетических вирусов (Herpes simplex).

Rp: Sol. Idoxuridini 0,1%

D.S. Закапывать в конъюнктивальный мешок по 2 капли каждый час в течение дня и через каждые 2 часа ночью.

Дезоксирибонуклеаза обладает способностью задерживать развитие вирусов герпеса, аденовирусов и других вирусов, содержащих ДНК. Эффект связан с деполимеризацией ДНК до моно- и олигонуклеотидов путем расщепления межнуклеотидных связей. Подавляя синтез вирусной ДНК, дезоксирибонуклеаза не повреждает вместе с тем ДНК клеток макроорганизма.

Rp: Desoxyribonucleasi 0,025

S. Содержимое флакона разбавив в 1мл физ. раствора вводить ежедневно по 0,5 мл под конъюнктиву, а также закапывать в конъюнктивальный мешок по 3 капли 3 раза в день.

Rp: Ung. Florenali 0,25% 10,0

D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день.

Флореналь противовирусное средство, активно в отношении вирусов Herpes simplex 1 и 2 типа, Varicella zoster, аденовирусов.

Rp: Ung. Florenali 0,25% 10,0

D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день.

Витамин Е является природным противоокислительным средством (антиоксидантом).

Он защищает различные вещества от окислительных изменений. Участвует в биосинтезе тема (небелковой части молекулы гемоглобина - переносчика кислорода) и белков; пролиферации (процессе роста) клеток; в тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного метаболизма (обмена веществ).

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 10% 1,0

D.t. d. N10 in ampull.

S. По 1 мл в мышцу ежедневно, всего 30 инъекций.

Витамин А участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, играет важную роль в формировании костей и зубов, а также жировых отложений; необходим для роста новых клеток, замедляет процесс старения.

Витамин А поддерживает ночное зрение путём образования пигмента, называемого родопсин, способного улавливать минимальный свет, что очень важно для ночного зрения. Он также способствует увлажнению глаз, особенно уголков, предохраняя их от пересыхания и последующего травмирования роговицы.

Rp: Sol. Retinoli acetatis oleosae 3,44% 1,0

D.t. d. N20 in ampull.

S. По 1 мл в мышцу ежедневно, всего 30 инъекций.

При активном лечении прогноз благоприятный, рассасывание инфильтрата. Характерно рецидивирующее течение, с частотой обострения примерно раз в 6 лет.

Избегать переохлаждений. Во время эпидемических вспышек ОРВИ принимать меры профилактики.

Список используемой литературы:

1. Глазные болезни. Полный справочник Передерий В.А., Год выпуска:2008 .

2. Клинические лекции по офтальмологии, Е.А. Егоров, С.Н. Басинский,год выпуска: 2007.

3.Е.И. Ковалевский, Глазные болезни, 1980г.

4. Офтальмология, Сидоренко Е.И. , 2008 год.

5. Фармакотерапия глазных болезней. В.И. Морозов, А.А. Яковлев, 2009 г.

ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ

История болезни

ФИО: Ленский Олег Николаевич.

DS .: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Руководитель: доц. Л.М.Одинцова.

Куратор: студент медицинского факультета, V курса, 1 го десятка Д.В.Солоп.

[И1] Ф.И.О. Ленский Олег Николаевич

Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее

Дата поступления: 1.01.2002г.

Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз.

Диагноз клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 00 15 при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1.L.parasternalis 5 м/р -

2.L.clavicularis media 6 ребро -

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

На основании локального статуса:

Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Данные лабораторных методов исследования:

1-2 в поле зрения

свежие 0-2 в поле зрения

плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.

Эпикриз: Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения, проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее, поступил 1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза болезни : болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

В динамике: Без изменений .

4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.

Список используемой литературы:

1. Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. – 170-180с.

2. А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.

3. Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.

История настоящего заболевания. Сильные головные боли, локализующиеся в области надбровных дуг и в области висков. Снижение зрения левого глаза. Предварительный и клинический диагноз: травматический кератит. Основания поставленного диагноза и лечение.

Рубрика	Медицина
Вид	практическая работа
Язык	русский
Дата добавления	14.09.2011
Размер файла	8,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

История настоящего заболевания

В течение болезни пациентка испытывала сильные головные боли, локализующиеся в области надбровных дуг и в области висков. При проведении проф. осмотра, у Панковой врачи выявили снижение зрения левого глаза, и развившуюся закрытоугольную глаукому. Назначили ей капли пилокорпин для закапывания в оба глаза.

С 2000 г. зрение в обоих глазах стало падать, чаще стали возникать головные боли с повышением АД до 150-160 и 90-100 мм. рт. ст. При обращении в поликлинику было назначено симптоматическое лечение (курантил, венпицетин, пилокарпин для закапывания в глаза). Состояние не улучшалось. В 2003 г. была проведена операция на правом глазу по поводу начавшейся глаукомы. В 2005г. оперировали левый глаз по поводу глаукомы. В 2007 г. была проведена операция на правом глазу по поводу катаракты. После этого состояние стабилизировалось.

С зимы 2011 г. полностью пропало зрение в левом глазу, резко ухудшилось зрение в правом глазу. Появилась светобоязнь, резь в глазах, ощущение инородного тела. С этими жалобами пациентка обратилась в глазную больницу им. Ерошевского и была госпитализирована 29 августа 2011г.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питается регулярно. В настоящее время проживает одна, не работает.

На лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовые и химические аллергены реакции не отмечает. Гемотрансфузий не было.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Status praesens communis

Нервная система: обоняние, вкус, слух, вестибулярный аппарат - без нарушений, речь внятная. Походка обычная, координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчива. Кожные и сухожильные рефлексы выражены, симметричны. Патологических рефлексов нет, дермографизм и мененгиальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания: при дыхании грудная клетка симметричная, движения равномерные. Дыхание смешанного типа, 18 дыханий в минуту. Перкуторный звук имеет лёгочный тон. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: видимой пульсации в прекардиальных областях нет, верхушечный толчок пальпируется, без патологии. При перкуссии границы относительной сердечной тупости не смещены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 удара в минуту. Пульс полный, умеренного напряжения, равномерный, ритмичный, 70 удара в минуту. Артериальное давление - 130 и 80 мм рт ст на обеих руках.

Органы пищеварения: язык влажный, не обложен. Живот имеет правильную конфигурацию, в акте дыхания участвует ограниченно. При пальпации живот безболезненный. При аускультации выявляются еденичные тихие перистальтические щумы. Печень пальпируется у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения: при пальпации по Образцову-Стражеско почки безболезненны, мочевой пузырь не пальпируется. Диурез в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Status localis

1.vis OD = 0,03 не кор.

2.Глазное яблоко расположено в орбите правильно, движения не ограничены.

3.Глазная щель обычная, светобоязнь. Положение век правильное, рост ресниц правильный.

4.Слезные точки выражены, расположение правильное. При пальпации верхне-наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется, безболезненная, умеренное слезотечение. Слезные пути проходимы.

1.vis OD = 0,002 не кор.

2.Глазное яблоко расположено в орбите правильно, движения не ограничены.

3.Глазная щель обычная, светобоязнь. Положение век правильное, рост ресниц правильный.

4.Слезные точки выражены, расположение правильное. При пальпации верхне-наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется, безболезненная, умеренное слезотечение. Слезные пути проходимы.

Предварительный диагноз: травматический кератит

Клинический диагноз: травматический кератит

Обоснование диагноза:

диагноз лечение травматический кератит

Диагноз травматический кератит поставлен на основании:

- жалоб пациентки: слезотечение, светобоязнь, головные боли, ухудшение зрения;

- истории настоящего заболевания: в анамнезе отмечается постепенное ухудшение зрения, возникновение другой симптоматики, характерной для данного заболевания.

- из объективного исследования.

2. Rp.: Sol. Viridis nitentis spirituosae 1% - 10 ml D. S. Для туширования. #

3. Rp.: Ung. Neomycini sulfatis 2% - 15 ml D. S. Под конъюнктиву на ночь.

4. Кроме консервативного лечечения в некоторых случаях применяется хирургическое (прогрессирование процесса, неэффективность консервативного лечения, перфорация). Приизводят операцию иссекая послойно дефект, а затем постановка трансплантата.

Размещено на Allbest.ru

Жалобы на снижение остроты зрения, боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь. Клинический диагноз - основное заболевание: герпетический кератит. Обоснование диагноза, лечение - фармакотерапия; прогноз и рекомендации.

история болезни [22,7 K], добавлен 26.01.2012

Основные жалобы и обстоятельства травмы. История жизни больного, данные физикальных методов обследования, предварительный диагноз. Результаты лабораторных исследований и установление дифференциального диагноза. Назначение лечения и прогноз для жизни.

история болезни [21,3 K], добавлен 16.03.2009

Сведения о пациенте, история заболевания, общее состояние больного. Осмотр челюстно-лицевой области, установление диагноза с учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение перелома нижней челюсти и абсцесса подбородочной области.

история болезни [186,4 K], добавлен 21.09.2011

Основные факторы, вызывающие травматический шок. Причины и механизмы его развития. Компенсаторные возможности организма при получении травмы. Характеристика симптомов при наличии у больного "эректильной" и "торпидной" шоковых фаз. Первая помощь и лечение.

презентация [84,2 K], добавлен 29.04.2016

Снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в глазу. Определение остроты зрения. Разность утреннего и вечернего давления. Обширная глаукомная экскавация. Сдвиг сосудистого пучка. Сужение полей зрения. Начальное помутнение хрусталика.

история болезни [21,7 K], добавлен 06.07.2011

Клинический диагноз больного, поступившего на лечение в стационар: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. История настоящего заболевания. Общий осмотр и состояние больного при поступлении. Данные лабораторных и специальных исследований.

история болезни [21,1 K], добавлен 11.06.2009

Жалобы больного на снижение зрения и туман перед глазами. Исследование органов зрения. Диагностирование незрелой возрастной катаракты правого глаза и начинающейся - левого. Обоснование диагноза, сопутствующие заболевания. План лечения, прогноз.

история болезни [21,0 K], добавлен 20.10.2011

Жалобы на покраснение глазного яблока, снижение остроты зрения в левом глазу, слезотечение, светобоязнь. Система органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринная и нервная система. Лечение хронического иридоциклита левого глаза.

история болезни [24,9 K], добавлен 05.11.2014

Жалобы на головные боли пульсирующего характера, заложенность носа, затруднение носового дыхания. Клинический диагноз и его обоснование. Дополнительные методы исследования. Местное лечение и противовоспалительная терапия. Физиотерапевтическое лечение.

история болезни [8,2 K], добавлен 11.03.2009

История заболевания и наружное исследование при поступлении на лечение. Бытовые условия и степень развития ребенка. Предварительный диагноз: ювенильный идиопатический артрит. Результаты клинических методов исследования. Обоснование поставленного диагноза.

история болезни [32,7 K], добавлен 21.06.2009