Повреждение голосовых связок при интубации лечение

Статьи про здоровье и методы лечения болезней

1 Длительность нахождения интубационной трубки в трахее.
2 анестезиология и реаниматология
3 Анестезиолог- это великий грешник, который спит сном праведника
4 Осложнения интубации трахеи
5 Осложнения интубационного наркоза
- 5.1 Популярные статьи:

Длительность нахождения интубационной трубки в трахее.

Между продолжительностью нахождения трубки в трахее и частотой и степенью ларинготрахеальных осложнений существует прямая зависимость. Максимально допустимое время для безопасного нахождения трубки в трахее не определено вследствие множества составляющих факторов (возраст, размер интубационной трубки, сопутствующая патология). По данным литературы, безопасно допустимое время у взрослых колеблется от 8 ч до 2 нед, а у детей — от 48 ч до 3 нед. Максимально безопасным считают тот период нахождения трубки в трахее, после которого значительно возрастает число осложнений, причем в каждой клинике оно будет различным.

Метод интубации.При интубации через нос частота травм значительно выше, чем при оротрахеальной; первая часто осложняется развитием кровотечений, хотя иногда происходит обструкция дыхательных путей в результате отрыва аденоидной ткани или полипов носа. При интубации через нос новорожденных в 13% случаев развивается острое воспаление среднего уха.

Размер трубки.Частота таких осложнений, как болезненность в горле, повреждение связок и стеноз трахеи, значительно увеличивается при использовании трубок слишком большого диаметра.

Давление в манжетке.Высокое внутриманжеточное давление играет основную роль в повреждении стенки трахеи, хотя оно и должно быть достаточно высоким для предупреждения аспирации.

Повышенная подвижность.Чрезмерное движение интубационной трубки по голосовым связкам и стенкам трахеи значительно повышает риск развития осложнений. Это в равной мере относится и к спонтанной, и управляемой вентиляции.

Материал трубки. Для проведения длительной искусственной вентиляции легких пластиковые трубки имеют определенные преимущества перед красными резиновыми. Однако добавки, применяемые в процессе изготовления пластиковых трубок, могут оказывать раздражающее действие и вызывать повреждение тканей]. После стерилизации трубок окисью этилена наблюдали паралич голосовых связок.

Проводник.Проводник, часто применяемый при интубации трахеи, своим острым ригидным концом, выступающим за скос интубационной трубки, может вызывать серьезные повреждения гортани и стенок трахеи.

Дата добавления: 2014-12-27 ; просмотров: 1086 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

анестезиология и реаниматология

Анестезиолог- это великий грешник, который спит сном праведника

Осложнения интубации трахеи

Осложнения ларингоскопии и интубации

Осложнения ларингоскопии и интубации обычно обусловлены неправильным положением интубационной трубки, травмой дыхательных путей, патофизиологическими реакциями на манипуляции в дыхательных путях, нарушениями функции эндотрахеальной трубки.

Неправильное положение интубационной трубки

Непреднамеренная интубация пищевода может привести к катастрофическим последствиям.

N.B. Выявить это осложнение можно, наблюдая прохождение кончика эндотрахеалъной трубки в голосовую щель во время интубации, тщательно выслушивая фонендоскопом двусторонние дыхательные шумы и исключая раздувание желудка, оценивая содержание CO2 в выдыхаемой смеси (наиболее достоверный метод), наконец, с помощью фибробронхоскопа или рентгенографии грудной клетки.

N.B. Основными признаками интубации бронха являются проведение дыхательных шумов только с одной стороны, неожиданная гипоксия по данным пульсоксиметрии (несмотря на высокую фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси), невозможность пропальпировать манжетку в яремной ямке при сжимании контрольного баллончика, а также слабая растяжимость дыхательного мешка (обусловленная высоким пиковым давлением вдоха).

Напротив, слишком поверхностное расположение трубки, когда манжетка находится в гортани, чревато повреждением гортани. Это осложнение можно выявить, пропальпировав манжетку выше щитовидного хряща или же при рентгенографии шеи.

Поскольку нет универсального приема, позволяющего определить неправильное положение эндотрахеальной трубки во всех случаях, то целесообразно использовать следующий минимум тестов: аускультация легких, пальпация манжетки, капнография.

N.B. Если в процессе операции позу больного меняют, то следует перепроверить положение эндотрахеальной трубки. Разгибание и вращение головы вызывают удаление конца трубки от киля трахеи, в то время как сгибание приводит к смещению трубки по направлению к килю.

Травма дыхательных путей

Манипуляции металлическим клинком ларингоскопа и введение жесткой эндотрахеальной трубки часто травмируют ткани дыхательных путей. Хотя в США самой частой причиной исков к анестезиологам является повреждение зубов, помимо этого ларингоскопия и интубация могут стать причиной целого ряда осложнений — от болей в горле до стенозов трахеи. Большинство из них — результат длительного воздействия давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если воздействие на ткани превышает капиллярно-артериолярное давление (примерно 30 мм рт. ст.), то они подвергаются ишемии с последующим воспалением, изъязвлением, грануляцией и стенозом. Раздувание манжетки эндотрахеальной трубки минимальным объемом, необходимым для обеспечения герметичности при ИВЛ под положительным давлением (обычно не менее 20 мм рт. ст.), снижает кровоток в слизистой оболочке трахеи (в области контакта с манжеткой) на 75 %. Дальнейшее раздувание манжетки или управляемая артериальная гипотония могут вызвать полное прекращение кровотока в слизистой оболочке.

Постинтубационный круп является результатом отека голосовой щели, гортани или трахеи и особенно опасен у детей. Эффективность кортикостероидов (например, дексаметазона в дозе 0,2 мг/кг, максимальная доза 12 мг) для профилактики постинтубационного отека дыхательных путей остается недоказанной. Паралич голосовых связок вследствие сдавления манжеткой, а также какаялибо иная травма возвратного гортанного нерва вызывают охриплость, а также значительно увеличивают риск аспирации. Трубки, изготовленные по форме дыхательных путей (например, анатомическая эндотрахеальная трубка Lindholm), позволяют снизить частоту развития некоторых из указанных осложнений. Факторы риска возникновения послеоперационной охриплости включают ожирение, трудную интубацию, длительную анестезию. Предварительное смазывание конца трубки или манжетки гидрофильной мазью либо гелем, содержащим местный анестетик, не снижает вероятность развития постинтубационных болей в горле и охриплости. Использование трубок малого размера (6,5 — у женщин и 7,0 — у мужчин) снижает вероятность появления послеоперационных болей в горле. Повторные попытки ларингоскопии при трудной интубации могут вызвать отек голосовых связок, что приводит к невозможности масочной вентиляции: типичный пример того, как плохую ситуацию превращают в опасную для жизни.

Патофизиологические реакции на манипуляции в дыхательных путях

Ларингоскопия и интубация трахеи — мощный, грубый стимул для защитных рефлексов дыхательных путей, что предсказуемо влечет за собой гипертонию и тахикардию. Эти гемодинамические сдвиги можно предупредить в/в инъекцией лидокаина (1,5 мг/кг за 1-2 мин до ларингоскопии), алфентанила (10-20 мкг/кг за 2-3 мин до ларингоскопии) или фентанила (3-8 мкг/кг за 4-5 мин до ларингоскопии). Гипотензивные средства, включая натрия нитропруссид, нитроглицерин, гидралазин и пропранолол, также могут эффективно предупреждать преходящую прессорную реакцию. Аритмии — особенно желудочковая бигеминия — достаточно распространенное явление при интубации; обычно это признак поверхностной анестезии.

Ларингоспазм является выраженным непроизвольным сокращением мышц гортани, вызванным сенсорной стимуляцией верхнего гортанного нерва. Пусковой момент ларингоспазма — это скопление отделяемого в глотке или проведение эндотрахеальной трубки через гортань при экстубации. Хотя развитие ларингоспазма возможно и у бодрствующего больного, тем не менее экстубацию лучше выполнять, если больной либо находится в состоянии глубокой анестезии, либо уже проснулся. Лечение ларингоспазма предусматривает щадящую вентиляцию 100 % кислородом под положительным давлением или введение лидокаина в/в в дозе 1-1,5 мг/кг. При стойком ларингоспазме, вызывающем гипоксию, вводят сукцинилхолин (0,25-1 мг/кг), чтобы обеспечить медикаментозный парез мышц гортани и создать возможность для принудительной ИВЛ.

N.B. Значительное отрицательное внутригрудное давление, возникающее в результате попыток вдоха при ларингоспазме, может послужить причиной отека легких даже у здоровых молодых людей.

В то время как ларингоспазм представляет собой патологически гипертрофированный защитный рефлекс, аспирация, наоборот, обусловлена угнетением гортанных рефлексов вследствие длительной интубации и анестезии. Бронхоспазм также является рефлекторной реакцией на интубацию, чаще он возникает при сопутствующей бронхиальной астме. Иногда причиной бронхоспазма является эндобронхиальная интубация. К другим патофизиологическим реакциям относится повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

Нарушение функции эндотрахеальной трубки

Эндотрахеальные трубки не всегда функционируют так, как предполагается. Повреждение клапана или манжетки — явление не редкое, поэтому их обязательно проверяют перед использованием эндотрахеальной трубки. Возможна обструкция трубки в результате ее перегибания, аспирации инородного тела или попадания вязкого бронхиального секрета.

Осложнения интубационного наркоза

Опасности и возможные осложнения при интубации трахе:

1. Повреждения слизистой оболочки рта, глотки, голосовых связок, гортани, поломка зубов.

2. Нарушение проходимости эндотрахеальпой трубки (закупорка слизью, перегиб и др.)

3. Попадание трубки в пищевод.

4. Введение трубки в один из бронхов.

5. Смещение трубки во время наркоза.

б. После наркоза возможны отеки голосовых связок, ларингиты и хрипота, изъязвления слизистой оболочки глотки.

Физиологические методы контроля за больными во время операции.

Методы мониторинга во время анестезии: контроль АД, измерение температуры тела, определение газов крови и КОС, ЭКГ, ЭхоКГ, контроль давления в легочной артерии, пульсоксиметрия, масспектрометрия, электроэнцефалография, эзофагальная стетоскопия, спектроскопия, измерение диуреза.

Количество методов для интра- и послеоперационного мониторинга постоянно увеличивается благодаря внедрению в клиническую практику современных научных технологий. Перед каждым оперативным вмешательством анестезиолог планирует использование комплекса методов мониторинга.

Ушиб, сотрясение, сдавление грудной клетки.

Повреждения груди отличаются значительным своеобразием, связанным с развитием рада специфических осложнений. Анатомо-физио-логические особенности грудной клетки: эластичность, подверженность закону аэро- и гидродинамического действия, легко рвущиеся плевральные листки, заключенные в мощный костный остов, который не только защищает, но при повреждении ребер ранит органы грудной клетки, отрицательное внутриплевральное давление—создают условия для развития тяжелых осложнений при различных ее повреждениях.

Кроме указанных факторов большое значение имеет болевое раздражение высокочувствительных рецепторов плевры, корня легкого, крупных сосудов, что приводит к развитию так называемого плевропульмо-нального шока.

Повреждения грудной клетки сопровождаются тяжелыми нарушениями внешнего дыхания и обмена веществ, в которых ведущая роль принадлежит кислородной недостаточности.

Классификация повреждений груди.

А.Открытые повреждения (ранения)

1. Непроникающие ранения.

2. Проникающие ранения (сквозные и слепые) могут быть с по вреж-

дением и без повреждения внутренних органов.

Б. Закрытые повреждения.

1 .Травмы без повреждения внутренних органов.

а) Ушиб мягких тканей.

б) Перелом ребер.

в) Перелом грудины.

1. Травмы с повреждением внутренних органов.

Открытые и закрытые травмы грудной клетки с повреждением внутренних органов (легких, сердца, трахеи, бронхов, крупных сосудов) могут сопровождаться повреждением костей, закрытым, открытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения, гемоперикардом и тампонадой сердца.

_ Сотрясение грудной клетки

Сотрясение грудной клетки и ее органов возникает в результате действия взрывной воздушной или водной волны, падения с высоты, обвалов сооружений, автоаварий.

При этом, несмотря на отсутствие внешних признаков повреждения грудной клетки возможны серьезные разрушения ткани легкого: кровоизлияния, разрывы, ателектазы отдельных участков, а иногда целых долей.

Непосредственно вслед за травмой наступают характерные дыхательные расстройства, и развивается плевропульмональный шок, который проявляется падением сердечной деятельности, одышкой, бледностью, цианозом, холодным потом, а иногда и потерей сознания. Больной стремится занять вынужденное положение. Возможно кровохаркание и появление подкожной эмфиземы. Тяжелое расстройство сердечной деятельности может привести к смерти больного.

Больному необходимо обеспечить покой, его укладывают в горизонтальное положение, применяют согревание тела, назначают сердечные средства, проводят оксигенотерапию, новокаиновые блокады (ваго-симпатическую, межреберную, паравертебральную). Обычно после такого лечения, если нет более тяжелых повреждений и осложнений, все явления проходят.

Ушиб грудной клетки — закрытое повреждение, которое вызывается тяжелым, обычно быстродействующим фактором. Ушиб чаще всего сопровождается повреждением не только грудной стенки, но и органов груди, легких, сердца, сосудов.

Это повреждение встречается при падении пострадавшего с высоты или падении на грудь тяжестей, при автоаварии. Основная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. При тяжелых ушибах может измениться конфигурация грудной клетки, могут произойти переломы ребер. От сдавления или повреждения отломком ребра возможны разрывы плевры и легкого. Другие органы: сердце, крупные сосуды, бронхи — повреждаются значительно реже.

Клиника ушиба грудной клетки отличается от клиники сотрясения более выраженными локальными симптомами в области приложения травмирующей силы. Лечебные мероприятия те же, что и при сотрясении грудной клетки.

Сдавление грудной клетки

Характерны кровоизлияния в коньюктиву, слизистую рта, барабанную перепонку, кожу лица, шеи и верхней половины грудной клетки. Возможно кровоизлияние в сетчатку глаза, что приводит к понижению зрения. Характерна одутловатость, цианоз лица и верхней половины туловища. В местах, к которым плотно прилегает одежда (воротник, подтяжка) окраска кожи не изменяется.

Общие явления те же, что при сотрясении и ушибе грудной клетки: затрудненное дыхание, вынужденное положение, учащение пульса, понижение артериального давления.

Если отсутствуют более серьезные повреждения, то противошоковые мероприятия, покой, обезболивающие средства, вагосимпатическая блокада приводят к улучшению состояния и выздоровлению больного.

Ушибы, сотрясения и сдавления грудной клетки очень часто сопровождаются повреждением плевры и легкого. При внезапном сильном воздействии травмы обычно наступает спазм голосовой щели, легкое не может сократиться, т.к. оно заполнено воздухом, наступает разрыв его, что приводит к таким осложнениям, как пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, одно из самых тяжелых осложнений при повреждении грудной клетки, так как приводит к спадению легкого и смещению средостение в здоровую сторону. Нарушается функция дыхания и кровообращения. Воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема или в средостение, что приводит к эмфиземе средостения.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. Различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Симптомы, течение. Боль по всему животу. Язык обложен, влажный. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительные, болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Стадии перитонита: рефлекторная, токсическая и терминальная. В терминальной стадии: лицо Гиппократа, сухой обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Рентген: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. При рентгенологическом исследовании с контрастом можно выявить несостояльность швов анастомоза — наиболее частую причину послеоперационного перитонита.

Приципы оперативного лечения: санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков, дренирование брюшной полости, плановые релапаротомии, экстракорпоральной детоксикации.

Медицина и Здоровье
О сайте
- Политика конфиденциальности

Травмы гортани. Интубация

У детей редко встречаются злокачественные опухоли, приводящие к нарушению голоса [Laupus, Pastore, 1967]. Имеются сообщения о детях, которым было произведено частичное удаление гортани или полная ларингэктомия. Для восстановления голоса у таких детей логопед может использовать методы, которые применяют для лечения взрослых, перенесших аналогичные операции.

Травмы гортани

Охриплость, придыхание, дисфония и афония у детей могут быть вызваны травмой гортани.

Holinger и Schild (1972) привели обзор данных о детях трех возрастных групп и группе молодых людей, получивших травму гортани и близлежащих структур. Первая группа состояла из 42 детей в возрасте до 1,5 лет. У 15 из них травма гортани была вызвана длительной эндотрахеальной интубацией, у 22 детей травма возникла в результате аспирации инородных предметов. Во второй группе было 57 детей в возрасте 1,5—12 лет. У 13 детей повреждение гортани возникло из-за длительной интубации, у 11 — вследствие дорожно-транспортного происшествия, у 19 —в результате аспирации инородных тел. В третью группу входили 45 детей в возрасте 13—18 лет. Длительная интубация была причиной повреждения гортани у 3 детей, аспирация инородных тел —у 4, дорожно-транспортные происшествия — у 21. В группе молодых взрослых лиц (19—25 лет) повреждения гортани возникли из-за длительной интубации в 1 случае, аспирации инородного тела — в 1, дорожно-транспортных происшествий — в 26. Здесь приведены неполные данные для каждой на групп больных, поскольку не учтены так называемые другие причины.

Травмы могут вызывать повреждения суставов и мышц гортани [Arnold, 1966] или переломы хрящей [Holinger et al., 1952]. При травме гортани желательно, чтобы уже в первые 24 ч был поставлен диагноз и начато лечение [Schaefer, 1982; Leopold, 1983; Cantrell, 1983].

Причины травмы гортани

По мнению Schaefer, основной целью лечения является сохранение или восстановление голоса и проходимости воздушных путей в остром периоде травмы. Лечение больных с небольшими внутригортанными гематомами и ссадинами при отсутствии видимого перелома гортани может быть ограничено тщательным наблюдением, поднятием головного конца кровати и увлажнением воздуха. Для подтверждения клинического диагноза применяют компьютерную томографию (КТ)„ Для лечения больных с отеком, гематомой или небольшими разрывами слизистой без оголенных хрящей применяют трахеотомию, прямую ларингоскопию и эзофагоскопию. У больных с массивным отеком, разрывами слизистой и оголением хрящей, неподвижностью голосовых складок сначала производят трахеотомию, затем ларингоскопическое исследование через срединную тиреотомию или ларингофиссуру.

Интубация — частая причина травмы гортани [Holinger etal.„ 1952]. Эндотрахеальная интубация может привести к следующим осложнениям: воспалительный или аллергический отек, изъязвления слизистой гортани и трахеи, ларингит и трахеит, образование перепонки голосовой щели, отрыв голосовой складки, перелом перстневидного хряща, вывих черпаловидного хряща, разрастание грануляций в области голосовой щели и подскладочном пространстве, ларинготрахеальный стеноз [Smith, Hemenway, English, Black, Swan, 1969].

Введение инкубационной трубки

По данным Jaffe (1972), примерно у 3% больных после операции возникает охриплость. Обычно охриплость исчезает через несколько дней, однако в некоторых случаях она сохраняется и сопровождается резкой болью при глотании. Повреждение может возникать при введении интубационной трубки, во время операции и при проведении интубации в послеоперационном периоде. Тактика лечения зависит от характера и масштабов повреждения. Ellis и Bennett (1977) полагают, что для предупреждения повреждения гортани во время интубации необходимо сократить период интубации насколько это возможно, аккуратно вводить интубационную трубку и очень тщательно подбирать размер, материал и форму трубки. Пациенты во время интубации не должны кашлять, глотать или напрягаться, так как при этом происходит аддукция черпаловидных хрящей и их прижатие к трубке, что вызывает повреждение эпителия. По данным Dunbar и Kramer (1981), интубация длительностью менее 5 дней обычно не вызывает серьезных осложнений, но у некоторых детей даже 1—4-дневная интубация может приводить к образованию гранулемы, перепонки и стриктуры. Авторы считают, что эти осложнения возникают из-за несоответствия диаметра трубки просвету трахеи и гортани, а также вследствие инфицирования. При назотрахеальной интубации стенозы, как правило, локализуются в области голосовой щели и сразу под ней.

Иногда при затруднении дыхания необходимо выполнять трахеотомию. Эта операция не обязательно приводит к стойким повреждениям, но иногда все же могут возникать осложнения, особенно у детей грудного и раннего возраста.

Hoist, Hedenstierna, Kumlien и Schiratzki (1983) описали 106 больных, включая 3 человек в возрасте 19 лет и 7 человек в возрасте 20—29 лет, которым по экстренным показаниям вместо трахеотомии была произведена кониотомия. После разреза кожи и черпалощитовидной мышцы вводят трубку. Эту процедуру можно выполнять быстрее и легче, чем трахеотомию, но ее не следует применять при подозрении на первичную патологию гортани. Одним из ее недостатков является опасность развития подскладочного стеноза и нарушения голоса после удаления трубки.

Дети с долговременной трахеостомой

Дети с долговременной трахеостомой также нуждаются в помощи логопеда. Например, Simon и Handler (1981) считают, что при сохранении трахеостомической трубки более 2—3 нед логопед должен принять активное участие в оценке коммуникационных способностей ребенка и в реабилитационных мероприятиях. Он должен составить программу по восстановлению голоса и речи и коррекции нарушений, вызванных трахеостомической трубкой.

Образование вследствие травмы перепонки голосовой щели приводит к укорочению голосовых складок и повышению голоса. Высота тона возрастает прямо пропорционально укорочению свободных краев голосовых складок [Arnold, 1966]. Huff и Magielski (1976) установили, что перепонки, образующиеся при повреждении передних отделов гортани, хорошо поддаются лечению с помощью тиреотомии и введения киля McNaught.

Перепонку иссекают острым скальпелем под контролем зрения. Разделив голосовые складки, вводят танталовый киль для сохранения их в разведенном состоянии. Киль фиксируют швами и оставляют на 2 мес.

ТАБЛИЦА 5-6. Осложнения интубации

Неправильное положение интубационной трубки

Непреднамеренная интубация пищевода может привести к катастрофическим последствиям.

Даже если трубка находится в трахее, она может занимать неправильное положение. Чрезмерное проведение трубки вперед приводит к попаданию ее в правый бронх, так как он имеет болеевертикальное направление. Основными признаками интубации бронха являются проведение дыхательных шумов только с одной стороны, неожиданная гипоксия по данным пульсоксиметрии (несмотря на высокую фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси), невозможность пропальпировать манжетку в яремной ямке при сжимании контрольного баллончика, а также слабая растяжимость дыхательного мешка (обусловленная высоким пиковым давлением вдоха).

Поскольку нет универсального приема, позволяющего определить неправильное положение эндотрахеальной трубки во всех случаях, то целесообразно использовать следующий минимум тестов: аускуль-тация легких, пальпация манжетки, капнография.

Если в процессе операции позу больного меняют, то следует перепроверить положение эндотрахеальной трубки. Разгибание и вращение головы вызывают удаление конца трубки от киля трахеи, в то время как сгибание приводит к смещению трубки по направлению к килю.

Травма дыхательных путей

Манипуляции металлическим клинком ларингоскопа и введение жесткой эндотрахеальной трубки часто травмируют ткани дыхательных путей. Хотя в США самой частой причиной исков к анестезиологам является повреждение зубов, помимо этого ларингоскопия и интубация могут стать причиной целого ряда осложнений — от болей в горле до стенозов трахеи. Большинство из них — результат длительного воздействия давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если воздействие на ткани превышает капиллярно-артерио-лярное давление (примерно 30 мм рт. ст.), то они подвергаются ишемии с последующим воспалением, изъязвлением, грануляцией и стенозом. Раздувание манжетки эндотрахеальной трубки минимальным объемом, необходимым для обеспечения герметичности при ИВЛ под положительным давлением (обычно не менее 20 мм рт. ст.), снижает кровоток в слизистой оболочке трахеи (в области контакта с манжеткой) на 75 %. Дальнейшее раздувание манжетки или управляемая артериальная гипотония могут вызвать полное прекращение крово-тока в слизистой оболочке.

Постинтубационный круп является результатом отека голосовой щели, гортани или трахеи и особенно опасен у детей.

Патофизиологические реакции на манипуляции в дыхательных путях

Ларингоскопия и интубация трахеи — мощный, грубый стимул для защитных рефлексов дыхательных путей, что предсказуемо влечет за собой гипертонию и тахикардию. Эти гемодинамические сдвиги можно предупредить в/в инъекцией лидокаина (1,5 мг/кг за 1-2 мин до ларингоскопии), алфентанила (10-20 мкг/кг за 2-3 мин до ларингоскопии) или фентанила (3-8 мкг/кг за 4-5 мин до ларингоскопии). Гипотензивные средства, включая натрия нитропруссид, нитроглицерин, гидралазин и про-пранолол, также могут эффективно предупреждать преходящую прессорную реакцию. Аритмии — особенно желудочковая бигеминия — достаточно распространенное явление при интубации; обычно это признак поверхностной анестезии.

глубокой анестезии, либо уже проснулся. Лечение ларингоспазма предусматривает щадящую вентиляцию 100 % кислородом под положительным давлением или введение лидокаина в/в в дозе 1-1,5 мг/кг. При стойком ларингоспазме, вызывающем гипоксию, вводят сукцинилхолин (0,25-1 мг/кг), чтобы обеспечить медикаментозный парез мышц гортани и создать возможность для принудительной ИВЛ. Значительное отрицательное внутригрудное давление, возникающее в результате попыток вдоха при ларингоспазме, может послужить причиной отека легких даже у здоровых молодых людей.

В то время как ларингоспазм представляет собой патологически гипертрофированный защитный рефлекс, аспирация, наоборот, обусловлена угнетением гортанных рефлексов вследствие длительной интубации и анестезии. Бронхоспазм также является рефлекторной реакцией на интубацию, чаще он возникает при сопутствующей бронхиальной астме. Иногда причиной бронхоспазма является эндо-бронхиальная интубация. К другим патофизиологическим реакциям относится повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

Нарушение функции эндотрахеальной трубки

Эндотрахеальные трубки не всегда функционируют так, как предполагается.

Случай из практики: трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей

Девушке 17 лет показано экстренное дренирование поднижнечелюстного абсцесса.

Что является наиболее важным для анестезиолога при предоперационном обследовании больного с патологией дыхательных путей?

В некоторых ситуациях (табл. 5-7) выполнение прямой ларингоскопии и интубации после индукции анестезии может быть опасно или даже невозможно. Выбирая оптимальную методику интубации, анестезиолог должен собрать анамнез, тщательно осмотреть голову и шею больного. Если больному уже проводили анестезию раньше, то следует изучить наркозные карты на предмет осложнений со стороны дыхательных путей.

Если существуют выраженные деформации лица, препятствующие хорошему прилеганию маски, то вентиляция под положительным давлением невозможна. Кроме того, при патологии гортано-глотки проходимость дыхательных путей в большой степени зависит от мышечного тонуса, который адекватно поддерживается только в состоянии бодрствования. У больных этих двух групп до надежного обеспечения проходимости дыхательных путей не следует применять препараты, которые угнетают самостоятельное дыхание, т. е. анестетики, седативные средства и миорелаксанты.

ТАБЛИЦА 5-7. Состояния, осложняющие интубацию трахеи

При существенном ограничении подвижности в височно-нижнечелюстном суставе миорелаксанты не способствуют более широкому открыванию рта, поэтому следует предпочесть назотрахеальную интубацию. Инфекционный процесс на дне полости рта обычно не препятствует назотрахеальной интубации. Тем не менее, если в процесс вовлечена гортаноглотка на уровне подъязычной кости, то любой чрезгортанный доступ к трахее может быть затруднен. Различают следующие прогностические признаки трудной интубации: ограниченное разгибание шеи (

Читайте также: