Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Наиболее частое повреждение верхнешейного отдела позвоночника - привычный атлантоаксиальный подвывих (МКБ-10 код М43.4), составляющий, по данным различных авторов, от 23 до 52% всех травм позвоночника. Диагноз - ротационный подвывих шейного отдела позвоночника - выставляют преимущественно в детском возрасте, обнаруживая асимметрию атлантоаксиального сочленения. Пусковым механизмом возникновения клинических проявлений ротационного атлантоаксиального подвывиха считают ущемление капсулы боковых атлантоаксиальных суставов.

Cимптомы привычного атлантоаксиального подвывиха

Для привычного атлантоаксиального подвывиха характерны вынужденное положение головы, боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Такое состояние возникает при незначительной травме, например: после ночного сна, при повороте головы на окрик, при кувырке через голову.

Существует несколько теорий, объясняющих причины возникновения атлантоаксиального подвывиха, - травматическая, воспалительная и диспластическая.

В диагностике используют рентгенограммы шейного отдела позвоночника, выполненные в прямой проекции - через открытый рот, в боковой проекции - в среднем положении головы и с наклонами головы вперёд и назад. Характерна рентгенологическая триада ротационного подвывиха: асимметрия положения зубовидного отростка по отношению к боковым массам атланта, различная ширина суставных щелей атлантоаксиальных суставов и несовпадение их суставных поверхностей.

Различают четыре группы ротационных атлантоаксиальных подвывихов:

• без переднего смещения атланта;
• с расширением сустава Крювелье (сустав между задней поверхностью передней дуги позвонка С1 и зубовидного отростка позвонка С2) от 3 до 5 мм;
• с расширением сустава Крювелье более 5 мм;
• ротационный подвывих с задним смещением.

При типичных клинической и рентгенологической картинах ротационного атлантоаксиального подвывиха может выявляться вовлечённость нижнешейного отдела позвоночника - формирование углового кифоза с вершиной на уровне C3-C4 или С4-С5.

Лечение привычного атлантоаксиального подвывиха

Консервативное лечение атлантоаксиального подвывиха назначают индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и данных, полученных при обследовании.

При выявлении блокирования в атлантоаксиальном сегменте, что проявляется вынужденным положением головы, болями и ограничением движений в шейном отделе позвоночника, - выполняют ручное вправление по Рюшье-Гютеру или скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение проводят с помощью петли Глиссона в течение 7 сут, с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника в воротнике Шанца на 2-3 нед. В дальнейшем больного обучают лечебной гимнастике, укрепляющей мышцы шеи.

Если в клинической картине преобладает боль без признаков блокирования в атлантоаксиальном сегменте, больному рекомендуют периодическую разгрузку шейного отдела позвоночника в воротнике Шанца в течение 2-3 нед, занятия ЛФК. Физиотерапевтическое лечение - массаж и электрофорез раствора тримекаина на воротниковую область.

Показания к хирургическому лечению выставляют крайне редко. Они оправданы при Наличии выраженной неврологической симптоматики (в результате компрессии спинного мозга между задней поверхностью зубовидного отростка и задней поверхностью дуги атланта), а также при расширении сустава Крювелье более чем на 10 мм. Операция сводится к декомпрессии спинного мозга и стабилизации краниовертебральной области с использованием металлических конструкций.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

К одной из самых распространенных травм позвоночника относится подвывих первого шейного позвонка – атланта. Такая проблема может возникнуть в любом возрасте как результат удара или резкого движения, даже новорожденные попадают в категорию риска.

Строение отдела

Позвоночный столб – основа и опора нашего организма – условно разделяется на пять отделов:

• шейный,
• грудной,
• поясничный,
• крестцовый,
• копчиковый.

Крепление позвонков между собой происходит благодаря сухожилиям, сращению парных верхних и нижних суставных отростков, дополнительному укреплению межпозвоночными дисками. Особенностью нижних отделов является сращение тел позвонков, в результате чего образуются крестцовая и копчиковая кости. Самый подвижный верхний отдел имеет отличия, выражающиеся особым строением и креплением первого и второго позвонков друг с другом и черепом.

Возможность совершать повороты головой мы имеем благодаря наличию трех суставов, находящихся в соединении между первым (атлант, С1) и вторым (остистый,С2, аксис, Эпистрофей) позвонками. С1 соединяется с черепом, образуя атлантоаксиально-затылочный комплекс.

Вывих первого шейного позвонка опасен, может повлечь за собой инвалидность или смерть. В практике травматологов чаще всего встречается ротационный вывих, подвывих атланта.

Основные причины

Родовые травмы являются основным фактором при возникновении ротационного подвывиха атланта у новорожденных. У взрослых причинами такой травмы могут быть резкое движение головой, падение, ДТП, драка, остеохондроз.

Неправильное выполнение упражнений на турнике, кувырка, плохая группировка мышц при нырянии в воду являются причинами травмы у спортсменов. Молодые люди, занимающиеся современными танцами (брэйк, хип-хоп), где основными зрелищными элементами считаются различные стойки, вращения на голове, при неосторожности или излишней нагрузке могут получить повреждение, подвывих первого шейного позвонка С1. Отдельно также стоить и рассмотреть вывих шейного позвонка у ребенка, у него спои отличия как в диагностике так и в лечении.

Симптомы

Полученные при рождении подвывихи С1 (первого шейного позвонка) вначале могут никак не проявляться. Только после того как ребенок станет принимать вертикальное положение, появятся первые видимые симптомы ротационного подвывиха шейного позвонка. В будущем, застарелый подвывих проявит себя такими признаками, как быстрая утомляемость, слабая концентрация внимания, проблемы с походкой, плоскостопие, сколиоз, снижение остроты зрения, хронические риниты.

Симптомы травмы атланта у взрослых легче заметить. Выделяют специфические и не специфические.

• визуально голова наклонена в противоположную смещению сторону,
• движение в пострадавшей зоне невозможно или ограничено,
• уменьшение поля зрения,
• головокружения, головные боли,
• шум в ушах,
• при травме в районе С2-С3 – отечность языка, затрудненное глотание,
• онемение рук.

Появление общих нарушений вызвано сдавливанием спинного мозга, которое происходит из-за ротационного подвывиха шейного позвонка. Механически это смещение спино-мозгового канала. К ним относят нарушения работы внутренних органов, быструю утомляемость, снижение двигательной активности.

Классификация

Достаточно часто встречается ротационный подвывих С1, 80% случаев наблюдается у детей. Характеризуется неполным смещением суставных поверхностей С1 и С2. Травма может быть с максимальным разворотом атланта относительно остистого позвонка и с минимальной ротацией. Вторая происходит на фоне мышечного спазма, блокирующего один из атланто-аксиальных суставов.

Самопроизвольное незначительное схождение с оси называют активным подвывихом. Неокрепшая костная и мышечная система детей и подростков – причина данного состояния. Подвывих первого позвонка у малышей в некоторых случаях может вправиться самостоятельно.

Привычный подвывих происходит при сгибании шеи. После выпрямления все возвращается на свои места. Причина – нестабильность отдела.

К более тяжелым нарушениям относят травму по Кинбеку – трансдентальное смещение или изменение анатомического положения зубовидного отростка эпистрофея из-за разрыва связок.

О диагностике

При различных видах ротации нужна рентгенологическая информация в разных плоскостях (прямая, боковая, при сгибании, разгибании шеи). Это требуется для постановки предварительного диагноза. Решение принимается на основании собранного анамнеза, визуального осмотра, пальпации. После этого травматолог выберет, какой из методов инструментальной диагностики необходим пациенту.

Ротационный подвывих С1 виден на рентгене, сделанном через открытый рот пострадавшего. Рентгенография в боковой проекции информативна при травмах по Кинбеку. МРТ даст информацию о состоянии мышц, что важно при патологии по Ковачу. При проблеме в атланто-аксиальном участке, возможном подвывихе компьютерная томография определит степень смещения С1 и зуба.

Методы лечения

Первая помощь при травмах шеи заключается в иммобилизации воротником Шанца. Передвигать, извлекать человека из-под завала или доставать из машины при ДТП можно только после фиксации шейного отдела. Любая нестабильность в этом районе может спровоцировать развитие осложнений.

Вправлять подвывих шейного позвонка С1 или других частей позвоночника самостоятельно врачи не рекомендуют. На это есть объективные причины любое непрофессиональное движение может привести к параличу, парезу или смерти человека.

Методика лечения подвывиха атланта у взрослых и детей практически идентична, проводится в условиях стационара, под наблюдением врача-травматолога. При необходимости для консультаций привлекают невропатологов, других узких специалистов.

Сроки проведения вправления сжаты, это объясняется нарастающим отеком мягких тканей, усугублением мышечного спазма.

В единичных случаях сегмент возвращается на место самостоятельно после введения больному миорелаксантов, снятия отека. Если этого не происходит, ортопед проводит постановку вручную (так называемый рычаговый метод). Подвывих шейного позвонка С1 также исправляют с использованием петли Глиссона.

Вне зависимости от использованной методики в дальнейшем назначают фиксацию шиной на срок 1-3 месяца.

Лечение сопровождается приемов медикаментозных препаратов из таких групп:

• миорелаксанты,
• витамины,
• обезболивающие,
• нестероидные противовоспалительные средства,
• препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Реабилитация и восстановление

После завершения периода иммобилизации пациент должен пройти физиопроцедуры, курс лечебной физкультуры для укрепления мышц. Хорошее воздействие после подвывиха первого шейного, С2-С7 позвонков оказывают:

• массаж (выполняется мягкими, похлопывающими движениями),
• электрофорез (дополняется препаратами),
• микротоки (улучшают циркуляцию крови),
• иглоукалывание,
• прогревающие процедуры.

Противопоказаны резкие движения и повороты головы. Спортсменам рекомендуют постепенно наращивать объем тренировок, употреблять больше белка.

Чтобы подвывих шейного позвонка С1 не стал привычным, нельзя сокращать сроки лечебного и восстановительного процессов. Необходимо принимать все рекомендованные лекарства, не пропускать лечебную гимнастику.

Подвывих у детей

Новоиспеченным родителям тяжело заподозрить смещение С1-С7 у новорожденного малыша. При вывихе у ребенка нет возможности объяснить проблему словами, он может лишь плакать. Из-за недостаточной диагностики, неопытности педиатров такие проявления связывают с коликами, ростом зубов, несовершенством ЦНС. В будущем ротационный подвывих шейного позвонка С1 станет причиной гиперактивного поведения, замедленного развития, сколиоза, нарушений зрения, ринитов, плоскостопия.

Истоками такой травмы могут быть:

1. неправильное прилежание плода во время родовой деятельности,
2. осложненное родоразрешение,
3. агрессивные методы родовспоможения,
4. неправильная транспортировка роженицы при наличии сильного раскрытия (когда женщина сидела, а должна была быть в положении полулежа),
5. когда молодые родители неправильно держат младенца, не давая опору его голове.

Опираясь на эти факты, можно заподозрить патологию краниовертебральной области, наличие подвывиха атланта у детей. В таком случае не стоит затягивать обращение к вертебрологу.

Сокращения: ААН – атланто-аксиальная нестабильность, ААС – атланто-осевой сустав, AO ASIF – международная ассоциация медицинских травматологов и ортопедов, С1 – первый шейный позвонок( атлант), С2 – второй шейный позвонок (эпистрофей), Мальформация – порок развития, ЗОЭ – зубовидный отросток эпистрофея (син. зуб второго шейного позвонка), КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография, ПС – позвоночный столб, КПС – карликовые породы собак ОА – общая анестезия, ПММ – полиметилметакрилат

Атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращение черепа. При этом позвонок СI вращается вокруг зубовидного отростка СII. Между СI и СII нет межпозвонкового диска, поэтому взаимодействие между этими позвонками осуществляется в основном за счет связочного аппарата. У карликовых пород собак врожденная нестабильность соединения первого и второго шейных позвонков объясняется следующими причинами (DeLachunta.2009):

— Недоразвитие связок, удерживающих зуб эпистрофея.

— Отсутствие зуба второго шейного позвонка, связанного с его постнатальной дегенерацией, мальформацией или аплазией.

Большинство авторов выделяют в качестве первопричины, аплазию или гипоплазию зуба эпистрофея (DeLachunta, 2009). Однако научного обоснования данное мнение на сегодняшний день не имеет.

По мнению доктора DeLachunta и ряда коллег, зуб эпистрофея подвергается дегенерации в первые месяцы жизни животного. Этот процесс дегенерации аналогичен механизму развития такой патологии как асептический некроз головки бедренной кости (болезнь Легга- Кальве-Пертеса), что также характерно для карликовых пород собак (De Lachunta, 2009).

Завершение процесса оссификация зуба эпистрофея происходит в возрасте 7 -9 месяцев. (DeLachunta.2009).

Отсутсвие зубовидного отростка и/или его недоразвитие встречается в 46% наблюдений. Разрыв связочного аппарата – в 24% случаев (Jeffery N.D, 1996.) Эти аномалии развития позвоночного столба являются врожденными, но травмы данной области могут форсировать появление клинических симптомов заболевания (Ellison, 1998; Gibson K.L, 1995).

Было предложено выделять 2 основные формы ААН (H. Denny, 1998):

— Врожденный атланто-аксиальный вывих (первичный).

Патология характерна для карликовых пород собак. В основе лежит незначительная травма, прыжок с рук, дивана и т.д.

— Приобретенный атланто-аксиальный вывих (непосредственно травматический).

Возникает внезапно вследствие сильной травмы, например при ДТП, падении. Может быть у любого животного независимо от породы и возраста. Чаще приобретенные атланто-аксиальные вывихи протекают очень тяжело, что связано с внезапной одномоментной и массивной компрессией спинного мозга зубом эпистрофея и сместившимися дужками позвонков.

Часто, животные получившие незначительную травму, имеют более серьезную степень неврологического дефицита, чем те, которые были подвержены умеренной или значительной травматизации.

Это зависит от того, как долго поперечная связка зуба эпистрофея может выдерживать и оказывать сопротивление дорсальному смещению зуба второго шейного позвонка в сторону позвоночного канала непосредственно при травме (DeLachunta.2009).

Также атланто-аксиальный вывих по течению может быть острым и хроническим.

Острое – часто провоцируется травмой (падение с рук, прыжок с дивана). Хроническое — развиваться незаметно, постепенно, без явных побуждающих причин, с минимальной степенью неврологического дефицита. При возникновении же рецидива, после лечения ААН с подобным течением, клиническая симптоматика более значительна, а лечение более сложно.

Иногда вследствие хронического вывиха постепенно развивается атрофия дорсальной (верхней) дуги атланта от постоянного давления, что хорошо видно на рентгеновском снимке в виде отсутствия дорсальной части атланта.

Клинические признаки при данной патологии могут варьировать от незначительной болевой реакции в области шеи и до тетрапареза конечностей. Также симптомы могут быть следующими:

• Болевой синдром в шейной области. Собака не может запрыгнуть на кресло, диван, держит голову опущенной, повороты головы, сгибание, разгибание шеи болезненны и при неловком движении собака может взвизгивать. Часто владельцы просто замечают лишь болезненность непонятного происхождения. Собака реагирует на прикосновение, надавливание на живот, подъем на руки. В таких случаях при своевременном обращении к врачу, не специализирующемся на неврологических заболеваниях, последним делаются неправильные выводы, основанные на рассказе хозяев, ставится неверный диагноз и проводится лечение или дальнейшая диагностика, которые приводят к потере времени и поздней постановке диагноза.(Сотников В.В.2010)
• Парезом или параличом. Двигательный дефицит может проявляться как в тазовых, так и во всех четырех конечностях. Часто наблюдается тетрапарез конечностей. Неврологические нарушения могут варьировать. Для более объективной оценки степени тяжести и прогноза, при повреждении спинного мозга было предложено множество градаций. Наиболее часто в ветеринарной практике используют систему оценки степени тяжести при повреждении спинного мозга по Griffits, 1989. Обычно при своевременном обращении отмечается 1, 2, и 3 степени невролгического дефицита. Прогноз при правильном лечении “свежего” вывиха скорее благоприятный.
• Неврологическими синдромами, которые связаны с проявлением синдрома внутричерепной гипертензии, появляющимся в результате блока ликворных путей зубом второго позвонка. Это проявляется в виде множества различных неврологических симптомов. Собака не может стоять на лапах, падает на бок, хаотично бьет лапами, закручивает голову резко в сторону и вслед за головой переворачивается на 360 градусов и может продолжать кувыркаться так, пока ее не остановили. Мелкие породы собак склонны к развитию гидроцефалии, часто протекающей бессимптомно, и если у собаки имеется гидроцефалия, она может резко усугубиться за счет блока ликворных путей и повышения давления в желудочках головного мозга. Резкое повышение давления в головном мозге приводит к развитию синдрома внутричерепной гипертензии.

Наиболее частые клинические признаки патологии:

2) вентрофлексия – вынужденное положение головы и шеи не выше уровня холки;

3) проприорецептивный дефицит грудных конечностей;

4) тетрапарез/тетраплегия.

Также могут быть замечены симптомы поражения мозга, что может быть следствием нарушения циркуляции ликвора и развитием или прогрессированием гидроцефалии, которая часто у 95 % карликовых пород собак(Braun,1996) присутствует, но без клинических признаков. У животного гидроцефалия может также сопровождаться сиринго(гидро)миелией.

Компрессия базилярной артерии зубовидным отростком эпистрофея может вызвать появление таких симптомов, как дезориентация, изменение поведения, вестибулярный дефицит.

Дифференциальная диагностика данной патологии включает в себя (H. Denny) :

Нарушение здоровья, относящееся к группе деформирующие дорсопатии

511 967 людям подтвержден диагноз Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией

274 умерло с диагнозом Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией

0.05 % смертность при заболевании Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией

Заполните форму для подбора врача

Мы свяжемся с вами сразу, как найдем подходящего специалиста

Диагноз Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией ставится женщинам на 62.06% чаще чем мужчинам

195 362

мужчин имеют диагноз Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией. Для 186 из них этот диагноз смертелен

смертность у мужчин при заболевании Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией

316 605

женщин имеют диагноз Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией Для 88 из них этот диагноз смертелен.

смертность у женщин при заболевании Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией

Группа риска при заболевании Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией мужчины в возрасте 55-59 и женщины в возрасте 60-64

Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте 55-59

У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте 95+

У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте

Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 60-64

Особенности заболевания Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией

Отсутствие или низкая индивидуальная и общественная опасность

* - Медицинская статистика по всей группе заболеваний M43 Другие деформирующие дорсопатии

Этиология

Нарушение питания и кровоснабжения позвонков и тканей, окружающих позвоночник (связки, межпозвонковые диски). Повышенные нагрузки на позвоночник (“ перегрузка” позвоночника): подъем тяжестей, длительное сохранение неподвижных или неудобных поз (особенно сгорбленная поза). Травмы позвоночника: сильные удары по спине, падение с высоты (на спину или на ноги).

Клиническая картина

Боль в спине (позвоночнике), чаще ноющего, тянущего, реже стреляющего характера. Может возникнуть в любом отделе позвоночника (в шее, пояснице, в грудном отделе). Усиливается при нагрузках (особенно при подъеме тяжестей), уменьшается в положении лежа (так как происходит “ разгрузка позвоночника”). Ощущение напряжения какой-либо мышцы в спине, определяемое как “ напряженный валик” (миотонический синдром): при пальпации (прощупывании) этой мышцы боль резко усиливается, что иногда заставляет больного вскрикнуть. Ограничение подвижности пораженного отдела позвоночника: возникает из-за резкой боли, усиливающейся при поворотах позвоночника и напряжении его осевых (расположенных вдоль позвоночника) мышц . Покалывание, а через определенное время онемение кожи конечностей: на руках, например, от плеча до кисти, на ногах от паха до колена. Также могут быть ломящие, тянущие боли в конечностях. Слабость мышц конечностей: чаще страдает определенная группа мышц (например, сгибатели руки или разгибатели пальцев рук, больших пальцев на ногах). Истончение мышц рук, ног (амиотрофии), сухость кожи кистей, стоп.

Диагностика

Стандарта по диагностике заболевания Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией не установлено

Диагноз Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией на 20 месте по частоте заболеваний в рубрике ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ

Чаще всего встречаются:

Заболевание Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией на 21 месте по опасности заболеваний в рубрике ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ

Диагноз ставится на основании жалоб больного и совокупности клинических симптомов. Также используются лабораторные методы диагностики.

Медицинская услуга	Средняя цена по стране
Назначение диетической терапии при оказании паллиативной помощи	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при специфических заболеваниях водолазов	Нет данных
Назначение лечебно-оздоровительного режима при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение диетической терапии при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение лечебно-оздоровительного режима при туберкулезе	Нет данных
Назначение диетической терапии при туберкулезе	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при туберкулезе	Нет данных
Еще услуги

Медицинская услуга	Средняя цена по стране
Анализ мочи общий	Нет данных
Анализ крови биохимический общетерапевтический	Нет данных
Общий (клинический) анализ крови развернутый	Нет данных
Общий (клинический) анализ крови	Нет данных
Комплекс клинико-психологических исследований для определения характера нарушения высших психических функций, эмоций, личности	Нет данных
Комплекс клинико-психологических исследований для оценки факторов риска, и адаптивных ресурсов психики больного	Нет данных
Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний повторное	Нет данных
Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний первичное	Нет данных
Комплекс исследований для оценки возможностей прижизненного родственного донорства гемопоэтических стволовых клеток	Нет данных
Комплекс исследований для диагностики нарушений функции надпочечников	Нет данных
Еще услуги

* - Медицинская статистика по всей группе заболеваний M43 Другие деформирующие дорсопатии

Лечение

Стандарта по лечению заболевания Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией не установлено

9 дней требуется врачам на лечение в стационаре

1 час требуется на курс амбулаторного лечения

0 медицинских процерур предусмотренно при лечении заболевания Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией

Ограничение нагрузки на позвоночник (не поднимать слишком тяжелые предметы). Правильное распределение нагрузки на позвоночник: например, нести сумки не в одной руке, а в обеих, что делает нагрузку на позвоночник и окружающие его ткани более равномерной. Массаж спины и шейно-воротниковой области. Лечебная физкультура: комплекс упражнений, укрепляющих мышцы позвоночника. Плавание. Иглорефлексотерапия: воздействие на местные процессы разрушения тканей межпозвонкового диска с помощью уколов специальными мелкими иглами (это усиливает процессы восстановления тканей). Обезболивающие препараты (анальгетики). Лекарственные препараты, уменьшающие напряжение мышц спины (миорелаксанты). При далеко зашедших процессах (выпадение грыжи со сдавлением корешков спинного мозга) – хирургическое лечение (удаление межпозвоночного диска, фиксация пораженного отдела позвоночника).

Более 85% пациентов с умеренным или выраженным ревматоидным артритом (РА) имеют рентгенологические признаки поражения шейного отдела позвоночника. О поражении верхних шейных позвонков. Ниже 2-го позвонка наиболее частым видом нарушений являются подвывихи.

Классификация степени неврологических нарушений, предложена Ранаватом с соавт., приведена в табл. 11-23. Она также используется и при других типах повреждений СМ.

Табл. 11-23. Классификация неврологических нарушений по Ранавату


Поражение верхнешейного отдела позвоночника

Поражение верхнешейного отдела при РА наблюдается в 44-88% случаев. Нарушение оси или нестабильность развиваются в результате разрушения кости и поддерживающих связок при синовиальной пролиферации. Степень поражения может быть от незначительной (несколько мм асимптомного подвывиха) до тяжелой (напр., компрессия ствола мозга).

Два типичных варианта поражения шейного отдела при РА (часто могут наблюдаться совместно):

1. передний атланто-аксиальный подвывих (ААП): наиболее частый вариант проявления РА в шейном отделе, встречается у 25% пациентов с РА

2. базилярная импрессия (БИ): смещение зубовидного отростка вверх, встречается приблизительно у 8% пациентов с РА

Более редкие варианты поражения шейного отдела при РА:

1. задний подвывих атланто-аксиального сустава: должны быть либо сопутствующий перелом, либо практически полное разрушение зубовидного отростка в результате артрита

2. субаксиальные подвывихи (подвывихи ниже С2)

3. вертебральная недостаточность в результате изменений в кранио-вертебральной области

Атланто-аксиальный подвывих при ревматоидном артрите

Атланто-аксиальный подвывих (ААП) встречается приблизительно у 25% пациентов с РА294. Средний срок продолжительности симптомов РА и диагностики ААП составил 14 лет (15 пациентов).

Клинические проявления

Жалобы и симптомы ААП приведены в табл. 11-24.

Табл. 11-24. Жалобы и симптомы при атланто-аксиальном подвывихе (15 больных с ААП)


Боль бывает локальная (верхняя часть шеи, подзатылочная область, часто в результате компрессии корешка С2) или отдаленная (в сосцевидной, затылочной, височной или лобной областях).

Рентгенологическая диагностика

Боковые обзорные шейные спондилограммы

Расстояние между атлантом и зубовидным отростком

В норме расстояние между передним краем зубовидного отростка и выступом С1 на боковой шейной спондилограмме у взрослых должно быть 8 мм

• наступившая миелопатия является необратимой

• чем выраженнее миелопатия, тем выше риск внезапной смерти

• при подвывихе ≥9 мм шансы обнаружения миелопатии значительно возрастают

• сопутствующее оседание черепа еще больше снижает переносимость больным ААП

• летальность и осложнения при хирургическом лечении

В каких случаях показано лечение?

• симптоматические пациенты с ААП: практически все требуют операций (в большинстве случаев проволочная фиксация С1-2).

• некоторые хирурги не оперируют больных, если max расстояние между атлантом и зубовидным отростком 25 мм.

Задний спондилодез проволокой

При РА дужка атланта ослаблена в результате эрозии и остеопороза, поэтому требуется особая осторожность, чтобы избежать ее перелома.

Летальность и осложнения

В результате наличия сопутствующего поражения других систем (легочной, сердечной, эндокринной) п/о летальность составляет 5-15%.

Хотя есть сообщение о том, что частота неудачного спондилодеза С1-2 при фиксации проволокой может достигать 50%, в большинстве случаев она ниже (возможно формирование фиброзной мозоли, что в серии больных наблюдалось в 18% случаев).

Костное сращение чаще всего не наступало в промежутке между костным трансплантатом и задней дужкой С1.

Послеоперационное ведение

Базилярная импрессия при ревматоидном артрите

Эрозивные изменения боковых масс С1 → оседание атланта на тело С2 с вентральным смещением С1, что приводит к уменьшению передне-заднего диаметра СМК. При этом имеется сопутствующее смещение зубовидного отростка вверх. Задняя дуга С1 часто внедряется в БЗО. Все эти изменения приводят к компрессии моста и продолговатого мозга. Дополнительным фактором является разрастание ревматоидной грануляционной ткани позади зубовидного отростка. Также определенную роль играет закупорка ВА.

Степень эрозии С1 соответствует выраженности инвагинации зубовидного отростка.

Клинические проявления

См. табл. 11-25. Оценка двигательных нарушений затруднена в связи с выраженной полиартритной дегенерацией, сопровождающейся болью. Чувствительные нарушения (не позволяют локализовать патологию): понижение вибрационной, проприоцептивной и поверхностной чувствительности.

Табл. 11-25. Жалобы и симптомы при базилярной импрессии (45 больных с ревматоидным артритом)


Политомография: во многих госпиталях в настоящее время уже нет возможности ее проведения. Лучше всего показывает костные изменения. Для определения нестабильности оптимальными являются боковые политомограммы со сгибанием и разгибанием.

Миелография (с водорастворимым КВ) с последующей КТ: также хорошо показывает костные изменения.

МРТ: оптимально показывает сдавление ствола мозга, плохо костные изменения.

Шейное вытяжение

Можно осуществить скобой Гарднера-Уэллса. Начинают с 3,5 кг и медленно увеличивают до 8 кг. В некоторых случаях для вправления требуется несколько нед вытяжения.

Хирургическое лечение

Вправимые случаи: задний затылочно-шейный спондилодез ± декомпрессивная ламинэктомия С1.

Невправимые случаи: требуется трансоральная резекция зубовидного отростка. Ее можно осуществить до заднего спондилодеза (пациент должен оставаться на вытяжении до второй операции).