Повреждение поверхностного сгибателя пальца сухожилие

а) изолированные поверхностного сгибателя.

б) изолированные глубокого сгибателя.

в) обеих сгибателей.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Различают 5 зон повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти:

1 зона — над средней фалангой

2 зона – от пястно-фалангового сустава прикрепления поверхностного сгибателя на средней фаланги.

3 зона — от карпального канала до пястно-фалангового сустава.

4 зона — карпальный канал.

5 зона — выше карпального канала.

Диагностика.

Во время осмотра необходимо обращать внимание на локализацию раны и положение пальцев. Известно, что пальцы кисти в состоянии покоя находятся в положении равновесия. При повреждении сухожилий сгибателей это равновесие нарушается. Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах. Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами. При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.

На кафедре для выявления повреждения сухожилий сгибателей применяется более физиологичный и менее травматичный способ: при подозрении на повреждение сухожилий сгибателей ногтевую и среднюю фаланги II-V пальцев пассивно сгибают. После этого просят пострадавшего активно удержать фаланги в положении сгибания. Невозможность удерживать только ногтевую фалангу в положении сгибания свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого сгибателя, невозможность удержания ногтевой и средней фаланг говорит о повреждении сухожилий обоих сгибателей. Нередко повреждение сухожилий сочетается с повреждением нервов и крупных сосудов.

Лечение.

Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Хирургическое вмешательство должно производиться только в условиях стационара. Степень восстановления функции поврежденной кисти зависит не только от тяжести травмы, но и от способов хирургического лечения (оперативных приемов), квалификации хирурга.

Вид анестезиологического пособия определяется характером травмы, уровнем и обширностью повреждения, объемом предполагаемого вмешательства, возрастом пациента, общим состоянием пострадавшего. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание.

Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану.

Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно. Найденные концы освежают отсечением острой бритвой 1-2 мм и осуществляют наложение сухожильного шва. Применяются следующие виды швов: классический шов по Кюнео, шов Изелена, шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной шов под прямым углом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова (рис.27) и швы кафедры (Рис.28).

Рис. 27. Виды швов сухожилий: а- Ланге, б – Кюнео, в — Блоха и Бонне,

г – Казакова, д – Розова, е – Беннела, ж — Долецкого-Пугачева

Рис.28. Съемный блокирующий шов сухожилия по В.В. Лапину

в 1-ой и 2-ой модификациях.

В зависимости от зоны повреждения сухожилий сгибателей осуществляют:

Противопоказанием к восстановлению анатомической целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев следует считать:

• наличие ран с большой зоной повреждения и дефектом кожных покровов и сухожилий, когда не представляется возможным соединить концы сухожилий и закрыть рану местными тканями;
• признаки воспалительного процесса в ране.

Послеоперационную иммобилизацию производят непосредственно на операционном столе в положении, какое занимают оперированные пальцы. При повреждении сухожилий одного из II-V пальцев иммобилизируют все пальцы. Изолированная иммобилизация только одного оперированного пальца не создает полного покоя восстановленному сухожилию, так как при активных движениях остальными пальцами происходит попеременное натяжение центрального конца сухожилия на уровне шва. При повреждении сухожилий I пальца иммобилизация осуществляется только одного пальца. Срок иммобилизации до 3 недель.

Послеоперационный период не менее ответственный, чем сама операция. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Первую перевязку производят на второй день. Повязки необходимо сочетать с ультрафиолетовым облучением кисти, назначением для уменьшения отека и улучшения кровообращения магнитотерапию, УВЧ. Швы с кожи снимают на 12-14 день после операции. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2-3 месяца.

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей.

При сроках свыше 3 недель повреждения сухожилий считается застарелыми, что создает определенные трудности для проведения оперативного лечения: большой диастаз (до 6-8 см), наличие рубцовых изменений в зоне повреждения (препятствующих скольжению) и др.

Как правило, в этих случаях используют двухэтапные методы пластических операций. Применяются способы пластики сухожилия трансплантатом с сохраненным или восстановленным кровообращением концов сухожилий, с предварительным формированием искусственного влагалища сухожилия. Однако в случаях, когда при ревизии диастаз между концами не превышает 4-5 см, а поврежденные сухожилия адаптируются без значительного натяжения, то возможно наложения вторичного шва.

Применяют следующие двухэтапные способы:

1. Способ E. Lexer. При повреждении сухожилия на расстоянии до 3 см. От места прикрепления дистальной фаланги. На первом этапе операции производят иссечение дистальных отрезков сухожилий и имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе проксимальный отрезок сухожилия рассекают косо, Удаляют хлорвиниловую трубочку и к дистальной фаланге перемещают и фиксируют рассеченное сухожилие. Рассеченное сухожилие сшивают с удлинением.
2. Способ Е. Паневой-Халевич. При повреждении сухожилий на уровне фаланг, на первом этапе операции резецируют дистальные отрезки сухожилий на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. Концы центральных отрезков сухожилий сшивают между собой. На втором этапе операции сухожилия поверхностного сгибателя на уровне нижней трети предплечья пересекают, разворачивают его на 180 0 , удаляют хлорвиниловую трубочку и по искусственному влагалищу проводят сухожилие к дистальной фаланге и фиксируют к ней.
3. Транспозиция сухожилия. На первом этапе резецируют дистальные отрезки сухожилий, и на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе удаляют хлорвиниловую трубку и в сформированное влагалище перемещают сухожилия поверхностного сгибателя, отсеченное у места прикрепления к средней фаланге с соседнего, здорового пальца и фиксируют к дистальной фаланге.
4. При повреждении сухожилий на уровне пястных костей на 1 этапе операции сшивают концы дистальных отрезков сухожилий, а в диастаз между дистальными и проксимальными концами сухожилий имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе операции пересекают дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя над местом его деления на ножки, разворачивают его на 180 0 удаляют хлорвиниловую трубочку, проводят по искусственному влагалищу и подшивают его к концу проксимального отрезка сухожилия глубокого сгибателя.

Ключевые моменты:

Что такое сухожилья?

Сухожилья – это то, что сгибает и разгибает наши пальцы. По сути использование пальцев схоже с движением марионеток, ведь мышцы, двигающие пальцы находятся на предплечье, а не в пальцах.

Сухожилья сгибателей – это толстые, гладкие, эластичные струны, которые сгибают наши пальцы, они выглядят немного похоже на бельевые веревки. А их работу можно сравнить с тросиком велосипедного тормоза, они тянут кончик пальца при сокращении мышцы и заставляют палец согнуться, скользя вдоль кости. Если сухожилье сгибателя перерезано пополам, то конец его, прикрепляющийся к мышце обычно утягивается на ладонь без каких-либо шансов на самостоятельное заживление. Это очень тонкий и точный механизм, для его повреждения не требуется больших усилий, иногда даже частичное повреждение оборачивается полноценной проблемой.

Самая частая и трудная проблема, с которой сталкиваются люди после травм сухожилий – это тугоподвижность, невозможность полностью согнуть или разогнуть палец. Нередко эта проблема становится постоянной, она может возникнуть у любого человека при травме сгибателя пальца. Для восстановления подвижности и уменьшения последствий травмы требуется хирургическое вмешательство и другое специальное лечение.

В чем причина повреждения?

• Чаще всего сгибатели страдают от разреза острым предметом. На пальцах есть специальные складки в местах сгиба, там сухожилья находятся непосредственно под кожей и легко пересекаются даже при неглубоком порезе.
• Намного реже сухожилье сгибателя может оторваться при резкой нагрузке на согнутый палец без повреждения кожи. Есть такой термин “jersey finger”, он пришел из регби, где мощные дяди хватают друг друга за форму (jersey) так сильно, что отрывают сухожилья сгибателей от кости.

Чем я могу сам себе помочь?

• Приложить холод, поднять по-выше и обратиться к врачу. При повреждении кожи осмотр специалистом особенно важен для правильной обработки раны и профилактики возможных осложнений, даже если ушивание кожи не требуется.
• При необходимости хирургического вмешательства незамедлительное обращение к кистевому хирургу. Чем раньше выполнен шов сухожилья, тем лучше результаты лечения.

Чем поможет кистевой терапевт?

• Хирургия – это только полдела. Реабилитация очень важна и необходима для всех пациентов с повреждением сгибателей
• Специфическая кистевая реабилитация для разработки пальцев после повреждения сгибателей включает в себя изготовления индивидуальных ортезов, выполнение специальных упражнений, работу с рубцами. При занятиях со специалистом рука чувствует себя лучше с каждым разом, а человек вдохновляется на дальнейшую работу.

Чем может помочь кистевой хирург?

• Подтвердить наличие проблемы, определить объем повреждения: задеты ли нервы или другие важные структуры.
• Лечение зависит от типа повреждения. Возможны варианты:
  — Двигать пальцами и ни о чем не беспокоится,
  — Кистевая терапия,
  — Ортез или гипс, ограничивающий движения,
  — Выполнение операции для восстановления поврежденных структур

Сшивать сухожилья – это как сшивать вместе тонкую веревочку конец-в-конец. Используются специальные нитки и техника шва. Но даже самый надежный шов может разорваться, если не будет соблюден режим и если не использовать защитный ортез (шину). Процесс срастания сухожилья может занимать до 2 месяцев.

При отрыве сухожилья от кости швы проводятся через фалангу насквозь или используется специальный имплант (анкер).

Насколько успешным является лечение?

• Это зависит от множества факторов. Отягощающие обстоятельства могут быть следующие:
  — Есть повреждение нерва или перелом кости,
  — Длительный период от повреждения до операции,
  — Индивидуальная предрасположенность к образованию грубых рубцов,
  — Есть разможжение тканей,
  — Есть трудности с посещением кистевого терапевта, недостаточная вовлеченность пациента в процесс лечения, слабая мотивация к выздоровлению.

• Также существует много других разных факторов, которые помогут или помешают иметь подвижную и чувствительную руку, а не скованную и болезненную.
• После повреждения сухожилий сгибателей большинство людей все равно теряют часть движений в кисти, несмотря на все старания в лечении. Реальность такова, что есть элемент удачи в успешном результате лечения. В любом случае рука будет работать лучше после операции, чем без нее. Так что трудности лечения – это не повод от него отказываться.

Что будет без лечения?

• Это зависит от того, что же случилось. В отличие от других частей тела, пересеченные сухожилья сгибателей пальцев не заживают самостоятельно.
• При перерезанном сухожилье человек не может согнуть палец.
• При частичном повреждении сухожилье имеет шансы на самостоятельное заживление, но может порваться через неделю-другую после травмы или припаяться к стенкам синовиального канала и перестать работать.
• При отсрочке лечения ситуация значимо усложняется – требуется не одна, а две операции и в два раз больше времени на восстановление.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 40000 рублей за каждый этап

Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей – на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный – к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

Виды повреждений

• Разрывы и отрывы сухожилий
  Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.

• Открыты и закрытые – в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
• Частичные и полные – в зависимости от степени поражения
• Свежие, несвежие и застарелые – в зависимости от срока давности травмы
• Сочетанные, изолированные, и множественные – в зависимости от количества областей поражения

Воспалительные процессы

• Тендовагинит кисти – острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
• Теносиновит (или болезнь де Кервена) – это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
• Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) – заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.

Симптоматика

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

• При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
• При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
• Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
• Деформация пальцев
• Отек
• Кровоизлияние
• Нарушение целостности сухожилий
• Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

К какому врачу обращаться

• Травматолог-ортопед
• Хирург

Диагностика

• Детальный осмотр врачом-травматологом места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)
• Рентген пальцев кисти
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Магнитно-резонансная томография

Лечение

При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного эндопротезирования сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.

Хирургические зоны. Согласно классификации, принятой на I конгрессе Международной Федерации общества хирургии кисти в Роттердаме в июне 1980 г., для сухожилий сгибателей, в том числе II—V пальцев, выделяют пять зон (рис. 1):

1) дистальнее проксимального межфалангового сустава;

2) от первой кольцевидной связки до проксимального межфалангового сустава;

3) от дистального конца карпального канала до первой кольцевидной связки;

4) на протяжении карпального канала;

5) проксимальнее карпального канала.

Рис. 1. Сухожилия сгибателей, их влагалище и паратенон: 1 — сухожилие глубокого сгибателя пальца; 2 — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; 3,4 — кольцевидные связки; 5 — брыжейка сухожилия с проходящими в ней сосудами; 6 — взаимоотношения сухожилий в костно-фиброзном канале

Для сухожилий сгибателей I пальца выделяют зоны:

1-я — дистальнее межфалангового сустава;

2-я — от кольцевидной связки до межфалангового сустава;

3-я — на уровне тенара;

4-я и 5-я зоны — те же, что и для трехфаланговых пальцев.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти является одним из самых частых видов травмы. На открытые повреждения сухожилий приходится примерно 99,8 %, а на закрытые — 0,2 % случаев. Причинами повреждений являются ранения острыми предметами. Чаще повреждаются сгибатели правой кисти, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Уровень повреждений — преимущественно 2-3-4-я зоны.

Трудности диагностики и лечения этих повреждений обусловлены анатомо-физиологическими особенностями строения двигательного аппарата.

Рис. 2. Схема деления сухожилий сгибателей на зоны (пояснения в тексте)

Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответствующее движение и одновременно производя пальпацию сухожилия. Вследствие наличия синергизма для боковых движений между сгибателями и разгибателями запястья для постановки правильного диагноза более достоверны данные, получаемые при пальпации сухожилия и определения силы движения. Повреждение т. flexor carpi ulnaris вызывает легкое отклонение в лучевую сторону, а т. flexor carpi radialis — в локтевую.

При любом механизме травмы, в частности при открытых повреждениях, нарушается анатомическая целость всех тканей, попавших в зону повреждения. При этом кожа, жировая клетчатка, фиброзно-связочный аппарат, сосуды, нервы после анатомического перерыва не смещаются, а отрезки сухожилий сгибателей смещаются за счет сокращения мышцы-сгибателя и уходят от раны, в результате чего образуется диастаз.

Наиболее типичны два основных механизма травмы, приводящих к смещению отрезков сухожилий сгибателей. Если травма происходит в момент резкого сгибания пальцев, то отмечается дистальный уровень повреждения сухожилия сгибателя. После разгибания пальца дистальный отрезок поврежденного сухожилия смещается от раны в направлении дистальной фаланги, а центральный отрезок под влиянием динамического сокращения мышцы смещается от раны в центральном направлении, скользя по синовиально-апоневротическому каналу. Величина смещения сухожилия зависит от силы напряжения мышцы в момент травмы.

Если травма происходит в момент разгибания кисти и пальцев, то дистальные отрезки сухожилий сгибателей остаются вблизи раны. Центральный отрезок сухожилия сгибателя при данном механизме травмы резко смещается вслед за сократившейся и потерявшей точку прикрепления мышцей-сгибателем на значительное расстояние от раны, иногда до карпального канала и проксимальнее, в зависимости от уровня повреждения.

В момент смещения отрезков сухожилий сгибателей происходит резкое натяжение и отрыв брыжеечных сосудов перитенона, что приводит к нарушению кровоснабжения сухожилия, особенно на уровне фиброзно-апоневротических каналов в опасной зоне. Мышца-сгибатель при этом укорачивается, сморщивается, атрофируется и постепенно дегенеративно перерождается. Отрезки сухожилия, лишенные кровоснабжения и физиологического натяжения, также подвергаются набуханию, гипертрофии и дегенерации.

После повреждения сухожилия сгибателя быстро развивается разгибательная контрактура межфаланговых суставов пальца, и чем больше времени проходит от момента травмы, тем она выраженнее.

Первичный шов сухожилий сгибателей. Операция наложения первичного шва на сухожилия сгибателей пальцев кисти при свежих открытых ранениях относится к разделу экстренной хирургической помощи.

Операцию начинают с первичной хирургической обработки раны, определяют степень жизнеспособности тканей. При первичной хирургической обработке экономно, но полностью иссекают нежизнеспособные ткани, выравнивают края раны, превращая ее в линейную. При необходимости производят дополнительные доступы для обнаружения поврежденных сухожилий.

После обнаружения обоих концов сухожилия, при условии их достаточной длины, накладывают первичный шов одним из способов, приведенных на рис. 3.

Рис. 3. Диагностика повреждений сухожилия глубокого сгибателя (а) и поверхностного сгибателя (б)

Требования к сухожильному шву:

• обеспечение прочной, достаточно длительной фиксации и хорошей адаптации концов сухожилия даже при множественных повреждениях;
• минимальная травматичность, не допускать разволокнения концов сухожилия;
• не нарушать кровообращения;
• обеспечение восстановления правильных анатомических взаимоотношений, физиологического натяжения сухожилия, его скользящей поверхности;
• возможность раннего начала функциональной разработки;
• биологическая инертность нитей;
• техническая простота и легкость наложения.

После зашивания ран кисть и пальцы фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в физиологическом положении на 3 нед.

При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей показана одно- или двухэтапная тендопластика.

В РосНИИТО им. Р. Р. Вредена в клинике хирургии кисти и микрохирургии разработаны и внедрены пассивные и активные силиконовые сухожильные эндопротезы для формирования костно-фиброзного канала пальцев кисти (Н. В. Корнилов, М. П. Ломая). Эластичные свойства протеза позволяют проводить лечебную гимнастику во всех суставах, что предупреждает развитие тугоподвижности (рис. 4). Формирующаяся вокруг эндопротеза соединительнотканная капсула по своим свойствам во многом соответствует синовиальному каналу пальца, что создает условия для второго этапа тендопластики — замещения эндопротеза аутотрансплантатом (из сухожилия длинной ладонной мышцы или разгибателей стопы).

Рис. 4. Виды сухожильных швов: а — по Кесслеру; б — по Клейнерту в модификации Бунелля; в — по Кесслеру в модификации (один шов); г — по Кесслеру в модификации (два шва); д — по Цуге; в — по Штрикланду; ж — по Буннеллю; з — по Корнилову и Ломая

Реабилитация — 4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1 1 /₂—2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов).

При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

И хотя сгибатели обладают большим объемом движений, чем разгибатели, повреждение последних приводит к более серьезным нарушениям, чем аналогичное повреждение сгибателей. У взрослых сухожилия становятся почти бессосудистыми и получают кровоснабжение в проксимальном отделе из мышц, а в дистальном — из места своего прикрепления.

Определение функции сухожилия глубокого сгибателя пальцев

Сухожилия лучше всего функционируют, когда находятся в оптимальном для себя положении растяжения. Короткий лучевой разгибатель запястья, прикрепляющийся центрально к поперечной арке, является наиболее важным из разгибателей запястья, действие которого обусловливает растяжение длинных сгибателей (наружных), способствуя мощному захвату кистью. Врач может сравнить силу собственного захвата при согнутом и разогнутом под углом около 15° лучезапястном суставе.
Сухожилие может быть разрезано на 90% своей толщины, а движения в нем все еще останутся. В этом случае необходимо провести пробу на движение против сопротивления.

Важно выяснить, в каком положении была кисть в момент повреждения. Если кисть была согнута, а на ладонной поверхности пальцев имеется рваная рана, могут быть пересечены сухожилия сгибателей и дистальный отрезок сухожилия будет располагаться дистально по отношению к ране.

Определение функции сухожилия поверхностного сгибателя пальцев

В то же время, если кисть была разогнута, концы сухожилий будут лежать у краев раны. Если сухожилия повреждены прямым ударом по кисти или пальцам, значительная распространенность повреждения тканей будет скрытой. У больного сначала разовьется отек кисти и воспалительная реакция с последующей фибробластной пролиферацией, ведущей к сращению сухожилий с окружающими тканями. Особенно это характерно при ударе по тыльной поверхности кисти, где сухожилия разгибателей лежат в непосредственной близости к поверхности и подвержены перитендинозному фиброзу, называемому болезнью Секретана.

Для разрыва сухожилия при закрытом повреждении требуется очень большая сила. При воздействии силы на сокращающееся сухожилие может произойти отрыв фрагмента кости в месте прикрепления сухожилия на одной из фаланг или разрыв сухожилия. При рваных ранах кисти с пересечением сухожилий прогноз относительно функции сухожилия без значительного спаечного процесса определяется в большой степени чистотой или загрязненностью раны.
Развитию спаек способствует прикосновение к сухожилию и даже наличие крови вокруг него. Поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы избежать ненужных манипуляций на поврежденном сухожилии.

Сухожилия разгибателей кисти. Заключены в шесть сухожильных влагалищ. Первое содержит сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя большого пальца. Во втором находятся сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Рядом располагается третье влагалище, содержащее сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Сухожилия общего разгибателя пальцев И разгибателя II пальца находятся в четвертом влагалище, разгибатель V пальца заключен в пятом, а сухожилие локтевого разгибателя запястья — в шестом

Сухожилие может быть перерезано на 90% своей толщины, а нормальные движения в нем сохраняются. Для правильной диагностики повреждения сухожилия необходимо провести пробу на движения против сопротивления.

На рисунке показано, как пальпировать сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Затем можно проверить их функцию

Отрицательный результат пробы при незначительном надрезе сухожилия значения не имеет. При частичном надрезе сухожилия повторное исследование через 10 дней обнаружит снижение силы по сравнению с первоначальным исследованием, но позже по мере заживления сухожилия сила восстанавливается.

В общем, применяя любую из приведенных ниже проб для определения функции сухожилия, необходимо отметить, что перед проведением пробы сухожилие следует уложить в положение оптимального натяжения, поскольку это обеспечивает максимальную силу при сокращении.

Для проверки силы длинного разгибателя большого пальца попросите больного положить кисть на стол и разогнуть большой палец

Глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца прикрепляются к дистальным фалангам соответствующих пальцев, и их функцию проверяют, попросив больного согнуть дистальные межфаланговые суставы, в то время как проксимальные суставы находятся в разогнутом положении.

Поверхностный сгибатель пальцев проверяют, удерживая остальные пальцы кисти в положении полного разгибания и попросив больного согнуть обследуемый палец. Если оставить дистальный межфаланговый сустав в расслабленном состоянии, сгибание в проксимальном межфаланговом суставе не будет зависеть от глубокого пальцевого сгибателя.
Лучевой сгибатель запястья прикрепляется к ладонной поверхности II пястной кости и пропальпировать его можно радиальнее срединной линии при лучезапястном суставе, согнутом против сопротивления.

Для проверки функции общего разгибателя пальцев следует попросить больного разогнуть пястно-фаланговые суставы и согнуть межфаланговые. Сравните силу разгибания в пястно-фаланговых суставах с таковой другой руки

Локтевой сгибатель запястья пальпируют под напряжением при согнутом против сопротивления лучезапястном суставе и противопоставленных большом пальце и мизинце. Он прикрепляется к гороховидной кости и легко пальпируется в этой точке.

Длинный ладонный сгибатель пальпируют при согнутом против сопротивления лучезапястном суставе и противопоставленных большом пальце и мизинце. Сухожилие располагается по срединной линии, где оно прикреплено к ладонной фасции. Однако примерно у 1/5 популяции отмечается врожденное отсутствие этого сухожилия.

Функцию разгибателя II и V пальцев проверяют, как показано на рисунке, либо по отдельности, либо вместе. Важно держать остальные пальцы в согнутом положении, чтобы действию каждого отдельного сухожилия не препятствовало сухожилие общего разгибателя

Сухожилия разгибателей расположены в шести футлярах на тыльной поверхности запястья.
Сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя большого пальца. Первое из них прикреплено к тыльной поверхности I пястной кости. Второе крепится к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Их функцию можно проверить, попросив больного с силой распрямить кисть.

Сухожилие отводящей мышцы большого пальца можно пропальпировать дистальнее шиловидного отростка лучевой кости. Сухожилие короткого разгибателя большого пальца пальпируется под напряжением на тыльной стороне I пястной кости.

Методика определения функции локтевого разгибателя запястья

Сухожилия длинного лучевого разгибателя запястья и короткого лучевого разгибателя запястья прикрепляются соответственно к основаниям II и III пальцев. Функцию их можно проверить, попросив больного сложить пальцы в кулак, а затем с силой распрямить кисть.

Сухожилие длинного разгибателя большого пальца огибает листеровский бугорок на тыльной поверхности лучевой кости и прикрепляется к дистальной фаланге I пальца. Оно формирует локтевой край анатомической табакерки, и его можно легко увидеть, разогнув большой палец.

Это сухожилие разгибает только большой палец и сильно переразгибает межфаланговый сустав последнего. Функцию его можно проверить, попросив больного переразогнуть дистальную фалангу большого пальца против сопротивления.

Сухожилие общего разгибателя пальцев проверяют, попросив больного придать пальцам в межфаланговых суставах тугое когтеобразное положение и активно разогнуть пястно-фаланговые суставы. Это позволит врачу увидеть сухожилие общего разгибателя пальцев. И хотя разгибатель мизинца расположен в соседнем футляре, мы будем считать, что он проходит здесь же, поскольку при обследовании он легко тестируется в этой же точке. Разгибатель указательного пальца и разгибатель мизинца можно определить, попросив больного сначала сжать пальцы в кулак, затем разогнуть указательный палец и мизинец, в то время как III и IV пальцы остаются согнутыми.

Сухожилие локтевого разгибателя запястья прикрепляется к дорсальной поверхности основания V пястной кости. Провести оценку его функции можно, попросив больного отвести кисть в локтевую сторону, в то время как врач пальпирует туго натянутое сухожилие на локтевой стороне лучезапястного сустава дистальнее головки локтевой кости.

Положительный синдром Фромана. Обратите внимание на согнутый межфаланговый сустав (указан стрелкой)

Дорсальные межкостные мышцы можно проверить, сильно выпрямляя кисть против сопротивления. Ладонные межкостные мышцы тестируют, поместив кусочек бумаги между разогнутых пальцев и попросив больного воспрепятствовать вытаскиванию бумаги. Мышцы тенара и гипотенара проверяют, попросив больного сделать ладонь чашечкой и сильно сжать кончики большого пальца и мизинца.

Можно почувствовать тонус этих мышц и сравнить их со здоровой стороной. Внутренние сухожилия (червеобразных мышц) тестируют, попросив больного разогнуть лучезапястный сустав и пальцы, в то время как обследуемый давит вниз на кончики пальцев. При нормальной функции червеобразных мышц требуется большая сила, чтобы согнуть пальцы в межфаланговых суставах. Приведение большого пальца проверяют, поместив кусочек бумаги между большим пальцем и лучевой стороной фаланги указательного пальца.
При слабости приводящей мышцы большого пальца межфаланговый сустав большого пальца при этом движении сгибается, что называют положительным симптомом Фромана.

Врач должен знать причины, по которым срочная оценка может привести к ошибочной диагностике.
1. Важную роль в диагностике играет контактность больного, однако часто она отсутствует, особенно если больной в состоянии интоксикации.
2. При открытых ранах типично неполное повреждение сухожилия, но в некоторых случаях его трудно диагностировать.
3. Закрытая травма тыльной стороны кисти или пальцев может привести к повреждению сухожилий разгибателей, которое сначала незаметно.
4. При рваных ранах в области проксимального межфалангового и пястно-фалангового суставов возможно пересечение сухожилия срединного разгибателя. Однако диагностируют его лишь тогда, когда декомпенсируется влагалищный механизм и развивается деформация.

Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти