Причины разрыва мягких тканей родовых путей

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища (промежности) кровотечение возникает при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или её ветвей. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда с повреждением a. uterinae. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis (кровотечение может симулировать маточное).

При дифференциальной диагностике учитывают следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:
· кровотечение возникает сразу после рождения ребёнка;
· несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
· кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов:
· отделение плаценты и выделение последа;
· ушивание разрывов мягких тканей родовых путей;
· нормализация дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов.

1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).
2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.
3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для усиления сокращений матки.
4) При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича).
5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20–30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применяли эпидуральную анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию осуществляют на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (пропофол).
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят наружновнутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку выводят.
6) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый
метод при диагностике приращения плаценты во время беременности). В указанной ситуации возможна катетеризация сосудов матки, после извлечения ребёнка — эмболизация. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки.

Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов.

1) Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.
2) Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда).
3) При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу.
4) При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта — с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.
5) При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В по-слеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.

Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания.

– это повреждения мягких тканей родового канала: шейки матки, влагалища, промежности, наружных половых органов. Чаще всего разрывы происходят при патологическом течении родов, при этом у первородящих женщин данные осложнения встречаются чаще, чем у рожавших ранее.

По статистике, у каждой шестой роженицы происходят те или иные повреждения мягких тканей родовых путей. Однако число разрывов промежности за последние десятилетия значительно сократилось, так как врачи чаще стали прибегать к эпизиотомии – хирургическому рассечению тканей промежности в целях профилактики самопроизвольного их разрыва во время родов. Разрывы шейки матки встречаются приблизительно у каждой десятой женщины.

Причины разрывов мягких тканей родовых путей могут быть следующими:

Роды крупным или гигантским плодом (более 4 и более 5? кг). При увеличенных размерах головки плода давление на ткани родового канала значительно усиливается, что приводит к повышенному риску возникновения разрывов.

Роды переношенным плодом (рождение малыша после 42 недель беременности). При перенашивании косточки черепа плода уже не такие подвижные относительно друг друга. Поэтому когда малыш с признаками перенашивания проходит по родовому каналу, его головка не может сконфигурироваться, то есть принять форму, максимально приближенную к форме родового канала, за счет смещения костей черепа относительно друг друга. Таким образом, головка имеет относительно увеличенные размеры, и давление на мягкие ткани родового канала усиливается, следовательно, риск разрывов повышается.
Быстрые и стремительные роды. Во время таких родов давление на мягкие ткани также усиливается; кроме того, ткани не успевают приспособиться к оказываемому на них давлению за счет интенсивной родовой деятельности, поэтому они более подвержены повреждениям.

Затяжные роды. При затянувшихся родах часто бывает так, что головка плода устанавливается в каком-то определенном месте на длительное время и сдавливает ткани именно в этой области. Из-за длительного сдавления в данном участке нарушается кровоснабжение и поступление крови к тканям, вследствие этого они легко повреждаются.

Неправильные вставления головки плода. Когда головка вставляется правильно (входит в родовой канал своим наименьшим размером), что способствует наибольшему соответствию размеров головки и размеров родового канала, травмы у плода и матери сводятся к минимуму. При неправильном вставлении головка входит в родовой канал своей большей окружностью. Ее размеры при этом больше размеров родового канала, и давление на мягкие ткани возрастает. К тому же, при неправильном вставлении головки роды приобретают затяжной характер.

Рубцовые изменения тканей. Если ранее мягкие ткани родовых путей подвергались каким-либо вмешательствам (например, в предыдущих родах были разрывы, на которые накладывались швы, или производилась операция на шейке матки), то в тех областях обычная ткань заменяется соединительной, которая не обладает достаточной эластичностью и не всегда может выдержать давление, оказываемое во время родов.

Воспалительные заболевания половых органов. При воспалении ткани истончаются, становятся более рыхлыми. В таком состоянии они очень легко повреждаются.

Преждевременные потуги. Желание тужиться у роженицы возникает тогда, когда головка плода уже опустилась достаточно низко и оказывает давление на прямую кишку. Такое ощущение может возникать и до полного раскрытия шейки матки. Если начать тужиться, когда шейка еще не раскрылась, форсированное воздействие на ткань шейки приведет к ее разрывам.

Разрывы при родах: диагностика и лечение

После родов каждой женщине проводится осмотр мягких тканей родовых путей. При помощи специальных инструментов (влагалищных зеркал и зажимов) последовательно осматриваются шейка матки, стенки влагалища, вульва (наружные половые органы) и промежность. При наличии каких-либо повреждений производится их хирургическая коррекция – разрывы ушиваются.

Осмотр мягких тканей родовых путей производится без анестезии, при этом роженица ощущает легкое потягивание внизу живота и в области промежности. При выявлении разрывов их хирургическая коррекция проводится под местной анестезией. В случае значительных повреждений, для устранения которых требуется длительное время, анестезиолог проводит кратковременный внутривенный наркоз. Если в родах применялась эпидуральная анестезия (метод, при котором обезболивающий лекарственный препарат вводится между твердой мозговой оболочкой, покрывающей спинной мозг, и позвонками путем укола в области поясницы), то на время осмотра анестезиолог может добавить обезболивающее лекарство в эпидуральный катетер, и все манипуляции будут безболезненны.

Вульва расположена в преддверии влагалища: ее образуют малые и большие половые губы, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Разрывы вульвы происходят чаще всего в области малых половых губ и клитора. Как правило, они представлены в виде надрывов или трещин.

Разрывы в области клитора обычно сопровождаются значительным кровотечением, так как этот участок имеет обильное кровоснабжение. Такие разрывы ушивают под местной анестезией (обезболивающий препарат вводится в ткани рядом с местом разрыва), при этом необходимо ввести мочевой катетер (мягкую трубочку) в мочеиспускательный канал. Эта манипуляция производится для того, чтобы при наложении швов не повредить мочеиспускательный канал, так как он расположен очень близко к клитору.

Возникшие разрывы малых половых губ также ушивают под местной анестезией, для этого используется спрей с анестетиком. Если разрывы незначительные, то не всегда есть необходимость в наложении швов. Так как ткани в этой области очень тонкие и нежные, иногда сама процедура наложения швов может быть более травматичной, чем разрыв.

Иногда травмы влагалища происходят таким образом, что его слизистая оболочка остается целой, но при этом подлежащие ткани подвергаются размозжению. При повреждении кровеносного сосуда в подслизистом слое вследствие кровотечения образуется гематома: стенка влагалища в данной области постепенно увеличивается, набухает. Роженица чувствует при этом нарастающее чувство распирания. Чтобы остановить кровотечение и избавиться от гематомы, доктору необходимо произвести небольшой разрез над тем местом, где скапливается кровь, остановить кровотечение и ушить поврежденные ткани.

Промежность – это область от задней стенки влагалища до наружного отверстия прямой кишки. В области промежности расположены мышцы, связки, жировая ткань, сосуды и нервы, а также прямая кишка. Разрывы промежности делятся на 3 степени в зависимости от глубины повреждения тканей:

при разрыве 1 степени повреждена лишь кожа промежности, разрыв переходит на слизистую влагалища;
при разрыве 2 степени повреждена не только кожа, но и мышцы промежности;
при разрыве 3 степени, помимо мышц, поврежден сфинктер (круговая мышца) прямой кишки, а иногда и сама прямая кишка.
Разрывы промежности 1 и 2 степени ушивают, как правило, под местной анестезией или под продленной эпидуральной анестезией (если она проводилась в родах). При повреждении мышечного слоя сначала накладываются швы из саморассасывающегося материала на мышцы, а затем отдельные швы из нерассасывающегося материала на кожу: это обеспечивает оптимальное сопоставление тканей. Как правило, швы из нерассасывающегося материала снимаются на пятые сутки после родов.

Если разрывы промежности незначительны, то можно наложить саморассасывающиеся швы и на кожу. Некоторые врачи практикуют наложение внутреннего шва на кожу, тогда формируется очень аккуратный, практически незаметный рубец. В этом случае женщина не испытывает дополнительного дискомфорта при снятии швов, быстрое заживление осуществится за счет обильного кровоснабжения области промежности после родов.

Ушивание разрывов 3 степени осуществляется в операционной под общим наркозом. Главная задача хирурга при таких разрывах – обеспечить целостность сфинктера прямой кишки и самой прямой кишки, если она была повреждена. После этого восстанавливается целостность мышечного слоя, затем кожи.

Рассечение промежности хирургическим путем при наличии определенных показаний называют эпизиотомией. Данное вмешательство чаще всего производят при угрозе самопроизвольного разрыва промежности, признаком которого является максимальное растяжение и истончение тканей. При этом ткани становятся белесыми и немного блестящими. Это происходит за счет того, что на ткани оказывается чрезмерное давление, кровеносные сосуды пережимаются и наступает обескровливание тканей.

Если врач акушер-гинеколог видит, что вот-вот произойдет разрыв промежности, то он разрезает промежность слегка в сторону от срединной линии. Считается, что эпизиотомия предпочтительнее, чем самопроизвольный разрыв промежности: рана с ровными краями, нанесенная хирургическим инструментом, легче восстанавливается и быстрее заживает, чем рваная рана, зачастую с размозженными краями, как бывает при разрыве промежности.

Эпизиотомию производят и в тех ситуациях, когда нужно укоротить второй (потужной) период родов, то есть ускорить рождение плода. Это необходимо при острой гипоксии плода, когда по каким-либо причинам он начинает страдать от нехватки кислорода; при гестозе (осложнении беременности, которое сопровождается повышением артериального давления, появлением белка в моче и отеками), когда затягивание родовой деятельности может ухудшить состояние как плода, так и матери, а также при определенных рекомендациях окулиста или терапевта. Показания к проведению эпизиотомии со стороны различных специалистов направлены на максимальное снижение напряжения во время потуг. Иначе говоря, в некоторых ситуациях женщине не рекомендуется активно тужиться. Это нельзя делать при повышенном артериальном давлении, сердечно-сосудистых патологиях, повышенном внутриглазном давлении.

Ушивание раны после эпизиотомии осуществляется по такому же принципу, как и ушивание разрывов промежности. Сначала на мышечный слой накладываются рассасывающиеся швы, а потом на кожу – несколько нерассасывающихся швов, которые снимаются на пятые сутки послеродового периода.

Разрывы шейки матки

По глубине повреждения выделяют 3 степени разрывов шейки матки:

1 степень – длина разрыва менее 2? см;
2 степень – разрыв более 2? см, не доходящий до свода влагалища, т. е. до конца шейки матки, области ее внутреннего зева;
3 степень – разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него (по сути, шейка матки разорвана на всем ее протяжении). Разрыв шейки матки третьей степени очень опасен, так как он может перейти в разрыв матки.
Разрывы шейки матки 1 и 2 степени восстанавливаются хирургическим путем во время осмотра мягких тканей родовых путей. Как правило, анестезия при этом не требуется: ткани шейки матки не имеют болевых рецепторов, а женщина при манипуляциях ощущает только потягивание внизу живота. Швы накладываются саморассасывающимися материалами и не снимаются. При правильном сопоставлении тканей на шейке матки не остается рубцов, а заживление происходит в течение нескольких дней.

При разрыве шейки матки третьей степени необходимо произвести ручное обследование полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки. Эта манипуляция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Врач вводит руку в полость матки и проверяет целостность ее стенок. Если стенки матки не повреждены, производится ушивание глубокого разрыва шейки матки. Если же диагностирован разрыв стенок матки, то необходима полостная операция с осмотром места повреждения и принятием решения о дальнейшей тактике. К сожалению, при наличии разрыва матки чаще всего производится ее удаление, так как разрывы матки опасны угрожающими жизни кровотечениями. Однако если разрыв небольшой и есть возможность остановить кровотечение, врачи прилагают все усилия, чтобы сохранить орган.

Разрывы при родах: профилактика
Основной профилактикой разрывов в родах является слаженная работа акушерки, врача и роженицы. В зависимости от степени раскрытия шейки матки или уровня головки плода в малом тазу, акушер может попросить женщину не тужиться, когда потуги уже ощущаются, а продышать схватки, или, наоборот, потужиться в определенный момент. Дело в том, что при преждевременных потугах очень часто происходят разрывы шейки матки. При значительном, но не полном раскрытии шейки матки головка плода начинает постепенно опускаться и давит на прямую кишку. Таким образом, женщина ощущает потуги, но шейка еще не раскрылась полностью. Если в этот момент начать тужиться, то такое форсированное продвижение головки может повредить еще не до конца раскрывшуюся шейку матки. А слишком ранние потуги могут привести к чрезмерному давлению на ткани родового канала, способствуя к их размозжению.

Несмотря на то что в родах проводится профилактика разрывов, меры для предупреждения этого осложнения надо принимать уже во время беременности.

Во-первых, если у женщины имеется воспаление влагалища, его нужно пролечить до родов, так как воспаленные ткани подвержены разрывам гораздо больше, чем здоровые. Также воспалительный процесс может привести к развитию восходящей инфекции (переход инфекции из влагалища в матку).

Во-вторых, для того чтобы мышцы промежности были более эластичными и легко переносили излишнее растяжение во время родов, рекомендуется делать упражнения Кегеля. Они заключаются в поочередном сокращении и расслаблении мышц промежности, как при сдерживании позывов на мочеиспускание. При регулярных упражнениях мышцы промежности укрепляются, а кровоснабжение в области промежности улучшается. Это, в свою очередь, улучшает трофику тканей, что снижает риск их повреждения во время родов.

Упражнения Кегеля можно начинать делать уже на сроке 26–28 недель беременности. Лучше всего выполнять их 2 – 3 раза в день по 70–100 сокращений. Полезно продолжать упражнения и после родов: они помогут мышцам промежности быстрее восстановиться.

Роды: после разрыва

Если во время родов все же произошли разрывы или была произведена эпизиотомия и вам восстановили повреждения хирургическим путем, в послеродовом отделении проводят обработку швов на коже промежности и наружных половых органах, чтобы не развились инфекционные осложнения. Если все в порядке, то нерассасывающиеся швы снимают на 4–5 сутки после родов.

Для скорейшего заживления послеродовых разрывов необходимо следовать следующим правилам:

Первое время не рекомендуется сидеть, так как швы могут разойтись, и придется накладывать их заново. В зависимости от степени и величины повреждений этот период может продлиться от нескольких дней до двух недель, в зависимости от вида шовного материала и способа наложения швов.
Следует носить нижние белье из хлопка и использовать специальные послеродовые прокладки или прокладки из натуральных тканей: они не препятствуют циркуляции воздуха и таким образом предупреждают присоединение инфекции.
Желательно применять специальные средства для интимной гигиены, потому что они не сушат кожу и не вызывают дополнительного раздражения.
Гигиенические процедуры рекомендуется проводить после каждого мочеиспускания и дефекации.

Травмы родового канала: разрывы вульвы, стенок влагалища, промежности, шейки матки. Профилактика разрывов мягких тканей родовых путей.

Игорь Макаров доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории

Травмы мягких тканей родового канала, происходят, к сожалению, вследствие патологического течения родов или из-за несвоевременного или неквалифицированного оказания акушерской помощи. К основным причинам, вследствие которых происходит травма мягких тканей родового канала, относятся: быстрые и стремительные роды, роды крупным плодом, запоздалые роды, затяжное течение родов, узкий таз, неправильное вставление головки плода, тазовое предлежание плода, наложение акушерских щипцов. Неблагоприятным фоном для возникновения травм является ригидность воспалительные или рубцовые изменения тканей.

Разрывы вульвы и стенок влагалища

Разрывы вульвы чаще происходят в области малых половых губ и клитора, что сопровождается кровотечением, которое в ряде случаев становится весьма значительным. Разрывы стенок влагалища в зависимости от их локализации имеют свои особенности. Так, при локализации в нижней трети разрывы влагалища нередко сочетаются с разрывом промежности. В случае разрыва в верхней трети разрывы влагалища распространяются на свод и сочетаются с разрывами шейки матки. Клиническим проявлениям разрывов влагалища при родах является, прежде сего, кровотечение. Как разрывы вульвы, так и стенок влагалища устраняются путем наложения швов на рану под обезболиванием.

В ряде случаев, когда происходит подслизистый разрыв тканей, в соответствующем месте образуется гематома. Предпосылкой для развития образования гематомы может быть нарушение структуры сосудистой стенки вследствие варикозного расширения вен гениталий, снижения уровня витамина С в организме, гипертонической болезни, хронического гломерулонефрита, гестоза. Чаще гематома образуется слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и типичным расположением плода. Величина гематом может быть разной. Наиболее характерными симптомами являются: боль и чувство давления в месте локализаци. Внешне гематома выглядит в виде синюшного опухолевидного образования, которое выпячивается в просвет влагалища или наружу. Если гематома небольших размеров и не увеличивается, то лечение может быть консервативным. При быстром увеличении гематомы в размерах с признаками кровопотери проводится неотложное хирургическое лечение под общим наркозом, и состоит из следующих этапов: разреза тканей над гематомой, удаления сгустков крови, перевязки кровоточащих сосудов, закрытия и дренирования полости гематомы.

Разрыв промежности

Разрыв промежности является одной из наиболее распространенных травм родового канала, и чаще встречается у первородящих. Основными причинами разрыва промежности являются: нарушения ее анатомо-функционального состояния, высокая промежность, неподатливость тканей и плохая их растяжимость, рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций, отек промежности, узкий таз, осложнения во время родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода). Предлежащая часть плода, которая продвигается по родовому каналу, достигая тазового дна, приводит к растяжению тканей промежности. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже — при выведении плечиков плода. В результате сжатия венозных сосудов предлежащей частью плода нарушается отток крови от тканей промежности, появляется синюшность кожи промежности и ее отек. Из-за выраженного нарушения обменных процессов снижается прочность тканей и происходит их разрыв.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, возникающие из-за нарушения техники выполнения влагалищных родоразрешающих операций или при неправильном оказании ручного пособия. По степени выраженности разрывов и по глубине возникающей раны разрывы промежности делятся на три степени.

I степень — разрыв кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища.
II степень — наряду с разрывом перечисленных образований происходит также и разрыв мышц тазового дна.
III степень — более глубокий разрыв, в который вовлекается так же и мышечный жом (сфинктер) заднего прохода, а в ряде случаев и часть передней стенки прямой кишки.

Редкой разновидностью травмы является центральный разрыв промежности, когда происходит разрыв задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот образовавшийся канал. Разрыв промежности сопровождаются, прежде всего, кровотечением и выявляется при осмотре родовых путей. Если возникает подозрение на разрыв промежности III степени, то для уточнения диагноза следует ввести палец в прямую кишку. Если целостность сфинктера не нарушена, то он создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки. Целостность промежности восстанавливают путем послойного наложения швов на рану, принимая во внимание все анатомические взаимоотношения, под общим обезболиванием, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Вследствие разрыва промежности, особенно при неэффективном восстановлении ее целостности возможны такие осложнения, как: воспаление влагалища и шейки матки, опущение и выпадение матки, недержание газов и кала (при разрыве 3 степени), нарушение половой функции.

Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки чаще происходят в направлении от наружного зева к внутреннему. При этом различают три степени разрыва шейки матки.

I степень — разрыв тканей шейки матки с одной или с двух сторон протяженностью не более 2 см.
II степень — разрыв (ы) глубиной более 2 см, но не доходящий до сводов влагалища на 1 см.
III степень — переход разрыва шейки матки на область ее нижнего сегмента.

Основным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение различной интенсивности в зависимости от объема повреждения. Разрывы выявляются при осмотре шейки матки после родов, в первые 2 часа. Целостность шейки матки восстанавливается путем наложения швов на рану. При выявлении разрыва шейки матки III степени необходимо выполнить ручное обследование матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.

Профилактика разрывов при родах

Профилактика разрывов мягких тканей родовых путей заключается в: рациональном ведении родов, применении спазмолитических средств, использовании адекватного поэтапного обезболивания; предотвращении преждевременных потуг, своевременной диагностике осложненного течения родов, квалифицированном выполнении влагалищных родоразрешающих операций. Особого внимания заслуживает правильное ведение родов в периоде изгнания.

В целях профилактики повреждающего разрыва мягких тканей родовых путей, и для более бережного родоразрешения выполняют рассечение промежности. Такой спосб оправдан тем, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, рассечение промежности проводится в более безопасном месте в стороне от прямой кишки и в минимальном объеме. Целостность промежности в этом случае восстанавливается легче и без осложнений.

Можно ли избежать?

Многие будущие мамы боятся разрывов во время родов. Насколько обоснованы эти страхи? Можно ли избежать таких травм или хотя бы свести их риск к минимуму?

Разрывы в родах – это повреждения мягких тканей родового канала: шейки матки, влагалища, промежности, наружных половых органов. Чаще всего разрывы происходят при патологическом течении родов, при этом у первородящих женщин данные осложнения встречаются чаще, чем у рожавших ранее.

Причины разрывов мягких тканей родовых путей могут быть следующими:

Роды крупным (более 4?кг) или гигантским (более 5?кг) плодом. При увеличенных размерах головки плода давление на ткани родового канала значительно усиливается, что приводит к повышенному риску возникновения разрывов.

Быстрые и стремительные роды. Во время таких родов давление на мягкие ткани также усиливается; кроме того, ткани не успевают приспособиться к оказываемому на них давлению за счет интенсивной родовой деятельности, поэтому они более подвержены повреждениям.

Влагалище – это мышечная трубка, идущая от половой щели до шейки матки. Чаще всего родовые травмы влагалища происходят в наружной его трети, то есть ближе к половой щели. Средняя и верхняя треть обладают большей способностью к растяжению, поэтому разрывы в этих областях встречаются значительно реже. Часто разрывы влагалища переходят на промежность. Разрывы внутри влагалища ушиваются рассасывающимися швами, их не требуется снимать. Заживление происходит быстро, так как слизистая оболочка влагалища обладает быстрой способностью к регенерации, то есть обновлению.
Иногда травмы влагалища происходят таким образом, что его слизистая оболочка остается целой, но при этом подлежащие ткани подвергаются размозжению. При повреждении кровеносного сосуда в подслизистом слое вследствие кровотечения образуется гематома: стенка влагалища в данной области постепенно увеличивается, набухает. Роженица чувствует при этом нарастающее чувство распирания. Чтобы остановить кровотечение и избавиться от гематомы, доктору необходимо произвести небольшой разрез над тем местом, где скапливается кровь, остановить кровотечение и ушить поврежденные ткани.

при разрыве первой степени повреждена лишь кожа промежности, разрыв переходит на слизистую влагалища;
при разрыве второй степени повреждена не только кожа, но и мышцы промежности;
при разрыве третьей степени, помимо мышц, поврежден сфинктер (круговая мышца) прямой кишки, а иногда и сама прямая кишка.

Разрывы промежности первой и второй степени ушивают, как правило, под местной анестезией или под продленной эпидуральной анестезией (если она проводилась в родах). При повреждении мышечного слоя сначала накладываются швы из саморассасывающегося материала на мышцы, а затем отдельные швы из нерассасывающегося материала на кожу: это обеспечивает оптимальное сопоставление тканей. Как правило, швы из нерассасывающегося материала снимаются на пятые сутки после родов.

Ушивание разрывов третьей степени осуществляется в операционной под общим наркозом. Главная задача хирурга при таких разрывах – обеспечить целостность сфинктера прямой кишки и самой прямой кишки, если она была повреждена. После этого восстанавливается целостность мышечного слоя, затем кожи.

По глубине повреждения выделяют 3 степени разрывов шейки матки:

первая степень – длина разрыва менее 2?см;
вторая степень – разрыв более 2?см, не доходящий до свода влагалища, т.?е. до конца шейки матки, области ее внутреннего зева;
третья степень – разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него (по сути, шейка матки разорвана на всем ее протяжении). Разрыв шейки матки третьей степени очень опасен, так как он может перейти в разрыв матки.

Разрывы шейки матки первой и второй степени восстанавливаются хирургическим путем во время осмотра мягких тканей родовых путей. Как правило, анестезия при этом не требуется: ткани шейки матки не имеют болевых рецепторов, а женщина при манипуляциях ощущает только потягивание внизу живота. Швы накладываются саморассасывающимися материалами и не снимаются. При правильном сопоставлении тканей на шейке матки не остается рубцов, а заживление происходит в течение нескольких дней.

Основной профилактикой разрывов в родах является слаженная работа акушерки, врача и роженицы. В зависимости от степени раскрытия шейки матки или уровня головки плода в малом тазу, акушер может попросить женщину не тужиться, когда потуги уже ощущаются, а продышать схватки, или, наоборот, потужиться в определенный момент. Дело в том, что при преждевременных потугах очень часто происходят разрывы шейки матки. При значительном, но не полном раскрытии шейки матки головка плода начинает постепенно опускаться и давит на прямую кишку. Таким образом, женщина ощущает потуги, но шейка еще не раскрылась полностью. Если в этот момент начать тужиться, то такое форсированное продвижение головки может повредить еще не до конца раскрывшуюся шейку матки. А слишком ранние потуги могут привести к чрезмерному давлению на ткани родового канала, способствуя их размозжению.

Упражнения Кегеля можно начинать делать уже на сроке 26–28 недель беременности. Лучше всего выполнять их 2–3 раза в день по 70–100 сокращений. Полезно продолжать упражнения и после родов: они помогут мышцам промежности быстрее восстановиться.

Для скорейшего заживления послеродовых разрывов необходимо следовать следующим правилам:

Первое время не рекомендуется сидеть, так как швы могут разойтись и придется накладывать их заново. В зависимости от степени и величины повреждений этот период может продлиться от нескольких дней до двух недель, в зависимости от вида шовного материала и способа наложения швов.
Следует носить нижнее белье из хлопка и использовать специальные послеродовые прокладки или прокладки из натуральных тканей: они не препятствуют циркуляции воздуха и таким образом предупреждают присоединение инфекции.
Желательно применять специальные средства для интимной гигиены, потому что они не сушат кожу и не вызывают дополнительного раздражения.
Гигиенические процедуры рекомендуется проводить после каждого мочеиспускания и дефекации.

Читайте также: