Профилактика катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей это одна из наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции зачастую приводят к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсиса. Существует множество факторов, осложняющих течение инфекций мочевыводящих путей, такие как: нарушение уродинамики по обструктивному типу, наличие инородных тел в мочевыводящих путях.

Основной источник распространения патогенных микроорганизмов — катетеризация мочевого пузыря. В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %, причем большая часть, примерно 69%, из них представлена мужчинами. [1, стр. 51]

Отдельной группой выделяют катетер-ассоциированные инфекции, при которых происходит инфицирование антибиотикорезистентными госпитальными штаммами или же представителями собственной кишечной микрофлоры пациента. По данным Клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов, опубликованных в 2007 г., более 5% пациентов ежегодно колонизируются патогенными микроорганизмами [6, стр. 202].

Мочевыводящие пути представляют собой один из главных источников нозокомиальных инфекций, в частности при наличии катетера в мочевом пузыре.. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [1, стр. 52].

Ведущим фактором риска развития катетер-ассоциированной бактериурии является длительность катетеризации. Именно поэтому целью моей работы является на основе современных статистических данных проследить зависимость между вероятностью развития КАИМП и длительностью катетеризации.

Материал исследования: современные литературные исследования, статьи и публикации, касающиеся данной темы, и статистика заболеваемости КАИМП за последние 10 лет.

Методы исследования: статистический анализ данных.

Нормальная микрофлора человека как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом, представлена в виде биопленки. Биопленка это скопление микроколоний микроорганизмов на полисахаридном каркасе, построенном из микробных полисахаридов и муцина, которые вместе образуют структурную популяцию на какой-либо твердой поверхности. Биопленки распространенны повсеместно, исключая отдельные стерильные органы человека. Так, нормальная микрофлора наружной части уретры и у мужчин, и у женщин представлена коринебактериями, микобактериями, грамотрицательными бактериями фекального происхождения и неспорообразующими анаэробами: пептококки, пептосптрептококки, бактероиды. Эти микроорганизмы обычно определяются в количестве 10 2 -10 4 в 1 мл мочи. [2, стр. 36]

Однако биопленка можно образовываться и на катетерах, мочеприемниках и других инородных телах. Такая биопленка состоит из 3х слоев: связующей, базальной прослойки, непосредственно прикрепляющейся к ткани; основного слоя и поверхностного, от которого отщепляются свободно плавающие микроорганизмы. Микроорганизмы, оказавшиеся внутри биопленки, защищены от агрессивных факторов окружающей среды и организма человека, свободно размножаются и заполняют весь основной слой биопленки. [3, стр. 137]

Уретральные катетеры могут принимать участие в подавлении некоторых защитных механизмов микроорганизмов (например, гликозаминогликановый слой на поверхности эпителия уретры), которые в норме сводят к минимуму контакт бактерий с эпителием и препятствуют образованию биопленок. [4, стр. 11]

Помимо этого, следует обратить внимание на характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в зависимости от материала, из которого изготовлен катетер и особенности его поверхности.[5, стр.19]

Однако, патогенные и условно-патогенные штаммы микроогранизмов, несмотря на защитную роль катетеров, способны проникать в мочевыводящие пути человека. Например, во время постановки катетера вследствие недостаточной обработки места введения катетера может развиться бактериурия даже при интермитирующей катетеризации. Вопрос преимущественной обработки непосредственного места постановки катетера остается открытым, однако у госпитализированных пациентов попадание бактерий именно во время катетеризации остается ведущим.

Что же касается длительной катетеризации, она способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры, создавая благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. В связи с этим ведущим фактором развития катетер-ассоциированной инфекции является длительность катетеризации.

Способы катетеризации и риски КАИМП

В зависимости от способа катетеризации выделяют однократную, кратковременную и длительную катетеризацию.

Так, при однократной катетеризации риск развития КАИМП повышен у женщин (вследствие высокой вероятности ретроградного направления развития инфекции), пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде (70-80%), при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (20-30%). [1, стр. 49]

Кратковременная катетеризация, проводимая у пациентов с нарушением произвольного мочеиспускания и недержанием мочи, может являться следствием развития бактериемий. Большинство эпизодов не сопровождается клиническими симптомами и вызывается, как правило, одним возбудителем. Согласно данным Азиатской ассоциации урологов, более 25% пациентов катетеризированы на 2-4 сутки госпитализации; у 10-30% из них развивается бактериурия. [4, стр.9] По современным данным, наиболее часто выделяют E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp.

Однако, многие современные исследования подтверждают корреляцию между полом пациента и преобладающим возбудителем ИМП [5стр.19]. При проведении бактериологических исследований посевов мочи от катетеризированных пациентов были сделаны выводы о том, что на посевах мочи мужчин и женщин были выявлены разные спектры возбудителей. Так, у пациентов урологического отделения мужского пола с КАИМП можно обнаружить грамположительные микроорганизмы S.epidermidis (50,0 %), у женщин чаще инфекцию вызывали грамотрицательные — E.coli (33,2 %), A. calcoaceticus (16,7 %).[3, стр.8]

Частота развития бактериемии значительно у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопическим вмешательствам.

Несмотря на то, что вероятность развития КАИМП выше у пациентов с длительно установленным катетером, клинические проявления как следствие восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев.[6, стр. 203] Именно поэтому, у катетеризированного пациента крайне важно исключить другие возможные причины развития бактериурии.

Важно отметить, что риск развития бактериемии при первичной установке катетера соответствует риску развития бактериемии при замене катетера у длительно катетеризированных пациентов. Относительно низкая частота развития ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колонизацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать Р-фимбрии. По данным ВОЗ, до 20% пациентов колонизируются сразу после катетеризации.[1, стр. 51]

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости являются спорными.

Однако очевиден факт, что длительное персистирование патогенных возбудителей в организме человека значительно повышает вероятность развития КАИМП. При длительно катетеризировании нередко выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериурия имеет полимикробный характер.[1, стр. 51]

Важно отметить, что в большинстве случаев микроорганизмы при длительной катетеризации населяют только катетер, что подтверждают результаты мочи, взятые путем надлобковой пункции.

Очевидно, что длительная катетеризация приводит к развитию различных осложнений: образованию мочевых камней, развитию простатита и абсцессу мошонки. Ряд данных подтверждает прямую зависимость риска развития данных заболеваний и длительностью катетеризации. Но, данные, касающиеся вероятности развития КАИМП остаются неоднозначными.

Таким образом, однозначное утверждение о том, что ведущим фактором развития КАБ является длительность катетеризации нельзя считать достоверным. Современные исследования не выявляют зависимости между длительностью катетеризации и вероятностью развития бактериурии, результаты их исследования считаются спорными.

Однако подтверждены данные о том, что бактериурии, связанные с кратковременной катетеризацией, в большинстве случаев протекают бессимптомно и вызываются, как правило, одним возбудителем. При увеличении времени катетеризации бактериурии становятся полимикробными. По региональным данным показатель заболеваемости ИМП в общей структуре ИСМП колеблется в пределах 0,004–0,02 на 1000 пролеченных пациентов.[1, стр. 50]

Следует сделать вывод о том, что для снижения риска развития КАИМП врачу прежде всего важно следить за тем, чтобы дренажная система оставалась закрытой, снизить риск перекрестной передачи инфекции между катетеризированными пациентами, рассматривать альтернативы постоянным уретральным катетерам и стремиться к снижению длительности катетеризации, в том числе и для снижения риска развития других сопутствующих заболеваний. [4, стр.12]

[youtube.player]

Дата публикации: 05.07.2018 2018-07-05

Статья просмотрена: 640 раз

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются актуальной формой инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, основной фактор риска возникновения которых — катетеризация мочевого пузыря. Достоверные и систематические данные о частоте катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (КАИМП) в России на сегодняшний день отсутствуют, так как для официальной регистрации не используется стандартное определение случая и соответственно полноценно не ведется учет и регистрация данной нозологической формы. Цель исследования: оценить заболеваемость ИМП при катетеризации мочевого пузыря у пациентов урологического отделения многопрофильного взрослого стационара.

В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %; в 2,3 % случаев инвазивная манипуляция проводилась экстренно в виде однократного спуска мочи; среди катетеризованных пациентов преобладали мужчины — 61,5 % %; у 9,7 % пациентов катетеризация длилась более 7 дней; 48,5 % катетеризированных лица в возрасте 60 лет и старше. По данным ретроспективного анализа с применением стандартного определения случая установлено, что заболеваемость КАИМП составила 10,68 (95 % ДИ 7,08–14,28) на 100 пациентов; стратифицированный показатель инцидентности КАИМП составил 32,86 на 1000 пациенто-дней катетеризации (95 % ДИ 21,66–44,06). Эпидемический процесс КАИМП характеризуется высокой интенсивностью, преобладанием в этиологической структуре случаев S. epidermidis.

Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, мочевой катетер.

Urinary tract infections (UTI) represent actual form of healthcare-associated infections. The main risk factor of UTI is bladder catheterization. Currently, there are not valid and systematic data on the frequency of atheter-associated urinary tract infections (CAUTI) in Russia, because standard case determination for the official registration is not being used and, consequently, no full-scale records and registration of this nosological form is being maintained. Research objective: to estimate incident rate and potential risk factors of UTI in patients when making bladder catheterization in the urology department at the multidisciplinary clinic for adults.

In the course of diagnostic and treatment process it has been determined that bladder catheterizations ratio among all indoor patients amounted to 49,6 %; in 2,3 % of cases intrusive procedure was carried out urgently in the form of a single urine drainage; the overwhelming majority of catheterized patients were men — 61,5 % %; catheterization of 9,7 % of patients has been lasted for more than 7 days; 48,5 % of catheterized patients were individuals of 60 years old and over. According to retrospective analysis data with the use of standard case determination it was found out that CAUTI case rate amounted to 10,68 (95 % CI 7.08–14.28) per 100 patients; stratified index of CAUTI incidence amounted to 32,86 per 1000 patient-days of catheterization (95 % CI: 21.66–44.06). Epidemical process of CAUTI is characterized by high intensity, predominance of S. epidermidis.

Keywords: healthcare-associated infections, catheter-associated urinary tract infection, Urinary Catheters

Введение. Значимость проблемы инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), обусловлена высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов и здоровью медицинского персонал [1,2]. Актуальной формой ИСМП являются инфекции мочевыводящих путей (ИМП) [1,3,4]. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [5].

По данным литературы наиболее часто развитие ИМП связано с проведением инвазивной манипуляции — катетеризации нижних мочевыводящих путей [1,4,6]. При более детальном изучении факторов риска возникновения катетер-ассоциированных ИМП (КАИМП) выделяют немодифицируемые: женский пол [6,7], возраст пациента [6,7], наличие сопутствующих патологий и др., и модифицируемые факторы: продолжительность пребывания в стационаре до катетеризации [8], установка катетера вне операционной [3,6,7,8], нарушения правил инфекционной безопасности процедуры катетеризации мочевого пузыря [6], вид и тип мочевого катетера [6], длительность катетеризации [6,7], позиция дренажного шланга выше уровня мочевого пузыря [3].

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения проявлений эпидемического процесса ИМП в условиях конкретной медицинской организации, свойств возбудителей с целью оптимизации эпидемиологического надзора и разработки профилактических мероприятий.

Цель исследования: оценить заболеваемость КАИМП у пациентов при катетеризации мочевого пузыря в условиях урологического многопрофильного взрослого стационара и дать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и контроля.

Эпидемиологическая диагностика внутрибольничных инфекций мочевого тракта осуществлялась согласно стандартному эпидемиологическому определению случая ИМП [10].

Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ STATISTICA 6.0., Epi Info 7.1.1.14, прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95 %), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические — критерий t — Стьюдента и непараметрические — критерий χ 2 ). Комплексная характеристика свойств микроорганизмов, возбудителей КАИМП включала определение чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами. Полученные данные микробиологических исследований вносились в электронную базу данных и анализировались с помощью программного обеспечения WHONET 5.6.

Результаты исследования иих обсуждение. При анализе официальной статистической отчетности выявлено, что ИМП является одной из наиболее плохо выявляемой и регистрируемой нозологической формой ИСМП. Так, их доля в структуре ИСМП по РФ в разные годы составила от 0,8 до 2,9 % (табл. 1). Внутрибольничные случаи ИМП не были зарегистрировано в 2014 г. в 51 субъекте, в 2015 г. в 47 субъектах, в 2016 г в 57 субъектах. В Нижегородской области доля ИМП в структуре ИСМП — от 0,8 до 1,6 %, показатель заболеваемости ИМП за период 2011–2016 гг. колебался от 0,004 до 0,02 на 1000 пролеченных пациентов.

Официальные данные регистрации случаев ИСМП вРФ иНижегородской области.

Отчетный год

Количество зарегистрированных случаев ИСМП (абс.число)

ИМП внозологической структуре

ИСМП,%

Показатель заболеваемости инфекциями мочевыводя­щих путей, на 1000 пролеченных пациентов

[youtube.player]

Изучение понятия внутрибольничной инфекции. Анализ лечения внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей. Изучение особенностей работы медицинской сестры в профилактике внутрибольничных инфекций. Разработка алгоритма катетеризации мочевого пузыря.

Рубрика	Медицина
Вид	курсовая работа
Язык	русский
Дата добавления	01.11.2016
Размер файла	44,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничных катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей

Выпускная квалификационная работа

по специальности 34.02.01

Сестринское дело базовая подготовка

квалификация: медицинская сестра/медицинский брат

В структуре внутрибольничных гнойно-септических инфекций одно из ведущих мест занимают катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (КАИМП). Мною представлены данные научной литературы и собственных наблюдений относительно факторов риска и основных направлений профилактики названных инфекций.

Считается, что инфекции мочевыводящих путей составляют в среднем 35% всех внутрибольничных инфекций и из них около 80% связаны с катетеризацией мочевого пузыря. Инфекции мочевыводящих путей? (ИМВП) относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям, которые требуют значительных финансовых затрат. К сожалению, в Европе отсутствуют адекватные данные о распространенности различных ИМВП и их влиянии на качество жизни пациентов. Также отсутствуют данные, касающиеся экономических затрат, связанных с этими инфекциями, в частности со стороны системы здравоохранения. В то же время для эффективной? работы подобная информация является крайненеобходимой?. Данные, полученные в других странах и популяциях, например в США, могут быть лишь отчасти применены к ситуации в Европе.

В США на ИМВП приходится более 7 млн визитов к врачу в год, из них более 2 млн связаны с циститом. Около 15 % всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общеи? стоимостью более 1 млрд долларов в год, выписываются по поводу ИМВП. Более того, прямые и непрямые затраты на внебольничные ИМВП превышают 1,6 млрд долларов США в год.

Объект исследования - Внутрибольничная инфекция мочевыводящих путей

Предмет исследования - Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничных инфекций

Цель исследования - Разработать комплекс профилактических мероприятий по снижению инфицирования мочевыводящих путей

1.Обосновать важность внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей

2.Изучить особенности работы медицинской сестры в профилактике внутрибольничных инфекций

3.Разработать алгоритм катетеризации мочевого пузыря с целью профилактики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей.

Методы исследования -статистический, анализ историй болезни пациентов, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильной больницы №2 г.Королева Московской области. Всего проанализировано 57 историй болезни.

Глава 1.Теоретические аспекты изучения внутрибольничной катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей в медицинских организациях

1.1 Понятие о внутрибольничной катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей

Внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Инфекции мочевых путей. Считается, что инфекции мочевых путей составляют приблизительно 40% внутрибольничных инфекций и являются результатом инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или почках. Наиболее частым предрасполагающим фактором служит введение постоянного уретрального катетера, который повышает проницаемость нормальных анатомических барьеров для восходящей инфекции. Исследования, выполненные в больницах, показали, что 10--15% всех взрослых больных нуждаются в постоянных мочевых катетерах. Так как инфекции мочевых путей являются самым частым источником, приводящим к развитию грамотрицательной бактериемии, мероприятия по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией, заслуживают особого внимания.

Катетер-ассоциированныеинфекции мочевыводящих путей

пузырь мочевой катеризация инфекция

1.2 Механизмы инфицирования пациентов

Катетер-ассоциированные инфекции - это инфекции, связанные с применением внутрисосудистых устройств. Инфекции кровотока подразделяются на первичные и вторичные.

Первичная инфекция кровотока возникает у пациента при отсутствии других явных очагов инфекции той же этиологии на момент взятия крови на посев. В большинстве случаев первичные инфекции кровотока связаны с катетеризацией сосудов, использованием внутрисосудистых устройств и вводимыми растворами. Первичные инфекции кровотока подразделяются на лабораторно подтвержденные и клинический сепсис.

Вторичная инфекция кровотока развивается при наличии очага инфекции другой локализации, вызванной тем же возбудителем (генерализация инфекционного процесса). Внутрисосудистые катетеры широко применяются в современной медицине для инфузионной терапии. В то же время катетеризация сопряжена с различными инфекционными осложнениями, как местными (флебит с последующим нагноением в месте постановки катетера), так и системными (инфекции кровотока, остеомиелит, сепсис), возникающими вследствие гематогенного распространения из колонизированного катетера. Инфекции кровотока, связанные с катетеризацией, резко утяжеляют состояние больного и приводят к смерти в 10-20% случаев. Каждый случай, связанный с катетеризацией, увеличивает длительность госпитализации в среднем на 7 дней. Наиболее часто в качестве этиологического фактора обнаруживают коагулазо отрицательные стафилококки, в основном St. еpidermidis (28%), в 16% - St. aureus.

КАИМП могут возникнуть в результате экзогенного и эндогенного инфицирования. При эндогенном инфицировании возбудители проникают в мочевыводящие пути из влагалища, прямой кишки. При экзогенном инфицировании микроорганизмы получают доступ в мочевой пузырь двумя способами: по наружной поверхности катетера с периуретральной области и по внутреннему просвету при рефлюксе содержимого дренажного мешка при нарушении герметичности системы.

При эндогенных КАИМП чаще выделяются Eschrichiacoli, Klebsiellaspp.,

Proteusspp.,Enterococcusspp., и др энтеробактерии, при экзогенных - Pseudomonasspp.,

Энтерококки являются возбудителями инфекции кровотока в 8% случаев, заражение энтерококками происходит как эндогенно (за счет собственной микрофлоры), так и экзогенно вследствие ВБИ (через руки медицинского персонала, оборудования и др.) За последние 10 лет частота инфекций кровотока грибкового генеза увеличилась в 5 раз (до 75% от всех микозов составляют грибы рода Candida). Грамотрицательные бактерии высеваются редко. Возникновение инфекции при постановке катетера связано с адгезией бактерий к поверхности катетера. Микроорганизмы на поверхности катетера образуют две формы - неподвижную, которая образует биопленку, состоящую из медленно делящихся бактериальных клеток, и планктонную - свободно взвешенную - над поверхностью катетера. Колонизация катетеров (формирование биопленки) начинается через 2-3 дня. Инфекция развивается при превышении определенного порогового количества микроорганизмов на поверхности катетера, особенно в виде свободно взвешенной формы (105 -106 микробных клеток, находящихся в биопленке). Кожные покровы в месте введения наиболее часто являются местом колонизации и инфекции, если катетер установлен на срок до 10 дней. Адгезия микроорганизмов на поверхности катетера зависит от материала, из которого он сделан (физические свойства: заряд, рН), адгезивных свойств микроорганизма и белков, вырабатывающихся макроорганизмом. Катетеры, изготовленные из полиэтилена и поливинилхлорида, значительно более подвержены адгезии микроорганизмов, чем катетеры из силикона, тефлона и полиуретана.

1.3 Группы риска

Группами риска развития КАИМП являются:

- пациенты с патологией мочевого пузыря, обструктивными уропатиями, хронической почечной недостаточностью; - пациенты с тяжелыми травмами;

- лица пожилого возраста, у которых часто наблюдаются нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики;

- пациенты с иммунодефицитными состояниями;

- женщины, т. к. мочеиспускательный канал у них короче, периуретральная зона и дистальная часть уретры подвержены микробной контаминации;

- женщины в послеродовом периоде вследствие широкой бактериальной обсемененности цервикального канала и нередкой травматизации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время родов;

1.4 Факторы риска

Основными факторами риска возникновения КАИМП являются: установка катетера вне операционной, установка катетера на позднем сроке госпитализации, использование мочевых катетеров недопустимых размеров, а также эпидемиологически значимые нарушения процедуры катетеризации мочевого пузыря на всех этапах ее проведения.

Основными факторами риска, связанными с катетеризацией, являются:

- продолжительность (длительность) катетеризации;

- повторная катетеризация; - множественные катетеры;

- колонизация места введения катетера;

- нарушение правил асептики при постановке катетера;

- контаминация инфузионных растворов;

- контаминация катетера (нестерильный); - отказ от проведения системной противомикробной терапии;

- тип используемого перевязочного материала для фиксации катетера;

- профессиональная подготовка персонала, устанавливающего катетер.

При подозрении на возникновение катетер-ассоциированной инфекции рекомендуется удалить кончик катетера и послать его на бактериологическое исследование для определения вида возбудителя и подбора антибиотикотерапии.

Факторы риска развития ОИМП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (таблица 1.)

[youtube.player]

, MD, University of Riverside School of Medicine

Last full review/revision June 2018 by Talha H. Imam, MD

Бактерии могут попадать в мочевой пузырь во время установки катетера по его просвету или из внешней среды, окружающей его наружную часть. На ней и уротелии формируется биопленка. Бактерии проникают в эту биопленку, которая защищает их от смывания мочой, действия иммунных факторов организма и антибиотиков, что делает уничтожение бактерий сложным. Даже при тщательном асептическом уходе за катетером и его установке вероятность развития значительной бактериурии составляет 3–10%, возрастая с каждым днем присутствия катетера. У 10–25% больных с бактериурией развиваются симптомы ИМП. Реже развивается сепсис.

Факторы риска ИМП включают длительность катетеризации, женский пол, сахарный диабет, вскрытие закрытой системы и несоблюдение мер асептики. Постоянно стоящие мочепузырные дренажи также предрасполагают к грибковым ИМП.

ИМП могут также развиться у женщин в течение нескольких дней после удаления катетера.

Клинические проявления

Пациенты с ИМП, связанными с применением мочевого катетера, могут не иметь некоторых типичных симптомов ИМП (дизурия, поллакиурия), но иногда они жалуются на повышенную потребность мочиться или дискомфорт в надлобковой области. Однако такие симптомы инфекции нижних мочевыводящих путей могут быть также вызваны обструкцией катетера или формированием конкрементов в мочевом пузыре. Также могут развиться симптомы острого или хронического пиелонефритабез типичной симптоматики мочевых путей. У пациентов возможны неспецифичные симптомы, такие как недомогание, лихорадка, боль в пояснице, анорексия, изменение психического состояния, а также признаки сепсиса.

Диагностика

Анализ и посев мочи у больных с симптомами или высоким риском развития сепсиса

Обследование проводят только больным, которые могут нуждаться в лечении, включая тех, у кого есть симптомы и высокий риск развития сепсиса, а именно:

Пациенты с нейтропенией

Больные с трансплантацией органов, принимающие иммунодепрессанты

Пациенты, перенесшие урологическую операцию

Диагностические исследования включают общий анализ и посев мочи. Если подозревают бактериемию, производят посев крови. Следует провести культуральное исследование мочи, предпочтительно после замены катетера (чтобы избежать культивирования колонизирующих бактерий), а затем путем прямого укола иглой из катетера получить мочу; все проводят при соблюдении правил асептики, чтобы контаминация образца сводилось к минимуму.

У женщин, которым производят удаление катетера, рекомендовано провести посев мочи в пределах 48 ч вне зависимости от появления симптомов.

Лечение

Бессимптомные пациенты с низким риском лечения не требуют. Пациентов высокого риска и с наличием симптомов следует лечить с использованием антибиотиков и симптоматического лечения. Катетер должен быть заменен в начале лечения. Выбор эмпирического антибиотика, как при остром пиелонефрите. Иногда к режиму лечения добавляют ванкомицин. Впоследствии следует использовать антибиотики с активностью узкого спектра, основанные на результатах культурального исследования и исследования на чувствительность. Оптимальная продолжительность лечения не установлена, но длительность 7–14 дней является обоснованной для пациентов с удовлетворительным клиническим ответом, включая разрешение системных проявлений.

Мужчин и женщин с недавним удалением уретрального катетера, отсутствием симптомов и подтверждением ИМП при посеве мочи следует лечить согласно результатам посева. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна.

Профилактика

Наиболее эффективными профилактическими мерами является сведение к минимуму частоты катетеризаций и удаление катетеров при первой возможности. Оптимизация методик асептики и использование закрытых дренажных систем также уменьшает риск. Неизвестно насколько часто, и вообще стоит ли планировать замену постоянного катетера. Периодическая катетеризация несет меньший риск, чем использование постоянного катетера, и должна использоваться вместо него при возможности. Антибиотикопрофилактика и катетеры, покрытие антибиотиками, больше не рекомендуются для пациентов, которые требуют долгосрочного установления постоянных катетеров.

Ключевые моменты

Долгосрочное использование катетеров мочевого пузыря увеличивает риск развития бактериурии, хотя бактериурия обычно бессимптомная.

ИМП с наличием симптомов может проявляться системными симптомами (например, лихорадка, изменения психического состояния, снижение АД), незначительными симптомами или отсутствием симптомов, характерных для ИМП.

Следует провести анализа мочи и бактериологическое исследование мочи, если у пациентов есть симптомы или высокий риск развития сепсиса (например, из-за снижения иммунитета).

Лечить следует аналогично другим осложненным ИМП.

Всякий раз, когда это возможно, следует избегать использования катетеров или удалять их при первой же возможности.

[youtube.player]