Повреждение связочного аппарата клиника

Повреждением связок голеностопа называется травма, которая приводит к разрыву связок. В большинстве случаев, такие травмы люди получают во время холодов на льду и на скользких ступеньках. Повреждение бывает разного характера, от небольшого растяжения и микронадрыва до полного разрыва, и может сопровождаться многочисленными симптомами: боль, отечность и т. д. Выбор лечения повреждения связок голеностопного сустава осуществляется врачом на основании слов пациента, а также выраженных клинических симптомов. Обычно лечение предполагает проведение физиотерапии, использование лонгленты, а также проведение массажа. Подобные повреждения являются наиболее частыми, среди всех видов травм голеностопа, их количество обычно составляет до 12% от общего числа повреждений. Часто с такими травмами сталкиваются профессиональные спортсмены и люди, увлекающиеся активными видами спорта. Согласно статистике, почти 20% от всех спортсменов за время своей профессиональной деятельности повреждали связки голеностопа.

Классификация повреждений связочного аппарата голеностопного сустава

Основа голеностопа – соединение голени и стопы, прочность которого обеспечивается тремя суставными поверхностями: костями большеберцовой, малоберцовой и таранной, скрепленными между собой синовиальной капсулой и связками. Если их целостность по каким-то причинам нарушается, происходит разрыв связки.

Специалисты выделяют несколько видов повреждения (разрывов), которые различаются между собой сложностью:

1. Растяжение без разрывов, однако структуры становятся не такими эластичными, потому человек с подобным повреждением испытывает слабую боль. Повреждение практически никогда не сопровождается отечностью.
2. При таком повреждении нарушается целостность отдельных волокон связок, что приводит к резкому снижению стабильности сустава и его подвижности. Травма вызывает ощутимые болевые ощущения, а в месте повреждения возможно возникновение отеков. Может сопровождаться повреждением капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.
3. Тяжелое повреждение третьей степени с разрывом. Полный разрыв связок, что становится причиной полной потери фиксации сочленения, которые могут разбалтываться. Кожа в месте травмы приобретает синеватый оттенок, появляется отек мягких тканей. Иногда в момент повреждения человек может испытывать болевой шок. Травма приводит к серьезным проблемам при самостоятельном передвижении.
4. Остеоэпифизеолиз. Это особый вид повреждения связочного аппарата, при котором не нарушается целостность волокон. Ткани лишь слегка растянуты, однако вместе с тем происходит отрыв краевой части кости, к которой крепятся волокна. По сложности такое повреждение считается примерно равным 3-ей степени, требует оперативного вмешательства специалистов.

Оперативное вмешательство требуется только при серьезных травмах. Частичное повреждение связок голеностопного сустава требует только консервативного комплексного лечения.

Причины повреждения дельтовидной связки голеностопного сустава и других травм

Голеностоп является самым маленьким соединением в человеческом организме, однако, в процессе жизнедеятельности он испытывает достаточно сильные нагрузки, ведь во время ходьбы и бега именно на него ложится весь вес человеческого тела. Связки обеспечивают не только фиксацию сустава, но также его подвижность, а еще регулируют наши движения. Благодаря эластичности, они защищают сустав от повреждений и от бесконтрольных движений.

Если в процессе жизнедеятельности на сустав подается большая нагрузка, чем могут выдержать связки, происходит их разрыв, что может быть обусловлено различными распространенными причинами. Разрыв может произойти практически у любого человека, однако сильнее всего таким повреждениям подвержено несколько категорий людей:

• Спортсмены. Их тело испытывает повышенные нагрузки из-за постоянного выполнения спортивных упражнений. У них может произойти повреждение КСА голеностопного сустава при осуществлении различных движений большого радиуса.
• Любители роликов и коньков. Травмы у этой категории граждан обычно возникают из-за резкого торможения при неправильном повороте ноги.
• Активные люди. Активным человек может быть в любом возрасте, потому повреждениям таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава подвержены как взрослые и подростки, так и маленькие дети. Причиной травмы могут стать неосторожные движения при скольжении по мокрому полу, во время попытки быстро перебежать улицу, либо любые другие резкие движения и большие нагрузки на область.
• Люди с избыточным весом. Большая масса тела приводит к дополнительным нагрузкам на голеностоп, из-за чего люди, страдающие чрезмерным весом, намного чаще сталкиваются с такой проблемой, чем другие.
• Люди с врожденными патологиями. Из-за различных патологий стопы, нагрузка во время движения может неравномерно и неправильно распределяться по суставу, из-за чего может произойти повреждение.
• Женщины, которые часто носят обувь на шпильках. Подобная обувь приводит к тому, что во время движения расположение стопы является неестественным, а это существенно увеличивает риск получения травмы.

Конечно, это далеко не полный список факторов, из-за которых человек может получить травму. Другие распространенные причины: удары по стопе, переломы голени, неудачные падения, резкие нагрузки и многое другое.

Симптомы травмы

Повреждение межберцового синдесмоза голеностопного сустава и другие травмы голеностопа достаточно просто распознать, все связанные с ними симптомы узнаваемы и обычно ярко выражены. Первое, что свидетельствует именно о таком повреждении – это сильные болевые ощущения в области лодыжки. Интенсивность боли также может указывать на характер и сложность полученной травмы:

1. Первая степень. У потерпевших наблюдаются крайне незначительные болевые ощущения, которые не мешают нормально передвигаться. Боль вообще может исчезать при активных нагрузках голеностопа, однако вновь появляется при нажатии на место повреждения.
2. Вторая степень. Потерпевшие испытывают интенсивную боль, а также некоторые трудности при попытках самостоятельного передвижения. Возможно возникновение отеков на стопе.
3. Третья степень. Пострадавший испытывает серьезную боль, которая даже при незначительных нагрузках становится еще более ощутимой. Отек может наблюдаться по всей стопе, через некоторое время подвижность полностью утрачивается.

Другими симптомами данного повреждения выступают:

• Отек. Возникает практически сразу после травмы и не имеет четких очертаний, однако локализуется в месте проблемы. Отек может распространиться на всю поверхность голеностопа уже через несколько часов.
• Гематомы. Причиной гематомы выступает подкожное кровоизлияние, которое зачастую свидетельствует о сложном характере травмы.
• Нарушение работоспособности голеностопа. При слабых и средних повреждениях человек может сохранить подвижность, однако любые нагрузки на стопу могут вызывать сильные болезненные ощущения. При сильных проблемах со связками происходит полная утеря подвижности.

Это наиболее распространенные и явные последствия, которые могут указывать на проблемы голеностопа. И чем сильнее выражены симптомы, тем с более серьезной проблемой человек имеет дело.

Способы диагностики - что делать при повреждении связок голеностопного сустава?

Если симптомы говорят о том, что человек получил травму голеностопа, ему следует в ближайшее время обратиться за квалифицированной медицинской помощью, чтобы специалисты могли провести необходимую в данном случае диагностику. Самый простой способ выявить проблему, определить ее характер и степень – обычный рентген.

Вся процедура посещения больницы в данном случае обычно включает в себя следующие этапы:

• Первый осмотр. Врач выслушает жалобы пациента и проведет визуальный осмотр.
• Пальпация. Доктор должен ощупать поврежденное место.
• Рентген. Практически всегда для подтверждения повреждения связок назначается рентген, но в некоторых случаях назначается также магнитно-резонансная томография, либо ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза.

После этого доктору остается только изучить полученные результаты и снимки, чтобы точно установить диагноз и назначить лечение.

Особенности лечения

Травмы 1-ой и 2-ой степень требуют назначения консервативного лечения дома. В первые часы рекомендуется регулярно прикладывать к проблемной области холод – не менее 5-ти раз в день продолжительностью по 10-15 минут. Ногу также необходимо зафиксировать с помощью специального эластичного бинта.

Одновременно с этим можно пользоваться и народными средствами при повреждении связок голеностопного сустава, если они будут воздействовать так же, как и прописываемые докторами мази.

Чтобы лечение привело к положительным результатам и не вызвало дополнительных проблем, о возможности применения любых средств необходимо консультироваться со своим врачом.

Очень важно знать какая повязка применяется при повреждении голеностопного сустава. При I и II степени обычно рекомендуется бинт в виде носка с открытыми пальцами и пяткой. Иногда вместо этого используется гипсовая повязка. Выбор должен делать врач на основе степени травмы. Обычно повязку носят на протяжении недели или 10 дней, снимая ее на ночь. Гипсовую повязку нельзя носить дольше недели, так как это в свою очередь может стать причиной нестабильности сустава.

В процессе лечения рекомендуется смазывать травмированный участок противовоспалительными мазями, широко представленными в аптеках. В частности, можно купить: Долобене, Диклофенак или Долгит. Они также могут оказывать и обезболивающий эффект.

Если присутствует отек или гематомы, то место необходимо обрабатывать средствами, направленными на улучшение кровоснабжения – антикоагулянтами прямого действия.

Рекомендуется также поддерживать голеностоп в возвышенном положении. Это позволит отеку сойти значительно быстрее, а также уменьшит боль.

Намного более тщательного подхода требуют ситуации с разрывом связок. В этом случае и сроки восстановления после повреждения связок голеностопного сустава намного более продолжительны, так как лечение будет предполагать проведение операции.

После операции пострадавшему придется носить специальную гипсовую лонгету примерно 30 дней. В это время он также должен проходить консервативную терапию, главное назначение которой заключается в улучшении кровоснабжения и активизация регенерации тканей.

Какие есть запреты?

Есть целый ряд табу, которые нельзя делать при повреждении описываемого характера. К ним относят:

• Растирать место травмы спиртом;
• Подвергать место тепловым воздействиям (ванночки, распаривание) – высокая температура при повреждении связок голеностопного сустава принесет больше вреда;
• Использовать бандаж во время сна;
• Делать массаж и разрабатывать сустав, преодолевая боль.

Физиотерапия при повреждении связок голеностопного сустава

Физиотерапия при травме может включать в себя прохождение различных процедур:

• Ультразвук. Процедура способствует улучшению микроциркуляции в поврежденном участке, а также увеличивает скорость оттока лимфы. После ультразвука лучше работают используемые мази, так как они быстрее впитываются и дают максимальный положительный эффект от лечения.
• УВЧ. Способствует ускорению репаративных процессов и снижает воспаление. Расширение сосудов в целом повышает местный обмен веществ.
• Парафинотерапия. Дает возможность быстро устранить воспаление и обезболить участок. Допускается применение как сразу после получения травмы, так и уже в процессе лечебных процедур.
• Электрофорез. Применяется с противовоспалительными средствами или новокаином. Способствует улучшению микроциркуляции, оказывает противовоспалительный действие и обезболивает.
• Магнитотерапия. Улучшает отток лимфы и уменьшает воспалительные процессы.

Лечебная физкультура

ЛФК при повреждении связок голеностопного сустава может быть направлена на укрепление связочного аппарата, однако любые подобные упражнения рекомендуется выполнять после периода восстановления – обычно через 1-3 месяца после травмы. Рекомендуется проконсультироваться с врачом перед началом тренировок.

Физкультура может включать в себя выполнение следующих упражнений:

• ходьба на пальцах ног;
• ходьба на сторонах стопы;
• круговые вращения стопами;
• беговые упражнения на песке;
• прыжки со скалкой;
• ходьба на пятках и т. д.

Профилактика травм

Значительно снизить вероятность получения травмы можно достаточно простыми мерами. В первую очередь рекомендуется давать разумные нагрузки на свои конечности. Кроме того, для поддержания эластичность связочного аппарата своего организма, требуется постоянная и достаточная двигательная активность.

Врачи также рекомендуют носить удобную обувь с каблуком, не превышающим 6-7 сантиметров. Больший каблук не только делает передвижение более сложным, но и зачастую становится причиной травм. Дополнительным плюсом для любого человека будут специальные упражнения, которые укрепляют связочный аппарат голеностопа.

Кроме того, людям необходимо контролировать массу своего тела, аккуратно заниматься спортом, чтобы снизить вероятность травматизма, а также своевременно лечить любые болезни, которые ухудшают состояние костно-мышечной системы.

• Медицина и Здоровье
• О сайте
  • Политика конфиденциальности

Повреждения связочного аппарата

Растяжения и разрывы связок наблюдаются чаще всего в школь­ном возрасте. Эти повреждения возникают при несовпадении направ­ления движения с обычным либо при резком превышении объема движения в данном суставе. Чаще всего травмируется голеностопный сустав, реже — коленный.

Повреждения связочного аппарата других суставов встречаются крайне редко.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. У ребят чаще всего встречается простое растяжение связок, в ряде слу­чаев возможен надрыв отдельных волокон. У ребят старшего возраста могут быть разрывы и отрывы связок.

Механизм травмы — Поворот супинированной и приведенной стопы кнутри. В этом случае страдают наружные боковые и малобер­цовая связки.

Клиника: При растяжении связок наблюдаются кратковремен­ная боль, потом светлый промежуток на 2 — 3 ч. Затем постепенно сно­ва появляется боль, развивается отек мягких тканей. Движения Ь го­леностопном суставе ограничены из-за болей.

При разрыве и отрыве связок наблюдаются резкая боль, отек и кровоизлияние в области лодыжек. Пассивные движения в голено­стопном суставе резко болезненны, активные движения отсутствуют.

Лечение. При простом растяжении связок накладывается давя­щая восьмиобразная повязка на 4 —5 дн.. Угол сгибания в голено­стопном суставе 90 .

При разрыве связок накладывается задняя гипсовая лонгета от кончиков пальцев до верхней трети голени. Угол сгибания стопы 90. Через 8—10 дн. лонгету заменяют восьмиобразной гипсовой повяз­кой сроком на 2 недели. Осевая нагрузка возможна на 3-й день после на­чала иммобилизации.

ПОВРЕЖДЕНИЕ; СУХОЖИЛИЯ ДВУХГЛАВОЙ мышцы ПЛЕЧА у ребят изолированно почти не встречается. Причиной является сильное мышечное напряжение, когда происходит разрыв сухожилия на его протяжении или отрыв (иногда с участком кортикального слоя кости) от места прикрепления.

К л.и ник а. Сильная боль в момент травмы, боль при движениях, деформация мягких тканей плеча в виде выпячивания на передн. его поверхности (в нижнем отделе) либо западания (в верхнем отделе) над дельтовидной мышцей. Понижается сила мышц плеча, развивается их атрофия, нарушается сгибание в локтевом суставе, в дальнейшем фор­мируется контрактура в локтевом суставе.

Лечение оперативное. Производится сшивание поврежденного сухожилия, в случае необходимости — пластическая операция. Конеч­ность фиксируется при помощи клиновидной подушки, назначаются лечебная физкультура, физиотерапия (тепловые процедуры), массаж.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА. Пов­реждение связок коленного сустава чаще встречается у ребят старше

Механизм травмы — резкая ротация бедра при фиксированной голени с одновременным сгибанием или разгибанием, а также ротация бедра и отклонения голени кнаружи или кнутри.

У ребят в большинстве случаев возникает простое растяжение вну­тренних и наружных боковых связок. При этом внутренняя связка пов­реждается чаще наружной. Редко, у ребят старше 7 лет, встречается повреждение крестообразных связок.

Клиника. Повреждение связок коленного сустава сопрово­ждается резкой болью в момент травмы, затем боль в покое может исчезнуть и возникать при нагрузке. Сустав несколько отечен, ак­тивные движения сохранены.

Разрыв боковых связок сопровождается резкими болями, отеком, гемартрозом, патологической боковой подвижностью.

Лечение. Как правило, консервативное. Накладывается глубо­кая гипсовая лонгета. Если повреждена наружная связка, голень мак­симально отведена, при повреждении внутренней связки максимально приведена. Колено согнуто под углом 140°. Срок иммобилизации при поражении 6 — 8 дн., при разрыве — 12—15 дн.. При полных разры­вах — операция (с помощью широкой фиксации бедра, синтетического материала). Нагрузка на конечность при растяжениях разрешается со

2 —3-го дня, при разрывах — после снятия иммобилизации. К занятиям по физкультуре и тренировки при растяжениях приступают через 3—4 нед, а при разрывах — через 1 1 /₂ мес.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКА. Встречается только у ребят стар­шего (после 7 лет) возраста.

Этиология и патогенез. Повреждение мениска происходит при резком разгибании голени, ротации бедра, при закрепленной голе­ни или стопе во время игры в футбол, при прыжках. Чаще повреждает­ся внутренний мениск, при разрыве он смещается и, попадая между суставными поверхностями — ущемляется.

Лечение. Может быть консервативным: обезболивание, закры­тое устранение ущемления разорвавшегося мениска с последующим наложением задн. гипсовой лонгеты от кончика пальцев до верхней трети бедра. Угол сгибания в коленном суставе 170°. Срок фиксации ]2 —15 дн.. В дальнейшем лечебная физкультура, физиотерапия, мас­саж. При болях, повторных синовитах и блокадах сустава производит­ся операция удаления мениска.

Осевая нагрузка при поражении менисков разрешается с 5 —6-го дня после окончания иммобилизации.

РАЗРЫВ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ. У ребят встречается редко.

Этиология. Причинами служат резкое перенапряжение икро­ножной мышцы, удар по сухожилию. Могут быть надрыв сухожилия и полный разрыв или отрыв его у места прикрепления к бугру пяточ­ной кости.

Клиника. Боль в области разрыва и по всей голени, деформа­ция мягких тканей задн. поверхности голени: сглаженность или от­сутствие контуров пяточного сухожилия. Нарушается подошвенное сгибание.

Лечение. При частичном разрыве — циркулярная гипсовая по­вязка в положении подошвенного сгибания стопы при согнутом до угла 145° коленном суставе на 2 — 3 недели. При полном разрыве — опера­тивное вмешательство.

Конечность во время операции и в дальнейшем при иммобилиза­ции находится в согнутом положении (полное подошвенное сгибание и примерно 120° сгибания в коленном суставе). В этом положении им­мобилизация сроком на 3 недели. Затем назначают лечебную физкульту­ру, массаж, физиотерапию. Дозированная нагрузка на стопу — через

Классификации повреждений связочного аппарата:
I степень (незначительный частичный разрыв):
1. Локальная болезненность
2. Минимальная припухлость
3. Отсутствие нестабильности при нагрузочной пробе в крайних положениях
4. Незначительная боль при нагрузке
5. На артрограмме не отмечается вытекания контрастного вещества

II степень (умеренный частичный разрыв):
1. Локальная болезненность
2. Умеренный отек
3. Нестабильность 1+ при нагрузочной пробе в крайних положениях по сравнению со здоровым коленным суставом
4. Умеренное нарушение функции
5. На артрограмме минимальное затекание контрастного вещества

III степень (полный разрыв):
1. Локальная болезненность, но боль не соответствует степени повреждения
2. Отек может быть минимальным или выраженным
3. При нагрузочной пробе нестабильность от 2+ до 3+ с разболтанностью сустава в крайних положениях
4. Может иметь место тяжелая инвалидизация больного
5. На артрограмме отмечается затекание контрастного вещества

Рентгенологическое исследование коленного сустава должно предшествовать углубленному клиническому обследованию. Диагностические манипуляции и нагрузочные пробы выполняют после рутинного рентгенологического исследования.

Перед обследованием врач должен собрать подробный анамнез. При острых и хронических состояниях уточняют локализацию припухлости и вид движений в суставе, ее вызывающих, обычную продолжительность симптомов, а также ответную реакцию на состояние покоя.

Точная локализация боли после повреждения и факторы, усиливающие симптоматику, весьма специфичны для определенных повреждений связок. Частичный разрыв связки, как правило, более болезненный, чем полный разрыв. В одной серии исследований 76% больных с полным разрывом связки коленного сустава ходили без поддержки.

Методика определения симптома переднего выдвижного ящика коленного сустава

Повреждения связочного аппарата часто связаны с жалобами на блокаду коленного сустава. Блокада может быть двух типов: истинная и ложная. Ложная блокада обычно возникает после приступа усиливающейся боли и нарастающей припухлости. Как правило, она является следствием выпота и боли, носящей вторичный характер, и мышечного спазма. Истинная блокада в основном возникает спонтанно и может быть вызвана оторванным фрагментом мениска, инородным телом или оторванной крестообразной связкой, препятствующими движениям в суставе.
Истинная блокада у детей редка и обычно указывает на врожденный дискоидный мениск.

Некоторые исследования показали, что, если в момент повреждения раздается слышимый щелчок или треск, это — верный признак разрыва передней крестообразной связки. Несколько авторов установили, что у больных с данным анамнезом вероятность разрыва передней крестообразной связки равна 90%, что подтверждается при операциях. Однако 65% пациентов с разрывом передней крестообразной связки в момент повреждения треска или щелчка не слышали. После разрыва передней крестообразной связки обычно быстро развивается гемартроз. Самой частой причиной возникновения травматического гемартроза в первые 2 ч после повреждения является разрыв передней крестообразной связки.

Аксиома: если в момент повреждения пациент слышал щелчок или треск, следует предполагать разрыв передней крестообразной связки (пока не доказано обратное), особенно если при этом наблюдалось быстрое развитие гемартроза.

Проведение пробы Лачмана

Заболевания надколенника и четырехглавой мышцы часто проявляются симптомом подкашивания конечности, когда больной делает шаг вниз, например сходит с тротуара. Больные с повреждением передней крестообразной связки нередко жалуются на безболезненное ощущение смещения вперед одной кости на другую с одновременным подкашиванием.

Существуют противоречивые мнения относительно применения и интерпретации различных тестов при обследовании больных с острой травмой коленного сустава. При рассмотрении этого вопроса авторы руководствовались опубликованными данными и своим личным опытом. Следует подчеркнуть, что больные с полным разрывом внутреннего комплекса в острой стадии могут жаловаться на незначительные боли, припухлость или нестабильность сустава при ходьбе. При обобщении данных клинического обследования необходимо знать время между моментом повреждения и обследованием. Непосредственно после повреждения выпота в суставе или спазма нет, поэтому повреждения связок выявляются без затруднений. Через несколько часов это же повреждение вследствие отека окружающего связочного аппарата и мышечного спазма диагностировать будет трудно. Если имеется спазм, расслабление связок может остаться незамеченным. Этих больных обследуют повторно через 24 ч, когда уменьшается спазм. В промежутке между обследованиями коленный сустав больного должен быть иммобилизован задней лонгетой, конечность приподнята и к месту повреждения приложен пузырь со льдом. Если спазм сохраняется, рекомендуется назначить анальгетики и инъекции лидокаина в сустав. Если и после этого спазм не проходит, может потребоваться обследование под общей анестезией.

Больных с острой травмой коленного сустава обследуют методично, обращая прежде всего внимание на любую припухлость. Houghton отметил, что до 64% больных вскоре после повреждения имели локальный отек в месте, соответствующем разрыву связки. При полных разрывах связок отечности может и не быть, поскольку жидкость вытекает через разорванную капсулу. Напряженный гемартроз может проявиться ложной блокадой, которая устраняется аспирацией выпота. Выпот, появляющийся в первые 2 ч после повреждения, характерен для разрыва тканей, в то время как появившийся в промежуток от 12 до 24 ч с момента повреждения, как правило, является реактивным выпотом из синовиальной оболочки сустава. Гемартроз при нормальных рентгенограммах указывает на одно из следующих повреждений: 1) разрыв передней крестообразной связки; 2) костно-хрящевой перелом; 3) разрыв периферического отдела мениска; 4) разрыв связок.

При первичном обследовании больного с острой травмой коленного сустава следует обратить особое внимание на выявление любой деформации, позволяющей предположить вывих. Затем врач должен осторожно прощупать коленный сустав, пытаясь локализовать болезненность. В одной из серий наблюдений у 76% больных диагноз, поставленный на основании определения участка болезненности, был подтвержден на операции. Чтобы документировать объем движений, показано осторожное обследование.

Ротационная нестабильность при определении симптома выдвижного ящика

Нагрузочные пробы при повреждениях связок часто дают ценную информацию, но их следует выполнять лишь после рентгенологического исключения вероятности перелома. Важно документировать состояние сустава при максимальной нагрузке (стабильный или нестабильный) наряду со степенью раскрывания суставной щели. Объективная классификация (ограниченного применения) степени раскрывания суставной щели следующая:
1) 1+ = 5 мм или менее раскрывания суставной щели;
2) 2+ = от 5 до 10 мм раскрывания суставной щели;
3) 3+ = 10 мм или более раскрывания суставной щели.

Вальгусные и варусные нагрузочные пробы выполняют при сгибании голени под углом 30°. Нагрузочную пробу на поврежденной конечности следует сравнивать с аналогичной пробой на здоровой. Повреждения связок коленного сустава или так называемое растяжение по степени тяжести можно классифицировать на 3 степени.

Вальгусную стрессовую пробу в положении сгибания сначала выполняют на здоровом коленном суставе. Тазобедренный сустав для расслабления сгибателей бедра должен быть слегка разогнут. Это можно осуществить, свесив бедро и голень больного через край стола с углом сгибания в коленном суставе 30°; больной в это время лежит на спине. Врач помещает одну руку на наружную поверхность коленного сустава, а другой рукой захватывает стопу и голеностопный сустав. Затем он производит осторожное отведение голени с наружной ротацией стопы и голеностопного сустава. Небольшая наружная ротация натягивает внутренние капсулярные связки. Пробу выполняют несколько раз подряд до крайних положений, чтобы определить максимальное расслабление связок. Эта проба является надежным показателем повреждения коллатеральной большеберцовой (медиальной) связки. Существуют различные мнения относительно влияния разрыва передней крестообразной связки на вальгусную нестабильность коленного сустава. Опыт авторов этой книги и ряда других исследователей показывает, что разрыв передней крестообразной связки приводит к значительной вальгусной нестабильности.

Классификация повреждений при проведении вальгусной нагрузочной пробы в положении сгибания коленного сустава следующая (следует сравнить со здоровым коленным суставом):
1. Раскрывание суставной щели 1+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной связки или серьезный неполный разрыв.
2. Раскрывание суставной щели 2+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной и, возможно, передней крестообразной связок.
3. Раскрывание суставной щели 3+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной, передней крестообразной и, возможно, задней крестообразной связок.

Вальгусную нагрузочную пробу в положении разгибания выполняют после исследования сустава в положении сгибания, используя те же приемы. Интерпретация этой пробы противоречива. Раскрывание суставной щели указывает на разрыв большеберцовой коллатеральной связки. Некоторые авторы полагают, что это указывает на разрыв передней крестообразной связки и задней части капсульно-связочного аппарата. Переразгибание в суставе или выраженная положительная нагрузочная проба свидетельствуют о повреждении задней крестообразной связки.

Варусную нагрузочную пробу в положении сгибания коленного сустава под углом 30° выполняют с внутренней ротацией голени и стопы. Раскрывание суставной щели указывает на разрыв малоберцовой (латеральной) коллатеральной связки.

Варусная нагрузочная проба при разгибании с внутренней ротацией голени эффективна при исследовании наружной группы связок и сухожилий. Раскрывание суставной щели указывает на то, что наряду с разрывом малоберцовой коллатеральной связки вероятен разрыв наружной части суставной капсулы (которая располагается отдельно), подвздошно-берцового тракта или подколенной связки. Широкое раскрывание суставной щели предполагает разрыв задней крестообразной связки.

Значению проб на выявление симптомов переднего и заднего выдвижного ящика в литературе уделено много внимания. Однако интерпретация этих проб неоднозначна. Согласно наиболее распространенному мнению, их выполнение важно для оценки нестабильности коленного сустава при ротационных движениях. Существуют шесть видов нестабильности, диагностируемых при этом исследовании: передняя, задняя, передневнутренняя, передненаружная, задненаружная и задневнутренняя.

При проведении этого исследования больной находится в положении лежа в расслабленном состоянии. Тазобедренный сустав согнут под углом 45°, коленный — под углом 80—90°, стопа фиксирована. Врач обхватывает руками верхний отдел большеберцовой кости, располагая пальцы в подколенной ямке, и убеждается, что сгибатели бедра расслаблены. Разболтанность сустава определяют, пытаясь попеременно перемещать голень кпереди и кзади. Затем эту пробу выполняют в положениях внутренней и наружной ротации голени. Важно провести пробу и на поврежденном, и на здоровом коленном суставах.

Смещение голени кпереди в нейтральном положении указывает на разрыв передней крестообразной связки. Смещение только в сторону внутреннего мыщелка указывает на передневнутреннюю ротационную нестабильность и разрыв менискоберцовой порции медиальной капсулярной связки. Смещение в сторону наружного мыщелка указывает на передненаружную ротационную нестабильность. Смещение кзади в нейтральном положении указывает на разрыв задней крестообразной связки. При голени в положении наружной ротации можно оценить передневнутреннюю ротационную нестабильность. Сочетание отрицательного симптома выдвижного ящика в нейтральном положении голени и положительного симптома выдвижного ящика при наружной ротации указывает на разрыв глубокой части внутреннего участка суставной капсулы и, возможно, разрыв задней косой связки. Разрыв передней крестообразной связки добавит к этому передневнутреннюю нестабильность. Кроме того, предшествующее удаление медиального мениска также усугубляет передневнутреннюю нестабильность. При ярко выраженном положительном результате пробы обычно имеется разрыв передней крестообразной связк.

Проба на симптом переднего выдвижного ящика может быть положительной у 77% больных с разрывом передней крестообразной связки. Разрыв передней крестообразной связки приводит к передне-внутренней ротационной нестабильности. Положительная проба на симптом заднего выдвижного ящика указывает на разрыв задней крестообразной связки. Однако отрицательная проба на симптом не исключает этого повреждения.

Проба Лачмана более чувствительна при острых разрывах передней или задней крестообразной связки. Проводят ее в положении полного разгибания коленного сустава. Одной рукой захватывают дистальный отдел бедра и приподнимают его так, чтобы коленный сустав ушел на сгибание в проксимальном направлении.

Другую руку кладут на проксимальный отдел большеберцовой кости приблизительно на уровне ее бугристости и пытаются сместить голень кпереди. Смещение голени кпереди по сравнению со здоровой стороной свидетельствует о положительной пробе. В одной серии наблюдений проба Лачмана была положительной у 99% больных с разрывом передней крестообразной связки. У больных со значительным отеком коленного сустава эту пробу выполнить легче, чем пробу на симптом переднего выдвижного ящика.

Проба на соскальзывание очень эффективна при определении передневнутренней ротационной нестабильности. Для выполнения этой пробы больной должен находиться в положении лежа на спине с согнутыми под углом 45° бедром и под углом 90° коленным суставом. Для исследования правого коленного сустава врач обхватывает правой рукой ротированную кнутри стопу больного, а левой одновременно оказывает вальгусное давление на коленный сустав. При положительной пробе приблизительно при 30° сгибания (разогнутого колена) происходит подвывих в наружном бедренно-большеберцовом сочленении. При разгибании произойдет спонтанное вправление. Ложноположительную пробу на соскальзывание можно наблюдать при интерпозиции оторванного фрагмента мениска.

В диагностике разрывов капсулы также описана проба на смещение. При проведении этой пробы врач одной рукой обхватывает дистальный отдел голени и ротирует ее кнутри, другой рукой поддерживает голень с наружной стороны на уровне головки малоберцовой кости, одновременно прилагая небольшое давление. Коленный сустав постепенно сгибают. При положительной пробе вправление в латеральном бедренно-большеберцовом сочленении, находящемся в положении подвывиха, происходит приблизительно при 30° сгибания.

Если пробы на нестабильность связочного аппарата сустава отрицательные, следует определить мышечную силу поврежденной конечности и сравнить ее со здоровой стороной. При разрыве мышечно-сухожильного соединения может наблюдаться потеря мышечной силы.

Повреждения связок целесообразно классифицировать в зависимости от поврежденной структуры и степени повреждения.
Повреждение I степени означает растяжение волокон без их разрыва. Нагрузочные пробы при повреждении I степени выявляют устойчивость сустава при максимальных движениях сегмента конечности.
При повреждении II степени имеется частичный разрыв волокон. Нагрузочные пробы также выявляют устойчивость сустава.
Повреждение III степени характеризуется полным разрывом связки. Клинически нагрузочная проба обнаруживает нестабильность сустава при максимальных движениях сегмента конечности.