Повреждение крыловидной мышцы при анестезии

Применение местной инъекционной анестезии может вызвать осложнения общего и локального характера. Самые распространенные местные осложнения – это возникновение гематомы и ограниченности в движении сустава, повреждение сосуда, поломка иглы для инъекции, травма нервного ствола, разрывы в тканях мышц, отеки и боли после проведения инъекции, парез мимической мускулатуры, некроз тканей, диплопия. Вероятные осложнения общего характера – это отравление обезболивающим раствором, анафилаксия и анафилактический шок.

Осложнения местного характера и ошибки во время процедуры анестезии

Перед любым оперативным вмешательством в челюстно-лицевом отделе необходимо провести полноценную аналгезию тканей, так как анестезия в стоматологии – это не только гуманное отношение к пациенту, но и способ патогенетической терапии, который применяют при лечении любого воспалительного процесса и болезней травматического характера, которые развиваются в шокогенной зоне.

Врач не может рассчитывать на то, что заболевание будет протекать без осложнений, в случае, если он проводил вмешательство, не сделав полной анестезии в области травмы или воспаления.

Неполноценное обезболивание – это одна из самых часто допускаемых ошибок среди врачей поликлиники во время лечения пациентов во всех разделах специальности.

Другой распространенной ошибкой, допускаемой врачами является слишком быстрый ввод анестезирующего средства. Его ни в коем случае нельзя допускать при инфильтрационной анестезии мягких тканей. Обезболивающее средство впрыскивается под высоким давлением, поэтому депо обезболивающего раствора, которое необходимо для инфильтрации тканей около острия иглы не формируется. Вместо этого раствор выстреливается вглубь в виде струи и расходится. Нужный обезболивающий эффект не достигается.

При введении анестезирующего средства внутрь кости, например при проведении интралигаментарной анестезии, нужный эффект достигается именно при введении препарата под высоким давлением. Однако даже в этом случае нужно учитывать, что слишком быстрый ввод препарата может вызвать разрыв связок периодонта зуба и его вытеснение из лунки.

Для того чтобы не допустить возникновение гематомы при проведении обезболивания у нижнеглазничного отверстия нужно продвигать иглу в направлении распространения раствора. Не стоит вводить иглу в канал, так как современные анестетики имеют диффузионные возможности, позволяющие быстро распространиться введенному лекарству и осуществить блокаду нервного ствола. Если возникает подозрение на развитие гематомы, то необходимо в течение нескольких минут зажимать участок тканей тампоном. После того, как обезболивающий эффект будет достигнут, можно начинать планируемое вмешательство. Можно также применять гипотермию, а через три дня – рассасывающую терапию.

Редким, но более тяжким осложнением является отлом инъекционной иглы. Чаще всего это случается, если анестезиолог допускает слишком резкое движение, когда иголка шприца находится уже в мышечных тканях. Риск развития осложнений возрастает, если иголку полностью погружают в ткани. Для того чтобы избежать осложнений, необходимо контролировать качество используемых игл для проведения инъекций, а также то, насколько врач придерживается правил проведения анестезии. Не допускать полного погружения иглы в ткани и резких движений инъектором. Если отлом иглы все же произошел, то удалить ее в амбулаторных условиях можно только в том случае, если конец виднеется над поверхностью. Если для изъятия поломанной иглы необходимо провести рассечение тканей, то пациента нужно госпитализировать. Перед оперативным вмешательством должно быть сделано рентгеновское исследование. Рентген также должен проводиться на этапе проведения операции, объем которой может быть значительным.

Относительно часто встречается повреждение нервного ствола инъекционной иглой, в результате этого развивается травматический неврит, который сопровождают парестезия или сильные боли. Чтобы этого не произошло иглу нужно продвигать в направлении тока анестетика. Если появилась парестезия или боли, то они могут продлиться от 3 дней до недели и даже до нескольких месяцев. При этом показаны прием витаминов группы В и анальгетиков, а также проведение физиотерапевтических процедур.

При повреждении инъекционной иглой волокон внутренней крыловидной мышцы может развиться ее контрактура и нарушиться функция нижней челюсти. Чтобы не дать развиться осложнениям во время анестезии нижнего луночкового нерва, нужно тщательно соблюдать технику продвижения иглы до кости внутренней поверхности ветви челюсти к нижнечелюстному отверстию. Чаще всего устранить контрактуру удается уже через несколько дней, при использовании методов физиотерапии и обезболивающих препаратов. Если ее течение затягивается, то нужно провести механотерапию. Еще более тяжелое повреждение нервного ствола или мышечных волокон может возникнуть при сгибании кончика иглы для инъекции, по этой причине не следует применять шприцы с деформированной иглой.

Послеинъекционныеболи и отек могут возникнуть вследствие травмы надкостницы, либо как результат слишком интенсивного ввода анестетика в мягкие ткани. Другая причина осложнений кроется в применении просроченных обезболивающих растворов. Профилактика возникновения таких осложнений сводится к соблюдению правил проведения анестезии. Нужно исключить поднадкостное и слишком интенсивное введение обезболивающего раствора в ткани, а также применение анестетиков, которые прошли сертификацию, и у которых не истек срок годности.

Лечение осложнений сводится к физиотерапевтическим процедурам. Рекомендуется также применять обезболивающие и противоаллергические средства, такие как димедрол и супрастин.

Парез мимической мускулатуры развивается, как результат блокировки обезболивающим препаратом веточек лицевого нерва. Это может наблюдаться при проведении внеротовой анестезии на бугре верхней челюсти и при анестезии нижнего луночкового нерва. Парез отдельных мимических мышц лица, который развился в результате, проходит после того, как обезболивающее средство перестанет действовать и не требует лечения.

Развитие диплопии (двоения) возможно при распространении раствора анестетика в подглазничный канал при соответствующей анестезии, в результате чего развивается парез глазодвигательных мышц. Такое осложнение проходит само по себе, после, того как действие анестетика прекратиться.

Самым тяжким осложнением, которое угрожает здоровью, и даже жизни пациента, является некроз тканей, развивается оно как результат введения неизотонического раствора по ошибке. Это может быть спирт, хлорид кальция, бензин или какой-либо другой препарат. Первым признаком некроза является сильная боль, возникающая в начале введения раствора. Нужно сразу же прекратить введение препарата, инфильтрировать ткани разбавленным анестетиком и, если возможно, широко рассечь ткани для осуществления интенсивного дренирования. В случае если неизотонический раствор был введен в глубокие ткани, то после оказания первой помощи больного нужно сразу госпитализировать. Это необходимо, потому что вскоре может развиться сильный отек тканей, который возможно распространиться на шею, что вызовет трудности в дыхании, и понадобится провести неотложную реанимацию.

При наблюдении за больными, которым во время анестезии ошибочно ввели агрессивные жидкости, у одного из пациентов из-за введения неизотоничного раствора около нижнечелюстного отверстия начал быстро развиваться некроз крылочелюстного, околочелюстного пространства и боковой поверхности шеи. На одиннадцатый день появилось кровотечение, из-за чего пришлось перевязать наружную сонную артерию. Другому пациенту в крылочелюстное пространство ошибочно ввели спирт, из-за чего развилась стойкая контрактура нижней челюсти и произошло обширное рубцевание тканей. Это потребовало оперативного вмешательства в большом объеме. Ошибочное введение 2 мл сосудосуживающего препарата подростку закончилось трагически.

С профилактической целью во избежание подобных осложнений применяют карпульную технологию. Это исключает ошибку при подборе анестезирующего препарата.

Общие осложнения при местной анестезии

При местной анестезии часто возникают осложнения в виде развития аллергической реакции. Артикаиновые препараты вызывают осложнения гораздо реже других. Однако в состав раствора входит стабилизатор вазоконстриктора, бисульфат натрия, который может вызвать аллергию у пациентов с повышенной чувствительностью к сере. Это очень опасно для пациентов с бронхиальной астмой.

Метилпарабен, используемый для консервации анестетиков, также может вызвать аллергию. Чтобы избежать подобных осложнений не стоит использовать корпулированные растворы с парабенами для анестезии.

Еще одно осложнение при проведении местной анестезии – это токсикоз. Осложнение может появиться вследствие передозировки или введения препарата прямо в ток крови. За короткое время в крови создается слишком высокая концентрация обезболивающего средства.

Если произошло отправление новокаином, то скорее всего будет наблюдаться общая слабость, тошнота, одышка, учащенный пульс, нарастающее возбуждение. В особенно тяжелых случаях могут развиться клонические и тонические судороги, которые вскоре сменяться депрессией сердечной деятельности, а также ухудшением дыхания до полной его остановки. Если произошло отравление тримекаином, то может наблюдаться пониженное артериального давления и далее развиться коллапс, остановка дыхания и прекращение сердцебиения.

При использовании препаратов артикаинового ряда развитие токсикоза менее вероятно. Для детей в возрасте 4-12 лет максимально допустимо использовать 5 мг/кг артикаина с вазоконстрпктором, а для взрослых – 7 мг/кг. Это соответствует 3 и 7 карпулам по 1,8 мл 4% раствора, поэтому в этом случае передозировка маловероятна. При этом развивается реакция со стороны центральной нервной системы, может произойти потеря сознания, судороги, ухудшение дыхания.

Водорастворимые аппликационные препараты, такие как тетракаин или пиромекаин обладают выраженным токсическим действием, это обусловлено высокой концентрацией обезболивающего средства и скоростью всасывания его в кровь.

Профилактика осложнений возможна при соблюдении дозировки обезболивающих средств и правил выполнения анестезин инъекционным способом. До того как ввести раствор обезболивающего нужно немного потянуть на себя поршень шприца, убедившись, таким образом, в том, что игла не проникла в кровеносный сосуд. Если в шприце появилась кровь, нужно изменить угол ввода иглы.

Если отравление имеет легкую степень, то больного укладывают горизонтально и дают вдохнуть нашатырный спирт, если токсикоз выявлен в тяжелой степени, то неотложная помощь начинается с ввода внутривенно 1-2 мл 1% раствора тиопентала натрия и проведении искусственной вентиляции легких. Если имеются показания к применению, то вводят сердечно-сосудистые препараты и выполняют комплекс мер по безотлагательной госпитализации больного.

Самым тяжелым осложнением при проведении местной анестезии инъекционным методом является анафилактический шок. Развивается он под влиянием соединения аллергических антител с антигеном, как результат этого, образуются биологически активные вещества, такие как гистамин, гепарин, ацетилхолин, серотонин, брадикардин и прочие. Они вызывают нарушения в микроциркуляции, повышают проницаемость сосудов, вызывают спазмы гладкой мускулатуры и, как следствие, происходит перемещение крови на периферию. Признаками анафилактического шока являются возбуждение и последующее быстрое торможение функций центральной нервной системы, резкое снижение артериального давления, бронхоспазм. Чаще всего анафилактический шок развивается у пациентов, у которых наблюдались аллергические реакции на пищевые продукты, либо лекарственные препараты. Период, во время которого развивается шок, колеблется от нескольких секунд до получаса. При этом, чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

При возникновении первых признаков анафилактического шока, таких как беспокойство, пульсирующие головные боли, появление холодного пота, чувство страха, шум в ушах, кожный зуд, увеличивающийся отек Квинке, бледность кожных покровов и слизистых, нужно безотлагательно ввести раствор анестетика. Также нужно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина в место инъекции и такую же дозу в любое другое место подкожно. Больному вводят кордиамин, кофеин, дают кислород, вводят камфору, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. Дополнительно вводят противоаллергические средства – 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно, глюкокортикоидные гормоны – 1-2 мл 3% раствора преднизолона и 5% раствор глюкозы внутривенно. Кроме того, обязательно нужно немедленно госпитализировать больного, в случае возможности его транспортировки на машине скорой помощи.

Предугадать, разовьется ли анафилактический шок практически невозможно. Но это не отменяет предварительный и тщательный сбор анамнеза. При этом особое внимание нужно обратить на появление у больного даже легких аллергических реакций и не применять более препарат их вызвавший.

Допускается ли лечение зубов при беременности?

Осложнения при местной анестезии

Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения).

К первой группе следует отнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Врачам-стоматологам именно по этому поводу приходится наиболее часто оказывать больным неотложную помощь.

Вторую группу составляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.

Осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма

Обморок. Во время инъекции раствора анестетика или после нее может возникнуть обморок. Он проявляется кратковременной потерей сознания, обусловленной острой рефлекторной недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Чаще развивается постепенно: у больного появляются общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, он бледнеет и теряет сознание, дыхание становится поверхностным, пульс несколько ослабленным, артериальное давление снижается. Реже обморок возникает внезапно. Обморок бывает простым (синкопальным) и судорожным (конвульсивным). Простой обморок обычно продолжается 30—40 с, а судорожный от 30 с до нескольких минут. Судорожный обморок следует отличать от эпилептического припадка, который также может возникнуть при проведении местной анестезии у больных, страдающих эпилепсией. Для эпилептического припадка характерны выделение из полости рта пенистой жидкости, резкое сведение челюстей (тризм) и шумное дыхание.

При наступлении обморочного состояния больному необходимо придать горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха и дать вдохнуть через нос пары нашатырного спирта (смочить им ватный шарик и поднести его к носу на расстоянии 5—7 см). Если обморочное состояние продолжается более 60 с, показано введение в вену 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина (вводить медленно), так как подкожное введение быстрого эффекта не дает.

Аллергические реакции. Реакции, возникающие в результате повышения чувствительности организма к медикаментам, в том числе к новокаину, обусловливаются так называемой аллергической предрасположенностью. Они чаще проявляются у тех больных, у которых в анамнезе уже имеются указания на аллергию, возникшую под влиянием других лекарственных веществ или пищевых продуктов, а также у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, вазомоторные риниты и др.). Это обстоятельство следует учитывать при проведении местной анестезии новокаином.

Аллергические реакции, вызванные новокаином, могут проявляться крапивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.

Крапивница характеризуется резким зудом кожи всего тела, общим недомоганием, беспокойством, тошнотой. Затем на коже появляются волдыри величиной с чечевицу, беловатого, розового или красного цвета, с четко очерченными краями, которые, сливаясь, могут образовывать волдыри значительных размеров.

Отек Квинке возникает внезапно и длится от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, он исчезает бесследно. Отеком Квинке могут поражаться язык, мягкое небо, глотка, миндалины. Большую опасность представляет возникновение отека Квинке в области гортани.

При первых же симптомах отека Квинке в области гортани (чувство удушья, шумное дыхание, хриплый голос) больному необходимо ввести под кожу 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и внутривенно 2 мл 2% раствора супрастина или 1% раствора димедрола, или 2,5% раствора пипольфена и срочно санитарным транспортом направить его в ЛОР-клинику.

Для лечения крапивницы и отека Квинке применяются различные антипистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и др. Лечение обычно проводится в аллерго-логических кабинетах и отделениях или терапевтом.

Анафилактический шок — наиболее тяжелая и опасная аллергическая реакция. Если раньше главной причиной анафилактического шока считали введение больным чужеродных лечебных сывороток, то в последние 20 лет первое место как причина его возникновения занял пенициллин. Иногда анафилактический шок вызывает и новокаин. Обычно первые симптомы появляются через 15—30 мин после введения обычной дозы анестетика, но они могут наблюдаться и во время инъекции препарата. Вначале больной отмечает общую слабость, затем слабость усиливается, появляется чувство сдавления за грудиной, кожные покровы лица становятся бледными, покрываются холодным потом, появляются боли в животе, возникают тошнота, рвота. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление резко падает. Иногда появляются судороги. Состояние быстро ухудшается, наступает потеря сознания, пульс и артериальное давление не определяются, тоны сердца становятся глухими и еле прослушиваются. Может наступить смертельный исход.

Лечение должно быть начато незамедлительно. Больному необходимо ввести под кожу 1 мл 0,1% раствора адреналина, а в вену раствор кофеина или кордиамина (2—3 мл). При отсутствии эффекта внутривенно вводят 1 мл 1 % раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 2— 3 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола, или 2% раствора супрастина. При явлениях бронхоспазма показано внутривенное вливание 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяжелым, необходимо повторить внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы и наладить постоянное капельное внутривенное вливание смеси (250—300 мл 5% раствора глюкозы, 2 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 0,2% раствора норадреналина, или 1—2 мл мезатона) и струйно ввести в вену 30—60 мг преднизолона или 100—200 мг гидрокортизона. При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких по способу рот в рот или рот в нос. После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть госпитализирован в терапевтическое или аллергологическое отделение.

Интоксикация в результате передозировки возникает при введении больших количеств концентрированного раствора новокаина или несвежих ампульных растворов (срок хранения более 1 года), так как при этом токсичность новокаина увеличивается в 1,5—2 раза. В легких случаях новокаинового отравления наблюдаются общая слабость, возбуждение, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, учащение пульса, некоторое снижение артериального давления.

В тяжелых случаях пульс становится редким, слабым, артериальное давление значительно снижается. Наблюдаются тонические и клонические судороги, которые начинаются в нижних конечностях, переходят на верхние, а затем на мышцы шеи. Дыхание нарушается, возникает отек легких. Артериальное давление продолжает падать, и может наступить летальный исход.

Неотложные лечебные мероприятия применяются по тому же плану, который изложен выше. При нарушении дыхания необходима искусственная вентиляция легких, которую целесообразно проводить после предварительной интубации трахеи. Через интубационную трубку отсасывают и пенистую жидкость. Наряду с этим для купирования отека легких показано введение в вену преднизолона и 80—110 мг фуросемида. После выведения из тяжелого состояния больной подлежит госпитализации в реанимационное отделение.

Местные осложнения

Повреждение кровеносных сосудов при инъекции чаще наблюдается во время анестезии в области бугра верхней челюсти. Здесь повреждаются сосуды венозного крыловидного сплетения. Образующиеся вследствие этого гематомы легко инфицируются и нагнаиваются. Возникновение флегмон в области бугра и распространение их в крылонебную ямку представляют значительную опасность в силу имеющихся здесь связей с глазницей и пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки.

На втором месте по частоте повреждения сосудов стоит анестезия у нижнечелюстного отверстия. При неосторожном продвижении иглы могут повреждаться нижнеячеистые артерия и вена. В результате возникает гематома, которая может нагноиться и привести к гнойному воспалению клетчатки крыловидно-нижнечелюстного пространства. Не исключается возможность повреждения и нижнелуночкового нерва, что определяется возникновением стреляющей боли по ходу этого нерва с последующим стойким нарушением чувствительности инервируемой зоны.

Повреждение кровеносных сосудов и нервов в большинстве случаев обусловливается несоблюдением правил проведения анестезии. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда иглу в глубь тканей проводят без соприкосновения с костью и не предпосылают ее продвижению струю новокаина.

Если во время инъекции раствора анестетика возникла гематома, следует оттянуть иглу назад и ввести остаток анестетика в ткани. Это в какой-то мере ограничивает дальнейшее нарастание гематомы. После выведения иглы на область гематомы следует наложить марлевый шарик и придавить его к кости. Затем, если наступила анестезия, а гематома не увеличивается, нужно закончить стоматологическое вмешательство. Если анестезия не наступила, ее следует провести повторно, лучше другим доступом, и осуществить вмешательство. Больной после этого должен находиться под наблюдением. Рекомендуются вначале гипотермия, а затем тепловые процедуры. При возникновении признаков нагноения необходимо произвести разрезы в соответствующих местах.

Повреждение медиальной крыловидной мышц ы может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят не под краем мышцы, а через нее. При этом часто происходит кровоизлияние в мышечную ткань. Клинически повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется ее контрактурой. Лечение консервативное. Показаны физиотерапевтические процедуры (ультразвук, электрическое поле УВЧ), спустя 4—5 дней — механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СБУ.

Резкая ишемия обезболиваемых тканей чаще наблюдается на твердом небе при введении анестетика под большим давлением. В месте введения раствора отмечается резкое побеление тканей, которое затем исчезает, но появляется выраженная болезненность. В дальнейшем может наступить омертвение тканей.

Рекомендуются анальгетики (анальгин, амидопирин), горячие полоскания, наблюдение.

Растворы анестетика должны храниться отдельно от других растворов на специальной полке или столике в посуде, отлича-

ющейся по форме от той, в которой находятся другие растворы. На посуде должны быть четко написаны название раствора и его концентрация. Растворы анестетика в ампулах также необходимо хранить отдельно от других ампульных растворов, в фабричной упаковке с этикеткой, на которой указаны название раствора, его концентрация, серия и срок годности. Из упаковки их следует вынимать незадолго до применения, обязательно сверив этикетку и надпись на ампуле. В случае сомнения перед применением раствора новокаина следует произвести проверку общеизвестными методами (по цвету, запаху и вкусу) и индикаторной пробой по Лукомскому: в две пробирки с 2 мл раствора перманганата калия 1 : 1000 добавить в одну испытуемую жидкость (новокаин?), в другую — изотонический раствор хлорида натрия (контроль) в равных количествах и сравнить их окраску. Изменение окраски или обесцвечивание испытуемой жидкости по сравнению с контрольной говорит о наличии в пробирке не новокаина, а другой жидкости.

Перелом инъекционной иглы наблюдается редко и происходит главным образом при проведении анестезии у нижнечелюстного отверстия. Причиной может служить резкое перемещение шприца из одного положения в другое (с уровня моляров противоположной стороны на уровень резцов) или внезапное движение головы больного в момент введения иглы в ткани. Перелом иглы происходит в месте соединения ее с канюлей. При анестезии нужно пользоваться иглой не короче 6 см, при введении в ткани не менять резко ее направление и не погружать ее до канюли. Тогда в случае перелома иглу можно будет легко извлечь, захватив пинцетом выступающий конец. Если же обломок иглы полностью погрузился в ткани и недоступен для извлечения, больного необходимо госпитализировать.

8 апреля 2016 17001

При проведении местной инъекционной анестезии могут возникать различные осложнения, причинами которых чаще всего являются погрешности при выполнении технических приемов, правил асептики, а также других факторов, не зависящих от врача, в тех случаях, когда не всегда их можно предвидеть.

Зона ишемии тканей (обескровленный участок кожи) может возникать при внутрисосудистом введении анестетика с вазоконстриктором. Причиной этого может быть выполнение аспирационной пробы при инфильтрационной анестезии в подглазничной, ушно-височной, щечной и под подбородочной областях. Субъективно ишемия проявляется длительным нарушением чувствительности в этой зоне, чувством покалывания и последующего жара, гиперемии.

Появление зоны некроза тканей также считается осложнением вследствие внутрисосудистого введения раствора анестетика с повышенной концентрацией вазоконстриктора (1:50 000 или 1:80 000), причем в тех местах, где слабо выражена клетчатка,— под слизистую оболочку твердого неба или поднадкостнично с язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти.

Первым признаком является резкая боль в начале введения раствора. Следует рассечь ткани и обколоть их 0,25% раствором новокаина. Для предупреждения нагноения назначают антибиотики, антигистаминные препараты, ацетилсалициловую кислоту, эуфиллин и физиотерапию в зоне поражения. В дальнейшем производят орошение раны гипертоническим раствором натрия хлорида и обеспечивают гигиенический уход за полостью рта до полной эпителизации раны.

Образование гематомы является результатом повреждения сосуда иглой и чаще наблюдается при туберальной и инфраорбитальной анестезии. В случае появления необычного кровотечения в месте вкола иглы следует на несколько минут прижать этот участок тканей и приложить холод. Целесообразно также наложение давящей повязки. Через 3 дня в отсутствие нагноения применяют тепловые процедуры и физиотерапию.

Предупредить подобное осложнение можно, соблюдая правило продвижения иглы за током раствора анестетика. Послеинъекционные боли и отек возможны при анестезии, если раствор быстро вводят в ткани при значительном отслаивании надкостницы. Кроме того, это может наблюдаться при истечении срока годности анестетика.

Парез ветвей лицевого нерва наблюдается в тех случаях, когда раствор анестетика блокирует двигательные ветви тройничного нерва или ветви лицевого нерва. Парез веточек, иннервирующих угол рта и нижнее веко, возможен при мандибулярной или стволовой анестезии. Анестезия подглазничного нерва может вызвать кратковременную диплопию. Это состояние проходит без применения специальных мер, но пациенту необходимо разъяснить, что исход будет благополучным.

Повреждение нервного ствола может иметь место при его травме инъекционной иглой. Чаще это осложнение наблюдается при мандибулярной и внеротовой инфраорбитальной анестезии. Возникают явления парестезии, снижения чувствительности, болевые ощущения разной интенсивности и травматический неврит. Парестезии, которые могут быть результатом эндоневрального введения анестетика, отмечаются 2—3 дня, а при развитии неврита — несколько месяцев. Ускорить выздоровление можно физиотерапией, назначением обезболивающих препаратов (внутрь) и витаминов группы В, рефлексотерапией, чрескожной электронейростимуляцией.

Ограничение открывания рта может возникнуть как результат повреждения иглой медиальной крыловидной мышцы при нарушении техники мандибулярной анестезии. Без каких-либо лечебных мероприятий это состояние может ликвидироваться через 2—4 дня. Показана физиотерапия. Если, помимо механической травмы мышцы, развивается воспалительный процесс, то больного следует госпитализировать для хирургического лечения — вскрытия гнойника. Аналогичные мероприятия проводят при нагноении в месте инъекции.

Воспалительный инфильтрат и абсцесс могут возникать при условии, что, касаясь иглой зуба, ее не меняют, в результате чего инфекция проникает в ткани. Чаще такое осложнение наблюдается при инфильтрационной анестезии в области моляров верхней и нижней челюстей. Может развиться абсцесс подвисочной ямки или щеки. Таких больных следует госпитализировать и проводить им комплексное лечение, в том числе вскрытие инфильтрата или абсцесса.

Токсическая реакция возникает редко, однако при высоких концентрациях анестетика (4% раствор) следует ограничить количество препарата. Первые признаки этого состояния: тошнота, головокружение, слабость, тахикардия, вегетативные расстройства в виде красных пятен на теле (шея, грудь, живот), тремор рук, ног, судороги, затруднение дыхания. В условиях поликлиники применяют сердечно- сосудистые и антигистаминные препараты. Следует вызвать скорую помощь для оказания специализированной медицинской помощи.

Более опасными осложнениями местного обезболивания являются те, при которых необходима неотложная медицинская помощь. В клинической практике стоматологу чаще приходится наблюдать острое расстройство мозгового кровообращения, или обморок.

Как правило, обморок обусловлен временной ишемией головного мозга в результате спазма сосудов. Он длится не более 3 мин. В зависимости от механизма нарушения мозгового кровообращения различают три вида обморока: с преобладанием мозговых, сердечных или рефлекторных нарушений. Первые два варианта обморока возникают на фоне сопутствующей патологии и требуют специализированной медицинской помощи.

“Рефлекторный” обморок вследствие психоэмоционального стресса, внезапной болевой реакции или выраженного страха, боязни стоматологического вмешательства может быть купирован обычным способом. Клинически он проявляется внезапным побледнением покровов лица, звоном в ушах, потемнением в глазах и потерей сознания. Зрачки остаются суженными, роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки блуждают, пульс слабый, дыхание поверхностное, артериальное давление низкое (систолическое в пределах 70—50 мм рт.ст.), кожа холодная, покрыта потом. Такое состояние кратковременно (до 1—1,5 мин), после чего сознание возвращается сразу, больной смущен, отмечается ретроградная амнезия.

Неотложная помощь: следует быстро придать больному горизонтальное положение, освободить его от одежды, стесняющей дыхание, обеспечить приток свежего прохладного воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта на тампоне. Если обморок продолжительный, то следует внутривенно ввести 2 мл кордиамина на изотоническом растворе натрия хлорида в 10-граммовом шприце, а при брадикардии — 0,6—0,8 мл 0,1% раствора атропина в разведении 1:1.

Нефизиологичным и даже опасным следует считать широко распространенный прием насильственного наклона головы вниз и вперед. Необходимо восстановить приток крови к сердцу, чтобы обеспечить полноценный сердечный выброс, и мозговой кровоток. Только после стойкого исчезновения последствий обморока и признаков нарушения кровообращения можно продолжать стоматологическое вмешательство.

Основной причиной обморока следует считать нарушение биоэнергетики: недостаток процесса энергопродукции и дефицит кислорода приводят к метаболическому ацидозу тканей и расстройству кровообращения. Такому больному необходима премедикация.

У пациентов стоматологического профиля нередко возникают аллергические реакции на антибиотики, антисептики, гормональные препараты, витамины, композитные материалы и полимеры. Поскольку клинические проявления этих состояний затрудняют диагностику, лекарственные аллергические реакции (ЛАР) следует различать в зависимости от органных нарушений: гемодинамических, асфиксических, церебральных и абдоминальных.

При гемодинамическом варианте ЛАР на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боли в области сердца, падение артериального давления, слабость, нитевидный пульс, спазм периферических сосудов, нарушения ритма сердца, цианоз, реже “пылающая” гиперемия.

При асфиксическом варианте ЛАР преобладают расстройства дыхания, проявляющееся инспираторной одышкой, острой дыхательной недостаточностью, отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным ларинго- и бронхоспазмом вплоть до отека легких. Клиническая картина церебральной ЛАР характеризуется преимущественно изменениями функции ЦНС, симптомами психомоторного возбуждения, страха, судорогами, нарушением и выпадением сознания (кома).

В тяжелых случаях возникают признаки отека мозга: ригидность мышц затылка, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности. При абдоминальном варианте ЛАР появляются признаки острого живота: резкие боли в эпигастральной области, икота, рвота, а затем коллаптоидное состояние, требующее реанимационных мероприятий. ЛАР может протекать по замедленному типу, когда функциональные нарушения нарастают медленно и неотложная медицинская помощь обеспечивает благоприятный исход, но нередко возникают явления анафилактического шока.

Это опасное осложнение чаще развивается у лиц с аллергологическим анамнезом или ранее наблюдавшейся аллергической реакцией на какой-либо препарат или анестетик. Оказание неотложной помощи следует начинать немедленно с внутривенного введения антигистаминных препаратов: 2—4 мл 1% раствора димедрола или 2—3 мл 2% раствора супрастина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена, 30—60 мг преднизолона. Хороший эффект дает введение 100—120 мл 5% аминокапроновой кислоты.

При прогрессировании бронхоспазма показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 2 мл 0,5% раствора изадрина. Для поддержания сердечной деятельности применяют сердечные гликозиды и диуретики (0,5—1 мл 0,06% раствора корглюкона, 2—4 мл лазикса). Эту терапию проводят на фоне ингаляции кислорода и вспомогательного дыхания. По показаниям осуществляют сердечно-легочную реанимацию.