Профилактика пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей

Среди огромного количества инфекционных заболеваний особое место занимает пиелонефрит.

Данная патология способствует поражению паренхимы почек, ее чашечно-лоханной системы.

При несвоевременном лечении патология доставляет неприятные хлопоты человеку представляя серьезную опасность для организма.

Чтобы предупредить инфекцию пиелонефрита необходимо знать его симптомы.

Общая информация о заболевании

Пиелонефриту подвержены различные возрастные группы: у детей – он по встречаемости незначительно уступает респираторным заболеваниям, в более зрелом возрасте – пациентами являются девушки, молодые женщины и мужчины преклонного возраста.

Заболевание зачастую вызывается забросом мочи в почки (ПМР) – Пузырно-Мочеточниковый Рефлюкс. Оно вызывается переполнением мочевого пузыря или затрудненным оттоком мочи, аномалией структуры органов, камнями, увеличением предстательной железы.

Возбудителями данной патологии чаще всего являются стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка. Обострения приводят к гибели тканей почек, этим уменьшая функциональность паренхимы (ткани) почки. Поражение обеих почек может вызвать почечную хроническую недостаточность.

Кто нуждается в профилактике

Для предохранения организма от заболевания пиелонефритом существуют несколько общих основных пунктов мероприятий, которые объединяют разные группы людей. В первую очередь подвержены риску:

• женщины с отклонениями в анатомическом строении мочеполовой системе;
• мужчины пожилого возраста с простатитом и мочекаменной болезнью;
• дети до 7 лет;
• беременные в период, когда растущая матка оказывает давление на почки и мочевой пузырь;
• пациенты, которые перенесли хирургическое вмешательство на мочеполовых органах.

Основные рекомендации

Пиелонефрит принадлежит к категории патологий, которые с помощью профилактических мероприятий легче предотвратить, чем потом лечить.

Защита организма заключается в организации и поддерживании таких достаточно простых действий зависящих только от ответственности каждого человека. Для этого нужно:

• сбалансировать питание с употреблением 2 и больше литров жидкости;
• сократить употребление соли и острой пищи;
• предохранять организм от переутомлений и переохлаждений;
• придерживаться норм общей гигиены;
• вовремя ликвидировать причину инфекции – гастрит, колит, язвы, кариес, ЛОР-заболевания;
• регулярно проходить профилактические осмотры, выполнять назначения врача в случае необходимости медикаментозного вмешательства;
• избавиться от вредных привычек.

Пиелонефрит у мужского пола случается значительно реже, чем у женщин. Источником заболевания являются последствия при:

• нарушениях уродинамики;
• хронических процессах мочевыводящих путей;
• аденоме простаты;
• травме поясницы и промежности;
• возраст старше 60 лет.

Симптомами патологии являются характерные проявления интоксикация организма, высокая температура тела, мышечная боль, озноб, рвота, сильное потоотделение. Болезнь часто протекает скрытно, не проявляя типичных симптомов, что мешает своевременно поставить диагноз.

Частые обострения хронической формы тяжело поддаются лечению и поэтому особенно важна профилактика заболевания:

• своевременно лечить патологии мочеполовой системы, простаты;
• строго выполнять правила личной гигиены;
• не допускать переохлаждения;
• вести правильный образ жизни – отказ от алкогольных напитков и курения;
• использовать в лечении народные средства.

С учетом строения женской мочеполовой системы (короткий мочеиспускательный канал, находящийся рядом с половыми путями и кишкой) пиелонефрит чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Происходит это в более молодом репродуктивном возрасте имеющих половую жизнь

до 50 лет. Причиной заболевания могут служить:

• недостаточное соблюдение личной гигиены;
• цистит;
• ОРЗ;
• беременность;
• длительный цикл месячных, патологии яичников и матки, ЖКТ.

У детей картина заболевания обусловливается их возрастом. Проявляется общими симптомами: слабостью, температурой тела, снижением аппетита, рвотой.

Общими признаками: болью в поясничной области, беспокойством и болями при мочеиспускании.

Среди новорожденных данное заболевание больше поражает мальчиков, а в более взрослом возрасте девочки болеют чаще.

Фоном болезни являются: ангина, грипп, ОРЗ, ОРВИ. Первичная профилактика детского пиелонефрита заключается в:

• регулярном опорожнении мочевого пузыря и кишечника;
• правильной гигиене наружной части половых органов;
• своевременном выполнении профилактических прививок;
• профилактике дисбактериоза;
• соблюдение питьевого режима согласно возрасту.

При беременности одним из самых частых (до 12%) осложнений является пиелонефрит. Он возникает в период беременности (2-3 триместр), во время родов и ближайшее время

до 12 дней после них.

В начале заболевания у беременной могут возникнуть острые или тупые боли в пояснице, особенно при наклоне вперед, Адекватное лечение пиелонефрита предполагает выздоровление через 10-20 дней.

Воспалению почечных лоханок способствует несколько причин: снижение иммунитета, что способствует размножению бактерий (чаще кишечной палочки), застой мочи, неблагоприятные экологические и социальные, факторы.

Для профилактики воспаления медики предлагают принимать специальные положения тела и выполнять специальные упражнения.

Классификация и виды предотвращения недуга

В нефрологии для предупреждения этого заболевания существует понятие первичной и вторичной профилактики.

Ее роль заключается в применении мер, которые снизят риск развития инфекции в почках:

• 
  своевременное опорожнение мочевого пузыря;
• соблюдения правил женской интимной гигиены – регулярная смена нижнего белья, правильного подмывания;
• потребление большого количества жидкости;
• не допустимость переохлаждения;
• своевременное обращение к иммунологу для определения проведения мероприятий по повышению иммунной системы;
• прохождение ежегодных профилактических обследований. Они помогут выявить воспалительные процессы (камни в почках, уретрит, цистит, аденома простаты), которые способны задерживать свободный отток мочи. Во избежание попадания с кровью в почки болезнетворных микробов важно своевременно лечить (кариес, ЖКТ, ЛОР заболевания).
• проведение мероприятий по повышению иммунной системы.

Если в случае при очередном исследовании переболевшего ранее пиелонефритом обнаруживаются бактерии в моче, то существует опасность рецидива болезни.

В таких случаях назначают лечение предотвращающее возможность обострения. Оно включает в себя прием антисептиков, антибиотиков и мочегонных средств и рассчитано

Для предотвращения вероятности обострения заболевания нужно своевременно обращаться за помощью к специалистам при любых признаках уретрита, цистита.

Женщинам, например, требуется профилактическое посещение гинеколога, это поможет исключить инфекцию от бессимптомно протекающих болезней.

Постоянно держать под контролем хронические заболевания с помощью регулярной сдачи анализов крови и мочи.

Важно помнить – этой форме заболевания присуща волнообразность и периодичность.

При переходе с острого в хронический пиелонефрит некоторое время может протекать без явных признаков. При повторяющейся форме моча приобретает мутновато-красный оттенок, неприятный резкий запах, появляется общая слабость, плохой аппетит, тошнота, озноб с высокой температурой.

Диспансерное наблюдение со вспомогательными курсами лечения данных больных должно проводиться на протяжении года.

Тяжелый физический труд меняется на более легкий. Остальные пункты профилактики такие же, как и при остром пиелонефрите.

Полезная информация

Почки – органы чувствительны к разным раздражителям. Микроорганизмы провоцируют в них воспалительные процессы. Обычно врачи при острой форме рекомендуют медикаментозное лечение. Но очень сложно выдерживать регулярный прием антибиотиков.

Альтернативой медикаментам могут послужить лекарственные растения – это:

Большую пользу принесет лечение народными средствами в сочетании с оздоровительной диетой. Выполняя рекомендованные профилактические мероприятия можно избавить себя от проблемы пиелонефрита навсегда.

[youtube.player]

Это очень важная тема, и причин тому две. Во-первых, само по себе заболевание достаточно серьезное и требует от пациента некоторого понимания его особенностей, а во-вторых, это "любимый" диагноз многих врачей, не связанных непосредственно с нефрологией, и под его маской часто скрываются совершенно иные состояния.

С этого мы и начнем. Дело в том, что диагноз "пиелонефрита", как правило, первоначально устанавливает терапевт районной поликлиники. И нередко диагноз этот основывается лишь на данных анализов мочи, а не на всем "облике" заболевания, то есть его клинической картине. Анализы же мочи, вещь хотя и исключительной важности, но все же всего лишь лабораторный метод, то есть вспомогательный. Интерпретировать результаты анализов можно только (и обязательно) вместе с историей заболевания и данными дополнительных исследований. Попросту говоря – "плохие" анализы, причем часто схожие, могут обнаруживаться при многих, весьма различных по своей природе состояниях, и постановка правильного диагноза в таких ситуациях требует проведения обследования, доступного только специалисту.

Очевидно, что установление правильного диагноза необходимо при любом заболевании – ведь от этого зависит характер проводимого лечения. В случае неправильной диагностики пиелонефрита возникает опасность двойного рода. Ошибочный диагноз может привести к тому, что реально необходимое больному, и иногда очень серьезное лечение не проводится, а вместо этого без достаточных оснований назначаются антибиотики, которые в некоторых случаях оказывают нежелательное воздействие на организм. Поэтому пациентам с впервые установленным диагнозом "пиелонефрит" обязательно нужно проконсультироваться у специалиста – уролога или нефролога.

Теперь мы переходим к сути дела. Пиелонефрит – заболевание воспалительной природы, вызываемое различными бактериями. Собственно пиелонефрит (термин означает воспаление почечных лоханок), это лишь одно из проявлений инфекции мочевых путей. Под этим понятием в настоящее время объединяют помимо пиелонефрита такие состояния, как острый и хронический цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) и так называемую "бессимптомную бактериурию", то есть случаи, когда присутствие бактерий в моче не вызывает каких-либо конкретных симптомов. У здорового человека моча стерильна (то есть бактерий в ней нет), но бактерии способны проникать в мочевые пути из близко расположенных органов (кишечника, половых органов) через лимфатическую и кровеносную систему, и получают возможность размножаться в мочевой системе при наличии предрасполагающих факторов.

Факторы эти могут быть общими, такими как снижение иммунной реактивности, сахарный диабет, атеросклероз, нарушения деятельности кишечника, хронические воспалительные заболевания тазовых органов, и местными. Местные факторы - это нарушения оттока мочи в результате различных врожденных аномалий, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и некоторых других состояний. Особую проблему представляет собой пиелонефрит при беременности, связанный со сдавлением мочеточников связками матки.

Симптомы инфекции мочевых путей достаточно яркие. При цистите это жжение в мочеиспускательном канале, учащенное и болезненное мочеиспускание малыми порциями, иногда с выделением капель крови в конце мочеиспускания, тяжесть и боли в низу живота, познабливание, небольшое повышение температуры. Для пиелонефрита характерны высокая (иногда до 40 градусов) температура, ознобы, потливость, боли в поясничной области, часто односторонние. В тяжелых случаях возникают тошнота, рвота, боли в животе, жажда, резкая слабость. Мочеиспускание учащается, моча выделяется малыми порциями и может быть мутной, темной. При хронических формах обострения заболевания могут протекать более стерто, без высокой температуры и общих симптомов.

В отсутствие указанных нарушений самочувствия изменения в анализах мочи – увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов, появление белка – не могут служить достаточным основанием для диагностики именно пиелонефрита и других проявлений ИМП, даже если имеются признаки воспалительного процесса по данным клинического анализа крови. Такие признаки могут обнаруживаться и при заболеваниях, не связанных с бактериальной инфекцией.

Для подтверждения диагноза, помимо общих анализов мочи и крови, необходимо исследование посевов мочи. Эти исследования позволяют выявить возбудитель воспалительного процесса и определить его чувствительность к различным антибиотикам. К сожалению, посевы мочи не всегда можно выполнить в условиях районной поликлиники, и это одна из причин, по которой больные с ИМП должны лечиться и наблюдаться у специалистов.

Дополнительные методы обследования, такие как ультразвуковое, рентгеновское и радиоизотопное, также требуют оценки уролога или нефролога. Каких-либо специальных изменений, которые позволили бы однозначно поставить диагноз, при этих исследованиях обнаружить нельзя. Самая главная задача этих исследований исключить обструкцию, т.е. нарушение оттока по мочевыводящим путям.

Часто приходится слышать от пациентов или даже читать в протоколах исследований, что диагноз "хронический пиелонефрит" поставлен только на основании данных УЗИ или радиоизотопной ренографии. В подавляющем большинстве случаев это означает, что заключение недостаточно квалифицированное. Поэтому повторюсь – диагноз пиелонефрита в обязательном порядке должен быть подтвержден специалистом-нефрологом.

Что касается лечения, то, как всякое микробное воспаление, все инфекции мочевых путей нужно лечить антибактериальными препаратами. Вопрос в том, какими препаратами и в каком режиме это лечение проводить. И здесь пациенту важно знать основные принципы. Так, острый пиелонефрит (под острым пиелонефритом понимается как собственно "острый", то есть впервые возникший, так и яркое обострение хронического) требует лечения в условиях стационара, так как антибиотики необходимо вводить внутримышечно или даже внутривенно. Кроме того, в редких случаях может возникнуть необходимость в проведении операции и интенсивной терапии, а соответствующее обследование и наблюдение, которые позволяют своевременно выполнить все необходимое, в амбулаторных условиях невозможно. Лечение пиелонефрита у беременных также необходимо проводить в специализированных лечебных учреждениях. Особого внимания и упорного лечения требует возникновение пиелонефрита у больных с сахарным диабетом, поскольку ИМП у диабетиков протекает достаточно тяжело и часто с трудом поддается терапии. При этом необходимо иметь в виду, что при диабете лечения антибиотиками требует даже бессимптомная бактериурия, то есть наличие роста микробов в посеве мочи при отсутствии каких-либо иных проявлений заболевания. Кроме того, профилактические курсы лечения у больных с ИМП и диабетом должны быть более длительными, чем у других категорий больных.

В остальных случаях лечение можно проводить на дому в соответствии с назначениями уролога или нефролога. Как правило, назначаются профилактические курсы различных антибактериальных препаратов. Выбор лекарств зависит от результатов посева мочи, о чем мы говорили выше. Препараты назначаются в "прерывистом" режиме, обычно рекомендуется прием в течение недели с перерывом в три недели. Такие профилактические курсы проводятся в течение 3-6 месяцев, при упорном течении и дольше, лекарственные средства чередуются. Дозы препаратов устанавливает врач, уменьшение обычных дозировок может (но далеко не всегда) потребоваться в случаях снижения функции почек. Обычно больному на руки выдается схема, согласно которой следует чередовать антибактериальные препараты и делать перерывы в лечении. В процесс лечения необходимо контролировать анализы мочи (до начала и после завершения очередного курса в обязательном порядке, и в случае возникновении обострений между курсами) и наблюдаться у специалиста.

Ну и, наконец, еще одно важное обстоятельство. Далеко не во всех случаях наличие даже подтвержденного диагноза инфекции мочевых путей, в том числе и пиелонефрита, вообще требует лечения антибактериальными препаратами. Все зависит от клинической ситуации, оценить которую, я вновь вынуждена повториться, может только специалист. В практике врача-нефролога нередко приходится сталкиваться с тем, что участковые терапевты, а то и сами больные, бесконтрольно и необоснованно применяют серьезные и мощные препараты с нарушением показаний, дозировок и сроков применения антибиотиков. Это приводит к возникновению побочных эффектов (иногда довольно тяжелых) и появлению микроорганизмов, не чувствительных к основным группам антибактериальных препаратов, что впоследствии чрезвычайно затрудняет лечение.

Таким образом, я хочу еще раз обратить ваше внимание на серьезность этой проблемы. Обследование и лечение у специалиста позволит уточнить диагноз, своевременно провести коррекцию лечения в случаях возможных ошибок диагностики на предшествующих этапах, и контролировать проведение рациональной антибактериальной терапии при различных формах инфекции мочевых путей.

[youtube.player]

Пиелонефрит – хроническое или острое воспаление почечной лоханки (пиелит) и ткани (нефрит). Патология обычно является результатом восходящей инфекции: патогены мигрируют по уретре, мочевому пузырю и выводящему протоку до парного органа. Женщины страдают чаще, чем мужчины, из-за относительно короткого канала для прохождения урины. Профилактика пиелонефрита направлена на уменьшение риска возникновения инфекций мочевых путей. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острая патология обозначается кодом N10.

Пиелонефрит и его последствия

Почечное воспаление обычно вызвано инфекцией мочевыводящих путей и успешно лечится антибиотиками. Болезнь встречается в двух разных формах: острой и хронической. Первая связана с высокой температурой и болью. Вторая протекает незаметно и в течение длительного времени. Если не лечить пиелонефрит, он может привести к серьезному повреждению почек.

Острая форма болезни основана на инфекции бактериями. У пациентов имеется высокая температура и тяжелая односторонняя боковая боль. Одновременно поражаются обе почки. Хронический пиелонефрит вызван врожденным пороком развития или сужением мочевыводящих путей. Со временем бактерии накапливаются в узких местах. Если образуется много патогенных микроорганизмов, это приводит к воспалению.

При остром пиелонефрите возникают следующие симптомы:

• высокая температура с ознобом;
• боль в боку;
• боль при мочеиспускании;
• головная боль и рвота.

Симптомы хронического почечного воспаления не так ясны. Появляются следующие признаки:

• колики;
• головные боли;
• усталость;
• тошнота;
• неспецифическая боль в спине.

Исходной точкой обычно является воспаление мочевого пузыря, потому что бактерии способны проникать через мочеточник в почки. Даже у здоровых людей патогены находятся в первой части уретры. В мочевом пузыре, однако, они не должны располагаться.

Существует несколько факторов риска развития пиелонефрита:

• Частые инфекции мочевыводящих путей: при рецидивирующем цистите существует риск того, что патогены продолжат мигрировать вверх. Особенно страдают женщины. Причиной этого является короткая уретра по сравнению с мужчинами.
• Расширение предстательной железы: опухоль простаты может привести к нарушению оттока мочи.
• Задержка мочеиспускания и опорожнения мочевого пузыря.
• Беременность и роды.
• Сужение мочевыводящих путей.
• Неврологические заболевания.
• Диабет.
• Хроническое воспаление кишечника – болезнь Крона или язвенный колит.
• Частое использование болеутоляющих средств.
• Гипотермия.
• Обезвоживание.
• Сепсис.

Первые симптомы врач выявляет в ходе беседы с пациентом. Во время физического обследования уролог будет пальпировать почки. Типичным признаком пиелонефрита является боль при нажатии на область органа. В клинической практике назначается анализ мочи и крови. В моче бактерии, ответственные за воспаление, исследуются для выбора эффективных антибиотиков.

Профилактика пиелонефрита: важные особенности

Предотвращение пиелонефрита включает выявление факторов риска, которые способны увеличивать вероятность возникновения инфекции.

Первичная профилактика пиелонефрита – комплекс мер, направленных на снижение вероятности возникновения первичного развития инфекционного воспаления. Вторичная нацелена на предотвращение рецидива уже возникшей болезни.

Примерно у 25% пациенток с острым циститом развиваются рецидивирующие инфекции мочевых путей (ИМП). Количество повторных случаев варьируется для каждой женщины (диапазон, 0,3-7,6 эпизода в год), а рецидивы часто группируются во времени. Большинство ИМП происходят от бактерий, колонизирующих фекальные или периуретральные резервуары.

Женщины, у которых развивается ИМП через 2 недели после терапии, либо имеют новую инфекцию, либо рецидив, вызванный первоначальным уропатогеном. Поиск источника постоянной инвазии – структурной аномалии (например, камень, абсцесс, кистозная болезнь) – важная часть диагностики.

3 основными факторами риска рецидивирующей ИМП у женщин являются повышенная частота полового акта и потеря эффекта эстрогена во влагалище и периуретральных структурах. Последние 2 ситуации приводят к искоренению вагинальных лактобактерий. Пациенты, использующие спермициды, обязаны рассмотреть альтернативные методы контрацепции. Женщины с 2 или 3 рецидивирующими ИМП ежегодно должны изменить половое поведение и число сексуальных партнеров.

В одном исследовании были обнаружены низкие показатели рецидива пиелонефрита у женщин, которые ежедневно в целях профилактики пили 50 мл концентрата клюквы и лимонника в течение 6 месяцев. Механизм действия растения не был полностью изучен. Сок оказывает бактериостатический эффект из-за гиппуровой кислоты. Предполагается, что подавление Escherichia coli проантоцианидинами (дубильными веществами) играет в фармакодинамике фитотерапевтического средства не меньшую роль.

Самостоятельная антибактериальная терапия может быть приемлемой альтернативой для женщин с рецидивирующими ИМП. Врач должен информировать пациента о признаках стойкой или обостряющейся инфекции. При обострении больному нужно обращаться своевременно к терапевту, чтобы предотвращать возможные осложнения. Народные средства как ребенку (грудничку или дошкольнику), так и взрослому использовать запрещено.

Исследование 140 пациенток с рецидивирующими ИМП показало, что увеличение потребление жидкости снижает риск повторных инфекций. Участники испытания были здоровыми женщинами в пременопаузе, которые страдали от 3 или более ИМП в предыдущем году и сообщили об умеренной дегидратации. Группе вмешательства было поручено увеличить прием жидкости на дополнительные 1,5 литра в день, тогда как контрольной дано указание продолжить прежнее поведение. В течение одного года пациентки с регулярной регидратацией имели на 48% меньше ИМП.

Применение клюквенного сока (10 унций в день) или экстрактов может уменьшить частоту ИМП и не вызывает побочных эффектов. Положительное действие проявляется главным образом у женщин с рецидивирующими ИМП.

Женщины с более чем 3 рецидивирующими ИМП обязаны придерживаться агрессивных профилактических схем в дополнение к поведенческой модификации. Пациентки, у которых рецидивирующие ИМП связаны с половым актом, должны проходить рекреационное лечение. Оно включает в себя однократную дозу эффективного противомикробного препарата (например, нитрофурантоин 50 мг или цефалексина 500 мг) после полового акта.

Профилактика хронического пиелонефрита состоит из изменения рациона питания (диеты) и курсового приема антибиотических средств. Взрослым женщинам необходимо ограничить потребление белка и поваренной соли.

Профилактика у беременных и детей

При гестационном диабете в 4 раза повышается риск развития пиелонефрита. Женщина должна проходить гипогликемическую терапию. Требуется соблюдать личную гигиену, вести здоровый образ жизни и избегать стрессовых ситуаций. При половом акте необходимо использовать контрацепцию, чтобы предотвратить бактериальную, грибковую или паразитарную инвазию.

[youtube.player]

Пути распространении инфекции в почках

прилипанию бактерий к слизистой оболочке. Имеют значение и травма уретры при половых контактах, а также комбинация указанных факторов. Обычно микробы, попадающие в мочевой пузырь, выводятся с помощью перистальтических движений стенок мочевыводящих путей и посредством антибактериальных механизмов. Однако обструкция уретры или атония пузыря приводит к его неполному опорожнению и появлению остаточной мочи. При задержке мочи бактерии, попавшие в мочевой пузырь, могут размножаться в поврежденной стенке органа. Кроме того, инфекция мочевыводящих путей особенно часто встречается у больных с обструкцией нижних отделов мочевого тракта [например, при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы, опухолях и камнях]. Хотя обструкция и является важным предрасполагающим фактором в патогенезе восходящей инфекции, все же именно недостаточность везикоуретерального отверстия служит причиной того, что бактерии поднимаются по мочеточникам в лоханки. Нормальное вхождение мочи из мочеточника в мочевой пузырь обеспечивается работой клапана, расположенного на границе стыка органов. Клапан препятствует ретроградному току мочи в случае повышения внутрипузырного давления. Кроме того, инфекция мочевого пузыря сама по себе, видимо, в результате воздействия бактериальных и воспалительных продуктов на сократительную способность мочеточника может вызвать или усилить везикоуретеральный рефлюкс (особенно у детей). Влияние везикоуретерального рефлюкса сходно с обструкцией, в результате которой появляется остаточная моча, способствующая росту бактерий. Кроме того, везикоуретеральный рефлюкс представляет собой механизм, с помощью которого инфицированная моча забрасывается в почечные лоханки и проникает в паренхиму почек через открытые протоки на сосочках (интраренальный рефлюкс). Интраренальный рефлюкс характерен для верхних и нижних полюсов почки, где сосочки имеют плоские или вогнутые кончики. Острый пиелонефрит. Он представляет собой острое гнойное воспаление почек, вызванное бактериальной инфекцией, которая попадает в почку гематогенным или восходящим путем и связана с везикоуретеральным рефлюксом. В основе острого пиелонефрита лежат интерстициальное гнойное воспаление и некроз канальцев. Нагноение встречается в виде ограниченных абсцессов, поражающих одну или обе почки, или крупных клинообразных участков нагноения. Локализация очагов поражения имеет случайный характер, однако при пиелонефрите она связана с рефлюксом, и повреждения чаще всего встречаются в нижних или верхних полюсах почек. На самых ранних стадиях заболевания нейтрофильная инфильтрация ограничивается пределами интерстициальной ткани. Однако вскоре воспаление захватывает канальцы и приводит к образованию характерных абсцессов с разрушением канальцев (рис. 18.14). Последние служат путем распространения процесса, и массы нейтрофилов часто вдоль поврежденного нефрона проникают в собирательные трубки. Характерно, что клубочки резистентны к инфекции. Вместе с тем в крупные очаги некроза могут быть вовлечены и клубочки, а при грибковом пиелонефрите (например, кандидозном) клубочки поражаются особенно часто. Известны три основных осложнения острого пиелонефрита: папиллярный некроз, пионефроз и перинефритический абсцесс. Папиллярный некроз возникает при диабете и при заболеваниях, сопровождающихся закупоркой мочевыводящих путей. Он бывает двусторонним, иногда односторонним. Обычно поражается одна, реже все пирамиды почки. На разрезе некротизированные кончики или дистальные две трети пирамид имеют серо-белый или желтый цвет и напоминают изменения при инфаркте. Микроскопически некротизированная ткань имеет вид, характерный для инфарктного коагуляционного некроза с сохраненными контурами канальцев. Лейкоцитарный инфильтрат распола-

. гается на границе сохранной и разрушенной ткани. Пионефроз развивается при полной или почти полной обструкции мочевыводящих путей, особенно при закупорке на высоком уровне. Поскольку дренирование гнойного экссудата невозможно, он скапливается в почечных лоханках, чашечках и мочеточниках, вызывая пионекроз. При перинефритическом абсцессе гнойное воспаление сквозь капсулу почки распространяется в окружающую ткань. После острой фазы пиелонефрита начинается рубцевание. Нсйтрофильный инфильтрат сменяется преимущественно мононуклеарным с макрофагами, плазматическими клетками, а позже лимфоцитами. Очаги воспаления замешаются рубцовой тканью, которую можно увидеть на кортикальной поверхности в зонах характерных фиброзных вдавлений. Такие рубцы микроскопически характеризуются атрофией канальцев, интерстициальпым фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией. Вместе с тем пиелонефритические рубцы почти всегда сопровождаются воспалением, фиброзом и деформацией чашечек и лоханок, отражая роль восходящей инфекции и везикоуретерального рефлюкса в патогенезе этого заболевания. Развитие острого пиелонефрита часто связано с предрасполагающими заболеваниями, определяющими патогенез. К их числу относятся: • обструкция мочевыводящих путей (врожденная или приобретенная); • инструментальное повреждение мочевыводящих путей (чаще всего при катетеризации); • везикоуретеральный рефлюкс; • беременность (у 4—6 % беременных развивается бактериурия, а у 20—40 % появляются симптомы мочевой инфекции); • пол и возраст больных. После 1-го года жизни (время появления врожденных аномалий у лиц мужского пола) и до возраста около 40 лет инфекции чаще встречаются у женщин, затем возрастает заболеваемость у мужчин в связи с гипертрофией предстательной железы и частыми инструментальными исследованиями; • предрасполагающие повреждения почек, представленные рубцеванием и обструкцией мочевыводящих путей; • сахарный диабет, при котором острый пиелонефрит чаще всего связан с инструментальными исследованиями, общей повышенной чувствительностью к инфекции и неврогенной дисфункцией мочевого пузыря; • иммуносупрессия и иммунодефицит. Неосложненный острый пиелонефрит обычно имеет доброкачественное течение, а его симптомы исчезают через несколько дней после начала антибиотикотерапии. При обструкции мочевыводящих путей, сахарном диабете и иммунных нарушениях острый пиелонефрит может иметь более тяжелое течение, сопровождаться повторными приступами бактериемии. Наслоение папиллярного некроза часто приводит к острой почечной недостаточности. Хронический пиелонефрит и рефлюксная нефропатия. Хронический пиелонефрит представляет собой тубулоинтерстициальное заболевание почек и проявляется хроническим тубулоинтерстициальным воспалением и рубцеванием почечной ткани, сопровождающимся вовлечением в процесс чашечек и лоханок. Это заболевание служит частой причиной терминального поражения почек и обнаруживается у 11—20 % больных с пересаженной почкой и находящихся на диализе. Различают две формы хронического пиелонефрита: хронический обструктивный и хронический рефлюксный пиелонефрит (рефлюксная нефропатия). Хронический обструктивный пиелонефрит. При этой форме хронического пиелонефрита закупорка мочевыводящих путей предшествует инфекции. Рецидив инфекции накладывается на диффузные или местные обструктивные повреждения и приводит к рецидивирующему воспалению и рубцеванию паренхимы почек, сопровождаясь признаками хронического пиелонефрита. Рефлюксная нефропатия. Это наиболее распространенная форма хронического пиелонефрита. Вовлечение в патологический процесс почек при рефлюксной нефропатии обнаруживается в раннем детском возрасте как результат наслоения мочевой инфекции на врожденный везикоуретеральный и внутрипочечный рефлюкс. Рефлюкс может быть одно- и двусторонним. Таким образом, повреждение почек может выражаться рубцеванием и атрофией одной или обеих почек и заканчиваться хронической почечной недостаточностью. Везикоуретеральный рефлюкс обычно вызывает повреждение почек без инфекции (стерильный рефлюкс). При хроническом пиелонефрите почки неравномерно сморщены, а при двустороннем поражении асимметричны. При хроническом гломерулонефрите почки, наоборот, подвергаются диффузному и симметричному сморщиванию. В основе хронического пиелонефрита лежит образование грубых, дискретных, кортикомедуллярных рубцов, связанных с расширенными и деформированными чашечками. Количество рубцов колеблется от одного до нескольких, они могут встречаться в одной или обеих почках. Большинство рубцов находится в верхних и нижних полюсах почек, что совпадает с частотой рефлюкса в этих участках. Микроскопические изменения встречаются в основном в канальцах и интерстиции. Обнаруживают атрофию одних и гипертрофию других канальцев либо их дилатацию (рис. 18.15). Расширенные канальцы могут быть заполнены коллоидными цилиндрами (тиреоидизация канальцев, т.е. превращение их в структуры, напоминающие фолликулы щитовидной железы, заполненные эозинофильным коллоидом). Наблюдают разную степень выраженности хронического интерстициального воспаления и фиброза в корковом и мозговом веществе. В случае активной инфекции в интерстиции появляются нейтрофилы, а в канальцах — гнойные цилиндры. В участках рубцевания в дуговых и междольковых артериях развивается облитерирующий эндартериит, а при гипертензии — гиалиноз и артериолосклероз. Вокруг слизистой оболочки чашечек часто встречается фиброз и появляется обильный воспалительный инфильтрат. Клубочки могут выглядеть нормальными, если не учитывать перигломерулярный фиброз. Вместе с тем, как и при гипертензии (см. главу 11), гломерулярные изменения включают в себя ишемическую фиброзирующую облитерацию, а также пролиферацию и некроз. У больных хроническим пиелонефритом и рефлюксной нефропатией на поздней стадии заболевания развивается вторичный фокальный сегментарный гломерулосклероз. Необычной и относительно редкой формой хронического пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит, который характеризуется накоплением пенистых макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, полиморфно-ядерных

лейкоцитов и гигантских клеток. Заболевание связано с инфицированием палочкой протея (Proteus) и обструкцией; образуются крупные желто-оранжевые узелки, которые внешне можно спутать с почечно-клеточным раком.

[youtube.player]