Повторные переломы костей у детей

Изучена этиопатогенетическая структура костных переломов у детей и подростков. Разработан подход к профилактике и лечению остеопороза у данной группы пациентов. Метод значительно уменьшит частоту костных переломов, частоту недостаточности витамина D.

Etiopathogenic structure of bone fractures in children and teenagers was studied. Approach to prevention and treatment of osteoporosis in this group of patients was developed. This method will significantly reduce frequency of bone fractures, and frequency of vitamin D insufficiency.

В настоящее время во всем мире пытаются решить проблему остеопороза и переломов костей назначением различных остеопротекторов с целью повышения минеральной плотности костей. Мы установили, что это неверный путь. Повысить минеральную плотность костей и снизить частоту костных переломов таким образом, особенно препаратами кальция, невозможно, т. к. у детей и подростков чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костно-минерального обмена. В результате разбалансировки системы, регулирующей обмен кальция, дисбаланса остеокластов и остеобластов, тот кальций, который мы назначили пациенту, откладывается не в кости, а в другие органы и ткани с риском кальцификации мягких тканей, сосудов с риском гиперминерализации, а в перспективе (у взрослых) увеличением риска инсультов, инфарктов. Таким образом, назначением большинства современных остеопротекторов не удается решить проблему остеопороза и костных переломов, особенно в перспективе [4, 5].

Наша работа направлена на решение вышеперечисленных проблем. Ее новизна в том, что путем изменения диагностического подхода с акцентом на выявление основных патогенетических причин остеопороза (перелома) изменяется терапевтический подход к остеопорозу. Нами предложен новый метод определения лечебной эффективности остеопротектора, новый метод лечения остеопороза, в том числе по закрытию полостных образований (патент N 2466732). Для лечения переломов и сокращения сроков консолидации созданы новые средства, об одном из них пойдет речь в данной статье.

Целью настоящей работы было изучить этиопатогенетическую структуру костных переломов у детей и подростков и на основании этого разработать персонифицированный подход в лечении и профилактике костных переломов. Исследовать эффективность лечения остеопороза у детей новым средством Остео-вит D₃.

Из исследования исключались дети с вторичным остеопорозом при различных системных заболеваниях, несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, гиперпаратиреозом, лечением глюкокортикоидами.

Эффективность Остео-вита D₃ в лечении остеопороза определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях. Дети 1-й и 2-й групп получали Остео-вит D₃ трехмесячными курсами три раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в зависимости от способа лечения разделены на две сравнимые подгруппы по возрасту и тяжести заболевания: подгруппа А — 10 пациентов получали Остео-вит D₃ перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т. е. 200 мг расплода/сут, 1000 МЕ витамина D₃/сут) трехмесячными курсами три раза в год. Подгруппа В (контроль) — 9 пациентов получали Кальций-Д₃ Никомед, содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки. Всем детям до и после лечения через 9–10 мес проводилась остеометрия.

Во 2-й группе пациентов, получавших Остео-вит D₃, также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускоренного формирования костной мозоли, повышения минеральной плотности, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис. 1).

У трети пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения в гормональном статусе (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).

Сравнительный анализ эффективности терапии Остео-вита D₃ и Кальций-Д₃ Никомед в 3-й группе показал, что отечественный препарат не уступал признанному зарубежному препарату и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований.

При наличии полостных образований в трабекулярных костях у детей с переломами необходимо обследование на гормональный статус и исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункции щитовидной железы хорошо компенсируются применением тирео-вита (лапчатка белая), недостаточность половых гормонов компенсируется андро-витом (гомогенат трутневого расплода). Это повысит эффективность лечения и важно для профилактики повторных переломов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические гастродуодениты, мальабсорбция) могут быть причиной сниженной минеральной плотности и переломов костей. При этих заболеваниях снижается всасывание кальция в этих отделах кишечника (Р. Т. Галеева, 2009). Таким образом, с учетом полученных данных можно с большим основанием считать, что костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены различными педиатрическими заболеваниями и без учета этих факторов невозможна профилактика повторных переломов, особенно в катамнезе.

Кроме того, выявлены и другие важные факторы риска костных переломов у детей и подростков: 75% детей (28 из 37) получали молоко в малом количестве или избегали его вообще. 25% (9 детей) хотя и получали достаточно молочных продуктов, но без добавки витамина D. В связи с чем молоко, хоть и прекрасный источник кальция, лишено защитных эффектов на костный скелет (ввиду неэффективного усвоения Са без витамина D). В связи с этим важно наладить производство D-витаминизированного молока.

Остео-вит D₃ был использован в лечении остеопороза у всех исследованных групп пациентов с получением положительных результатов. Препарат значительно улучшает всасывание кальция из молочных продуктов и тем самым повышает минеральную плотность костей. В катамнезе у детей, получивших три курса лечения Остео-витом D₃, не отмечен ни один случай повторных переломов. Это можно объяснить тем, что он снижает частоту падений за счет улучшения минерализации костей, укрепления связочного и мышечного аппарата. Необходимы дальнейшие исследования в катамнезе.

1. Этиопатогенетическая структура низкой минеральной плотности костей у детей с переломами длинных трубчатых костей неоднородна и педиатрически детерминирована различными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов без витамина D, дисфункциями в эндокринной системе и другими факторами.
2. Внедрение Остео-вита D₃ в целях профилактики и лечения остеопороза у детей и подростков значительно уменьшит частоту костных переломов, частоту недостаточности витамина D, уменьшит зависимость от импорта зарубежных дорогих остеопротекторов, что позволит получить существенный экономический и социальный эффект.
3. При изучении сравнительной эффективности Остео-вита D₃ с Кальций-Д₃ Никомед отечественный препарат не уступал зарубежному препарату и даже превосходил его по закрытию и уменьшению полостных образований, скорости консолидации костей перелома на 7–9 дней.

Литература

1. Шилин Д. Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1. № 2. С. 50–56.
2. Holick M. F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. 2007, 357: 266–281.
3. Cooper С., Dennison Е. М., Leufkens H. G. M., Bishop N., van Staa T. P. Epidemiology of Childhood Fractures in Britain: A Study Using the General Practice Research Database // J. Bone Miner. Res. 2004. Vol. 19. № 12. P. 1976–1981.
4. Струков В. И., Галеева Р. Т. и др. Актуальные проблемы остеопороза. Ростра, 2009. С. 341.
5. Струков В. И., Елистратов Д. Г. и др. Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза. Пенза, 2012.
6. Беляев В. А, Сафоновская Е. В. Адаптогенные свойства препарата на основе трутневого расплода // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52–53.
7. Будникова Н. В. Биологически активные соединения в трутневом расплоде // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52.
8. Дубцова Е. А. Клинико-экспериментаьное обоснование применения продуктов пчеловодства в комплексной терапии некоторых заболеваний органов пищеварения. Автореферат дисс. д.м.н. М.: ЦНИИ гастр., 2009. С. 38.
9. Кривцов Н. И. и др. Теория и средства апитерапии. М., 2007.

В. И. Струков* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Д. Г. Елистратов**
Ю. Г. Щербакова*
А. Т. Купцова*
Р. Т. Галеева*, кандидат медицинских наук
Л. Г. Радченко*, кандидат медицинских наук
Л. А. Бурмистрова**, кандидат биологических наук

* ГОУ ДПО ПИУВ, Пенза
** ФГБНУ НИИ пчеловодства, Рыбное

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом [1] . К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

До прихода врача нельзя:

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

94% переломов у детей требуют консервативного лечения [2] . Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

• внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
• при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
• открытые переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
• патологические переломы;
• повреждение магистрального сосуда или нерва;
• межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
4. Упражнения в воде.
5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Реабилитация ребенка после перелома требует координированного участия многих специалистов. Так, в нашем центре это мультидисциплинарная бригада, включающая физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога и, конечно же, педиатра. Мы используем игровые методики, которые могут помочь маленьким пациентам восстановить амплитуду движений, мышечный тонус и координацию. Терапевтические сеансы проходят не только с пользой для пациента, но и весело. Ребенок постоянно находится в комфортных условиях, чувствует себя как дома, и это ускоряет восстановление.

Восстановительная терапия учитывает уникальные потребности каждого ребенка и проходит в интенсивном режиме: до пяти часов в день шесть дней в неделю. Вся работа проводится индивидуально, один на один с ребенком и его родителем.

Наши специалисты оценивают способность ребенка выполнять различные действия при участии в спортивных состязаниях и играх, ходьбе, беге, оценивают диапазон движения и мышечную силу. Реабилитологи занимаются исправлением нарушений двигательной активности, разрабатывают программу для улучшения баланса, координации, силы и выносливости ребенка.

Мы делаем все возможное, чтобы ребенок смог достичь оптимальной самостоятельности и адекватного объема двигательной активности как можно быстрее и вернулся в привычную среду сверстников.

Реабилитация после переломов зависит не только от тяжести травмы, но и от возраста пациента.

При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на детской реабилитации и имеющие положительный опыт в решении подобных проблем.

Своевременно начатая реабилитация повышает шансы на устранение последствий переломов.

Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость услуг.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные цент­ры обя­за­тель­но долж­ны обес­пе­чи­вать вы­со­кий ком­форт про­жи­ва­ния ма­лень­ких па­ци­ен­тов: жиз­не­ут­верж­да­ю­щую эмо­ци­о­наль­ную ат­мо­сфе­ру, иг­ро­вые ком­на­ты, при­вет­ли­вый пер­со­нал, пол­но­цен­ное и раз­но­об­раз­ное пи­та­ние и, ко­неч­но, воз­мож­ность пре­бы­ва­ния ро­ди­те­лей, ба­бу­шек или де­ду­шек на про­тя­же­нии все­го кур­са ре­а­би­ли­та­ции. По­это­му обя­за­тель­но кон­тро­ли­руй­те, ка­кие усло­вия со­зда­ны в ме­дуч­реж­де­нии для пре­бы­ва­ния ва­ших де­тей.

Поскольку остеопороз раньше связывали с возрастными изменениями, то развитие данного расстройства у детей еще только предстоит изучить. Очень мало научной литературы на данную тему. Кроме того в стране еще не создано лекарственных средств, направленных на лечение детского остеопороза — т. е. сенильного остеопороза. Впрочем, определенные шаги в этом направлении сделаны.

В статье представлена классификация детского (сенильного) остеопороза и наиболее частые причины заболевания. Практикующие врачи найдут здесь полезную информацию о применении нового препарата.

Авторы: Т.А. Купцова, А.И. Кислов, В.И. Струков , Д.Г. Елистратов,
Л.А. Балыкова, И.А. Головин

Остеопороз это многофакторное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, что приводит к чрезмерной хрупкости костей и их переломам [1]. Перелом кости – это интегральный показатель остеопороза. При остеопорозе переломы костей, как правило, нетравматические (патологические), которые характеризуются повреждением кости с нарушением ее целостности в зоне патологической перестройки, возникающей в результате воздействия неадекватной по силе травмы или без таковой.

Известно, что формирование костного пика у детей – генетически запрограммированный процесс [2]. Конечная программа роста состоит в достижении запрограммированных не только линейных размеров тела, но и минеральной плотности костной ткани, морфофункциональных и антропометрических показателей. Их тесная взаимосвязь обеспечивает гармоническое развитие растущего организма. Однако под воздействием различных эндо- и экзогенных факторов у детей возможны отклонения от генетической программы развития костной ткани как до, так и после рождения. В этих условиях формируются остеопении и остеопороз. В таблице 1 на основании литературных данных и собственных исследований представлены основные причины, способствующие развитию остеопороза у детей и взрослых.

Основные факторы, способствующие развитию ОП у детей

Периоды жизни

Причины развития ОП

Примечание. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ОП – остеопороз; УФО – ультрафиолетовое облучение.

Все перечисленные факторы оказывают отрицательные влияния на формирование костного пика, содействуют различным функциональным отклонениям, которые могут переходить в патологическую остеомаляцию с остеопорозом, риском костных деформаций и переломов как в молодом, так и в пожилом возрасте. Таким образом, существует определенная зависимость развития остеопороза у взрослых от накопления костной массы в детском и юношеском возрасте [3].

С 1990 года во всем мире отмечается тенденция роста частоты переломов, что обусловлено не только старением населения, но и омоложением заболевания [4]. По сообщениям многих ученых, в настоящее время остеопороз приобрел характер эпидемии , которая затрагивает и детское население. В настоящее время остеопороз у детей недостаточно изучен. Нет оригинальных лекарственных средств для профилактики и лечения данной патологии у детей. Поэтому разработка и внедрение лекарственных средств, в том числе БАД, и анализ их эффективности является требованием сегодняшнего дня.

Классификация остеопороза у детей также не разработана. В связи с этим нами (Струков и соавт.) предложена классификация остеопороза у детей и подростков (см. табл. 2).

Классификация остеопороза у детей и подростков

По срокам	врожденный, приобретенный
По распространенности	системный, локальный
По характеру морфометрических изменений трабекулярной кости	с полостными образованиями и без них
По минеральной плотности костной ткани	сниженная, нормальная, повышенная
По возрасту возникновения перелома кости после рождения	допубертатный (до 12 лет), пубертатный (12-14 лет), постпубертатный
По локализации переломов	типичные и атипичные

Представленная классификация позволяет врачам-травматологам и педиатрам ориентироваться в данной проблеме и проводить совместное лечение пациентов с учетом не только уровня минеральной плотности костной ткани, но и возраста, и морфометрических данных.

С 2013 по 2014 гг. на базе центра остеопороза обследовано 47 детей в возрасте 9-17 лет с повторными переломами длинных трубчатых костей. При рентгенабсорбционной остеометрии у 22 детей минеральная плотность костной ткани (МПКТ) была нормальной и даже повышенной (у 2). Эти дети составили группу исключения.

Критериями включения были дети с повторными переломами и имеющие одновременно низкую минеральную плотность костей (менее -2,0 СО по Z-критерию, по рекомендациям Американской Ассоциации по остеопорозу) – всего 25 пациентов, составивших основной контингент исследования. Из них 13 девочек (52±10%) и 12 мальчиков (48±10%). В основном это городские жители: в городе проживает 23 ребенка, в селе – 2.

Из травматологического анамнеза выяснилось, что в течение всей жизни у 9 детей (36±10%) произошло два перелома трубчатых костей, у 6 детей (24±9%) – три, у 6 детей (24±9%) – четыре, у 4 детей (16±7%) – пять. Из анамнеза установили, что переломы трубчатых костей у детей возникали в результате воздействия неадекватного по силе травмирующего фактора (падения с высоты своего роста, ударения о предметы). Повторные переломы лучевой кости отмечены у 14 детей (56%±11%), локтевой кости у 8 детей (32±10%), обеих костей предплечья у 3 детей (12±10%).

При оценке минерального обмена в биохимическом анализе крови у большинства детей уровень общего кальция (17 детей, 68%±9%) и фосфора (16 детей, 64±10%) в пределах нормальных значений (норма общего кальция 2,2-2,7 ммоль/л, фосфора 1,45-1,78 ммоль/л по Тиц, 1997 г.). Та же было установлено, что витамин D статус детей с НМПКТ и повторными переломами недостаточный у 9 детей (36±%; витамин D в пределах от 21 до 29 нг/мл.), дефицитный у 16 детей (64±10%; витамин D меньше 20 нг/мл). Уровень паратиреоидного гормона у 18 детей повышенный, больше 40,4 пг/мл (78%±9%).

Эффективность терапевтического лечения оценивалась по результатам денситометрии спустя 12 месяцев. В первой группе МПКТ достоверно повысилась с -2,8±0,2 СО до -1,7±0,15 СО (р 0,05). Повторных переломов костей в обеих группах в течение года не было.

Выводы:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ходжанов Искандар Юнусович, Косимов Аьзам Азимович, Байимбетов Гайрат Джи

Повторные переломы костей у детей являются одной из основных проблем в травматологии. Данная проблема в литературных источниках мало освещена: недостаточно информации по применению современных методов диагностики (МСКТ, УЗД, допплерография, денситометрия) по исследованию детских рефрактур . Очевидна необходимость решения проблемы лечения данных больных из-за частых случаев несращения переломов и образования ложных суставов. В отделении детской травматологии НИИТО в последний год проведен анализ лечения 17 больных. По результатам исследования видно, что консервативное лечение повторных переломов дает удовлетворительные результаты. Показатели хороших исходов при хирургических методах лечения выше. Применение современных диагностических методов (МСКТ, УЗД, денситометрия, допплерография) дало возможность подбора оптимального метода лечения , обеспечивающего хорошие результаты.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ходжанов Искандар Юнусович, Косимов Аьзам Азимович, Байимбетов Гайрат Джи

The clinical picture and treatment of long bone refractures in children

Repeated bone fractures in children are one of the main problems in traumatology. This problem is interpreted rather rarely in literature: there is no enough information concerning the use of modern diagnostic methods (MSCT, USE, Dopplerography, Densitometry) for examination of refractures in children . The necessity to solve the problem of treatment for such patients is evident due to high frequency of cases of fracture non-union and pseudoarthroses development. The analysis of treatment of 17 patients was made over the last year in the department of children 's traumatology of Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics. By the results of the study one can see that conservative treatment of repeated fractures yields satisfactory results. The indicators of good outcomes for surgical methods of treatment are higher. The use of current diagnostic methods (MSCT, USE, Dopplerography, Densitometry) has given the possibility to select an optimal method of treatment , which gives good results.

Клиника и лечение повторных переломов длинных костей у пациентов детского возраста

И.Ю. Ходжанов, А.А. Косимов, Г.Дж. Байимбетов

The clinical picture and treatment of long bone refractures

I.Yu. Khodjanov, A.A Kosimov, G.Dj Bayimbetov

Научно исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

(директор - профессор М.Ж. Азизов)

Повторные переломы костей у детей являются одной из основных проблем в травматологии. Данная проблема в литературных источниках мало освещена: недостаточно информации по применению современных методов диагностики (МСКТ, УЗД, допплерография, денситометрия) по исследованию детских рефрактур. Очевидна необходимость решения проблемы лечения данных больных из-за частых случаев несращения переломов и образования ложных суставов. В отделении детской травматологии НИИТО в последний год проведен анализ лечения 17 больных. По результатам исследования видно, что консервативное лечение повторных переломов дает удовлетворительные результаты. Показатели хороших исходов при хирургических методах лечения выше. Применение современных диагностических методов (МСКТ, УЗД, денситометрия, допплерография) дало возможность подбора оптимального метода лечения, обеспечивающего хорошие результаты. Ключевые слова: дети, длинные кости, рефрактура, клиника, лечение.

Repeated bone fractures in children are one of the main problems in traumatology. This problem is interpreted rather rarely in literature: there is no enough information concerning the use of modern diagnostic methods (MSCT, USE, Dopplerography, Densitometry) for examination of refractures in children. The necessity to solve the problem of treatment for such patients is evident due to high frequency of cases of fracture non-union and pseudoarthroses development. The analysis of treatment of 17 patients was made over the last year in the department of children's traumatology of Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics. By the results of the study one can see that conservative treatment of repeated fractures yields satisfactory results. The indicators of good outcomes for surgical methods of treatment are higher. The use of current diagnostic methods (MSCT, USE, Dopplerography, Densitometry) has given the possibility to select an optimal method of treatment, which gives good results. Keywords: children, long bones, refractures, clinic, treatment.

По данным различных авторов, повторные переломы (рефрактуры) трубчатых костей в детском возрасте составляют от 3,2 % до 5,4 % всех переломов [2, 4]. При этом рефрактуры бедренных костей встречаются в 1,2-1,8 % случаев, рефрактуры костей голени - в 0,7-0,9 %, рефрактуры плечевых костей составляют до 15-18 %, рефрактуры ключиц - до 18-22 %, рефрактуры костей предплечья достигают 67-70 %. По данным литературы, при оперативном лечении рефрактур наблюдается 10-12 % неудовлетворительных исходов, замедленная консолидация встречается в 6-8 % случаев, несращение - в 2-4 %; ложные суставы образуются в 0,5-0,7 % случаев. Таким образом, вышеперечисленная статистика свидетельствует об актуальности и злободневности поставленного нами вопроса [1, 3, 6].

В литературе указаны некоторые причины, приводящие к возникновению повторных переломов: а) неправильное сращение костных отломков, а именно, эндостальная и интермедиар-

ствия в виде повторных переломов; е) нарушение больными ортопедического режима (гиперактивность) приводит к частым падениям на повреждённую конечность, что ведёт к развитию повторного перелома [5, 7, 8].

В процессе исследования выделен ряд проблем в плане диагностики и лечения рефрактур, таких как: недостаточное применение современных методов диагностики (МСКТ, УЗД, допплерография,

денситометрия), неопределённость рентгенологических признаков рефрактур, недостаточная освещённость хирургических методов лечения в литературных источниках, неправильное применение уже существующих методов оперативного лечения, отсутствие достоверных сведений о сроках иммобилизации при оперативном или консервативном лечении [4, 6, 7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собран статистический материал на основе ретроспективного анализа. За период 2000-2009 гг. были выявлены 136 случаев (102 мальчика, 34 девочки) лечения повторных переломов (реф-рактур) трубчатых костей в отделении детской травматологии НИИТО МЗ РУз. Дети в возрасте до трёх лет составили 16 случаев, от 4 до 7 лет -18, от 8 до 11 лет - 45, от 12 до 15 лет - 57. С повторным переломом костей предплечья пролечено 109 детей, с рефрактурой бедренной кости - 9, с рефрактурой плечевой кости - 10, с рефрактурой ключицы - 8 пациентов.

С января до августа 2010 года в нашей клинике пролечено 1 7 пациентов с рефрактурами различной локализации, данные о которых приведены в таблице.

Распределение больных по возрасту

Пол От 5 до 7 лет От 8 до 11 лет От 12 до 15 лет Всего

Мальчики 2 5 6 13

Девочки 1 1 2 4

С повторными переломами проксимального конца бедренной кости наблюдался 1 пациент, с рефрактурой ключицы - 3, с рефрактурой

V пястной кости - 1, с рефрактурой головки мыщелка плечевой кости - 1, рефрактура локтевой кости была у 5, рефрактура лучевой кости - у 6 детей.

Всем больным проведена рентгенография в двух стандартных проекциях, у 6 из них проведены дополнительно допплерография и УЗД-исследование, 3 пациентам проведена мультис-пиральная компьютерная томография (МСКТ). Операции выполнены в плановом порядке 9 пациентам, 8 - проведено консервативное лечение. Пяти пациентам, из лечившихся оперативным путём, наложен аппарат Илизарова с проведением интрамедуллярных спиц. Трем пациентам с рефрактурой проксимального конца бедренной кости проведены операции остеосин-теза штифтом Кюнчера. Двум пациентам с реф-рактурами ключицы и V пястной кости в плановом порядке проведены операции остеосинтеза интрамедуллярными спицами. Семь пациентов с рефрактурой костей предплечья пролечены консервативно гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Пациенту с реф-рактурой костей голени наложена гипсовая повязка в виде высокого сапожка от основания пальцев стопы до верхней трети голени.

В детской хирургии до настоящего времени повторные переломы трубчатых костей, их лечение и диагностика считаются одной из сложных задач. Высок показатель неудовлетворительных результатов лечения с развитием замедленной консолидации или образования ложных суставов.

Имеется ряд клинических признаков повторных переломов трубчатых костей у детей, которые в литературе описаны недостаточно ярко. Также нет данных о причинах бессимптомного течения повторных переломов. При первичном переломе объем гематомы вокруг кости больше, а при повторном данный показатель прямо пропорционален стадии регенерации на момент перелома. Так, при повторном переломе в начальном периоде регенерации, то есть до трёх месяцев от момента перелома, объём гематомы максимально приближен к таковой при первичном переломе. Причиной такого явления в на-

чальный период регенерации мы считаем наличие хорошо васкуляризованных параоссальных тканей и массивных периостальных костных мозолей, которые, в свою очередь, тесно соприкасаются с окружающими мягкими тканями. Открытость костномозгового канала в виду отсутствия эндостального мозолеобразования ведет к образованию значительной гематомы при рефрактурах. При повторных переломах во второй стадии регенерации (срок возникновения свыше трёх месяцев), когда процесс оссифика-ции костной мозоли активен, происходит закрытие костномозгового канала из-за образовавшейся эндостальной мозоли, объем гематомы значительно меньше, чем при первичном переломе. Следует отметить выраженность болевого синдрома. Болевой синдром при повторных переломах бывает различной интенсивности. Так, выраженные боли наблюдаются при возникно-

Припухлость прямо пропорциональна гематоме, то есть чем больше объём гематомы, тем больше выражена припухлость. Так, при первичном переломе припухлость (отёчность) более выражена, а при повторных, из-за меньших объёмов гематомы, менее выражена. При первичном переломе деформация области перелома значительно выражена, при повторном переломе из-за наличия периостальной костной мозоли

выражена меньше. При первичном переломе смещение костных отломков значительное, что зачастую не характерно для повторных переломов. В ряде случаев при рефрактурах смещения могут отсутствовать. Деформация может наблюдаться при значительном смещении костных отломков либо при наличии значительного отёка, в остальных случаях оба признака перелома могут отсутствовать. При повторных переломах наблюдается ограничение активных движений, болезненность при пассивных движениях в повреждённом сегменте. Изменение локальной температуры при повторных переломах незначительное. Может наблюдаться укорочение повреждённого сегмента. Пальпаторно определяется припухлость, деформация и незначительная болезненность.

Клинический пример. Больной И., 1996 г.р. Первично поступил в стационар с диагнозом: закрытый перелом средней трети диафизов обеих костей левого предплечья. Больному произведен остеосинтез интрамедуллярными спицами. Спицы удалены через 1,5 месяца, рентген-признаки регенерации на тот момент были удовлетворительными, но через 4 месяца в результате падения на левую руку пациент вновь поступает в наш стационар с диагнозом: закрытая рефрактура костей левого предплечья со смещением костных отломков. После предварительной подготовки больному проведена операция: остеосинтез интрамедуллярными спицами с наложением аппарата Илизарова. Через 2 месяца с момента повторной операции интрамедул-лярные спицы удалены. Еще через месяц аппарат Илизарова снят. Проведена контрольная рентгенография, на которой выявлено удовлетворительное стояние костных отломков и адекватное течение процесса регенерации.

Рис. 1. Рентгенограммы больного И.: а - при поступлении, определена рефрактура обеих костей левого предплечья; б - в процессе лечения: интрамедуллярное армирование спицами и фиксация предплечья аппаратом Илизарова; в - процессе лечения, после удаления интрамедуллярных спиц

турах позволяет достичь желаемого удовлетворительного исхода.

В частности, в нашей клинике достигнуты удовлетворительные результаты лечения 1 6 пациентов при соблюдении вышеуказанных сроков иммобилизации. И лишь у одного пациента во время лечения развилась ре-рефрактура; больной в последующем был прооперирован.

Таким образом, рефрактуры трубчатых костей у детей мы относим к разряду сложных, с точки зрения последствий, повреждений. Применяя современные методы диагностики и индивидуальный подход к каждому пациенту с повторными переломами, можно достичь хороших результатов. Вместе с тем, после проведённого оперативного лечения необходимо проведение полного курса реабилитационных мероприятий, что, в свою очередь, приводит к повышению качества жизни наших больных.

1. Переломы трубчатых костей в детском возрасте составляют 53-55 % от всех переломов, в 35 % случаев наблюдаются повторные переломы.

2. Целесообразен индивидуальный подбор из всего арсенала методик оперативного для лечения каждого пациента.

3. Соблюдение сроков фиксации (иммобилизации), правильный выбор реабилитационных мероприятий, а также их полноценное выполнение служит основой для получения удовлетворительных результатов.

1. Баиров Г. А. Повторные переломы // Детская травматология. СПб., 2000. С. 327-329.

2. Богданович С. Г., Тинчурина Ф. Х., Баширова Т. С. Повторные переломы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. № 10. С. 23-26.

3. Болховитинова Л. Н. Повторные переломы // Хирургия. 1947. N° 11-12. С. 149-156.

4. Лединников И. М. Рефрактуры диафиза плеча // Вестн. травматологии и ортопедии. 1993. № 3. С. 40-43.

5. Клинико-рентгенологическая характеристика повторных переломов / А. С. Имамалиев [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 7. С. 10-14.

6. Кузьмин Б. П. Повторные переломы обеих костей предплечья у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1967. № 3.С. 70-72.

Рукопись поступила 14.10.10.

Сведения об авторах:

1. Ходжанов Искандар Юнусович - ташкентская медицинская академия, НИИТО МЗ РУз, зав. кафедрой травматологии, ортопедии, нейрохирургии и ВПХ ТМА, с.н.с., д.м.н., профессор;

2. Ь^осимов Аьзам Азимович - научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, аспирант.