Причина длительности диспансерного наблюдения реконвалесцентов болезни лайма

Диспансерное наблюдение за переболевшими ЛБ осуществляется в течение 2 лет после перенесенного заболевания в кабинетах инфекционной заболеваемости (КИЗ) поликлиник по месту жительства пациента. Периодичность врачебных осмотров переболевших взрослых и детей без органных поражений с проведением клинико-лабораторных (инструментальных) исследований: через 1 месяц после лечения, далее через 3, 6, 12 и 24 месяцев (дети после перенесенного боррелиоза с поражением органов - 1 раз в 3 месяца в течение первого года и 1 раз в 6 месяцев на втором году). При проведении экстренной антибиотикопрофилактики, наблюдение за пациентами осуществляется в течение 1 месяца с последующим серологическим обследованием на боррелиоз через 3 месяца. В случаях выявления диагностически значимых титров антител дальнейшее наблюдение осуществляется с периодичностью и в объеме как после перенесенной инфекции.

Диспансерное наблюдение за переболевшими решает несколько задач:

определение эффективности проведенного лечения и своевременное выявление возможного перехода заболевания в хроническое течение или латентную форму;

своевременное назначение при необходимости адекватного повторного лечения;

осуществление реабилитационных мероприятий переболевшим ЛБ в раннем периоде реконвалесценции;

решение вопросов социально-трудовой адаптации переболевших в зависимости от их состояния здоровья.

В зависимости от перенесенной клинической формы и наблюдавшегося преимущественного поражения органов в процессе диспансерного наблюдения при необходимости привлекаются различные врачи-специалисты (терапевты, невропатологи, дерматологи и др.). Для улучшения организации лечебно-диагностической помощи и решения вопросов реабилитации переболевших должен быть соблюден важный принцип диспансеризации - преемственность проводимых мероприятий разными медицинскими учреждениями и специалистами по однотипному алгоритму, который обеспечивает адекватное медицинское наблюдение на всем протяжении наблюдения. С этой целью на каждого больного после проведенной терапии при выписке из стационара (или после амбулаторного лечения) целесообразно оформлять унифицированную медицинскую карту, где отражены все основные сведения о перенесенном заболевании и предстоящие этапы динамического врачебного наблюдения осуществляемого в КИЗе.

Об эффективности проведенной терапии можно судить только с учетом всей совокупности признаков как клинической, так и микробиологической санации организма от возбудителей боррелиозной инфекции. Для этих целей необходимо использовать максимально возможное количество инструментальных и лабораторных методов, позволяющих констатировать прекращение инфекционного процесса. Боррелиозную инфекцию отличает частая хронизация процесса. Выявить это возможно только при планомерном наблюдении за переболевшим.

Во время диспансерных осмотров проводится целенаправленный опрос для выявления симптомов поражения органов и систем органов характерных для хронической боррелиозной инфекции (у детей - жалобы родителей).

Клинические признаки являются достаточно объективными показателями наличия заболевания и могут быть использованы в этих целях на всем протяжении врачебного контроля за больным, а также переболевшим ЛБ при последующем диспансерном наблюдении. Необходимо учитывать, что при ЛБ отдельные симптомы могут сохраняться после лечения тем дольше, чем длительнее они наблюдались до терапии. С другой стороны, быстрая положительная динамика клинических симптомов не всегда является показателями успешного лечения.

Проведение объема исследований лабораторно-инструментального обследования переболевших определяется в зависимости от перенесенной клинической формы и выявленных клинических симптомов во время диспансерного наблюдения.

При проведении лабораторных исследований следует иметь ввиду, что изменения периферической крови, хотя и наблюдаются при ЛБ, не могут служить основанием для суждения об эффективности проводимой терапии. Контрольные люмбальные пункции при боррелиозном поражении ЦНС могут лишь относительно свидетельствовать об успешности проведенного курса лечения, хотя оценка воспалительных изменений в ликворе является всегда важной. Клеточный состав спинно-мозговой жидкости восстанавливается быстро, что же касается изменений уровня белка и количества иммуноглобулинов (специфических и общих), то нормализация этих показателей даже при отсутствии боррелий может происходить через несколько месяцев (до 1 года). Это относится и к диагностическому исследованию синовиальной жидкости.

Исследование количества специфических антител в крови на фоне проводимого лечения и непосредственно после терапии не имеет большого диагностического значения. Во-первых, часто происходит даже повышение количества специфических антител, что связано с более сильным антигенным "раздражением" иммунной системы как ответа на разрушение боррелий. Во-вторых, антитела могут присутствовать еще достаточно длительное время даже в тех случаях, когда в результате проведенного лечения наступила полная элиминация возбудителей ЛБ. Серологические методы, в частности НРИФ, позволяют судить об элиминации или персистенции возбудителя только косвенно. Однако проведение их в динамике необходимо, так как только по изменениям количества антител можно своевременно выявить сохраняющуюся персистенцию возбудителя. Об эффективности проведенной терапии по серологическим методам диагностики ориентировочно можно судить через 6 месяцев и делать какие-то определенные выводы по истечению лишь 1 года после антибиотикотерапии.

Единственными и достоверными способами оценки эффективности лечения являются прямые микробиологические методы диагностики. Однако и в этих случаях имеются ограничения каждого метода, порой непреодолимые.

Количество боррелий после применения антибиотиков уменьшается даже в тех случаях, когда не наступает полной элиминации возбудителей. Поэтому при использовании культурального метода или ПЦР основным препятствием является чувствительность этих тестов при ЛБ, обусловленная в первую очередь количеством боррелий в исследуемых субстратах (кровь, ликвор, моча и т.п.).

Не существует конкретных рекомендаций по использованию прямых и непрямых микробиологических методов диагностики для решения вопроса о необходимости повторного лечения. Учитывая неоднозначность результатов серологической диагностики (вне зависимости от используемого теста) и особенностей прямых микробиологических методов (культуральный и ПЦР) только использование комбинации из нескольких тестов в динамике позволяет констатировать наличие или отсутствие инфекционного процесса при обязательной оценке клинической симптоматики, которой отводится в этот период ведущая роль. Поэтому нецелесообразно назначать повторные курсы антибиотикотерапии в течение первых 3-6 месяцев после лечения острого боррелиоза и 6 месяцев после хронического при отсутствии клинической симптоматики и наличии лишь положительного серологического ответа. В случаях обнаружения боррелий прямыми методами вопрос решается однозначно в пользу назначения повторного лечения вне зависимости от выраженности клинических проявлений, однако, и отрицательные результаты (особенно однократные) не свидетельствуют окончательно об отсутствии возбудителей ЛБ. Это еще раз подчеркивает важность динамического диспансерного наблюдения за переболевшими для своевременного выявления всех возможных симптомов заболевания. При определении необходимости повторного лечения с использованием этиотропных средств терапия проводится под наблюдением врача-инфекциониста с привлечением других специалистов амбулаторно или стационарно. Госпитализация может осуществляться как в инфекционный стационар, так и в профильное лечебное учреждение в зависимости от преобладающего органного поражения у больного.

У детей, учитывая частое поражение нервной системы при боррелиозе, подробно проводится неврологический осмотр с оценкой корковых функций, двигательной и чувствительной сферы, обращается внимание на интеллектуально-мнестические расстройства, нарушение поверхностной чувствительности. Целесообразно проведение некоторых дополнительных исследований: электроэнцефалографии, электрокардиографии, эхоскопии на первом году двукратно, на втором - однократно. По показаниям проводится электронейромиография, МРТ и КТ головного и спинного мозга. При выявлении признаков прогрессирования инфекции проводится углубленное обследование и лечение в стационарных условиях.

В случае перенесенной смешанной инфекции (боррелиоз и клещевой энцефалит) комплекс диспансерно-реабилитационных мероприятий дополняется согласно Методических указаний по диагностике, лечению и профилактике клещевого энцефалита.

Мероприятия по профилактике ЛБ могут быть разделены на специфические (вакцинопрофилактику), экстренную антибиотикопрофилактику и неспецифические мероприятия. Эффективность профилактики ЛБ напрямую зависит от качества проведения всего комплекса мероприятий ее составляющих.

Специфическая профилактика Лайм-боррелиоза (вакцинопрофилактика).

Пассивной специфической профилактики ЛБ подобной при клещевом энцефалите не существует.

Для активной специфической профилактики в США завершены клинические испытания и в 1998 году лицензированы к применению 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм SmithKline Beecham (Великобритания) и Pasteur Merieux Connaught (Франция). Эффективность вакцины фирмы Pasteur Merieux Connaught составляет по данным Американского центра контроля за инфекционными болезнями от 65 до 100%, фирмы SmithKline Beecham (LYMErix) - 75-80%. В некоторых странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC, точнее его серовариантов. Работы по созданию вакцины в России в настоящее время активно не ведутся.

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Егорова Т.В., Малкова Л.В., Рябова Н.В.

За период с 1993 по 2005 гг. пролечено 712 детей в возрасте от 9 мес. до 14 лет с верифицированной болезнью Лайма (БЛ). Из них за 273 детьми проводилось диспансерное наблюдение. Отмечалась разная динамика значений среднегеометрических титров антител (СГТА) у детей в возрасте до 6 лет и от 7 до 14 лет с различными вариантами манифестации БЛ. На основании данных анализа динамики СГТА проводилась коррекция лечения в процессе диспансерного наблюдения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Егорова Т.В., Малкова Л.В., Рябова Н.В.

динамики титров антител

к боррелиям у детей с болезнью Лайма

Т. В. Егорова, Л. В. Малкова, Н. В. Рябова

Кировская государственная медицинская академия, городская инфекционная больница, Киров

Ключевые слова: болезнь Лайма, дети, среднегеометрический титр антител, циклоферон

CLINICAL SIGNIFICANCE OF DYNAMICS OF ANTYBODY TITERS AGAINST BORRELIA IN CHILDREN SUFFERING FROM LAIM'S DISEASE

T. V. Yegorova, L. V. Malkova, N. V. Ryabova

Kirov State Academy of Medicine, Municipal Infectious Diseases Hospital, Kirov

Over the 1993-2005 period 712 infants/children from 9 months to 14 years of age suffering from verified Laims disease had been examined. Out of this number 273 infantile patients have kept under prophylactic dispensary observation. The observers have noticed the differential in the dynamics of the values of the antibody mean geometric titers (AMGT) in children up to 6 years of age and children from 7 to 14 years of age who have manifested Laims disease in a range of versions. Based on the data acquired during the AMGT assessment, certain alterations have been introduced in the methods of treatment of patients under prophylactic dispensary observation. Key terms: Laims disease, children, antibody mean geometric titer, cycloferon

0 специфическом иммунном ответе макроорганизма на внедрение В. burgdorferi, а прикладным моментом этого вопроса — трактовка показателей специфического гуморального ответа в развитии и течении БЛ.

Известно, что при БЛ иммунитет нестерильный. В ранние сроки при локализованной инфекции в половине случаев выявляются серонегативные пациенты [1]. Сероконверсия наблюдается у 80% больных через

1 месяц, даже после проведенного антибактериального курса лечения [2].

Для верификации боррелиозной этиологии используются прямые (микроскопический, культуральный методы, полимеразная цепная реакция (ПЦР)) и непрямые лабораторные тесты. К непрямым (серологическим) тестам относятся непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИф), комплементарно-ферментный тест (Кф-тест) [3], иммуноферментный анализ (ИфА), иммунный блотинг (Western-blot), непрямая микромодификация иммуноферментной реакции (НМИфА) на предметных стеклах. В настоящее время из имеющихся диагностических тестов только иммунный блотинг может дать наиболее исчерпывающие ответы на вопросы о верификации боррелиозной инфекции и определении гено-вида боррелий, о наличии рецидива заболевания или повторного заражения и длительности болезни [4].

Однако данный метод малодоступен для практической медицины.

Для серологической диагностики БЛ в России широко используется НРИф. Чувствительность этой реакции находится в пределах 40—50%, специфичность в пределах 96—98%.

Данный уровень специфичности НРИф позволяет принимать за положительный результат разведения сыворотки 1 : 40 и выше. Однако получение положительных результатов НРИф зависит от сроков заболевания, особенностей иммуногенеза (отсроченности во времени нарастания титров антител), воздействия антибиотиков на боррелии при своевременном и адекватно начатом курсе лечения, потери отдельных плаз-мид при длительной персистенции и изменения структуры поверхностных антигенов и других факторов.

Целью работы было проследить динамику титров антител к боррелиям у детей в разные сроки и при разных формах БЛ на фоне проводимого этиотропного лечения.

Материалы и методы исследования

За период с 1993 по 2005 гг. на базе детского боксового отделения городской инфекционной больницы (ГИБ) г. Кирова было пролечено 712 детей в возрасте от 9 месяцев жизни до 14 лет с верифицированным диагнозом БЛ. Дети школьного возраста составили 65,6%, мальчики — 60,0%.

В работе использована классификация БЛ с выделением формы болезни (латентная, манифестная), по наличию мигрирующей эритемы (эритемная, безэри-темная), по течению (острое, подострое, хроническое), по степени тяжести (легкая, средней степени, тяжелая), микст инфекции (БЛ + клещевой энцефалит (КЭ)). Каждая из форм при любом течении может со-

провождаться симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов. С учетом того, что органные поражения развиваются после диссеминации боррелии, эти формы БЛ будут называться диссеминированными. Хроническая БЛ может характеризоваться рецидивирующим и непрерывным прогрессирующим течением.

Из 712 больных 90 (12,6%) детей имели диссеми-нированную форму БЛ. Эритемная форма зафиксирована у 244 (34,3%), безэритемная — у 468 (65,7%) детей, микст инфекция (БЛ + КЭ) выявлена у 44 (6,2%) пациентов. Проявления диссеминации возникли в 33 (36,7%) случаях после безэритемной манифестации, в 43 (47,8%) — после латентного периода и в 14 (15,6%) — после разрешения или на фоне мигрирующей эритемы (МЭ). Таким образом, диссеминиро-ванная форма БЛ преимущественно (в 84,4% случаев) наблюдалась у лиц, имевших инфекцию, протекавшую без МЭ. В структуре диссеминированной БЛ выявлено 26 (28,9%) микст инфекций (БЛ + КЛ) с преобладанием клиники БЛ.

Клинические проявления диссеминированной БЛ складывались из:

1) поражения нервной системы (серозного менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, мононеврита, полинейропатий, полирадикулоневрита, диэнцефаль-ного синдрома с нарушением терморегуляции);

2) поражения кожи (вторичных мигрирующих эритем — ВМЭ), доброкачественной лимфоцитомы кожи (ДЛК), хронического атрофического акродерматита (ХААД));

3) поражения сердца (миграции суправентрикуляр-ного водителя ритма, экстрасистолий, нарушения проводимости — синоатриальных, атриовентрикулярных, внутрижелудочковых блокад);

4) поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) — (артритов, синовитов, миозитов, синдрома Рейтера);

5) поражения печени (гепатитов, гепатитов с хо-лестазом);

6) поражения глаз (конъюнктивитов, кератоконъ-юнктивитов, отека сетчатки).

273 реконвалесцента БЛ проходили диспансеризацию на базе детского боксового отделения ГИБ г. Кирова. Кратность наблюдения и обследования составила: 1 раз в 3 месяца на первом году, 1 раз в полугодие на втором году диспансерного наблюдения (ДН). Кратность и длительность ДН изменялась в зависимости от клинических проявлений, динамики титров антител к боррелиям.

Для лабораторной верификации БЛ использовались методы НРИф с антигеном боррелий штамма 1р-21 (в 1993—2005 гг.), ИфА — для выявления антител к боррелиям (в 2003—2005 гг.) и вирусу клещевого энцефалита (в 1999—2005 гг.), РТГА — для обнаружения антител к вирусу КЭ (в 1993—2000 гг.).

Для оценки динамики показателей серологических исследований подсчитывался среднегеометрический титр антител (СТТА) (Ашмарин И. П., 1962 г.) у детей в возрасте до 6 лет и 7—14 лет с разными клиническими манифестациями (со сплошной мигрирующей эритемой — СМЭ, с кольцевой мигрирующей эритемой — КМЭ, безэритемной формой — б/эр.) по периодам от момента манифестации. Сыворотка крови исследовалась в следующие сроки: 0—14 дней (I период), 15 — 30 дней (II период), 31 — 90 дней (III период), 91—180 дней (IV период), 181 день — 12 месяцев (V период), 1 год — 3 года (VI период). При диссеминированных формах БЛ оценивались показатели СГТА в парных сыворотках с интервалом между забором сывороток в 21 день.

Для этиотропного лечения БЛ у детей использовались пенициллин, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, флемоксин-солютаб), цефалоспорины (цефотаксим, клафоран, цефосин, цефтриабол, цефт-риаксон), левомицитина сукцинат. В остром периоде длительность курса лечения составила 10—14 дней, в подостром и хроническом — 14—21 день. Дозы антибиотиков при недиссеминированных формах использовались обычные, возрастные. При диссеминированных: пенициллин в дозе 200—300 тыс. Ед/кг в сутки, цефалоспорины III поколения — 100—150 мг/кт в сутки, левомицитина сукцинат — 100 мг/кг в сутки. После основного законченного этиотропного курса применялись пролонгированные пенициллины (бициллин-3, ретарпен). Бициллин-3 использовался у детей младшего возраста в дозе 300 тыс. Ед, у дошкольников и младших школьников — 600 тыс. Ед, у старших школьников — 1,2 млн Ед № 3—4 через 3 дня, далее 2 раза в год (осенью и весной № 4—5). После цефалоспоринов применялся ретарпен в дозе 50 тыс. Ед/кг через 2 недели и далее 1 раз в месяц № 5—6. При диссеминированной БЛ и при латентной БЛ с сохранявшимися длительно высокими титрами антител к боррелиям (1 : 80 и выше) использовался иммуномоду-лятор — индуктор эндогенных интерферонов — цикло-ферон 12,5% в дозе 6—10 мг/кг в сутки в/м № 10, при необходимости курс продлевался дополнительным введением препарата per os 1 раз в пять дней № 5.

Результаты и их обсуждение

Динамика титров антител к боррелиям у детей в парных сыворотках была разная. Так, титры могли оставаться на нулевом уровне (что наблюдалось только при эритемной форме) или одном определенном уровне; увеличиваться либо уменьшаться в 2 и более раза.

При расчете СГТА у детей с БЛ за период с 1993 по 2000 гг. были выявлены следующие данные. Значения СГТА у пациентов с безэритемной формой в первые две недели болезни составили 1 : 15,98 + 1,10; с эритемной формой — 1 : 8,25 + 1,14 (р 0,05). При эритемной форме, в свою очередь, СГТА парных сывороток значимо повышались у детей первых 6 лет жизни (1 : 9,28 ± 1,21 и 1 : 21,43 ± + 1,28) и оставались практически неизмененными у детей школьного возраста (1 : 7,57 + 1,19 и 1 : 11,63 + ± 1,24; р > 0,05).

По данным серологических исследований за период с 1993 по 2005 гг. СГТА у детей с диссеминиро-ванными формами БЛ в парных сыворотках совершенно не менялись (1 : 27,33 ± 1,81 и 1 : 27,39 ± 1,73). Однако спектр диссеминированной БЛ очень разнообразен, поэтому эта группа была разделена на подгруппы по преимущественному поражению органов и систем: поражение кожи (ВМЭ, ДЛК, ХААД), опорно-двигательного аппарата, оболочек головного мозга, ткани головного мозга и нервов, сердца. Оказалось, что на момент появления клиники поражения органов и систем при диссеминированной БЛ минимальный СГТА был при поражении кожи 1 : 13,64 + 4,54; максимальный — при поражении ОДА — 1 : 80,00 + + 1,06 (р 0,05).

ДН за реконвалесцентами БЛ в течение 1 — 3 лет дало возможность судить об изменениях СГТА при различных формах БЛ у детей разных возрастов по периодам. У пациентов с МЭ в возрасте до 6 лет наблюдалось значимое увеличение СГТА во II периоде ДН, по сравнению с I периодом (1 : 21,43 + 1,28 и 1 : 9,28 + 1,21 соответственно, р > 0,05.

Иная динамика отмечалась у детей школьного возраста, имевших МЭ (рис. 1). У них СГТА в первые три месяца от начала болезни (I—II—III периоды) были приблизительно на одном уровне (1 : 7,57 + 1,19; 1 : 11,63 + 1,24; 1 : 11,19 + 1,31), не отличавшемся от первоначальных (р > 0,05). Достоверное увеличение показателя СГТА зафиксировано в IV периоде —

1 : 25,22 + 1,31 (р 0,05).

В целом при эритемной форме наблюдалась двугорбая кривая подъема значений СГТА во II и IV периодах (1 : 14,98 ± 1,18 и 1 : 22,76 ± 1,24), по сравнению с I периодом (1 : 8,25 + 1,14), р 0,05).

В целом безэритемная форма БЛ характеризовалась крутым подъемом кривой значений СГТА (I период — 1 : 15,98 ± 1,10; II период — 1 : 24,92 ± 1,09, р 0,05) и быстрым снижением СГТА ко 2 полугодию от начала БЛ (IV период — 1 : 15,33 ± 1,19, р 0,05).

При БЛ после увеличения значений СГТА ко II периоду (1 : 12,45 ± 1,08 и 1 : 20,34 ± 1,08; р > 0,05) до 6 месяцев от момента манифестации заболевания с последующим сокращением до первоначальных в V и VI периодах (1 : 1 3,14 + 1,15 и 1 : 13,86 + + 1,15 соответственно).

0 14 д. 15 30 д. 31 90 д. 91 180 д. 180д. 12 м. 1 г. 3 г. Срок наблюдения I II III IV V VI Период

Рйсунок 3. Динамика значений СГТА у детей в возрасте до 6 лет при эритемной (1) и безэритемной (2) формах БЛ

I II III IV V VI Период

Рйсунок 4. Динамика значений СГТА у детей в возрасте 7 — 14 лет при эритемной (1) и безэритемной (2) формах БЛ

Отсутствие двугорбости кривой значений СГТА у детей с безэритемной формой, возможно, связано с более ранней продукцией специфических (уже в первые три месяца от начала БЛ), чем у пациентов с МЭ. Более высокие показатели СГТА у больных с безэритемной формой БЛ, по сравнению с эритемной, в I и II периодах косвенно свидетельствуют о более интенсивной выработке специфических !дМ в остром периоде заболевания.

Наличие невысоких показателей СГТА к боррелиям в парных сыворотках на момент ранней диссеминации возбудителя с поражениями в виде вторичных МЭ и серозного менингита, которые, как правило, наблюдаются при длительности инфекции до 6 месяцев, по-видимому, отражает нарушение своевременной выработки специфических антител, являющееся одной из причин перехода болезни из локализованной формы в диссеминированную.

Можно полагать, что высокий уровень СГТА у больных с безэритемной формой обусловлен высокой степенью антигенного раздражения иммунной системы. Наличие длительного и интенсивного антигенного раздражения и отсутствие элиминации антигена, свидетельствующее о несостоятельности иммунного ответа, могут запустить механизмы аутоаг-рессии с развитием инфекционно-аллергических процессов в нервной системе, опорно-двигательном аппарате, сердце и т. д. Следовательно, одним из факторов, предупреждающих возникновение персис-тенции и хронизации инфекционного процесса, является снижение и полное устранение антигенной нагрузки на макроорганизм с помощью ранней и адекватной (по спектру действия, выбранной дозе, длительности курса) антибактериальной терапии.

В периоде реконвалесценции при ДН (особенно при отсутствии клинических проявлений) важным является отслеживание динамических показателей специфического гуморального иммунитета. В тех ситуациях, когда после IV периода ДН сохраняются высокие титры антител к боррелиям или выявлено их нарастание, следует проводить профилактику активизации инфекционного процесса дополнительными курсами антибиотиков и иммуномодуляторов. Из 273 реконвалесцентов у 42 (15,4%) отмечались стабильно высокие титры антител или их повторное 4 8 кратное увеличение. СГТА у этих детей составил 1 : 60,5 + 1,10 при отсутствии клинических признаков диссеминированной формы БЛ. Этой группе реконвалесцентов назначался 10-дневный этиотропный курс адекватного антибиотика. Но у 24 (8,8%) детей была отмечена резистентность к лечению, и СГТА у них был 1 : 62,33 + 1,30. В таких случаях был апробирован циклоферон в/м № 10 по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 день введения препарата (первые две инъекции через 24 часа, далее — через 48 часов). Через 1 месяц после законченного курса циклоферона СГТА сократился до 1 : 31,35 + 1,77 (р 0,05). Связано это было с тем, что у 3 детей к 5 —10 месяцам после окончания курса циклоферона СГТА составил 1 : 320 + + 1,15. Этим детям был назначен цефтриаксон в дозе 2 г/сутки в/м на 10 дней. Через 5,7 + 1,6 месяца СГТА снизился до 1 : 63,49 ± 1,05 (р

[youtube.player]

Никакое другое инфекционное заболевание не вызывает столько вопросов как клещевой боррелиоз. Причиной этому является многообразие клинической картины заболевания, различные мнения специалистов относительно диагностики и лечения данного заболевания и низкая информированность населения о данном заболевании. В данном обзоре мы постараемся предоставить наиболее объективную информацию о данном заболевании, насколько это возможно в настоящее время. Этот обзор основан в основном на данных Европейских экспертов (EUCALB).

Боррелиоз (болезнь Лайма):

Болезнь Лайма (клещевой системный боррелиоз, лайм-боррелиоз) - трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко принимающее хроническое, рецидивирующее течение. Среди инфекционных заболеваний, передающихся клещами, болезнь Лайма (БЛ) - самое частое. Название заболевания произошло от названия маленького городка Old Lyme в Штате Коннектикут (США), где в середине 1970-ых годов был описан ряд случаев возникновения артритов после укусов клещей. В Европе боррелиозная инфекция была уже известна в течение долгого времени под различными названиями (мигрирующая эритема, синдром Баннварта и др.), но возбудитель был выделен только в 1982 году.

Возбудитель:

Возбудителями БЛ являются несколько видов патогенных для человека боррелий -Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii и Borrelia afzelii. Боррелии относятся к микроаэрофилам и как прочие грамотрицательные спирохеты чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Инфекции, вызываемые Borrelia burgdorferi в большинстве случаев проявляются артритом (особенно в Северной Америке, где это - единственный возбудитель боррелиоза), тогда как B. garinii чаще вызывает неврологические расстройства и B. afzelii чаще вызывает хронические заболевания кожи. При всех трех возбудителях возникает мигрирующая эритема.

Эпидемиология:

Естественными хозяевами боррелий в природе являются дикие животные (грызуны, птицы, олени и др.), являющиеся прокормителями клещей рода Ixodes - переносчиков боррелий. Во время кровососания боррелии попадают в кишечник клеща, где размножаются и выделяются с фекалиями. Несмотря на высокую зараженность клещей, возможность инфицирования через укус реализуется не всегда, ибо боррелии содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В природных очагах циркуляция возбудителя происходит следующим образом: клещи → дикие животные → клещи. Возможно вовлечение в эпидемиологическую цепочку домашних животных - коз, овец, коров. Изучается вероятность других переносчиков боррелий, например, слепней. Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Природные очаги БЛ обнаруживают, главным образом, в лесных ландшафтах умеренного климатического пояса. В последние годы установлено, что область распространения БЛ совпадает с клещевым энцефалитом, и заболевание регистрируется на всей территории Российской Федерации. Однако заболеваемость БЛ в 2 - 4 раза выше, чем клещевым энцефалитом, и занимает одно из первых мест среди природно-очаговых зоонозов. Распространен клещевой боррелиоз в Европе, Азии, Америке. В России боррелиоз широко распространен в лесной и лесостепной зоне от Калининграда до Сахалина. На Европейской территории России боррелиоз является самой частой клещевой инфекцией. Риск заболеть боррелиозом после укуса клеща значительно выше, чем клещевым энцефалитом. Природные очаги клещевого боррелиоза совпадают с ареалом иксодовых клещей. Заболеваемость боррелиозом имеет сезонный характер и совпадает с активностью клещей. Первых пациентов с укусами клещей обычно регистрируют уже в марте - апреле. Последних, при наличии теплой погоды, регистрируют даже в октябре. Пик активности приходится на май - июнь. Процент инфицированных боррелиозом клещей отличается в разных регионах. Клещ одновременно может быть инфицирован боррелиями, вирусом клещевого энцефалита и другими возбудителями. Поэтому возможно развитие микст-инфекции.

Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.

Основные группы риска - работники лесоводческих хозяйств, леспромхозов, охотники, лесники и жители лесистых областей.

Клещи:

Переносчиками боррелий являются клещи рода Ixodes, в нашей стране и Европе - I. ricinus и I. persulcatus, в Америке - I. pacificus и I. scapularis. Жизненный цикл этих клещей (личинка - нимфа - имаго) длится в среднем три года. Клещи заражаются от многочисленных грызунов, а так же зайцев, ежей, птиц и др. Местожительство клещей - травы, папоротники и низкие кустарники.

Патогенез:

Клинические симптомы, появляющиеся на разных стадиях заболевания, обусловлены совокупностью иммунопатологических реакций и присутствием в тканях возбудителя и его антигенов. Проникая в организм человека, боррелии в месте внедрения вызывают формирование первичного аффекта - папулы, клещевой эритемы, затем гематогенным путем попадают в различные органы и ткани, где адсорбируются на клетках, взаимодействуя наиболее активно с галактоцереброзидами мембран нейроглии. Возникают периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, и диффузная инфильтрация этими элементами поврежденных тканей. Боррелии и образующиеся иммунные комплексы приводят к развитию васкулитов и окклюзии сосудов. Боррелии способны длительно, до нескольких лет, персистировать в тканях, особенно при отсутствии лечения, с чем связано хроническое рецидивирующее течение болезни. На поздних сроках заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза нейроборрелиоза и хронических артритов. Среди подобного рода больных наиболее часто встречаются лица с генотипом HLA-DR2 и HLA-DR4. Уже на ранних сроках заболевания происходит выработка специфических антител, титр которых нарастает в динамике заболевания. Иммунный ответ наиболее выражен на поздних сроках, особенно при поражении суставов. При эффективной терапии и выздоровлении происходит нормализация уровня антител. Длительное их сохранение или появление в высоких титрах на поздних сроках свидетельствует о персистенции возбудителя даже при отсутствии клинических проявлений.

Боррелиозная инфекция:

Инкубационный период от 2 до 30 дней, в среднем 14 дней. Инфекция может иметь бессимптомное течение, но может также иметь различную клиническую картину заболевания. Инфекция делится на три стадии, но в принципе это, различные клинические картины заболевания. Деление заболевания на стадии является условным и клинические проявления всех стадий болезни у одного больного необязательны. В одних случаях может отсутствовать первая стадия, в других - вторая или третья. Иногда болезнь манифестирует только в хронической стадии, поэтому врач общей практики должен помнить, что больных с артритами, полиневропатией, энцефаломиелитом и другими синдромами, характерными для БЛ, необходимо обследовать для исключения боррелиоза.

Стадия 1. Ранняя локальная инфекция:

Стадия 2. Ранний диссеминированный боррелиоз:

Для 2 стадии заболевания, обусловленной лимфогенной и гематогенной диссеминацией возбудителя и развивающейся со 2-й по 21-ю неделю болезни (чаще на 4 - 5-й неделе), характерны поражения нервной системы (серозный менингит, неврит черепномозговых нервов, радикулоневрит), сердечно сосудистой системы (миокардит, перикардит, нарушений проводимости (особенно атриовентрикулярной блокады)). Нередко возникает гриппоподобный синдром (головная боль, лихорадка, слабость, миалгии). Поражения кожи на этой стадии могут носить характер вторичных кольцевидных элементов диаметром 1 - 5 см, эритематозной сыпи на ладонях по типу капилляритов, уртикарных высыпаний, а также доброкачественной лимфоцитомы кожи Шпиглера. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема - маркер клещевого боррелиоза уже исчезла. Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др. Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары черепных нервов. Наблюдается также поражение периферических нервов. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Одно из типичных неврологических расстройств - синдром Баннварта, который включает в себя серозный менингит и поражение корешков спинальных нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника. Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 месяц, но могут рецидивировать и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы может быть единственным проявлением БЛ, когда общеинфекционный синдром и эритема отсутствуют. На 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают кардиальные нарушения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов - от нескольких дней до 6 недель. На протяжении всего периода сохраняется слабость, мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.

Стадия 3. Поздний хронический боррелиоз:

3 стадия заболевания характеризуется поражением суставов. Она начинается через 2 месяца и позже от начала болезни, иногда через 1 - 2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей. На поздней стадии заболевания персистирование возбудителя в организме больного приводит к хроническому течению болезни Лайма. Хроническая БЛ протекает с чередованием ремиссий и рецидивов, иногда приобретает непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее частым синдромом является артрит. Развиваются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, реже - дегенеративные изменения. Нередко встречается поражение кожи в виде доброкачественной лимфоцитомы, которая представляет собой плотный, отечный, ярко-малинового цвета инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при пальпации, располагающийся на мочке уха или вокруг соска молочной железы и сохраняющийся от нескольких дней до месяцев и даже лет. Другое, типичное для поздней стадии поражение - хронический атрофический акродерматит: цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей, имеющие тенденцию к периферическому росту, слиянию, периодическому воспалению. Постепенно кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги. Процесс развивается в течение нескольких месяцев и лет. Неврологические проявления хронической БЛ - нейроборрелиоз, складываются из прогрессирующего хронического энцефаломиелита и полиневропатий. Энцефаломиелит имеет сходство с рассеянным склерозом. Наблюдаются психические нарушения - расстройства памяти, сна, речи и др. Полиневропатии сопровождаются нарушением чувствительности, дистальными парестезиями, корешковыми болями и пр. Затяжное и хроническое течение БЛ иногда приводит к частичной или полной потере трудоспособности.

Диагностика:

Ранняя диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных. При классической картине мигрирующей эритемы диагноз ставится по клиническим признакам, диагноз регистрируют даже при отсутствии лабораторного подтверждения и данных об укусе клеща. В остальных случаях диагноз подтверждают лабораторными методами. Посев, выявление антигена возбудителя и гистологическое исследование кожи недостаточно чувствительны и специфичны, гистологическое исследование, кроме того, инвазивно. Поэтому диагноз подтверждают, в основном, серологическими методами - выявлением в крови специфических антител к возбудителю. ПЦР-тестирование на наличие генетического материала возбудителя в данном случае малоэффективно. Антитела класса IgG могут выявляться на 1 - 3 неделях после инфицирования, максимальное количество IgG-антител синтезируется через 1,5 - 3 месяца после инфицирования. Антитела класса IgG часто не выявляются на ранней, локализованной стадии заболевания или при рано назначенной антимикробной терапии. Антитела класса IgG циркулируют в крови длительный срок (от нескольких месяцев до нескольких лет), даже после успешной антимикробной терапии и излечения инфекции. Иммунитет против боррелий не является стерильным. У переболевших людей возможно повторное заражение через несколько лет. Ложноположительные результаты определения антител класса IgG к боррелиям могут быть обусловлены присутствием в крови специфических антител при заболеваниях, вызываемых спирохетами (сифилис, возвратный тиф); низкий уровень антител IgG возможен при инфекционном мононуклеозе, гепатите В, ревматических болезнях (СКВ), заболеваниях периодонта, у 5 - 15 % здоровых лиц из эпидемической зоны.

Материал для исследования: сыворотка крови

Забор материала на исследование: Кровь берется в вакуумную пробирку без консервантов.

Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется

Характеристика исследования:

Исследование проводится иммуноферментным методом (ИФА)

Единицы измерения: качественный результат

Интерпретация результатов:

Положительный результат исследования свидетельствует о текущей или перенесенной в прошлом инфекции. Это может иногда приводить к неверной оценке результатов исследования, если клиническая картина заболевания нетипична.

Отрицательный результат исследования может быть при отсутствии инфицирования, при проведении исследования в ранние сроки заболевания или в отдалённые сроки после перенесенной инфекции. Нужно помнить, что отсутствие антител не исключает раннюю инфекцию, но действительно исключает хронический боррелиоз.

При получении сомнительного результата исследование необходимо повторить через 10 - 14 дней.

В принципе, на основании только серологических исследований нельзя определить необходимость назначения лечения и нельзя оценить эффективность терапии. Эти проблемы должны решаться индивидуально с учётом клинических данных.

Терапия:

Больные со среднетяжелым течением БЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар на всех стадиях заболевания. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и явлений интоксикации) могут лечиться дома. В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдрома и тяжести. Все укушенные клещами и переболевшие БЛ подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет. Диспансеризация осуществляется инфекционистом или врачом общей практики. Больные и лица после укуса клеща через 3, 6, 12 месяцев и через 2 года должны обследоваться клинически и серологически. По показаниям назначаются консультации кардиолога, ревматолога, невропатолога, проводят ЭКГ - исследование, исследование крови на СРБ, ревматоидный фактор. Особого внимания заслуживают беременные, укушенные клещом. В связи с отсутствием средств специфической профилактики и известным тератогенным действием боррелий на ранних сроках беременности, вопрос сохранения беременности целесообразно решать индивидуально.

При возникновении поздних проявлений боррелиоза пациенты лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом, кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом, ревматологом).

Профилактика:

Профилактической вакцины для предупреждения боррелиоза нет. Лучшая профилактика - защита от укусов клещей. Профилактика заключается в соблюдении мер индивидуальной защиты от нападения клещей, разъяснительной работы среди широких слоев населения. Большое значение для профилактики заражения имеет правильное удаление клеща. Если клещ присосался, то его нужно быстрее удалить. Боррелии обитают в кишечнике клеща и в кровь попадают не сразу. Чем дольше находился клещ на теле, тем выше риск боррелиоза.

Вопрос о пользе профилактики боррелиоза после укуса клеща с помощью антибиотиков спорный. Назначение антибиотиков в первые дни после укуса может снизить риск заболевания. Но назначаться они должны только врачом. Если укус произошел, то необходимо срочно обратится за медицинской помощью.

В связи с отсутствием мер специфической профилактики особое значение имеет выявление больных по ранним клиническим признакам и обязательная антибиотикотерапия по рациональной схеме, позволяющая избегать тяжелых поздних осложнений.

[youtube.player]

Читайте также: