Повреждения и заболевания шей

Шея – одна из очень важных частей человеческого тела. Даже незначительная ее травма может привести к асфиксии или изменению сердечного ритма.

При значительной травме нарушается деятельность сразу трех важных органов: мозга, легких и сердца.

Фото 1. Травма шеи может потребовать серьезного лечения в стационаре. Источник: Flickr (Curt Meissner).

Строение шеи и шейных позвонков

Шея состоит из семи позвонков, нескольких слоев мышц и фасций, комплекса органов, сосудов и нервов. Твердым каркасом шеи является позвоночный столб. Позвонки здесь очень тонкие и маленькие. Они обладают повышенной гибкостью, но малой ударопрочностью. Любое механическое воздействие может привести к травме шейного отдела позвоночного столба.

Первые два позвонка отличаются по строению от остального позвоночного столба. Им принадлежит самая важная функция – удержание черепа, независимо от его положения. Первый позвонок называют Атлантом. Он совершенно плоский, имеет только дуги и суставные поверхности, к которым крепится череп. Второй позвонок – Аксис. Он отличается наличием зубовидного отростка, на котором, как на шарнире, движется первый позвонок вместе с черепом.

Остальные пять костей ничем не отличаются от других позвонков. Они состоят из тела, дуг и отростков.

Мышцы шеи разделяются на поверхностные и глубокие. Они обеспечивают движение головы, нижней челюсти и языка. Кроме того, мышцы являются естественной защитой органов, сосудов, нервов и костей шеи.

Обратите внимание! Следует учесть, что в этой области мышцы достаточно тонкие. На передней поверхности по средней линии они вовсе отсутствуют. Именно потому все анатомические образования шеи слабо защищены от травм и ударов.

Под косо идущими и хорошо контурирующимися кивательными мышцами с обеих сторон проходят сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы. Их повреждение несет опасность летального исхода.

Виды травмы шеи

В толще мягких тканей шеи проходят жизненноважные анатомические образования. К ним относятся: гортань, трахея, глотка, пищевод, сосуды, кровоснабжающие мозг и нервы, обеспечивающие витальные функции организма.

Травмы шеи классифицируют в зависимости от механизма травматизации и того, какие структуры повреждены.

Данный вид травм чаще всего получают водители и пассажиры во время автомобильной аварии. Причем травма эта более характерна для тех, кто в момент столкновения автомобиля с препятствием, был пристегнут ремнем безопасности.

В этом случае происходит резкое сгибание и переразгибание шеи. Ткани человеческого тела не рассчитаны на такие нагрузки, потому может возникнуть растяжение мышц, сухожилий, повреждение позвонков.

Так называют травму спинного мозга независимо от ее локализации. Спинной мозг проходит между дугами позвонков в позвоночном канале. Любой удар, который приходится на шею сзади может привести к повреждению спинного мозга.

Опасно оно тем, что при значительных дефектах возможно полное отсутствие чувствительности и движений в верхних конечностях.

Иногда также страдает чувствительность и моторика нижних конечностей или всего туловища.

При полной перерезке спинного мозга на уровне шейного отдела возможна остановка дыхания и кровообращения. Незначительные же травмы могут вызвать ощущение боли в шее, парестезии верхних конечностей.

Фото 2. Спинальная травма может привести к параличу конечностей. Источник: Flickr (CDC Social Media).

Другие виды

Среди других травм чаще всего встречаются:

• Травма хрящей гортани. Возникает она в том случае, если удар приходится на переднюю поверхность шеи по её средней линии в средней трети. При этом повреждаются тонкие хрящи и затрудняется дыхание.
• Травма трахеи. Механизм аналогичен предыдущему, но удар приходится на нижнюю треть шеи.
• Перелом остистых отростков позвонков. Он возникает, если удар приходится сзади в косом направлении. При этом может также повреждаться позвоночная артерия.
• Повреждение кивательных мышц. Оно может быть, как травматического, так и воспалительного генеза. При этом наблюдается наклон шеи в сторону поврежденной мышцы.

Симптомы травмы шеи

Признаки повреждения шеи зависят от вида травмы, возможны следующие варианты:

• Боль в шее, усиливающаяся при движениях;
• Головная боль;
• Головокружение;
• Затруднение дыхания;
• Затруднение глотания пищи;
• Снижение или отсутствие чувствительности различных участков туловища;
• Снижение или отсутствие рефлексов конечностей;
• Нарушение моторики конечностей;
• Дисфункция тазовых органов и органов брюшной полости (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, парез кишечника).

Первая медицинская помощь

Первое, что необходимо сделать при получении травмы шеи – иммобилизовать больного. Пострадавшего нельзя поднимать, давать ему менять самостоятельно положение тела, переносить или двигать. Необходимо исключить все движения шеей. Если есть воротник типа Шанца, его необходимо аккуратно надеть на шею.

В случае обильного кровотечения, следует наложить жгут. При этом с неповрежденной стороны следует защитить сосудисто-нервный пучок с помощью шины.

Это важно! Необходимо как можно быстрей вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Транспортировать пострадавшего самостоятельно нельзя ни при каких обстоятельствах.

Диагностика

Прежде всего, для диагностики травмы шеи необходимо правильно собрать анамнез. Важное значение имеют обстоятельства полученного повреждения.

После этого, пострадавшему делают рентгенограмму. С ее помощью можно увидеть позвонки и оценить их целостность.

В случае подозрения на повреждение мягких тканей или спинного мозга, вместо рентгена можно сделать КТ или МРТ. При этом хорошо визуализируются все структуры шеи.

Обратите внимание! Для позвоночного столба характерны компрессионные переломы, когда происходит сплющивание одного или нескольких позвонков. Иногда позвонки разрушаются настолько, что и вовсе не визуализируются на снимке.

Лечение травм шеи

Травмы шеи требуют консервативного, и часто хирургического лечения. Часто требуется иммобилизация и ношение фиксаторов.

Зависит от симптомов, которые возникли после повреждения. Может заключаться в следующем:

• Искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия при дыхательной недостаточности;
• Повышение артериального давления при гипотонии;
• Купирование травматического шока;
• Обезболивание с помощью новокаиновых блокад;
• Введение антиаритмических препаратов;
• Прием препаратов, улучшающих работу мозга (ноотропы, церебропротекторы, витамины).

Состоит в восстановлении целостности тканей и структур:

• Остеосинтез сломанных позвонков;
• Сшивание разорванных мышц и сухожилий;
• Восстановление целостности сосудов и нервов
• Оперативные пособия на спинном мозге;
• Наложение временной трахеостомы при повреждении хрящей гортани.

Заключается в иммобилизации шеи до восстановления каркасной способности позвоночного столба.

Используют жесткий воротник типа Шанца или специальные шины, удерживающие голову и шею в одном положении.

Осложнения

Травмы шеи очень часто вызывают серьезные осложнения:

• воспалительный отек и вторичное сдавление спинного мозга даже, если он не был поврежден;
• резкое снижение артериального давления;
• выраженная тахикардия или брадикардия вплоть до асистолии;
• повышение внутричерепного давления;
• кровотечения.

При значительных повреждениях страдают сразу три жизненноважные части человеческого организма:

• Мозг страдает из-за нарушения его кровоснабжения сонными и позвоночными артериями.
• Дыхание может прекратиться в случае травмы хрящей гортани или сдавления трахеи, а также при нарушении деятельности диафрагмального нерва.
• Здесь же проходит блуждающий нерв, повреждение которого вызовет неконтролируемую аритмию или даже остановку сердца.

Реабилитационный период

Продолжительность этого периода зависит от того, какие структуры были вовлечены в патологический процесс. При незначительных повреждениях мышц и связок все симптомы исчезают примерно через неделю. Восстановление спинного мозга может длиться годами. Часто такие пациенты остаются инвалидами. Переломы и сдавления позвонков чаще всего не восстанавливаются.

В реабилитационный период важно следить за нагрузками, которые приходятся на шейный отдел. Следует ограничить повороты и наклоны головы, спать исключительно на ортопедической подушке. При необходимости можно носить эластичный воротник Шанца.

Исходы у подобных повреждений могут быть разные:

• Полное выздоровление без остаточных симптомов;
• Частичное выздоровление, иногда беспокоят боли в шее, головные боли и головокружения;
• Стойкое снижение артериального давления;
• Периодически возникающие аритмии;
• Полное или частичное нарушение чувствительных и двигательных функций конечностей;
• Полное обездвиживание, инвалидизация.

Фото 3. Травма может напоминать о себе в течение длительного времени. Источник: Flickr (Melissa Methamphetamine).

Профилактика повреждений шеи

Чтобы избежать травм шеи, необходимо, прежде всего, соблюдать меры безопасности. Это касается как езды на автомобиле, так и занятий экстремальными видами спорта. Соблюдение правил дорожного движения пешеходами также значительно снижает риск получения травм шеи как самим пешеходом, так и водителями.

Соблюдение техники безопасности при работе на высоте, мытье окон, подъеме или спуску по ступенькам также способствуют уменьшению травматизма.

Шею условно можно разделить на три основных области: 2 боковых, переднюю, заднюю (схема 2.1). Любые травмы и заболевания этого отдела связаны с поражением расположенных здесь тканей и органов.

Пищевод — это орган пищеварительной системы. Он представляет собой трубку длинной 25-30 см и является продолжением глотки.

Пищевод начинается в области шеи на уровне 6-7-го шейного позвонка, проходит через грудную клетку и заканчивается в брюшной полости, впадая в желудок. Соответственно, различается шейная, грудная и брюшная части пищевода.

В шейной части спереди от пищевода лежит трахея, сзади — позвоночник, а по бокам с обеих сторон — возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия.

Схема 2.1 Топография шеи

Пищевод имеет сужение в 3 местах:

— на уровне 6-7-го шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод;

— на уровне 4-5-го грудного позвонка (бифуркации трахеи — разделение ее на два главных бронха);

— на уровне диафрагмального отверстия.

Снаружи пищевод покрыт рыхлой соединительно-тканной оболочкой, под ней идет мышечная оболочка (наружный слой — продольный, а внутренний — круговой), затем располагается подслизистая основа, которая позволяет слизистой оболочке собираться в складки; изнутри расположена толстая слизистая с мышечной пластинкой. Железы пищевода, открывающиеся в его просвет, расположены в слизистом и подслизистом слое.

Дыхательные пути области шеи представлены гортанью и трахеей. Гортань выполняет функции голосообразования, дыхания и защиты нижних дыхательных путей от инородных тел. Гортань располагается посредине передней области шеи и может образовывать выступ. У взрослого человека гортань расположена от 4-го до 6-7-го шейного позвонка. Сверху она подвешена к подъязычной кости, а снизу переходит в трахею.

Спереди и с боков гортани находятся правая и левая доли щитовидной железы, позади — глотка, где перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути. Из глотки в гортань можно попасть через вход в гортань, который спереди ограничен надгортанником, сзади — черпаловид-ными хрящами, а по бокам — черпалонадгортанными складками.

В самом узком отделе полости гортани находится голосовая щель. У мужчин длина щели 20-24 мм, у женщин — 16-19 мм, ширина 5 мм, при голосе — до 15 мм.

Трахея служит для прохождения воздуха в легкие и обратно. Она начинается от нижней границы гортани на уровне 6-7-го шейного позвонка и заканчивается на уровне 4-5-го грудного позвонка, где делится на 2 главных бронха.

Трахея представляет собой трубку длиной 9-11 см и шириной 15-18 мм. В шейной части трахеи к ней прилежит щитовидная железа: перешеек железы охватывает трахею спереди на уровне 2-4-го ее кольца, а доли железы — ниже. Позади трахеи — пищевод, по бокам — сосудисто-нервные пучки (общая сонная артерия, яремная вена и блуждающий нерв).

Щитовидная железа расположена в нижней части передней поверхности шеи. Она состоит из 2 долей, связанных между собой перешейком. Правая доля больше левой. Иногда от перешейка или одной из долей вверх отходит длинный отросток — это третья доля железы. Щитовидная железа — самая крупная эндокринная железа в организме. Поперечный размер железы у взрослого человека равен 50-60 мм, продольный — 50-80 мм, перешеек может быть высотой от 2,5 до 5 см. У женщин железа больше, чем у мужчин. После 50-55 лет объем и масса железы уменьшаются.

Задняя вогнутая поверхность железы охватывает спереди и с боков нижнюю часть гортани и верхнюю часть трахеи. Снаружи железа покрыта фиброзной капсулой, сращенной с гортанью и глоткой, поэтому при их движении перемещается и железа.

РАНЕНИЯ ШЕИ

В зависимости от хода раневого канала различают сквозные, слепые и касательные ранения.

Особенность ранений этой области связана с ее анатомическим строением. При ранении шеи могут повреждаться крупные сосуды, трахея, пищевод, глотка, гортань, нервы, щитовидная железа, мышцы, грудной лимфатический проток, шейный отдел позвоночника.

Ранения шеи чаще сочетанные, чем изолированные, так как повреждается не один, а несколько органов по ходу раневого канала. Например, при ранении пищевода, как правило, повреждается трахея и щитовидная железа, мышцы и крупные сосуды, а изолированное ранение его возможно лишь в шейном отделе слева, где пищевод выступает из-под прикрывающей его трахеи. Такое ранение бывает редко.

Клиническая картина при ранении шеи зависит от поврежденного органа. Повреждение крупных сосудов (сонной артерии, например) вызывает опасное для жизни кровотечение. Помимо того, при ранении вен шеи велика опасность возникновения воздушной эмболии, так как вены шеи не спадаются из-за сращения с плотными фасциями, а воздух засасывается из-за отрицательного давления в грудной клетке. При эмболии будет свистящий звук при засасывании воздуха в рану.

Сильным кровотечением сопровождается и ранение щитовидной железы, так как она имеет очень хорошее кровоснабжение: через 1 г ее ткани протекает крови в 50 раз

больше, чем в организме в целом (щитовидная железа пропускает 300 мл в 1 мин, а почка того же веса — только 50 мл). В результате кровопотери нарушается кровоснабжение мозга.

При повреждении мышц шеи раневой ход всегда извитой и узкий за счет смещения мышечной ткани. Образовавшиеся гематомы сдавливают дыхательные пути и вызывают асфиксию. Она может возникнуть и в результате внутреннего кровотечения.

Повреждение блуждающего нерва может привести к рефлекторной остановке сердца.

При ранении гортани и трахеи нарушается дыхание, так как воздух при этом проходит не только обычным путем, но и через рану. На лице и шее появляется подкожная эмфизема, у больного приступы кашля и одышка. Если повреждены голосовые связки, то у больного возникнет афония (отсутствие голоса). Инородное тело и кровь, попавшие при ранении в дыхательные пути, вызывают аспирационную пневмонию. При рубцевании ранений дыхательных путей возникает их деформация и сужение.

Достоверным признаком ранения пищевода является истечение слюны и выпитой жидкости из раны. Но это не всегда наблюдается сразу после ранения, а может появиться через несколько часов, поэтому при постановке диагноза лучше опираться на такой симптом, как дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу), который появляется сразу.

При повреждении грудного лимфатического протока из раны истекает до 1 л лимфы, что очень ослабляет организм.

Ранения шеи часто осложняются нагноением, и возникают абсцессы и флегмоны шеи, могут образовываться свищи, медиастенит (воспаление средостения).

Доврачебная помощь. При оказании доврачебной помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (пальцевым прижатием сосуда) и наложить асептическую повязку (при ранении вен — давящую).

Лечение. Больной подлежит оперативному лечению в стационаре, возможно наложение трахеостомы, если нарушено дыхание. Рана ушивается и дренируется. Поврежденный лимфатический проток перевязывают, а кровеносные сосуды (особенно крупные) не перевязывают, а накладывают сосудистые швы. Проводится профилактика столбняка.

Повреждения шеи.

Травмы шеи могут быть в виде повреждения сосудов шеи, повреждения трахеи и пищевода.

Ранение сосудов шеи

обычно сопровождается обильным кровотечением в силу хорошей васкуляризации шеи.

Неотложная помощь заключается в применении методов временного гемостаза (пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение давящей повязки). Пострадавшему требуется срочная госпитализация в хирургический стационар.

Повреждение трахеи

проявляется затруднением дыхания, нарушением речи, кровохарканьем. Быстро возникает и нарастает подкожная эмфизема шеи и лица. Ведущим признаком является боль при глотании.

Неотложная помощь. При ранении трахеи с развитием признаков асфиксии оптимальным вариантом НП является интубация трахеи. Если нет возможности осуществить интубацию, производится коникотомия (рассечение перстне-щитовидной связки). Пострадавшему требуется срочная госпитализация в хирургический стационар.

Повреждение пищевода

может быть следствием огнестрельных ранений, ранений холодным оружием, пролежней при попадании в просвет инородных тел. Изолированные ранения шейного отдела пищевода встречаются исключительно редко.

Основными признаками ранения пищевода является появление в кожной ране слюны, боль при глотании, развитие подкожной эмфиземы на шее.

Лечение. В условиях стационара проводится ушивание раны пищевода. Исключается энтеральное питание, для этого вводят назогастральный зонд или накладывают гастростому. При невозможности ушить рану пищевода накладывают гастростому, и заживление раны пищевода происходит по типу вторичного натяжения. При этом необходимо дренирование средостения.

Инородные тела пищевода.

Инородные тела пищевода могут локализоваться на любом уровне, однако чаще всего они встречаются в верхней трети грудного отдела пищевода. При острых инородных телах возможна перфорация пищевода, а при больших инородных телах без острых углов развивается некроз стенки и прободение её вследствие пролежней.

Клинические симптомы. В большинстве случаев ведущими симптомами являются ощущение инородного тела в горле, чувство страха, боль в области шеи и за грудиной. Часто возникает дисфагия, которая вначале бывает умеренно выраженной, по мере прогрессирования может наступить полная обструкция пищевода (афагия). Иногда афагия развивается немедленно вслед за задержкой инородного тела и полной обструкцией пищевода. При полной обструкции пищевода пациент не может свободно дышать и говорить, становится цианотичным, пытается освободиться от инородного тела. При обтурации нижней части глотки или гортаноглотки мгновенно развивается механическая асфиксия, проявляющаяся удушьем.

Диагностика. Диагностическая программа должна включать оценку клинико-анамнестических данных, результаты эндоскопического и рентгенологического обследований. Вначале выполняется диагностическая эзофагоскопия, которая может сразу оказаться лечебной. Рентгенологическое обследование даёт важную информацию в диагностике инородных тел и наступивших при этом осложнениях. Иногда выполняют рентгенологическое обследование с использованием водорастворимых контрастных веществ или густой бариевой взвеси, которая контрастирует инородное тело.

Лечение. Неотложную помощь и, в случае необходимости, дальнейшее лечение пациентов с инородным телом пищевода желательно проводить с участием бригады специалистов в составе торакального хирурга, врача-эндоскописта, рентгенолога и анестезиолога в торакальном хирургическом отделении. Проводится удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа, лучше под наркозом. Общая анестезия позволяет предупредить повреждение пищевода, так как под наркозом исключается внезапное движение, кашель и рвота. Если возможности провести эту процедуру нет, инородное тело удаляют с помощью определённых приёмов: нужно быстро и сильно сдавить грудную клетку пациента руками, одновременно надавливая на эпигастральную область; или же сильно ударить кулаком по спине. После удаления инородного тела необходимо наблюдение за пациентом в течение 7 – 14 дней. В первые 3 – 4 дня исключается энтеральное питание.

Хирургическое лечение показано при осложнениях (перфорация стенки пищевода), а также при неудачных попытках удаления инородного тела эндоскопическим методом. Операция заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела и ушивании рассечённой стенки пищевода.

Осложнения.

Механическая асфиксия и внезапная смерть вследствие обтурации воздухоносного пути на уровне нижней части глотки или гортаноглотки.

Ранение и ранняя перфорация стенки пищевода, а также повреждение острым предметом рядом лежащей аорты.

Образование травматических свищей пищевода.

Травматический эзофагит и пролежень с разрушением стенки пищевода и поздней перфорацией, что связано с длительным нахождением инородного тела, нарушением микроциркуляции в стенке пищевода и присоединением инфекции. При этом инородное тело может даже мигрировать за пределы пищевода.

Флегмона шеи и гнойный медиастинит с возможным развитием пневмоторакса, гнойного плеврита, перикардита и сепсиса, как следствие перфорации пищевода.

Аррозивное профузное кровотечение из крупных кровеносных сосудов шеи и средостения, требующее экстренной операции и часто заканчивающееся летальным исходом.

Дисфагия или афагия.

Образование рубцовых стриктур пищевода.

Тема: Заболевания и повреждения шеи.

План лекции.

1 Врожденные пороки развития

- кисты и свищи шеи

- ранения крупных сосудов

- ранения гортани и трахеи

- инородные тела гортани

- травмы пищевода (раны и ожоги)

3 Хирургические инфекционные заболевания шеи

5 Заболевания щитовидной железы

- зоб (диффузный, узловой, токсический)

- рак щитовидной железы

Ше́я — часть тела человека, соединяющая голову с туловищем. Шея выполняет множество жизненно важных функций и нередко является особо уязвимым местом.

В передней области шеи расположены гортань, щитовидная железа и паращитовидные железы, которые прилежат к трахее спереди и с боков. Позади гортани и трахеи находится глотка. В задней области шеи наряду с шейным отделом позвоночника расположены прикрепляющиеся к нему мышцы с их сосудами и нервами. В переднебоковых отделах шеи проходят сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы.

Таким образом, большое количество жизненно важных органов, высокая подвижность, низкая защищенность превращает шею в очень уязвимую анатомическую зону, возможные патологии которой многочисленны и разнообразны.

Кривошея — деформация шеи, характеризующаяся отклонением головы в сторону от срединной линии тела.

Причиной является врожденный стойкий спазм одной грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В течении кривошеи возможно самоизлечении (самопроизволоное снятие спазма). Если спазм стойкий и не проводится лечение, то в течение первого года жизни развивается деформация черепа и укорочение органов шеи на пораженной стороне.

Лечение. На первом году жизни применяют массаж, ЛФК. Эти мероприятия проводятся мамой ребенка 10-12 раз в день. Применяется так же ватно-марлевая корригирующая повязка и гипсовый воротник с поворотом головы в противоположную сторону. Если эти мероприятия не эффективны то на 2м-3м году жизни проводится хирургическое рассечение мышцы с лечебной иммобилизацией гипсовым воротничком.

Кисты и свищи шеи срединные

Кисты и свищи шеи срединные возникают из остатков щитовидно-язычного протока.

По срединной линии между корнем языка (слепое отверстие) и перешейком щитовидной железы располагается плотное безболезненное подвижное образование. Чаще оно расположено непосредственно выше гортани, смещается при глотании. После присоединения инфекции образуется постоянный или рецидивирующий свищ со слизисто-гнойным отделяемым. Свищ полный (имеет два отверстия, внутреннее отверстие - у корня языка) или неполный (внутреннее отверстие облитерировано на уровне подъязычной кости или внутри ее). В трети случаев кисты и свищи проявляются в возрасте до 10 лет.

Для диагностики характера и хода свища применяют фистулографию.

Лечение оперативное. Показано у детей при любых размерах кисты, у взрослых - при размерах более 1 см. Свищи - абсолютное показание к операции. Производят радикальное иссечение кисты и свища вплоть до корня языка вместе с телом подъязычной кости.

Травмы шеи.

Ранения крупных сосудов.

Наиболее опасными является повреждение сонных артерий и яремных вен. (см Кровотечения)

Особенностью кровотечения из сонных артерий является высокая интенсивность, с быстрым развитием геморрагического шока и значительной вероятностью летального исхода.

Особенностью кровотечения из яремных вен является то что на фоне сильной кровопотери (скорость кровопотери ниже чем при ранениях сонных артерий) возможно развитие воздушной эмболии. Воздушная эмболия – это состояние при котором происходит всасывание воздуха в яремные вены в фазу диастолы левого предсердия. Особо опасна воздушная эмболия тем что при попадании большого количества воздуха в систему легочных артерий возможна рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности (пульмо-коронарный шок).

1 Остановка кровотечения. Используются методы временной остановки кровотечения. При кровотечении из сонных артерий применяется пальцевое прижатие, накладывается жгут по Микуличу. При кровотечениях из яремных вен используется давящая повязка, тугая тамопнада раны (следует помнить о необходимости герметичного закрытия просвета сосуда для профилактики воздушной эмболии).

2 Профилактика инфицирования

3 Борьба с шоком

- геморрагическим: уложить, приподнять ножной конец (профилактика обескровливания мозга)

4 При необходимости - мероприятия СЛР

5 Транспортировка в лечебное учреждение

Лечении. Проводится экстренная операция включающая в себя ПХО и ушивание стенки сосудов. Консервативные мероприятия направлены на восстановление ОЦК (переливание крови и кровезаменителей), парентенальное питание, профилактику инфекции.

Повреждение гортани и трахеисопровождается кровотечением в просвет

трахеи, нарушением дыхания, асфиксией.

Лечение. Срочно интубируют трахею, накладывают трахеостому, останавливают

кровотечение, производят хирургическую обработку раны.

Повреждение пищевода в шейном отделе,помимо симптомов, связанных

с повреждением сосудов, гортани или трахеи, характеризуется болями

при глотании, выхождением слюны и проглоченной пищи, жидкости в

Лечение. При небольших повреждениях пищевода дефект в стенке ушивают

двухрядным швом. При обширных повреждениях края раны подшивают

к коже для формирования стомы и последующей пластики. Для кормления

больного накладывают гастростому.

Не диагностированное повреждение пищевода при колотых ранах шеи

приводит к развитию медиастинита.

Инородные тела гортани. В гортани инородные тела застревают редко (чаще всего они проскальзывают через голосовую щель в трахею и бронхи). Наблюдаются, как правило, у детей. В гортани обычно обнаруживают инородные тела с острыми краями и концами (рыбьи и мясные кости, скорлупа ореха, яичная скорлупа и др.), а также сравнительно крупные предметы, застревающие в просвете голосовой щели или ущемляющиеся в подскладочном пространстве.

Симптомы, течение зависят от величины и локализации инородных тел. Наиболее частые признаки - приступы сильного кашля, боли в области гортани, охриплость голоса вплоть до афонии. В зависимости от степени закрытия голосовой щели или за счет присоединившегося отека подскладочного пространства возникает нарушение дыхания или даже развивается асфиксия.

Лечение. Следует внимательно осмотреть гортань и быстро удалить инородное тело. При выраженных явлениях стеноза гортани показана трахеостомия.

Способы восстановления проходимости дыхательных путей

1 Тройной приём Cафара: 1 запрокидывание головы 2 выдвижение нижней челюсти 3 поворот головы набок с выведением языка

2 Постановка воздуховода

Ожоги пищевода

Ожоги пищевода сравнительно редко могут быть термическими (прием горячей жидкости), чаще встречаются химические ожоги в результате случайного или преднамеренного приема кислот или щелочей. Щелочи вызывают более тяжелые поражения стенки пищевода. Ожог может распространяться от полости рта до привратника желудка. При ожогах повреждается слизистая оболочка или вся стенка пищевода. Опасным следствием является сужение просвета пищевода. Протяженность сужения определяется распространенностью ожога. Чаще рубцовые сужения локализуются в верхней и средней третях пищевода.

Клиническая картина ожога пищевода

После ожога сразу возникают жгучие боли в полости рта, глотке, за грудиной и эпигастральной области. При обширных поражениях развивается картина шока. Ожоги видны на слизистой оболочке рта и губах, при отеке гортани возникают цианоз, нарушение дыхания. Прогноз ожога пищевода особенно неблагоприятен у детей младшего возраста. (Течение см Ожоги. Ожоговая болезнь)

По выходе из состояния токсемии общее самочувствие больного улучшается, боли уменьшаются, восстанавливается прохождение пищи. При глубоких ожогах вслед за периодом временного благополучия развивается рубцовое сужение пищевода. Самоизлечение возможно только при поверхностных ожогах и наблюдается редко.

Лечение ожога пищевода

1 Обязательно промывают желудок большими количествами жидкости, добиваясь полного удаления химического агента, вызвавшего ожог.

3 Доставка в лечебное учреждения.

На 4-й день начинают бужирование (в просвет пищевода вводится пластиковая трубка – буж и происходит механическое разрушение рубцов и спаек), которое позволяет предотвратить рубцовую стриктуру пищевода. Применяют эластичные бужи, диаметр которых постепенно увеличивают. Длительность бужирования до года.

Если бужирование оказывается неэффективным, прибегают к хирургическому лечению. Пожилым, ослабленным больным накладывают гастростому. У молодых больных хирургическим путем формируют искусственный пищевод. Новый пищевод создают из участка тонкой или толстой кишки. Верхний конец трансплантата на шее соединяют со здоровым участком пищевода или глотки, нижний конец - с желудком. Кишку проводят предгрудинно или позадигрудинно. Особенностями ухода является кормление через гастральный зонд или гастростому, уход за гастростомой.

Хирургические инфекционные заболевания мягких тканей шеи.

Этиология, клиника, принципы лечения гнойно-воспалительных инфекционных заболеваний достаточно подробно описаны в курсе общей хирургии (см хирургическая инфекция). В отношении локализации гнойной инфекции в мягких тканях шеи коснемся некоторых особенностей.

Одна из наиболее важных особенностей течения гнойных процессов на шее заключается в том, что жировая клетчатка шеи очень нежная и рыхлая, а клетчаточные пространства шеи, являясь влагалищами для сосудов и нервов, прямо сообщается со средостеньем грудной полости. Поэтому при течении фурункула, карбункула, гнойного лимфаденита, абсцесса высока вероятность распространения гнойного процесса (флегмона), а при развитии флегмоны шеи гной быстро распространяется по клетчатке в грудную полость (гнойный медиастенит).

Фурункулы и карбункулы возникают на задней поверхности шеи (из-за травмирования кожи воротником).

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнения острых лимфаденитов, ранений шеи.

Острый лимфаденит чаще всего бывает осложнением ангины, стоматитов, периоститов при заболеваниях зубов. Лимфоузлы при пальпации округлой формы, более 1го см в диаметре, болезненные, подвижные или ограниченно подвижные (при распространении воспаления на окружающую клетчатку). При нагноении определяется положительный симптом флюктуации.

Опухоли шеи.

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина) - это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическомо исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида. Название эти клетки получили в память об ученых, принимавших участие в их открытии и изучении. Лимфогранулематоз часто встречается у детей позднего подросткового возраста и также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. Впервые заболевание было описано английским врачом Т.Ходжкиным в 1832 году.

первым симптомом лимфогранулематоза обычно является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов.

Другими симптомами, встречающимися при лимфогранулематозе, являются:

Повышение температуры тела

Окончательный диагноз ставится на основании данных биопсии лимфоузла.

В настоящее время используются следуюшие методы лечения:

Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга

Лимфосаркома- злокачественные опухоли, развивающиеся из лимфоидной ткани. Клиническая картина разнообразна и зависит от локализации поражения. При поражении лимфатических узлов первичный очаг располагается обычно на шее или в надключичной области. Единичные или множественные увеличенные лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, иногда образуют конгломераты, как правило, безболезненны.

Ведущим методом лечения является химиотерапия.

Рак гортани - злокачественная опухоль слизистой оболочки гортани, наиболее часто плоскоклеточный рак. Составляет 1 — 4% всех злокачественных опухолей. Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов он встречается наиболее часто (50 — 60%). В структуре онкологической заболеваемости у мужчин он занимает 5-ое место.

Возникновению рака гортани способствуют многие вредные воздействия.

У подавляющего числа больных можно отметить в анамнезе: длительный период курения, употребление алкоголя, работа в условиях повышенной запыленности (особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные и ли вредные химические вещества, металлическая пыль), высокой температуры и др.

Симптомы рака гортани

У многих больных рак гортани можно обнаружить на ранних стадиях. Опухоли голосовых связок выявляются обычно на ранних стадиях, так как они вызывают осиплость голоса.

- Непроходящая боль в горле

- Затруднение глотания или боль при глотании

- Непроходящая боль в ухе

- Осиплость голоса на протяжении 2 и более недель

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Диагностика и лечения по общим принципам (см Онкология).

Рак пищевода – злокачественная опухоль слизистой оболочки пищевода, обычно плоскоклеточный рак.

Причины: курение, употребление алкоголя, злоупотребление горячей пищей.

Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Наличие болезненных симптомов свидетельствует о 2-3 а то и 4й стадиях.

Симптомы: ощущение затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу (дисфагия), загрудинные боли, иногда жгучего характера, означающие распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Диагностика: ренгенконтрастное исследование пищевода (определяется сужение в месте опухоли), ФГС с биопсией.

Лечение комплексное или комбинированное. Всем больным как правило проводится лучевая терапия. В случае выявления операбельного рака пищевода выполняется его резекция с восстановлением проходимости. В тех случаях когда радикальное лечение невозможно выполняют гастростомию (создают отверстие между передней брюшной стенкой с полостью желудка для питания). При невозможности или не эффективности лучевого лечения проводится химиотерапия.

Прогноз зависит от стадии и формы рака.

Рак щитовидной железы – это злокачественная опухоль паренхиматозной ткани щитовидной железы.

1 Первичный рак

2 Вторичный рак: на фоне зоба.

Клиническая симптоматика в начальных стадиях почти не выражена. Следует учитывать, что многие злокачественные опухоли возникают на фоне длительно существовавшего доброкачественного зоба. Одними из первых объективных симптомов являются быстрое увеличение уже существующей струмы, ее уплотнение и бугристость.

В здоровой железе опухолевый узел возникает обычно в одной из долей, чаще в нижнем ее полюсе; реже он появляется в перешейке железы и распространяется в обе доли. Опухоль вначале представляется округлой, гладкой и имеет более плотную консистенцию, чем ткань щитовидной железы. С ростом она становится бугристой, теряет четкие границы и захватывает одну или обе доли. Чаще рост опухоли идет кзади, где она, прорастая капсулу железы, сдавливает возвратный нерв и трахею, вызывая осиплость голоса, затруднение дыхания и одышку при физической нагрузке. В случаях сдавления пищевода нарушается глотание и возникает дисфагия (нарушение глотания). В дальнейшем в опухолевый процесс вовлекаются мышцы шеи, клетчатка и сосудисто-нервный пучок. На коже появляется густая сеть резко расширенных вен.

Диагностика: радиоизотопное сканирования (позволяет отличить доброкачественный узел от злокачественного), УЗИ, пункционная биопсия.

Лечение. Радикальное лечение рака щитовидной железы - хирургическое - полное или неполное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) с унесенном лимфатических узлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон. Операции обычно предшествует курс лучевой терапии. В случае гипотиреоза показан пожизненный приём препаратов гормонов щитовидной железы.

Зоб.

Зобом называют ограниченное или диффузное увеличение щитовидной железы не связанное с воспалительным процессом или новообразованием.

- по этиологии

1 Спорадический зоб (более редкий) - из-за нарушения функций НС, гипофиза, половых жедез.

2 Эндемический зоб (более частый) - из-за недостатка йода в пище.

- по размеру

Степень увеличения ЩЖ Физикальная характеристика

0 степень ЩЖ не видна и не пальпируется

I степень ЩЖ не видна, но пальпируется и виден при глотании перешеек

II степень ЩЖ видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена

III степень ЩЖ видна, изменяет контур шеи ("толстая шея")

IV степень большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи

V степень зоб огромных размеров, сдавление трахеи и пищевода.

0 Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

I Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II Зоб пальпируется и виден на глаз.

-По распространенности

1 Узловой – увеличена часть ЩЖ в виде узла

2 Диффузный – равномерно увеличена вся щитовидная железа

3 Смешанный – сочетание очагового и диффузного увеличений.

-По функциональному состоянию

1 Эутиреоидный – функция ЩЖ не нарушена

2 Гипертиреоидный - функция железы повышена. Развивается тиреотоксикоз. Симптомы: раздражительность, тахикардия, похудание утомляемость, экзофтальм (пучеглазие)

3 Гипотиреоидный – функция ЩЖ снижена. Симптомы: вялость, медлительность, сухость кожи, одутловатость и бледность лица, брадикардия.

Основным симптомом является увеличение щитовидной железы либо её части (доли, части доли).

Диагностика: УЗИ, пункционн

В основе лечения эутиреоидных и гипотиреоидных зобах лежит применение препаратов гормона щитовидной железы, тироксина: Л-тироксин, тиреоидин. При эндемическом зобе назначают препараты йода (антиструмин) для лечения и профилактики.

1 Узел более 3х см

2 Отсутствие эффекта консервативного лечения более 6и мес

3 Зоб сдавливающий органы шеи (3, 4 ,5 ст)

4 Подозрение на малигнизацию (озлакочествление)

Выполняется обычно резекция щитовидной железы.

Контрольные вопросы.

2 Рассказать о травмах органов шеи: ранения крупных сосудов, гортани, пищевода. Клиника, принципы ПМП, лечение.

3 Рассказать об инородных телах гортани. Виды восстановления проходимости дыхательных путей.

4 Ожог пищевода. Клиника, ПМП, лечение.

5 Хирургические инфекционные заболевания мягких тканей шеи: фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, лимфаденит. Клиника, особенности течения не шее, принципы лечения, ухода за больными.

6 Опухоли шеи. Опухоли лимфоузлов: лимфогранулематоз, лимфосаркома. Клиника, диагностика, лечение.

7 Опухоли шеи. Рак гортани, рак пищевода. Причины, Симптомы, диагностика, лечение.

8 Рак щитовидной жедезы. Клиника, диагностика, лечение.

9 Зоб. Классификация, клиника, диагностика, лечение.