При кератите делают ли операцию

Кератопластика – это операция пересадки донорской роговицы тем пациентам, у которых никакие консервативные методы лечения не могут устранить проблемы с роговой оболочкой.

Роговица – часть наружной оболочки глаза. Она представляет собой тонкую прозрачную сферичную мембрану перед зрачком и радужной оболочкой. Диаметр ее примерно 11,5 – 12 мм. Толщина ее в центре 0,5 мм, по краям – до 1 мм. Роговица – сложная структура, она состоит из пяти слоев:

структура роговицы глаза

Наружный многослойный эпителий. Наружный эпителий неороговевающий, способен к быстрой регенерации, поэтому при повреждении только эпителиального слоя рубцов не образуется.

Мембрана Боумена – поверхностный слой стромы, передняя пограничная мембрана. Это бесклеточная структура, при ее повреждении образуется рубец.

Строма. Занимает 90% толщины роговицы. Состоит из параллельно расположенных волокон коллагена, между которыми расположены молекулы хондроитинсульфата.

Десцеметова мембрана.

Эндотелий. Это внутренний слой эпителия, состоит из одного слоя клеток и не способен к регенерации.

Роговица не имеет собственных сосудов, зато прекрасно иннервирована: почти к каждой клетке эпителия подходит нервное волокно. Обмен веществ в роговице осуществляется непосредственно при взаимодействии с окружающим воздухом снаружи и жидкостью передней камеры изнутри.

Отсутствие сосудов в роговице неблагоприятно сказывается на репаративных процессах в ней, но в то же время – это благоприятный фактор для трансплантации. Роговица в трансплантологии – самая благодарная ткань, отторжение ее происходит намного реже, чем других органов и тканей.

Заболевания роговицы

Роговица – это первая линза, через которую лучи света попадают в наш глаз. В то же время роговица первая принимает на себя все агрессивные воздействия окружающей среды, поэтому заболевания роговой оболочки встречаются очень часто. Кроме того, роговица анатомически тесно связана с конъюнктивой, склерой и сосудистой оболочкой глаза, поэтому при инфекциях этих оболочек она также часто вовлекается в этот процесс.

Заболевания и травмы роговой оболочки имеют своим исходом помутнение или рубец, что приводит к нарушению прозрачности и снижению зрения. До 50% причин слепоты – это помутнения роговицы.

В мире 40 млн пациентов нуждаются в пересадке роговицы.

Заболевания роговицы классифицируются:

1.Аномалии развития.

• Приобретенные.
• Врожденные.

2. Дистрофические процессы.

• Врожденные.
• Приобретенные.

3. Воспалительные заболевания (кератиты).

Обследования перед операцией

Исследуют роговицу биомикроскопическим методом. С помощью щелевой лампы можно выявить характер, размеры и глубину патологии, рассмотреть слои роговицы.

Используют также специальные методы:

• Пахиметрия – измерение толщины роговицы.
• Видеокератоскопия.
• Соскоб роговицы с последующим микробиологическим исследованием.
• Биопсия роговицы.

Виды кератопластики

В зависимости от толщины пересаживаемого лоскута (полной или частичной) кератопластика бывает:

Сквозная. Больная роговица полностью заменяется донорской.

Послойная (задняя или передняя). Донорской тканью замещается не вся масса роговицы, а только часть.

По цели операции:

• Оптическая пересадка – замена помутневшей роговицы на прозрачную с целью восстановления прохождения световых лучей и улучшения зрения.
• Лечебная – для лечения кератитов, при неэффективности консервативного лечения.
• Пластическая – замена дистрофически измененной роговицы при ее истончении.
• Косметическая – замена помутневшей роговицы только с косметической целью, на слепом глазу.

Показания к кератопластике

1. Кератоконус.
2. Дистрофии, дегенерации.
3. Рубцы роговицы.
4. Бессосудистое бельмо.
5. Тяжелые кератиты.
6. Врожденные аномалии.
7. Буллезная кератопатия.

Донорский материал

Забор роговицы у донора проводится в течение суток после смерти. Перед взятием ткани проводят предварительный осмотр с помощью биомикроскопии. Роговицу не забирают в случаях:

• Смерти от неизвестной причины.
• Если известно о наличии у умершего инфекций: ВИЧ, гепатиты, генерализованная инфекция крови, сифилис.
• У умерших от заболеваний крови.
• У младенцев.
• У лиц старше 70 лет.
• У умерших от инфекционных заболеваний мозга и мозговых оболочек.
• При наличии воспалительных или опухолевых заболеваний глаз.

Трепанацию донорской роговицы производят максимально широко, потом перед пересадкой из нее выкраивают лоскут необходимого размера. Трансплантат помещают в специальный контейнер и хранят в жидкой консервирующей среде. Жизнеспособность роговицы в такой среде сохраняется до 5-7 дней.

Ткань роговицы проверяют на наличие инфекций, производится микроскопия, определение оптической чистоты и жизнеспособности.

Хранятся трансплантаты в глазных банках, имеющихся в крупных офтальмологических центрах.

Ввиду недостаточно согласованного законодательства забор роговицы от доноров не проходит в тех объемах, которые необходимы для обеспечения всех нуждающихся в пересадке.

В глазных банках ведутся листы ожидания пациентов. При появлении подходящей ткани пациент срочно вызывается на операцию.

Подготовка к кератопластике

Пациент тщательно обследуется перед операцией в стандартном объеме. При наличии хронических заболеваний необходима консультация узких специалистов и проведение лечения для достижения компенсации жизненно важных функций.

При наличии заболеваний глаз, которые могут неблагоприятно повлиять на прогноз после пересадки, также проводится их лечение. Это такие заболевания:

1. Аномалии век.
2. Воспалительные заболевания конъюнктивы и склеры.
3. Увеит.
4. Некомпенсированная глаукома.

Лечение инфекционного поражения глаза очень важно, так как пересаженный трансплантат может также воспалиться. Перед операцией производят посев отделяемого из конъюнктивы, выявляют возбудитель и чувствительность к антибактериальным препаратам. Начинают лечение с антибиотика широкого спектра действия, затем корректируют с учетом результатов посева.

При вирусных поражениях назначаются противовирусные препараты внутрь и наружно.

Ход операции сквозной кератопластики

Операцию проводят обычно под общим наркозом, иногда возможно проведение и под местной анестезией.

Веки фиксируются векорасширителями.

Перед удалением роговицы определяют размер необходимого трансплантата, прикладывая трепаны разного размера (от 7 до 8,5 мм). Размер пересаженного лоскута должен быть на 0,25 мм больше по диаметру зоны трепанации.

Необходимый лоскут выкраивают из корнеосклерального заготовленного лоскута.

Для защиты хрусталика закапывают в глаз пилокарпин (для сужения зрачка).

Производят удаление пораженной роговицы реципиента. Разрез роговицы осуществляют ручным или вакуумным трепаном (круговой нож). Трепаном обычно производят неполный разрез, завершают его алмазным ножом и ножницами.

После удаления роговицы возможно проведение необходимых манипуляций в передней камере глаза: рассечение рубцов и спаек, пластика радужки, удаление помутневшего хрусталика с имплантацией интраокулярных линз, передняя витрэктомия.

Затем прикладывается донорский трансплантат и фиксируется к роговице реципиента сначала четырьмя узловыми швами, а затем непрерывным швом. Используется тончайшая шелковая или нейлонная нить.

Передняя камера заполняется физраствором. После операции под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида.

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика применяется в тех случаях, когда поражены не все слои роговицы.

В таком случае роговицу рассекают до середины или до ¾ толщины, затем производят расслоение ее (вручную или автоматическим кератотомом). Роговицу донора также расслаивают до нужного слоя.

Трансплантат фиксируют непрерывным швом.

Относительно новые виды послойной кератопластики – глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная (задняя) кератопластика.

• Глубокая передняя кератопластика – это вид операции, при котором удаляется почти вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны и эндотелия. Сохранение собственного эндотелия уменьшает риск отторжения донорской ткани.
• Задняя послойная кератопластика – это замена только задних слоев роговицы. Производится в случаях поражения роговой оболочки со стороны эндотелия.

Послойная кератопластика технически сложнее сквозной, но риск отторжения трансплантата при ней значительно ниже. Применение фемтосекундного лазера облегчает расслоение роговицы на нужном уровне, поэтому с внедрением данной технологии показания к послойной кератопластике все более расширяются.

Лазерная кератопластика

Наиболее передовая технология кератопластки на сегодняшний день – это фемтосекундная лазерная кератопластика. Эта технология стала впервые применяться в 90-х годах 20-го века.

Фемтосекундный лазер – это высокоскоростной лазер с минимальным по времени периодом воздействия (1 фемтосекунда – это одна квадриллионная часть секунды). За эту долю секунды производится выброс тепловой энергии огромной мощности, образуются пузырьки газа, которые мягко отслаивают ткань на заданном уровне, причем уровень можно задать довольно точно в любом самом микроскопическом размере. При этом окружающие ткани не страдают.

При заборе роговицы у донора фемтосекундный лазер делает идеально точный и ровный разрез заданных размеров. Контур края роговичного лоскута также может быть задан с помощью компьютера. Применяются прямой, грибовидный, шляповидный, зигзагообразный профиль.

При удалении поврежденной роговицы у реципиента также можно задать ожидаемые размеры трепанации роговицы. Край получается идеально ровный. Донорская роговица подшивается зведообразным швом. Рассчитанные на компьютере размеры роговичного лоскута минимизируют в дальнейшем развитие послеоперационного астигматизма и глаукомы.

Лазерная кератопластика длится около 40 минут, проводится в крупных специализированных центрах, может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Основные преимущества лазерной кератопластики:

1. Идеально ровный край пересаживаемой роговицы способствует более быстрому заживлению без рубцов.
2. Заданные параметры размеров трансплантата позволяют минимизировать развитие деформаций роговицы.
3. Уменьшается риск инфекционных осложнений.
4. Операция менее травматична, в связи с этим сокращаются сроки реабилитации.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции пациент находится под наблюдением. Ему назначаются гормоны (дексаметазон внутривенно и субконъюнктивально), антибиотики, заживляющие препараты.

На несколько дней глаз закрывается повязкой.

пересадка помутненной роговицы

После выписки пациенту даются рекомендации инстилляций в конъюнктивальную полость:

• Растворов гормонов для снижения реакции отторжения трансплантата. Стероидные гормоны назначают по убывающей схеме в течение года.
• Растворов антибиотиков.
• Слезозаменителей.
• Геля декспантенола.

Период реабилитации после операции длится до года. Зрение восстанавливается не сразу. Какое-то время пациент ощущает искажения видимых образов и светобоязнь. Средние сроки стабилизации зрения – 2-3 месяца, иногда – больше.

На период реабилитации врач подбирает временные корригирующие очки.

В течение нескольких месяцев после операции необходимо соблюдать некоторые ограничения и рекомендации:

1. Не выполнять тяжелую физическую работу.
2. Избегать яркого света, носить солнцезащитные очки.
3. Избегать контакта с респираторными инфекциями.
4. Не париться в бане.
5. Не тереть, не давить на глаза.
6. Не спать на боку со стороны прооперированного глаза и на животе.
7. Избегать загрязненных помещений и пыли.
8. Строго применять назначенные капли.

Швы снимаются в сроки 9-12 месяцев после операции.

Возможные осложнения кератопластики

1. Ранние осложнения.

• Плохое заживление раны.
• Раздражение от швов.
• Фильтрация жидкости через швы.
• Выпадение радужки.
• Увеит.
• Присоединение инфекции.
• Повышение внутриглазного давления.

2. Поздние осложнения.

• Астигматизм (это состояние неравномерной кривизны роговицы).
• Глаукома.
• Несостоятельность швов.
• Переход первичного патологического процесса на трансплантат.
• Отторжение донорской роговицы.

Отторжение трансплантата

Отторжение пересаженного роговичного лоскута происходит в 5 – 30% случаев. Иногда несостоятельность трансплантата может возникнуть уже через несколько дней после операции (ранняя реакция). В этих случаях наблюдается быстрое помутнение пересаженной ткани.

В 50% случаев реакция отторжения возникает в течение 6 месяцев после операции. Реже, но возможна реакция отторжения и в более поздние сроки (через несколько лет).

Различают эпителиальное и эндотелиальное отторжение. Эпителиальное отторжение начинается с поверхностного эпителия и протекает более благоприятно, легко поддается местному лечению.

Эндотелиальное отторжение прогностически более неблагоприятно, так как эндотелий практически не регенерирует.

Основные симптомы:

• Боль в глазу.
• Резкое снижение остроты зрения.
• Покраснение глаза.
• Повышенная чувствительность к свету.

При подозрении на реакцию отторжения применяют иммуносупрессивную терапию. При неэффективности – возможна повторная кератопластика или кератопротезирование.

Отзывы пациентов

Отзывы пациентов, перенесших кератопластику, в основном положительные. Острота зрения повышается в 95% случаев, хотя и не всегда до ожидаемого уровня. Некоторым людям кератопластика просто вернула возможность видеть свет.

Стоимость

Кератопластика относится к высокотехнологичной медпомощи. Данную операцию можно провести бесплатно при получении квоты в региональном Министерстве здравоохранения.

Цены на проведение платной кератопластики разнятся в зависимости от вида операции, ранга клиники, применяемого оборудования, объема вмешательства. В среднем стоимость кератопластики – от 100 тысяч рублей. Примерно столько же стоит и донорский материал.

Роговица вместе со склерой относятся к наружным оболочкам глазного яблока. Обычно она прозрачная, имеет сферическую форму. Однако, при некоторых заболеваниях происходит ее воспаление, которое называется кератитом. Нередко эта патология возникает после лазерной коррекции зрения.

Роговица состоит из пяти слоев:

• Эпителий;
• Боуменова мембрана;
• Строма;
• Десцеметова мембрана;
• Эндотелий.

Область перехода роговицы в склеру называется лимбом.

При кератите происходит снижение прозрачности роговицы, что сопровождается потерей зрения. Воспаление может поражать только один глаз или же распространяться на оба. От причины кератита во многом зависит его лечение, которое обычно оказывается эффективным.

Симптомы кератита после лазерной коррекции зрения

Чаще всего пациенты с кератитом испытывают боль в глазу. Выраженность болевого синдрома может быть различной и зависит от распространенности воспалительного процесса. Внешне кератит проявляется покраснением глаз, снижение блеска роговицы. При тяжелом течении заболевания возникает так называемый роговичный синдром, включающий слезотечение блефароспазм и светобоязнь. Врач при офтальмоскопии может выявить помутнение роговицы и образование инфильтратов.

Причины кератита

Часто кератит развивается в результате внешних воздействий:

• Неправильное использование контактных линз;
• Использование местных кортикостероидов;
• Влияние интенсивного света, в том числе при сварке;
• Травма роговицы (в т.ч. хирургическое вмешательство);
• Наличие инородного тела.

Иногда кератит провоцирует синдром сухого глаза, возникший на фоне заболевания век, нарушения синтеза слезной жидкости, дефицита витамина А, гормональных перестроек.
Отдельно следует упомянуть про кератит, развивающийся в послеоперационном периоде при лазерной коррекции зрения. Помимо травматического повреждения роговицы снижения местных иммунных механизмов, кератит могут провоцировать различные микроорганизмы, попавшие в благоприятные условия.

Непосредственно воспалительный процесс вызывают вирусы, бактерии, грибки и простейшие. Иногда выявить причину кератита невозможно.

Классификация

Существует несколько классификаций воспаления роговицы. Кератиты можно подразделить на:

• Экзогенные, связанные с внешними факторами;
• Эндогенные, обусловленные внутренними изменениями в организме человека.

По другой классификации выделяют острый, хронический и рецидивирующий кератит. По области расположения очага воспаления выделяют центральный и периферический вариант. Иногда воспалительный процесс распространяется на соседние структуры глаза, при этом развивается кератоконъюнктивит, кератоувеит и другие заболевания.

После лазерной коррекции зрения обычно возникает инфекционный кератит, связанный с попаданием микроорганизмов из внешней среды. Нередко в послеоперационном периоде обостряются хронические инфекции глаза, например, вирус простого герпеса.

Диагностика

Помимо данных анамнеза в выявлении кератита после лазерной коррекции зрения большую роль играют:

• Визометрия;
• Флуоресцеиновый тест;
• Биомикроскопия;
• Биопсия роговицы;
• Анализ соскоба с роговицы;
• ПЦР, применяемая для идентификации конкретного инфекционного агента.

Лечение кератита

Лечение в большой степени зависит от причины кератита. При инфекционной природе, что бывает чаще после лазерной коррекции зрения, проводится противовирусная, антибактериальная, противогрибковая терапия. Обычно назначают специальные капли для глаз, но при тяжелой инфекции требуется внутривенное или субконъюнктивальное введение. В ряде случаев используют контактные линзы с лечебным веществом.

Если после операции в роговице остались инородные частицы, то их следует удалить, так как они могут поддерживать воспаление. При нарушении продукции слезной жидкости закапывают специальный увлажняющий раствор.

Чтобы предотвратить рубцевание, назначают гормональные капли, однако они могут усилить инфекционные процессы, поэтому применение их требует особой осторожности. Для купирования болевого синдрома подходят капли с противовоспалительным действием.

Снаружи глазное яблоко покрыто роговицей и склерой. У здорового человека сама роговица состоит из прозрачного вещества, имеет сферическую форму и блестящую поверхность. В составе роговицы выделяют пять слоев: строма, десцеметова мембрана, эпителий, боуменова мембрана, эндотелий. В зоне перехода роговицы в склеральную оболочку имеется так называемый лимб.

Кератит представляет собой заболевание глаз, при котором возникает воспаление роговицы. При этом снижается острота зрения из-за помутнения вещества роговицы. Кератит может развиваться с одной или с обеих сторон. В случае раннего начала лечения кератита заболевание обычно имеет благоприятный исход.

Симптомы кератита

Кератит после лазерной коррекции зрения является нередким осложнением и может сопровождаться болевым синдромом. Степень выраженности последнего определяется распространенностью воспаления. Среди внешних признаков кератита могут присутствовать покраснение склеры, снижение блеска роговицы. Кроме того, зачастую присоединяется роговичный синдром (фотофобия, блефароспазм, слезотечение). При офтальмологическом осмотре после лазерной коррекции могут выявляться признаки кератита (появление инфильтратов, снижение прозрачности роговицы, уменьшение ее чувствительности).

Помимо хирургического вмешательства, в частности лазерной коррекции зрения, к кератиту могут приводить:

• Синдром сухого глаза, возникающий на фоне заболевания век, недостатка витамина А, нарушений в синтезе слезы, некоторых неврологических патологий, климактерических изменений, приема ряда препаратов.
• Инородное тело в конъюнктиве и роговице.
• Аллергическая реакция.
• Систематическое воздействие яркого света, в том числе и при сварке.
• Нерациональное использование контактных линз.
• Вирусное поражение (герпесом, аденовирусной инфекцией).
• Использование глюкокортикостероидов для местного нанесения.
• Бактериальные инфекции (гемофильная палочка, стафилококки, стрептококки, псевдомонады).
• Грибковое поражение (аспергиллез, кандидоз, фузариоз).
• Размножение простейших (акантамебы).
• Идиопатическая форма.

Классификация

Все кератиты условно разделяются на несколько групп:

• Экзогенные кератиты вызваны внешними факторами, в том числе и лазерной коррекцией зрения.
• Эндогенные формы связаны в факторами, которые находятся в самом организме пациента.
• В зависимости от локализации изменений кератиты бывают центральными и периферическими.
• По клиническому течению выделяют острые, рецидивирующие, хронические кератиты.

Воспалительные изменения могут протекать в тяжелой форме, легкой и умеренной. При этом нередки случаи распространения процесса на окружающие ткани глаза.

При кератоконъюнктивите имеется поражение не только роговицы, но и конъюнктивы. При кератоувеите в патологический процесс вовлекается увеальный тракт, в состав которого входит радужка, сосудистая оболочка, цилиарное тело.

После проведения лазерной коррекции зрения может возникать инфекционный кератит, который провоцируется вирусами, паразитами, грибами или бактериями. При аллергических реакциях на лекарственные препараты, назначаемые в послеоперационном периоде, возникает аллергическое воспаление.

При аутоиммунных процессах симптомы заболевания будут такими же, при этом нередко развивается лимбальный (краевой)кератит.

Если причиной кератита стал вирус герпеса, но может возникнуть так называемая роговичная слепота. По данным статистики такие изменения характерны для 60% пациентов из этой категории.

Однако более серьезную опасность после проведения рефракционных операций представляет бактериальный кератит. Этот же тип заболевания возникает при использовании контактных Кроме того, при кандидозном поражении глаз в 20% случаев присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Диагностика

Чтобы диагностировать развитие кератита после лазерной коррекции зрения, следует регулярно обследовать пациента с применением следующих методик:

• Визометрия (изучение остроты зрения пациента);
• Биомикроскопия (осмотр глазного дна с применением щелевой лампы);
• Флуоресцеиновый тест, в котором применяется специальный краситель;
• Соскоб и биопсия вещества роговицы;
• Методика ПЦР в большинстве случаев помогает установить возбудителя воспаления.

Лечение

Лечение кератита различается в зависимости от конкретных причин заболевания. При инфекционной природе требуется назначение антибиотиков противовирусных и противогрибковых средств. Для этого используют местные капли для глаз, таблетки для перорального приема, растворы для внутривенного или субконъюнктивального введения. Иногда врачи назначают ношение специальных контактных линз, которые содержат лекарственный препарат.

Если врач обнаружил в глазу инородные тела, то их нужно как можно скорее удалить.

Иногда после лазерной коррекции зрения нарушается образование слезной жидкости, то есть возникает синдром сухого глаза. В этом случае помогает использование увлажняющих капель, которые покрывают роговицу и препятствуют развитию воспалительного ответа.

Чтобы замедлить формирование рубцовой ткани и снять признаки воспаления в ряде случаев в рефракционной хирургии используют стероидные капли для глаз. При этом нужно убедиться в отсутствии герпетической и грибковой инфекции. Также не стоит забывать, что такие лекарства замедляют эпителизацию, то есть увеличивают продолжительность послеоперационного периода.

Если причиной кератита стало влияние интенсивного излучения, то можно применять противовоспалительные средства, не относящиеся к стероидам. Это поможет уменьшить выраженность болевого синдрома и снизит воспаление.

При кератите на фоне недостатка витаминов, используют препараты с повышенным содержанием этих веществ.

Иногда течение кератита остается резистентным к проводимому лечению и отмечается прогрессирующее ухудшение зрения. В этом случае врач может предложить провести трансплантацию роговицы.

Всем пациентам, которые носят контактные линзы, следует отказаться от их использования на время лечения кератита даже в том случае, если они не были причиной воспаления.

Кератопластика представляет собой процедуру в области микрохирургии, которая дает возможность восстановить зрительную функцию у пациентов с болезнями роговицы. Кератопластика позволяет устранить врожденные и приобретенные патологии, восстановить функции роговицы и ее форму.

Болезни роговицы:

1. Врожденные дефекты развития: мегалокорнеа (увеличенная роговица), микрокорнеа (уменьшенная роговица), кератоконус (коническая форма), кератоглобус (шаровидная форма).
2. Воспалительные процессы: кератиты (грибковые, вирусные, бактериальные). Бывают глубокие и поверхностные воспаления, эндогенные и экзогенные.
3. Дистрофические состояния. В эту группу входят болезни, которые развиваются при нарушении обмена веществ, изменениях в структуре роговицы, изменении свойств. Бывают первичные и вторичные дистрофические патологии.

Кератопластикой принято называть пересадку роговицы. Во время операции производится замена деформированного участка роговицы донорским трансплантатом. Возможна частичная или полная замена, а также трансплантация на всю глубину роговицы, на передние слоя или в толщу.

Особенности роговицы

Роговица – прозрачная наружная оболочка глаза. По форме роговичный слой напоминает стекло в часах. По функциональности роговица выступает основой оптической системы глаза.

Роговица является выпукло-вогнутой прозрачной линзой, которая составляет 1/5 от наружной оболочки глазного яблока. Благодаря ее прозрачности свет может проникать вглубь глаза к сетчатке. Границу перехода роговицы в склеру называют лимбом.

• сферичность;
• чувствительность;
• прозрачность;
• зеркальность;
• отсутствие сосудов.

В центре толщина роговицы достигает 500 мкм, по краям до 750 мкм. В норме радиус кривизны составляет 7,7 мм, преломляющая сила роговицы – 41 диоптрия при 11 мм горизонтального диаметра.

Слоя роговицы:

1. Передний эпителий включает 5-6 слоев быстро регенерирующих клеток, которые поддерживают форму роговицы и обеспечивают оптическую функцию. Этот слой защищает роговицу и глаз от воздействия внешней среды. Через передний эпителий осуществляется газо- и теплообмен.
2. Боуменова мембрана расположена под эпителием. Этот слой плотный, он предназначен для поддержания формы роговицы. Боуменова мембрана обеспечивает противодействие механическому воздействию.
3. Строма является самым толстым слоем. Она включает пластины коллагеновых волокон и другие клетки (лейкоциты, фиброциты, кератоциты).
4. Десцеметова оболочка состоит из фибрилл, подобных коллагену. Слой борется с инфекциями и термическими воздействиями.
5. Задний эпителий является внутренним слоем, включает шестигранные клетки. Через задний эпителий осуществляется питание роговицы из внутриглазной жидкости. При деформации этого слоя развивается отечность роговичной оболочки.

Примечательно, что роговица лишена кровеносных сосудов, все питательные вещества она получает из внутриглазной и слезной жидкости. Обменные процессы также осуществляются через сосуды вокруг роговицы. Именно отсутствие кровеносных сосудов дает возможность успешно проводить трансплантацию роговицы (кератопластика).

Функции роговицы:

• защитная и опорная, благодаря ее прочности, чувствительности и быстрой регенерации;
• светопроведение и светопреломление, благодаря прозрачности и сферичности.

Показания к операции по пересадке роговицы

Среди всех болезней зрительной системы патологии роговичного слоя составляют четверть. Зачастую заболевания роговицы провоцируют необратимые ухудшения зрительной функции. Опасность патологий этой части глаза заключается в том, что большинство из них не поддается коррекции очками и контактными линзами. По этой причине кератопластика считается практически единственным способом восстановить зрение пациентам с помутнением роговицы или изменением ее сферичности.

Показания к пересадке роговицы:

• кератоконус (невоспалительная патология, при которой роговица принимает коническую форму и постепенно истончается);
• кератоглобус (невоспалительная патология, при которой истончается и выпячивается строма роговицы, что приводит к ее глобусообразной деформации);
• бессосудистое бельмо роговицы (помутнение, которое возникает при травме, воспалении, химическом или термическом ожоге, осложнении кератита или язвы);
• посттравматические рубцы (результат воспаления или операции);
• дистрофия роговицы (врожденная или приобретенная).

Перед кератопластикой, как и перед любой другой хирургической процедурой, пациент должен пройти обследование. Оно позволит выявить все показания и противопоказания, определить факторы риска, спрогнозировать результаты процедуры.

Противопоказания к кератопластике:

• энтропион (заворот века, при котором край века и ресницы контактируют с роговицей и конъюнктурой глаза и раздражают их);
• эктропион (выворот века, при котором нарушается контакт века и глазного яблока, слизистая глаза обнажается);
• блефарит (группа болезней, которые провоцируют хроническое воспаление века);
• бактериальный кератит (острый воспалительный процесс в роговице, который имеет бактериальную природу).

При обнаружении этих или других противопоказаний нужно провести полное лечение, после чего сделать повторное обследование и операцию (при отсутствии болезней).

Прогноз при кератопластике

При кератопластике нужно тщательно проанализировать возможный исход операции. К факторам, которые могут значительно ухудшить результат, можно отнести такие явления:

• аномалии век (эктопия, блефарит, энтропия, трихиаз), которые лучше исправить до процедуры;
• дисфункция слезной пленки (синдром сухого глаза);
• рецидив или прогресс воспалительного процесса в конъюнктиве (атрофический конъюнктивит, рубцовый пемфигоид);
• передние синехии (состояние, при котором радужка прилипает к роговице или хрусталику);
• выраженная васкуляризация стромы;
• активное воспаление роговицы;
• нечувствительность роговицы;
• сильное истончение ложа;
• некомпенсированная глаукома;
• увеит (воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза).

Кератопластика с донорской тканью

Забор роговичной ткани должен производиться в течение суток с момента гибели донора. Роговицы новорожденных и младенцев не используют: они слишком податливы, что повышает риск развития высокого астигматизма. Доноры старше 70 лет также не подходят, так как в таком возрасте роговица имеет низкую плотность эндотелиальных клеток.

Перед операцией донорскую ткань обследуют при помощи щелевой лампы. Более достоверным методом исследования трансплантата является зеркальная микроскопия.

В каких случаях роговица непригодна для пересадки:

• если причины смерти донора неясны;
• если у донора имелись инфекционные болезни центральной нервной системы (системный склерозирующий панэнцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, мультифокальная лейкоэнцефалопатия и прочее);
• если у донора имелись некоторые системные инфекции (сифилис, СПИД, септицемия, гепатит);
• если у донора выявили лейкемию, диссеминированную лимфому;
• если донор страдал от болезней глаз (воспалительный процесс, образования злокачественной природы, операции в анамнезе).

Возможно использование заготовленного трансплантата или забор непосредственно из донорского глаза. Размер трансплантата врач определяет заранее. Определить точные параметры можно в свете щелевой лампы. Если диаметр лоскута достигает 8,5 мм, повышается риск развития синехии, гипертензии глаза, васкуляризации. Лучшим считается размер в 7,5 мм. Меньшие лоскуты зачастую осложняются астигматизмом.

Размер донорского лоскута должен превышать пораженный участок на 0,25 мм. Это позволит обеспечить герметичность, а также ослабить уплощение роговицы после операции. Также это дает возможность предотвратить развитие глаукомы.

Этапы кератопластики

Кератопластику проводят в амбулаторном режиме. Предварительно нужно выбрать анестезию, которая будет зависеть от состояния здоровья, сопутствующих болезней, возраста пациента и прочего. Врачи используют общий и местный наркоз. Через несколько часов после операции пациента отправляют домой.

1. Оптическая кератопластика. Целью процедуры является улучшение зрительной функции при буллезной кератопатии, дистрофии, рубцевании, дегенерации или другом поражении роговицы.
2. Пластическая кератопластика. Подразумевает сохранение целостности роговичного слоя или его восстановление. Применяется при серьезных изменениях в структуре роговицы (десцеметоцеле, истончение стромы).
3. Терапевтическая кератопластика. Операция включает замещение инфицированной ткани при неэффективности терапевтического лечения.
4. Косметическая кератопластика. Целью процедуры является улучшение внешнего вида глазного яблока при видимых патологиях роговицы.

Как проводят кератопластику:

1. Фиксация глазного яблока.
2. Определение размеров пораженного участка, который будет удален.
3. Формирование роговичного лоскута по заранее вымеренным параметрам.
4. Удаление пораженных тканей. Врач может вырезать лоскут вручную, автоматически или при помощи вакуумного трепана. Удаление деформированных тканей осуществляется максимально аккуратно. Чтобы защитить хрусталик, перед кератопластикой создают пилокарпиновый миоз, а во время операции вводят вискоэластик. После накладывания швов вискоэластик замещают солевым раствором.
5. Во избежание резкой декомпрессии, которая может привести к выпадению оболочек глаза, делают неполную трепанацию и вскрывают переднюю камеру алмазным ножом.
6. Имплантирование трансплантата, который должен идеально подходить по размерам удаленному лоскуту.
7. Фиксация трансплантата специальным материалом для сшивания. Используется нить тоньше человеческого волоса. Трансплантат фиксируют при помощи нейлона 10/0 на всю толщину роговицы. Сначала врач накладывает четыре узловых шва, после чего добавляют узловые швы, круговой непрерывный шов или комбинируют оба.
8. После фиксации швами на глаз накладывается тугая давящая повязка. В некоторых случаях назначают контактные линзы для дополнительной защиты.

Иногда кератопластику выполняют при помощи фемтосекундного лазера, который обладает высокой скоростью вырезания роговичного лоскута. При соответствии показаний кератопластика может включать реконструкцию переднего отрезка глаза через удаление катаракты, разрушение синехий, пластику радужки, установку или реконструкцию интраокулярных линз (искусственные хрусталики).

Послеоперационная терапия

Пациенту назначают местно стероиды для предотвращения отторжения. Требуется четыре дозы в сутки на пару недель, постепенно дозу нужно снизить в зависимости от состояния глазного яблока. Чаще всего стероиды следует использовать по разу в сутки в течение года после операции.

Также после кератопластики могут возникать признаки увеита, поэтому стоит использовать мидриатики дважды в сутки две недели после операции. Еще пациенту назначают внутрь ацикловир, если в анамнезе имеется герпесвирусный кератит (для предотвращения рецидива).

Швы убирают только после полного приживления трансплантата через 6-12 месяцев. У пациентов пожилого возраста этот процесс занимает гораздо больше времени. После удаления швов пациентам с астигматизмом требуются жесткие контактны линзы для повышения остроты зрения.

Реабилитация после кератопластики

После кератопластики глаз восстанавливается до приемлемого состояния за 9-12 месяцев. Это обусловлено особенностями строения роговицы. Швы снимают только через полгода после операции. Чтобы предотвратить осложнения (воспалительный процесс, отторжение трансплантата), пациенту обязательно назначают антибактериальные средства и глюкокортикостероиды в глазных каплях на срок более, чем 2 месяца. Весь год реабилитации после кератопластики нужно защищать глаза от механического воздействия, избегать тяжелой физической активности.

Осложнения после пересадки роговицы

Кератопластика, как и любая другая хирургическая операция, сопряжена с определенным риском. Последствием пересадки роговицы может стать кровотечение, инфицирование, несостоятельность швов, осложнения от анестезии.

При операции на роговице редко развивается отек макулы (центр сетчатки, где фокусируется свет), астигматизм, поднимается внутриглазное давление. Чаще всего осложнения после кератопластики связаны с отторжением трансплантата.

Ранние осложнения:

• медленная эпителизация;
• раздражение швами, как следствие, капиллярная гипертрофия;
• уменьшение передней камеры;
• выпадение радужки;
• повышение внутриглазного давления;
• увеит;
• инфекция.

Поздние осложнения:

• астигматизм;
• глаукома;
• патологический процесс;
• расхождение границ раны;
• ретрокорнеальная мембрана;
• кистовидный отек макулы.

Ранняя несостоятельность трансплантата характеризуется его помутнением с первого же дня после кератопластики. Процесс обуславливается развитием эндотериальной дисфункцией при дефектном эндотелии донора или операционной травме.

Поздняя несостоятельность характеризуется иммунной реакцией отторжения. Ее диагностируют в половине случаев после кератопластики. Нередко симптомы отторжения проявляются в первые полгода после операции (у большинства пациентов с отторжением в первый год).

Виды отторжения:

1. Эпителиальное, когда происходит линейное бессимптомное помутнение эпителия. При этом возникает множество мелких субэпителиальных инфильтратов, которые напоминают клиническую картину аденовирусного кератита. Данное состояние иногда сопровождается иритом. Купировать эпителиальное отторжение можно при помощи стероидов.
2. Эндотелиальное, когда происходит повреждение клеток эндотелия, приводящее к нарушению процессах их регенерации. Реакция иммунитета может привести к хроническому отеку роговицы. Симптомами эндотелиального отторжения являются ирит и воспалительный процесс в местах соприкосновения трансплантата с роговичным слоем. Как следствие, возникают линейные отложения преципитатов, развивается отечность роговицы. Купировать отторжение можно при помощи интенсивной инстилляции, парабульбарных инъекций стероидов. Возможно применение иммуносупрессоров (системное).

Стоимость кератопластики

Выбирая клинику, нужно обратить внимание на те учреждения, в которых сквозная кератопластика является приоритетным направлением. В среднем стоимость операции по трансплантации роговицы стоит от 100000 до 300000 рублей за один глаз.

При этом пакет услуг включает:

• проверенный биоматериал, который будет использован для восстановления роговицы;
• послеоперационный уход (глазные капли, антибиотики, защитные пластыри для глаз и прочее);
• вовлечение опытного хирурга;
• разработка индивидуального плана операции для каждого пациента;
• использование только современной аппаратуры, которая не допускает чрезмерной нагрузки на сердечно-сосудистую систему пациента;
• подбор анестезии, которая хорошо переносится пациентами;
• выписка только после контрольного осмотра хирурга;
• послеоперационные осмотры и консультации;
• срочная медицинская помощь в случае осложнений.

В 90% случаев кератопластика позволяет добиться существенного улучшения зрительной функции. Лишь у немногих пациентов развиваются осложнения, большинство из которых можно легко купировать медикаментами.