Профилактика инфекционного эндокардита при впс

Назначение медикаментозных средств пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Антисептические полоскания перед проведением стоматологических процедур могут уменьшить риск развития бактериемии. Пациенту предлагается полоскать рот 15 мл раствора антисептика в течение 30 с до начала стоматологического лечения. Хорошо зарекомендовал себя 0,05%-й раствор хлоргексидина.

Стоматологи должны проявлять особую осторожность при проведении инвазивных стоматологических процедур пациентам с высоким риском инфекционных эндокардитов:

после протезирования клапанов сердца;
с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
ранее перенесшим инфекционный эндокардит;
с врожденными пороками сердца (до и после операции);
с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
находящимся на хроническом гемодиализе;
с имплантированным электрокардиостимулятором.

К инвазивным процедурам относят: удаление зубов, хирургические операции на периодонте, имплантацию зубов, эндодонтическое лечение, периодонтальные процедуры (профессиональную гигиену полости рта, зондирование периодонтальных карманов, поддесневое внесение препаратов), интралигаментарную и внутрикостную анестезию и другие процедуры, при которых может наблюдаться кровотечение.

Для этих групп риска необходима рациональная антибиотикотерапия, направленная на профилактику осложнений и рецидивов сердечно-сосудистой патологии.

Профилактические мероприятия при проведении стоматологических процедур, направленные на предупреждение инфекционных эндокардитов.

Клиническая ситуация	Антибиотик	Назначение
Инвазивные стоматологические процедуры	Амоксициллин	2 г за 1 ч до процедуры парентерально (per os)
Невозможность принятия per os	Ампициллин	1-2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры
Аллергия на пенициллин	Клиндамицин или цефалексин	600 мг за 1 ч до процедуры per os; 2 г за 1 ч до процедуры per os
Аллергия на пенициллин и невозможность употребления per os	Клиндамицин или цефазолин	600 мг в/в за 1 ч до процедуры; 1 г в/м или в/в за 1 ч до процедуры

Рекомендуется прием внутрь 2 г амоксициллина за 1 ч или 2 г ампициллина внутримышечно либо внутривенно за 30 мин до процедуры. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуются клиндамицин или цефалоспорины.

Применение антибиотиков должно проводиться под строгим контролем врача общей практики, терапевта или кардиолога. Рекомендуется делать перерывы между курсами стоматологического лечения (интервалы от 9 до 14 дней) для предупреждения развития резистентных форм микроорганизмов. Удаление зубов и перидонтальная терапия (открытый, закрытый кюретаж, лоскутные операции) осуществляется при поддержке антибиотиков за 2 недели до операций на сердце. Плановые стоматологические вмешательства (в т. ч. и профессиональная гигиена) после операции на сердце или после инфаркта миокарда возможно не ранее, чем через 6 месяцев.

Подходы к оказанию помощи пациентам, страдающим патологией сердечно-сосудистой системы:

организация регулярных посещений стоматолога (не реже 1 раза в 6 мес.) для профилактического осмотра, выявления и устранения очагов хронической инфекции в полости рта.
тщательное заполнение амбулаторной карты стоматологического здоровья с обязательным указанием общих заболеваний, их длительности.
обязательное составление плана профилактики и лечения.
интеграция с другими специалистами (терапевтом, кардиологом и др.) при планировании лечения.
использование по показаниям антисептических полосканий и антибиотикотерапии в группах риска развития инфекционных эндокардитов.
ежегодный мониторинг результатов лечебно-профилактической помощи.

Практические рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита у детей.

ИЭ-профилактика очень важна для детей с ВПС. Это очень удобная и хорошая памятка по профилактике, дополненная врачами с Русмедсервера. Если все это выполнять, никакой эндокардит никогда не будет угрожать ребенку:

Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита

ГРУППЫ РИСКА ЭНДОКАРДИТА

I. Средний риск эндокардита:
1. Врождённый порок сердца (кроме вторичного дефекта межпредсердной перегородки).
2. Приобретённые пороки клапанов сердца (включая дегенеративные изменения, например, склерозированные клапаны аорты).
3. Оперированный порок сердца с остаточными явлениями; без остаточных явлений в течение года.
4. Пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью (регургитация более II степени).
5. Гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз, ГКМП).
6. Двустворчатый аортальный клапан.
7. Состояние после протезирования восходящей аорты.
II. Высокий риск эндокардита:
1. Любые протезы клапанов сердца.
2. Состояние после инфекционного эндокардита.
3. Врожденный цианотический порок сердца (в том числе, после неполной коррекции).
4. Врожденный цианотический порок сердца после полной хирургической коррекции в течение 6 месяцев после операции.
5. Трансплантация сердца с последующим развитием поражения клапанов трансплантированного сердца.
III. Низкий риск эндокардита (профилактика эндокардита не проводится):
1. Пролапс митрального клапана без митральной недостаточности (или с регургитацией I степени).
2. Состояние после аортокоронарного шунтирования.
3. Состояние после имплантации водителя ритма.
4. Состояние после закрытия баталова (артериального) протока.
5. Оперированный порок без остаточных явлений через год после операции.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОФИЛАКТИКИ
А. Носоглотка, верхние дыхательные пути:
• зубоврачебные вмешательства, при которых возможна опасность кровотечения (удаление зуба,
кюретаж пародонта, хирургия пародонта, вскрытие полости зуба с последующим лечением корней);
• профессиональная гигиена зубов (снятие над- и поддесневых зубных отложений с последующей полировкой зубов)
• тонзилэктомия, аденотомия;
• тампонада носа;
• бронхоскопия жёстким бронхоскопом;
• склерозирование вен пищевода;
• пластика бронхов и/или пищевода, в том числе с имплантацией стента;
• хирургическое вмешательство на верхней доле лёгкого.
При особо высоком риске:
• чреспищеводная эхокардиография;
• носоглоточная интубация;
• бронхоскопия гибким бронхоскопом.

Б. Желудочно-кишеный тракт:
• гастродуоденоскопия с проведением или без проведения биопсии;
• ретроградная панкреатохолангиография;
• хирургические вмешательства, включая эндоскопические операции на ЖКТ и желчных путях;
• литотрипсия камней желчного пузыря.
При особо высоком риске:
• ректоскопия, колоноскопия (рентгеновские контрастные исследования не нуждаются в профилактике).

В. Мочеполовая система:
• обрезание;
• цистоскопия;
• литотрипсия;
• пункционная биопсия простаты;
• хирургические вмешательства.
При особо высоком риске:
• роды;
• диагностическое и/или лечебное выскабливание;
• гистерэктомия;
• катетеризация мочевого пузыря при подозрении на бактериурию (профилактика не проводится при рутинной катетеризации).

Г. Вмешательства на инфицированной области (абсцессы, флегмоны).

Д. Неоперативные вмешательства на сердце:
• имплантация искусственных водителей ритма, в т.ч. дефибрилляторов-кардиовертеров;
• длительная катетеризация сердца (профилактика не проводится при рутинной катетеризации);
• вальвулопластика;
• имплантация стента.

ЗАМЕЧАНИЯ
1. Важнейшими возбудителями эндокардита являются зеленящие стрептококки носоглотки (Streptococcus viridans) энтерококки в кишечном и урогенитальном трактах; стафилококки кожи.
2. Гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ проводится без профилактики.
3. Частые вмешательства, такие, например, как удаление зубов, в течение нескольких дней подряд - изменения схемы профилактики не установлены.

СХЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Одно-, двукратное применение антибиотиков;
ЛОР, стоматология, дыхательные пути, пищевод, длительная катетеризация сердца
(стрептококки, энтеррококки).
I. Амоксициллин:
1. перорально
а. дети – 50 мг/кг (максимально – 3 грамма) за 1 час до вмешательства;
б. взрослые 3 грамма за 1 час до вмешательства
2. внутривенно
а. дети – 50 мг/кг (максимально – 2 грамма) непосредственно перед вмешательством (менее 30 минут);
б. взрослые - 2 грамма непосредственно перед вмешательством (менее 30 минут).
II. При непереносимости пенициллинов (или при подозрении на стафилококковую инфекцию):
1. клиндамицин
15 мг/кг (максимально 600 мг перорально) за 1 час до вмешательства (или 300 мг внутривенно непосредственно перед вмешательством) + 7,5 мг/кг (максимально 300 мг перорально или 150 мг внутривенно) через 6 часов после вмешательства;
2. ванкомицин
20 мг/кг (максимально 1 г. в/в в виде инфузии в течение 1 часа, за один час до вмешательства);

Мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт
I. При отсутствии аллергии на пенициллин
1. Амоксициллин 2 грамма непосредственно перед вмешательством + 1 грамм внутривенно или внутрь через 6 часов после вмешательства
и
2. Гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно непосредственно перед вмешательством.
II. При непереносимости пенициллинов:
1. Ванкомицин 20 мг/кг (максимально 1 г. в/в в виде инфузии в течение 1 часа, за один час до вмешательства)
и
2. Гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно непосредственно перед вмешательством.

ПРИМЕЧАНИЕ:
Основой данных рекомендаций явилась переведенная на русский язык и адаптированная в соответствии с международными рекомендациями по профилактике ИЭ листовка для родителей детей, страдающих врожденными пороками сердца (клиника Deutsches Herzzentrum Berlin).

У вас нет прав для отправки сообщений в эту тему.

Что такое инфекционный эндокардит?

Инфекционный эндокардит, или так называемый бактериальный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца. Заболевание вызванное, как правило, бактериями, которые с током крови попадают в сердце и вызывают серьезные изменения клапанов и других структур сердца. Заболевание это довольно редкое. Существует категория пациентов склонных к развитию инфекционного эндокардита. Таким пациентам крайне важно проводить профилактику инфекционного эндокардита.

Какие симптомы должны насторожить?

Необъяснимая длительно существующая, часто не высокая (37,5 °C) температура, бледность кожи, потеря в весе, излишняя потливость.

Кому необходимо проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита?

Всем пациентам с неоперированными врожденными пороками сердца за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки, не нуждающихся в коррекции маленьких дефектов межжелудочковой перегородки (менее 2 мм) и маленьких боталловых протоков (менее 2 мм).
Всем пациентам после радикальной хирургической коррекции врожденных пороков сердца с искусственными сосудистыми или клапанными протезами и синтетическими заплатами (кондуитами, в некоторых случаях коарктацией аорты) на протяжении 6 месяцев после операции.
Всем пациентам после паллиативного хирургического лечения врожденных пороков сердца (анастомоз Блелока, суживания легочной артерии).
Пациентам после эндоваскулярных вмешательств (включая диагностическую катетеризацию полостей сердца) на протяжении 6 месяцев после вмешательства.

Все выше перечисленные категории пациентов являются пациентами группы риска по развитию инфекционного эндокардита.

Когда проводится профилактика инфекционного эндокардита?

Стоматологические процедуры с риском кровотечения (кроме стоматологических процедур на молочных зубах).
Все хирургические и эндоскопические процедуры с риском повреждения слизистых оболочек и кровотечения (например, тонзилэктомия - удаление миндалин, аденэктомия, бронхоскопия с биопсией).
Не проводится профилактика инфекционного эндокардита перед родоразрешением естественным путем.

Как проводится профилактика инфекционного эндокардита?

Профилактика инфекционного эндокардита проводится пациентам группы риска за 30-60 минут до предполагаемой процедуры с риском кровотечения путем однократного назначения антибиотиков перорально (через рот):

Амоксициллин, Амоксиклав, Аугментин, Уназин 50мг/кг (максимально 2 г.)
При аллергии к ампицилину - Клиндамицин 20 мг/кг

При невозможности перорального приема те же дозы вводятся внутривенно.

Нецелесообразно проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита при наличии вирусной инфекции (ОРВИ). Подъем температуры выше, чем 38,5 °C, которая держится более 2-х дней, следует расценивать как присоединение бактериальной инфекции. В данном случае необходимо назначение антибиотиков курсом на 5 - 7 дней. Антибиотики назначаются участковыми врачами по месту жительства.

Так как наиболее частой причиной возникновения инфекционного эндокардита являются микроорганизмы, живущие в полости рта и носоглотки, тщательная гигиена ротовой полости является обязательной (чистка зубов не менее 2-х раз в день).

Вакцинация

Вакцинация является своеобразной профилактикой инфекционного эндокардита вирусного происхождения. Всем детям с врожденными пороками сердца, входящих в группу риска по возникновению инфекционного эндокардита показана плановая вакцинация согласно календарю прививок. Кроме того рекомендуется проходить ежегодную противогриппозную вакцинацию. Наиболее оптимальный период проведения противогриппозной вакцинации сентябрь-ноябрь всем пациентам группы риска старше 6 месяцев. Рекомендуется не проводить вакцинацию за 14 дней до кардиохирургического вмешательства и 14 дней после кардиохирургического вмешательства.

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. "Мир Медицины" NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

профилактика ИЭ нативного клапана;
профилактика ИЭ протезированного клапана;
профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Профилактика ИЭ нативного клапана

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме "эрадикации" (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
тонзилэктомии, аденоидэктомии;
хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
дилатации мочеточника;
хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
вагинальной гистерэктомии;
инфицированных родов;
рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
инъекции локальных анестетиков;
введения тимпаностомической трубки;
введения эндотрахеальной трубки;
бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

неинфицированной катетеризации уретры;
работы кюреткой во влагалище;
неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
удаления внутриматочных спиралей;
стерилизационных процедур;
лапароскопии;
удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

эпизоды ИЭ в анамнезе;
имплантированный клапанный протез;
врожденные пороки сердца "синего" типа;
открытый артериальный проток;
пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
дефект межжелудочковой перегородки;
коарктацию аорты;
ятрогенный аорто-пульмональный шунт
и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

пролапсом митрального клапана с регургитацней;
"чистым" митральным стенозом;
трикуспидальным пороком сердца;
пульмональным стенозом;
асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

с пролапсом митрального клапана без регургитации;
с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
с коронарной болезнью сердца;
с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
перенесших аорто-коронарное шунтирование;
имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Показания к профилактике ИЭ сформулированы в таблице 1. Наиболее распространенные режимы профилактики ИЭ нативного клапана представлены в таблице 2. Даже адекватно проведенная профилактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска возникновения новых случаев заболевания.

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримии	Риск инфекционного эндокардита
Характеристика ятрогенной бактеримии	высокий	умеренный	минммальный
Массивная, длительная	+	+	+
Массивная, кратковременная	+	+	-
Малая, длительная	+	+/-	-
Малая, кратковременная	+	-	-

"+" - профилактика показана;
"-" - профилактика не показана;
"+/-" - профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

Режим	Препарат	Разовая доза	Пути введения	Способ применения
Стандартный	амоксициллин	3.0 г 1.5 г	Per os	за 1 час до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии	эритромицин стеарат	1.0 г 0.5 г	Per os	за 2 часa до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапии	ампициллин	2.0 г 1.0 г	в/м (в/в)	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратов	клиндамицин	300.0 мг 150.0 мг	в/в	за 1 час до процедуры после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактах	ампициллин + гентамицин амоксициллин	2.0 г 85 мг 1.5 г	в/в Per os	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллину	ванкомицин + гентамицин	1.0 г 80 мг	в/в	за 1 час до процедуры и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) - одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний - у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным - 2 недель, минимальным - 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии - гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %

Умеренный риск ИЭПК у больных:

после имплантации двух клапанов;
при концентрации CRB 120-190 мг %

Минимальным риском ИЭПК характеризуются пациенты:

после имплантации одного клапана;
не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
с концентрацией CRB менее 120 мг %

Оптимальными препаратами для профилактики ИЭПК являются цефалоспорины IV поколения (максипим 2.0 г в сутки - 7 дней).

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ - возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения - возможен у больных:

с длительностью заболевания более 6 месяцев;
при остром или подостром течении ИЭ;
с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
с концентрацией CRB более 90 мг %;
с наличием микробных колоний на клапане

Профилактика рецидива ИЭ осуществляется в течение 4 недель после операции цефалоспоринами III и IV поколений в сочетании с аминогликозидами в стандартных лечебных дозах в течение 7 суток. Важнейшими факторами риска гнойно-септических осложнений у больных после протезирования клапанов сердца является интраоперационная бактериемия. Ее распознавание относится к числу важнейших аспектов дифференциальной диагностики лихорадочных состояний после протезирования клапанов сердца. Этой проблеме будет посвящен клинический семинар в одном из следующих номеров журнала.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бердовская А. Н., Максимович Н. А.

В работе на основе литературных и собственных данных проанализированы современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и профилактики инфекционного эндокардита. Особое внимание уделено роли оксида азота в патогенезе этого заболевания, выделению групп риска , а также современным схемам профилактики .

THE PRACTICAL ASPECTS OF THE PREVENTION OF INFECTIVE ENDOCARDITIS IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE

The modern aspects of the etiology, pathogenesis, clinical picture and preventive treatment of infective endocarditis were analysed on the basis of literary and own data. The role of nitric oxide in pathogenesis of this disease, risk group , modern schemes of prevention were studied.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

А.Н. Бардовская, ассистент; Н.А. Максимович, ассистент, к.м.н.

В работе на основе литературных и собственных данных проанализированы современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и профилактики инфекционного эндокардита. Особое внимание уделено роли оксида азота в патогенезе этого заболевания, выделению групп риска, а также современным схемам профилактики.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, оксид азота, дисфункция эндотелия, группы риска, профилактика, антибиотикотерапия, дети.

Key words: infective endocarditis, nitric oxide, disfunction of endothelium, risk group, prevention, antibiotic therapy, children.

Одним из наиболее грозных осложнений клинического течения врожденных пороков сердца является инфекционный эндокардит, который значительно ухудшает показатели оперативной реабилитации данной категории детей [1, 4, 12]. В связи с распространением различного рода вмешательств, производимых на сердце (протезирование клапанов, зондирование сердца и др.), в последние годы отмечается существенный рост инфекционных эндокардитов и сохраняется их высокая летальность [1].

Из описанных 119 микроорганизмов, способных вызвать инфекционный эндокардит, более половины - грамотрицательные [2]. В развитии по-дострого эндокардита по-прежнему ведущая роль принадлежит зеленящему стрептококку, а острого - стафилококковой флоре. Эти данные согласуются с полученными нами результатами по исследованию микрофлоры носоглоточного кольца у детей с врожденными пороками сердца. Из 26 обследованных больных (за исключением двух) все являлись носителями стрептококковой и/или стафилококковой флоры и являются угрожаемыми по риску развития инфекционного эндокардита.

Ведущее значение в развитии болезни имеет повреждение эндотелия сосудов и особенно эндокарда. В настоящее время показано, что эндотели-альная выстилка сосудов регулирует местные процессы гемостаза, пролиферацию, миграцию кле-

ток в сосудистую стенку и сосудистый тонус [3]. Последнее свойство эндотелия связано с его способностью осуществлять синтез оксида азота. С точки зрения роли N0 в физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы существенное значение в его образовании имеют следующие факторы: резкие изменения АД, пульсовые колебания кровотока и вызываемые движущейся кровью изменения давления сдвига на эндотелиальные клетки сосудов [5, 13]. Особенности кровотока при ВПС (повреждающее действие струи регургитациии, увеличение скорости кровотока) способствуют функциональному, а позже и морфологическому повреждению эндотелия [1, 11], развитию его дисфункции усилением процессов агрегации и адгезии тромбоцитов крови, формированию тромботи-ческих масс с последующим отложением в них возбудителя [3]. Кроме этого показано, что при бактериемиии и воспалении за счет усиления свободно-радикальных процессов и продукции N0 в эндотелии создаются все условия для образования токсических уровней пероксинитрита, что приводит к повреждению эндотелия, усилению тромбо-образования и тромбоэмболизации [2, 10].

Наиболее часто к развитию инфекционного эндокардита может привести активация микрофлоры носоглоточного кольца. Считают, что у каждого ребенка с врожденным пороком сердца, имеющего очаги хронической инфекции верхних дыха-

Журнал ГГМУ 2005 № 3

Инфекционный эндокардит, являясь заболеванием, угрожающим жизни больного, требует длительной госпитализации и дорогостоящей антибактериальной и антитромботической терапии. В связи с этим вопросам его профилактики должно придаваться первоочередное значение. В последнее время в связи с внедрением в клиническую практику новых технологий по эффективному мониторингу микрофлоры носоглоточного кольца появилась реальная возможность предупредить его развитие.

Основным направлением первичной профилактики инфекционных эндокардитов у детей с врожденными пороками сердца является их своевременная хирургическая коррекция [4]. Вторым, не менее важным направлением первичной профилактики инфекционных эндокардитов у детей с врожденными пороками сердца является тщательное лечение у них инфекционных очагов и превентивное применение антибиотиков при различных хирургических, урологических и других вмешательствах, сопровождающихся бактериемией.

Вторичная профилактика инфекционного эндокардита у детей с врожденными пороками сердца проводится у выздоровевших и успешно оперированных по поводу инфекционного эндокардита детей. Она включает тщательное лечение у них очагов инфекции, профилактику нозокомиальной инфекции, рациональное применение антибиотиков, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов и высококалорийное питание [5].

Профилактика инфекционного эндокардита у всех детей с врожденными пороками сердца включает диспансерное наблюдение у кардиолога с плановой ежеквартальной оценкой общего анализа крови, мочи, артериального давления, электрокардиограммы, эхокардиограммы с допплерометрией (2 раза в год), рентгенографии грудной клетки (1

раз в год) и консультацией (2 раза в год) стоматолога и отоларинголога. Обязательным условием при наслоении интеркурентных инфекционных заболеваний (ОРВИ, ангина, бронхит и др.) является раннее назначение антибактериальных средств (пенициллины или макролиды - внутрь или внутримышечно - 14 дней) [4].

Профилактическое лечение антибактериальными препаратами у детей с врожденными пороками сердца проводят при наличии факторов риска инфекционного эндокардита. В связи с этим у детей с врожденными пороками сердца разработаны критерии групп больных различной степени риска, у которых профилактика эндокардита должна проводиться по специально разработанным схемам [13].

1. Группа высокого риска. К ней относятся дети, имевшие в анамнезе случаи инфекционного эндокардита, перенесшие операции протезирования клапанов, формирования шунтов, а также больные, имеющие сложные врожденные пороки сердца с цианозом (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов и др.), больные с врожденными пороками сердца, которым производились катетеризация сердечных полостей, магистральных сосудов и вшивание кардиостимуляторов.

2. Группа умеренного риска. К ней относятся больные, имеющие врожденные пороки сердца, не включенные в группу высокого риска, а также перенесшие ревматизм, имеющие пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и гипертрофические миокардиопатии.

Профилактику инфекционного эндокардита у детей с врожденными пороками сердца рекомендуется проводить при всех стоматологических манипуляциях (включая профессиональный уход за полостью рта), тонзиллоэктомии и/или аденоэкто-мии, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря (при наличии в нем инфекции), при бужирова-нии уретры, бронхоскопии с использованием жесткого бронхоскопа, а также при склеротерапии сосудов пищевода [1, 7, 8, 13].

Американская медицинская ассоциация (1997) рекомендует следующие профилактические режимы антибактериальной терапии у детей с врожденными пороками сердца [4, 5, 7, 13].

1. При стоматологических манипуляциях.

■ для большинства пациентов амоксициллин 50 мг/кг (максимум 2,0 г) внутрь за час перед процедурой;

■ при невозможности приема препарата внутрь применяют ампициллин в той же дозе внутримышечно или внутривенно за 30 минут до процедуры.

■ при наличии аллергии на пенициллиновый ряд рекомендуют клиндомицин 20 мг/кг (максимум 600 мг) внутрь за 1 час до процедуры, или цефалексин 50 мг/кг (максимум 2,0 г) внутрь за 1 час до процедуры, или азитромицин, или кларитромицин 15 мг/ кг (максимум 500 мг) внутрь за 1 час до процедуры;

■ если имеется аллергия на амоксициллин, пенициллин, ампициллин и невозможен прием препаратов внутрь, рекомендуется прием клиндоми-цина 20 мг/кг (максимум 600 мг) внутривенно за 30 минут до процедуры или цефазолина 25 мг/кг (максимум 1,0 г) внутримышечно или внутривенно за 30 минут до процедуры.

2. При манипуляциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе.

■ для пациентов высокой группы риска: ампициллин 50 мг/кг (максимум 2,0 г) внутримышечно или внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 120 мг) внутримышечно или внутривенно за 30 минут до процедуры, затем через 6 часов после приема начальной дозы - ампициллин 25 мг/кг (максимум 1,0 г) внутримышечно или внутривенно или амоксициллин 25 мг/кг (максимум 1,0 г) внутрь;

■ для пациентов умеренной группы риска - амок-сициллин 50 мг/кг (максимум 2,0 г) внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 50 мг/кг (максимум 2,0 г) внутримышечно или внутривенно в течение 30 минут с начала процедуры.

■ для пациентов высокой группы риска, имеющих аллергию на ампициллин - ванкомицин 20

мг/кг (максимум 1,0 г) внутривенно за 1-2 часа + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 120 мг) внутримышечно или внутривенно через 30 минут от начала процедуры;

■ для пациентов умеренной группы риска при наличии аллергии на ампициллин или амоксицил-лин - ванкомицин 20 мг/кг (максимум 1,0 г) внутривенно спустя 1-2 часа после процедуры.

Следует отметить, что данные профилактические режимы антибактериальной терапии у детей с врожденными пороками сердца могут быть с успехом применены при тонзиллоэктомии и/или аде-ноэктомии, бронхоскопии с использованием жесткого бронхоскопа, при склеротерапии сосудов пищевода, а также при ряде других ситуаций, представляющих риск развития инфекционного эндокардита и не включенных в данный перечень.

1. Белоконь Н.А., Подзалков В.П. - М.: Медицина, 1991.

2. Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Синтез оксида азо-

та и развитие атеросклероза// Кардиология, 2002. - №4. - С. 5867.

3. Марков Х.М. Оксид азота и сердечно-сосудистая система. //Успехи физиологических наук, 2001. - Т. 32. - №3. - С. 49-65.

4. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. - СПб., 2002.

5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. - М., 2002.

- Т. 3. - Кн. 1. - С. 429-432.

6. Орлова Н.В., Паритская Т.В. Кардиология: новейший справочник

педиатра. - М.: Экспо; СПб.: Сова, 2003. - С. 447.

7. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al: Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart Association. JAMA, 1997; 277: 1794-1801.

8. Durack D.T. Prevention of infective endocarditis. R. Engi J Med. 1995;

9. Cetta F., Graham L.C., Lichtenberg R.C. et al. Piercing and tattooing in

patients with congenital heart disease: Patients and physician perspectives. J. Adolesc Health. 1999; 24: 160-162.

10.Chartrain N.A., Geller D.A., Koty P.P. et el. - molecular cloning, structure and chromosomal locali ration of the human inducible nitric oxyde synthase gene. - J. Biol Chem, 1994; 269: 6765-6772.

11.Li W., Somerville J.: Infective endocardi tis in the grown-up congenital heart (GUCH) population. Eur Heart J. 1998; 19 166-173.

12.Morris C.D., Reller M.D., Menashe V.D. Thirty year incidence of infective endocarditis after surgery for congenital heart disease. JAMA, 1998; 279: 599-603.

13.Patricia Smith, RN, CPNP Primary Care in children with Congenital heart disease. Journal of Pediatric Nursing, Vol. 1 6, №5 (october), 2001. - P. 308-319.

Читайте также: