Принципы ампутаций верхней конечности
Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.
Причины и показания к ампутации конечностей
Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.
К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:
- травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
- гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
- сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.
Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:
- острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
- злокачественные новообразования;
- обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
- деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
- сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.
Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).
Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.
Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.
Ампутация состоит из нескольких этапов.
- На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
- Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
- На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.
Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.
Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.
В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.
По количеству операций:
- первичная;
- вторичная(реампутация).
По способу рассечения мягких тканей:
- Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
- Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
- Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.
По способу обработки костной культи:
- Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
- Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
- Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.
По способу укрытия культи:
- Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
- Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
- Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
- Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.
Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.
- Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
- Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
- Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
- Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.
Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.
После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.
Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.
Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.
В задачи реабилитации входит:
- подготовка культи к протезированию;
- подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
- обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.
Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.
Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:
- Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
- Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
- Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
- Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
- Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
- Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
- Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
- Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.
Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.
Более чем у половины пациентов после ампутации конечности наблюдаются депрессивные состояния: у 52% — легкие, у 8% — тяжелые (по шкале депрессии Гамильтона). Это еще раз подчеркивает, насколько важны для больного посещение психолога или психотерапевта, а также переоценка межличностных отношений с близкими. В восстановительных центрах должны вести работу не только с пациентами, но и с их родными, обучая последних уходу за больным и умению поддержать человека в трудном положении.
| АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ | ПРИМЕЧАНИЯ |
| Ампутация ногтевой фаланги | |
| 1. Показания- размозжение, тотальный некроз ногтевой фаланги; | |
| 2. Обезболевание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Оberst` y; | наложить резиновый жгутик на основание фаланги; ввести 10- 15 мл 1% раствора новокаина в боковую поверхность основания пальца, |
| 3.Выкроить ладонный лоскут; | скальпель проводить параллельно ладони; длина лоскута должна укрывать культю; |
| 4.Рассечь кожу пальца; | скальпель проводить перпендику -лярно ладони, соединить с основанием ладонного лоскута; |
| 5.Спилить дистальную часть костной фаланги; | |
| 6.Перевязать пальцевые артерии, снять жгут; | тонкий кетгут; |
| 7.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи; наложить повязку; | отдельные шелковые швы; |
| 8.Иммобилизовать кисть и оперированный палец; | шиной или гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания; |
| Экзартикуляция в межфаланговом сочленении | |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Oberst` у; | |
| 2.Провести поперечный разрез на тыльной поверхности пальца; | на уровне межфалангового сустава; |
| 3.Проникнуть в полость сустава и раскрыть ее; | пересечь скальпелем боковые межфаланговые связки; |
| 4.Выкроить лоскут из кожи ладонной поверхности; | завести скальпель за фалангу пальца; сохранить сухожилие сгибателя; |
| 5.Перевязать пальцевые артерии, снять жгутик; | хрящевой покров с головки фаланги не снимать; |
| 6.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи, наложить повязку; | |
| 7.Иммобилизовать кисть и оперированный палец; | в положении легкого сгибания; |
| Экзартикуляция II и V пальцев кисти по Faraboeuf`у | способ Фарабефа |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия кисти по Braun` у - Усольцевой; | на границе средней и проксимальной трети пястных костей в межкостные промежутки от тыла до подкожной клетчатки ладони по 8 - 10мл 0,5% раствора новокаина; |
| 2.Нанести окаймляющие разрезы от уровня тыльных пястно -фаланговых суставов пальцев; | у II и V пальцев сформировать соответственно ладонно -лучевой и ладонно -локтевой кожные лоскуты (сохранить рабочие поверхности); |
| 3.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 4.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки; | ножницами со стороны полости сустава; |
| 5.Рассечь сухожилия сгибателей пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 6.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы; | сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей; |
| 7.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей; |
| 8.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 9.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Экзартикуляция III и IV пальцев кисти | |
| 1.Произвести окаймляющий разрез кожи в форме ракетки; | начинать разрез на тыле пястной кости и проводить через межпальцевые складки вокруг пальца; сохранять ладонную рабочую поверхность; в ряде случаев можно использовать разрез по Luppi (Т -образный); |
| 2.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 3.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки; | ножницами со стороны полости сустава; |
| 4.Рассечь сухожилие сгибателей пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы; | сосуды перевязать, нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей; |
| 6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей; |
| 7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 8.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Экзартикуляция I пальца кисти по Malgaighe`ю | способ Мальгеня; после операции функция кисти снижается на 50%; |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Braun` у - Усольцевой или внутривенная под жгутом; | жгут накладывать на плечо; |
| 2.Нанести окаймляющий разрез кожи в форме элипса; | сформировать ладонный кожный лоскут с расчетом закрытия головки I пястной кости; |
| 3.Отсепаровать край тыльного разреза, вскрыть пястно -фаланговый сустав; | сухожилие разгибателя отсечь дистальнее пястно -фалангового сустава; |
| 4.Отсечь ладонную часть суставной капсулы и сухожилие длинного сгибателя I пальца; | со стороны вскрытого сустава скальпель направлять дистально под углом 45 °; помнить о необходимости сохра-нения точек прикрепления коротких мышц I пальца к сесамовидным костям на передней поверхности капсулы сустава; |
| 5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы; | сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головки пястной кости; |
| 6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головкой пястной кости; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головку пястной кости; |
| 7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 8.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Фалангизация I пястной кости по Альбрехту | способ Альбрехта |
| 1. Показания -отсутствие фаланг I пальца; | операция увеличивает функции кисти; |
| 2.Выкроить два треугольных кожно -фасциальных лоскута; | на ладонной поверхности основанием к I пястной кости, на тыльной поверхности -основанием ко II пястной кости; одна сторона треугольников общая -I- II межпальцевая складка; |
| 3.Отсепаровать лоскуты, отсечь от I пястной кости тыльную межкостную мышцу; | |
| 4.Отсечь от сесамовидной кости приводящую мышцуI пястно -фалангового сочленения и подшить к тканям основания I пястной кости; | мышцу отсечь со стороны ладони; |
| 5.Закрыть раны встречными кожно -фасциальными лоскутами , наложить повязку; | рану на II пястной кости -тыльным лоскутом, рану на Iпястной кости -ладонным; |
| 6.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Ампутация предплечья в нижней трети | |
| 1. Показания -полное размозжение кисти, гангрена кисти; | в случаях размозжения производить экзартикуляцию либо в пястно -запястном суставе, либо оставлять проксимальный ряд костей запястья; |
| 2. Обезболивание -наркоз или внутривенная анестезия под жгутом; | |
| 3.Рассечь циркулярно кожу с повехностной фасцией; | отсепаровать кверху в виде манжетки на ширину, равную радиусу предплечья на уровне ампутации; |
| 4.Рассечь сухожилия и мышцы сгибателей и разгибателей предплечья, межкостную перепонку; | завести ампутационный нож между костями и сухожилиями последовательно в положении сгибания и разгибания кисти на 3 - 4 см ниже отпила костей; |
| 5.Расечь и сдвинуть надкостницу локтевой и лучевой кости, перепилить последние; | последовательно скальпелем, распатором на 2 - 3 мм, листовой пилой; мягкие ткани оттянуть расщепленной полоской (linteum fissum, bifissum); |
| 6.Обработать сосуды и нервы предплечья; | согласно основным принципам ампутаций конечностей; |
| 7.Сшить края собственной фасции над опилами костей; | кетгутом; |
| 8.Наложить швы на кожу, повязку; | отдельными шелковыми швами; |
| 9.Иммобилизовать плечо и предплечье; | гипсовой лонгетой или шиной под углом 80- 90°в положении между пронацией и супинацией; |
| Ампутация предплечья в верхней трети | |
| 1.Выкроить лоскуты кожи четырехугольной формы с закругленными углами (передний лоскут равен 1/2 диаметра конечности на уровне ампутации); | от уровня предполагаемого распила по краю лучевой кости, далее поперечно спереди до локтевой борозды, далее проксимально до уровня предполагаемого распила; |
| 2.Выкроить задний лоскут кожи , отслоить кожу от собственной фасции; | идентичной формы и размеров; |
| 3.Провести остроконечный нож через основание намеченных лоскутов впереди костей предплечья, выкроить фасциально -мышечный лоскут; | плоскость ножа вводить параллельно костям, нож выводить на поверхность пилящими движениями; по возможности, сохранить точки прикрепления двуглавой мышцы плеча к костям; |
| 4.Рассечь скальпелем m.flexor carpi ulnaris, отсепаровать от локтевой кости и перевести на заднюю поверхность предплечья; | по краю заднего разреза; перемещение сухожилия связано со значительным преобладанием мышечной массы переднего лоскута; |
| 5.Сформировать задний фасциально -мышечный лоскут, отделить мышцы от костей; | согнуть предплечье под углом 90°и рассечь мышцы на уровне разреза кожи; |
| 6.Отвести кожно -мышечные лоскуты вверх, рассечь мышцы до кости и надкостницу; | подготовить место для пилы; |
| 7.Перепилить кости предплечья и сформировать овальные концы щипцами Liston`a; | локтевую кость -первой , лучевую -второй; локтевую кость на 0,5 см выше лучевой; |
| 8.Перевязать сосуды; | лучевая, локтевая, межкостная артерии пересекаются на 1 - 2 см выше опила костей; |
| 9.Обработать нервные стволы; | срединный, локтевой, лучевой и кожный нервы предплечья на 4 - 5 см выше опила костей; |
| 10.Сшить мышцы -антагонисты над опилами костей; | мышцы переднего и заднего лоскутов; |
| 11.Наложить швы на кожу; дренировать подкожно -жировую клетчатку; | |
| Экзартикуляция в лучезапястном суставе | |
| Круговой способ с манжетой по Sabatier | способ Сабатье; культя хорошо протезируется, нет необходимости создавать искусственный лучезапястный сустав; |
| оставление эпифизов лучевой и локтевой костей сохраняет предплечью супинационные и пронационные движения | |
| 1.Определить линию сустава; | от середины линии между вершинами шиловидных отростков вверх перпендикулярно 1 см высотой построить дугу через эту высоту; |
| 2.Выкроить элипсовидный круговой кожно -фасциальный лоскут и отсепаровать вверх в виде манжеты; | отступить от линии сустава вниз на длину лоскута (1/6 окружности сустава + 1 см на сократимость кожи радиального края); |
| 3.Пронировать кисть, обнажив ее тыльную поверхность, согнуть в ладонную сторону; | |
| 4.Рассечь сухожилия разгибателей и напряженную суставную капсулу; | вскрыть сустав с тыла и радиального края; |
| 5.Рассечь боковые связки раскрыть сустав и пересечь ладонную часть капсулы; | скальпелем со стороны полости сустава; |
| 6.Пересечь сухожилия мышц и сосудисто -нервные пучки переднего ложа предплечья; | после легкого вытягивания за кисть; |
| 7.Перевязать локтевую, лучевую и межкостные артерии; | при необходимости и срединную артерию (после снятия жгута); |
| 8.Усечь локтевой, срединный нервы и поверхностную ветвь лучевого нерва; | |
| 9.Сшить сухожилия сгибателей с сухожилиями разгибателей; | профилактика атрофии мышц; |
| 10.Наложить узловые швы на кожу, повязку; | |
| 11.Иммобилизовать конечность в локтевом суставе; | в положении между пронацией и супинацией под углом 80- 90 °; |
| Ампутация плеча в нижней или средней трети | |
| 1. Обезболивание -наркоз; | |
| 2.Выкроить два кожно -фасциальных лоскута, отсепаровать их вверх; | передний длинный, задний короткий; |
| 3.Рассечь мышцы, подтянуть их вверх; | ампутационным ножом циркулярно; двуглавую мышцу рассечь дистальнее; при отведении мышц пользоваться ретрактором; |
| 4.Перепилить кость; | листовой пилой; |
| 5.Обработать сосуды и нервы; | прошить и перевязать плечевую и глубокую артерии плеча; усечь мышечные и кожные нервы; |
| 6.Сшить края собственной фасции; | кетгут; |
| 7.Наложить швы на кожу, повязку; | отдельные шелковые швы; |
| 8.Иммобилизовать плечо; | |
| Ампутация плеча в верхней трети по Faraboeuf`y | способ Фарабефа |
| 1.Рассечь мягкие ткани вдоль дельтовидно -грудной борозды; | до нижнего края большой грудной мышцы, последнюю отсечь от плечевой кости; |
| 2.Вскрыть футляр клювовидно -плечевой мышцы, обнажить и перевязать плечевые сосуды; | накладывать прошивные лигатуры; |
| 3.Выкроить два кожно -мышечных лоскута на плече : а )на передне -наружной поверхности (длинный); б ) на задне -внутренней поверхности (короткий); | по возможности сохранять место прикрепления дельтовидной мышцы; лоскуты отсепаровать вверх; |
| 4.Отсечь от кости широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу лопатки; | |
| 5.Рассечь циркулярно надкостницу и сдвинуть ее проксимально; | на 3 - 4 мм выше уровня отпила кости; |
| 6.Перепилить кость; | |
| 7.Усечь все нервы плечевого сплетения; | сохранить подмышечный нерв; |
| 8.Закрыть опил кости; | преимущественно дельтовидной мышцей; |
| 9.Наложить кожно -фасциальные швы, повязку; | отдельные, шелковые; |
| 10.Иммобилизовать плечо; | в положении отведения на 60- 70°и сгибания на 30°; |
| Кинематизация культи предплечья по Kruckenberg` y- Альбрехту | способ Крукенберга - Альбрехта; цель -расщепить лучевую и локтевую кости , сохранив точки прикрепления к ним мышц, и создать из них клешни (восстановить хватательную функцию руки); |
| 1.Показания -отсутствие кисти; | |
| 2.Иссечь рубец на культе; | |
| 3.Рассечь мягкие ткани до мышц по передней и задней поверхностям предплечья; | на 6 см ниже локтевой складки от медиального надмыщелка плеча до середины конца культи (спереди), продолжить разрез до локтевого отростка (сзади); |
| 4.Разделить мышцы на лучевую и локтевую группы спереди и сзади; | использовать для функции будущей клешни; поверхностный сгибатель пальцев использовать в обеих мышечных группах; |
| 5.Иссечь короткий разгибатель кисти и первого пальца (сзади), глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца (спереди); | сохранить круглый пронатор; рассечь межкостную перепонку; |
| 6.Обработать сосуды и нервы; | |
| 7.Сшить сухожилия -антагонисты друг с другом; | поместить их в подготовленные желобы на концах лучевой и локтевой костей; |
| 8.Обшить каждую костно -мышечную группу кожей предплечья; | при нехватке кожи использовать аутопересадку с живота или груди; |
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Назовите основные принципы ампутаций верхней конечности.
Дата добавления: 2015-10-19 ; просмотров: 1072 . Нарушение авторских прав
| АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ | ПРИМЕЧАНИЯ |
| Ампутация ногтевой фаланги | |
| 1. Показания- размозжение, тотальный некроз ногтевой фаланги; | |
| 2. Обезболевание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Оberst` y; | наложить резиновый жгутик на основание фаланги; ввести 10- 15 мл 1% раствора новокаина в боковую поверхность основания пальца, |
| 3.Выкроить ладонный лоскут; | скальпель проводить параллельно ладони; длина лоскута должна укрывать культю; |
| 4.Рассечь кожу пальца; | скальпель проводить перпендику -лярно ладони, соединить с основанием ладонного лоскута; |
| 5.Спилить дистальную часть костной фаланги; | |
| 6.Перевязать пальцевые артерии, снять жгут; | тонкий кетгут; |
| 7.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи; наложить повязку; | отдельные шелковые швы; |
| 8.Иммобилизовать кисть и оперированный палец; | шиной или гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания; |
| Экзартикуляция в межфаланговом сочленении | |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Лукашевичу - Oberst` у; | |
| 2.Провести поперечный разрез на тыльной поверхности пальца; | на уровне межфалангового сустава; |
| 3.Проникнуть в полость сустава и раскрыть ее; | пересечь скальпелем боковые межфаланговые связки; |
| 4.Выкроить лоскут из кожи ладонной поверхности; | завести скальпель за фалангу пальца; сохранить сухожилие сгибателя; |
| 5.Перевязать пальцевые артерии, снять жгутик; | хрящевой покров с головки фаланги не снимать; |
| 6.Сшить ладонный лоскут с краем тыльного разреза кожи, наложить повязку; | |
| 7.Иммобилизовать кисть и оперированный палец; | в положении легкого сгибания; |
| Экзартикуляция II и V пальцев кисти по Faraboeuf`у | способ Фарабефа |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия кисти по Braun` у - Усольцевой; | на границе средней и проксимальной трети пястных костей в межкостные промежутки от тыла до подкожной клетчатки ладони по 8 - 10мл 0,5% раствора новокаина; |
| 2.Нанести окаймляющие разрезы от уровня тыльных пястно -фаланговых суставов пальцев; | у II и V пальцев сформировать соответственно ладонно -лучевой и ладонно -локтевой кожные лоскуты (сохранить рабочие поверхности); |
| 3.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 4.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки; | ножницами со стороны полости сустава; |
| 5.Рассечь сухожилия сгибателей пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 6.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы; | сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей; |
| 7.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей; |
| 8.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 9.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Экзартикуляция III и IV пальцев кисти | |
| 1.Произвести окаймляющий разрез кожи в форме ракетки; | начинать разрез на тыле пястной кости и проводить через межпальцевые складки вокруг пальца; сохранять ладонную рабочую поверхность; в ряде случаев можно использовать разрез по Luppi (Т -образный); |
| 2.Отсепаровать кожные лоскуты, рассечь сухожилие разгибателя пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 3.Вскрыть пястно -фаланговый сустав, рассечь боковые связки; | ножницами со стороны полости сустава; |
| 4.Рассечь сухожилие сгибателей пальца; | отсекать дистальнее головки пястной кости; |
| 5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы; | сосуды перевязать, нервы выделить и отсечь выше головок пястных костей; |
| 6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головками пястных костей; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головки пястных костей; |
| 7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 8.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Экзартикуляция I пальца кисти по Malgaighe`ю | способ Мальгеня; после операции функция кисти снижается на 50%; |
| 1. Обезболивание -проводниковая анестезия по Braun` у - Усольцевой или внутривенная под жгутом; | жгут накладывать на плечо; |
| 2.Нанести окаймляющий разрез кожи в форме элипса; | сформировать ладонный кожный лоскут с расчетом закрытия головки I пястной кости; |
| 3.Отсепаровать край тыльного разреза, вскрыть пястно -фаланговый сустав; | сухожилие разгибателя отсечь дистальнее пястно -фалангового сустава; |
| 4.Отсечь ладонную часть суставной капсулы и сухожилие длинного сгибателя I пальца; | со стороны вскрытого сустава скальпель направлять дистально под углом 45 °; помнить о необходимости сохра-нения точек прикрепления коротких мышц I пальца к сесамовидным костям на передней поверхности капсулы сустава; |
| 5.Обработать тыльные и ладонные сосуды и нервы; | сосуды перевязать; нервы выделить и отсечь выше головки пястной кости; |
| 6.Сшить сухожилия сгибателей и разгибателей; | над головкой пястной кости; хрящевой покров с головки пястной кости не снимать, сохранять головку пястной кости (с целью лучшей функции кисти); закрыть головку пястной кости; |
| 7.Сшить кожные лоскуты, наложить повязку; | |
| 8.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Фалангизация I пястной кости по Альбрехту | способ Альбрехта |
| 1. Показания -отсутствие фаланг I пальца; | операция увеличивает функции кисти; |
| 2.Выкроить два треугольных кожно -фасциальных лоскута; | на ладонной поверхности основанием к I пястной кости, на тыльной поверхности -основанием ко II пястной кости; одна сторона треугольников общая -I- II межпальцевая складка; |
| 3.Отсепаровать лоскуты, отсечь от I пястной кости тыльную межкостную мышцу; | |
| 4.Отсечь от сесамовидной кости приводящую мышцуI пястно -фалангового сочленения и подшить к тканям основания I пястной кости; | мышцу отсечь со стороны ладони; |
| 5.Закрыть раны встречными кожно -фасциальными лоскутами , наложить повязку; | рану на II пястной кости -тыльным лоскутом, рану на Iпястной кости -ладонным; |
| 6.Иммобилизовать предплечье и кисть; | |
| Ампутация предплечья в нижней трети | |
| 1. Показания -полное размозжение кисти, гангрена кисти; | в случаях размозжения производить экзартикуляцию либо в пястно -запястном суставе, либо оставлять проксимальный ряд костей запястья; |
| 2. Обезболивание -наркоз или внутривенная анестезия под жгутом; | |
| 3.Рассечь циркулярно кожу с повехностной фасцией; | отсепаровать кверху в виде манжетки на ширину, равную радиусу предплечья на уровне ампутации; |
| 4.Рассечь сухожилия и мышцы сгибателей и разгибателей предплечья, межкостную перепонку; | завести ампутационный нож между костями и сухожилиями последовательно в положении сгибания и разгибания кисти на 3 - 4 см ниже отпила костей; |
| 5.Расечь и сдвинуть надкостницу локтевой и лучевой кости, перепилить последние; | последовательно скальпелем, распатором на 2 - 3 мм, листовой пилой; мягкие ткани оттянуть расщепленной полоской (linteum fissum, bifissum); |
| 6.Обработать сосуды и нервы предплечья; | согласно основным принципам ампутаций конечностей; |
| 7.Сшить края собственной фасции над опилами костей; | кетгутом; |
| 8.Наложить швы на кожу, повязку; | отдельными шелковыми швами; |
| 9.Иммобилизовать плечо и предплечье; | гипсовой лонгетой или шиной под углом 80- 90°в положении между пронацией и супинацией; |
| Ампутация предплечья в верхней трети | |
| 1.Выкроить лоскуты кожи четырехугольной формы с закругленными углами (передний лоскут равен 1/2 диаметра конечности на уровне ампутации); | от уровня предполагаемого распила по краю лучевой кости, далее поперечно спереди до локтевой борозды, далее проксимально до уровня предполагаемого распила; |
| 2.Выкроить задний лоскут кожи , отслоить кожу от собственной фасции; | идентичной формы и размеров; |
| 3.Провести остроконечный нож через основание намеченных лоскутов впереди костей предплечья, выкроить фасциально -мышечный лоскут; | плоскость ножа вводить параллельно костям, нож выводить на поверхность пилящими движениями; по возможности, сохранить точки прикрепления двуглавой мышцы плеча к костям; |
| 4.Рассечь скальпелем m.flexor carpi ulnaris, отсепаровать от локтевой кости и перевести на заднюю поверхность предплечья; | по краю заднего разреза; перемещение сухожилия связано со значительным преобладанием мышечной массы переднего лоскута; |
| 5.Сформировать задний фасциально -мышечный лоскут, отделить мышцы от костей; | согнуть предплечье под углом 90°и рассечь мышцы на уровне разреза кожи; |
| 6.Отвести кожно -мышечные лоскуты вверх, рассечь мышцы до кости и надкостницу; | подготовить место для пилы; |
| 7.Перепилить кости предплечья и сформировать овальные концы щипцами Liston`a; | локтевую кость -первой , лучевую -второй; локтевую кость на 0,5 см выше лучевой; |
| 8.Перевязать сосуды; | лучевая, локтевая, межкостная артерии пересекаются на 1 - 2 см выше опила костей; |
| 9.Обработать нервные стволы; | срединный, локтевой, лучевой и кожный нервы предплечья на 4 - 5 см выше опила костей; |
| 10.Сшить мышцы -антагонисты над опилами костей; | мышцы переднего и заднего лоскутов; |
| 11.Наложить швы на кожу; дренировать подкожно -жировую клетчатку; | |
| Экзартикуляция в лучезапястном суставе | |
| Круговой способ с манжетой по Sabatier | способ Сабатье; культя хорошо протезируется, нет необходимости создавать искусственный лучезапястный сустав; |
| оставление эпифизов лучевой и локтевой костей сохраняет предплечью супинационные и пронационные движения | |
| 1.Определить линию сустава; | от середины линии между вершинами шиловидных отростков вверх перпендикулярно 1 см высотой построить дугу через эту высоту; |
| 2.Выкроить элипсовидный круговой кожно -фасциальный лоскут и отсепаровать вверх в виде манжеты; | отступить от линии сустава вниз на длину лоскута (1/6 окружности сустава + 1 см на сократимость кожи радиального края); |
| 3.Пронировать кисть, обнажив ее тыльную поверхность, согнуть в ладонную сторону; | |
| 4.Рассечь сухожилия разгибателей и напряженную суставную капсулу; | вскрыть сустав с тыла и радиального края; |
| 5.Рассечь боковые связки раскрыть сустав и пересечь ладонную часть капсулы; | скальпелем со стороны полости сустава; |
| 6.Пересечь сухожилия мышц и сосудисто -нервные пучки переднего ложа предплечья; | после легкого вытягивания за кисть; |
| 7.Перевязать локтевую, лучевую и межкостные артерии; | при необходимости и срединную артерию (после снятия жгута); |
| 8.Усечь локтевой, срединный нервы и поверхностную ветвь лучевого нерва; | |
| 9.Сшить сухожилия сгибателей с сухожилиями разгибателей; | профилактика атрофии мышц; |
| 10.Наложить узловые швы на кожу, повязку; | |
| 11.Иммобилизовать конечность в локтевом суставе; | в положении между пронацией и супинацией под углом 80- 90 °; |
| Ампутация плеча в нижней или средней трети | |
| 1. Обезболивание -наркоз; | |
| 2.Выкроить два кожно -фасциальных лоскута, отсепаровать их вверх; | передний длинный, задний короткий; |
| 3.Рассечь мышцы, подтянуть их вверх; | ампутационным ножом циркулярно; двуглавую мышцу рассечь дистальнее; при отведении мышц пользоваться ретрактором; |
| 4.Перепилить кость; | листовой пилой; |
| 5.Обработать сосуды и нервы; | прошить и перевязать плечевую и глубокую артерии плеча; усечь мышечные и кожные нервы; |
| 6.Сшить края собственной фасции; | кетгут; |
| 7.Наложить швы на кожу, повязку; | отдельные шелковые швы; |
| 8.Иммобилизовать плечо; | |
| Ампутация плеча в верхней трети по Faraboeuf`y | способ Фарабефа |
| 1.Рассечь мягкие ткани вдоль дельтовидно -грудной борозды; | до нижнего края большой грудной мышцы, последнюю отсечь от плечевой кости; |
| 2.Вскрыть футляр клювовидно -плечевой мышцы, обнажить и перевязать плечевые сосуды; | накладывать прошивные лигатуры; |
| 3.Выкроить два кожно -мышечных лоскута на плече : а )на передне -наружной поверхности (длинный); б ) на задне -внутренней поверхности (короткий); | по возможности сохранять место прикрепления дельтовидной мышцы; лоскуты отсепаровать вверх; |
| 4.Отсечь от кости широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу лопатки; | |
| 5.Рассечь циркулярно надкостницу и сдвинуть ее проксимально; | на 3 - 4 мм выше уровня отпила кости; |
| 6.Перепилить кость; | |
| 7.Усечь все нервы плечевого сплетения; | сохранить подмышечный нерв; |
| 8.Закрыть опил кости; | преимущественно дельтовидной мышцей; |
| 9.Наложить кожно -фасциальные швы, повязку; | отдельные, шелковые; |
| 10.Иммобилизовать плечо; | в положении отведения на 60- 70°и сгибания на 30°; |
| Кинематизация культи предплечья по Kruckenberg` y- Альбрехту | способ Крукенберга - Альбрехта; цель -расщепить лучевую и локтевую кости , сохранив точки прикрепления к ним мышц, и создать из них клешни (восстановить хватательную функцию руки); |
| 1.Показания -отсутствие кисти; | |
| 2.Иссечь рубец на культе; | |
| 3.Рассечь мягкие ткани до мышц по передней и задней поверхностям предплечья; | на 6 см ниже локтевой складки от медиального надмыщелка плеча до середины конца культи (спереди), продолжить разрез до локтевого отростка (сзади); |
| 4.Разделить мышцы на лучевую и локтевую группы спереди и сзади; | использовать для функции будущей клешни; поверхностный сгибатель пальцев использовать в обеих мышечных группах; |
| 5.Иссечь короткий разгибатель кисти и первого пальца (сзади), глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца (спереди); | сохранить круглый пронатор; рассечь межкостную перепонку; |
| 6.Обработать сосуды и нервы; | |
| 7.Сшить сухожилия -антагонисты друг с другом; | поместить их в подготовленные желобы на концах лучевой и локтевой костей; |
| 8.Обшить каждую костно -мышечную группу кожей предплечья; | при нехватке кожи использовать аутопересадку с живота или груди; |
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Назовите основные принципы ампутаций верхней конечности.
2.Особенности формирования кожного лоскута при экзартикуляции II
3.Особенности формирования кожного лоскута при экзартикуляции V
4.С какой целью применяется операция фалангизации I пястной кости?
5.С какой целью применяется операция кинематизации культи
6.Каким образом предупредить кровотечение при ампутации плеча в
7.Какие сосуды необходимо перевязать при ампутации предплечья в
8.Какие сосуды необходимо перевязать при ампутации плеча в верхней
трети, в нижней трети?
9.Какие нервные стволы необходимо усекать при ампутации предплечья в
10.Какие нервные стволы необходимо усекать при ампутации плеча в
средней, верхней трети?
11.Перечислите методы ампутации в зависимости от вида ткани, которой
закрывается опил кости.
12.Перечилите виды усечения конечности.
13.Какие виды ампутаций различают в зависимости от формы
14.На кaком уровне перевязывают крупные сосуды при ампутации
15.Укажите, чему должна быть равна (в сумме) длина переднего и
заднего лоскутов при ампутации конечности?
16.Дайте определение операции -экзартикуляции конечности.
17.Дайте определение операции -ампутации конечности.
18.Назовите три основных метода обработки надкостницы при ампутации.
19.На каком уровне ампутации пересекают нервные стволы?
20.Какие два осложнения удается избежать при перепиливании кости на
одном уровне с надкостницей?
21.Перечислите моменты операции в ходе обработки культи при
22.Перечислите последовательно выполняемые приемы операции -ампутации.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Читайте также: