Профилактика ранений и раневых инфекций

Рана– механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек с повреждением глубинных тканей.

Основные признаки раны:

2) зияние - расхождение краев раны. Зависит от размеров раны.

1) Операционные – наносятся преднамеренно в асептических условиях (с анестезией, наложением швов).

2) Случайные– считаются первично инфицированными, осложняются кровотечением.

В зависимости от вида ранящего предмета:

1) Резанные– наносятся острым предметом. Края ровные, зияют, имеют большую глубину, кровотечение обильное.

2) Колотые– наносятся острым и длинным предметом. Маленький диаметр наружного повреждения и глубокий раневой канал. Кровотечения нет, но кровь скапливается в тканях, полостях, образуя гематомы.

3) Рубленые– Обширное повреждение тканей с развитием некрозов. Выражен болевой синдром. Часто сопровождаются повреждение костей. Края имеют размозжённый характер.

4) Ушибленные, размозженные– наносятся тупым предметом. Края ран – неровные, размозжены, легко инфицируются.

5) Укушенные– загрязнены микрофлорой ротовой полости или инфекцией с развитием некрозов.

6) Огнестрельные– в результате огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. имеют сложную форму раневого канала, обширную зону поражения, высокую степень микробного загрязнения.

По степени инфицированности:

1) Асептические – наносятся в операционной.

2) Свежеинфицированные - все случайные, с поверхности кожи микробы попадают в рану.

3) Гнойные – развивается инфекционный процесс.

По отношению к полостям:

1) Непроникающие – не повреждена брюшина, плевра, твердая мозговая оболочка и т.д.

1) Простые– повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы.

2) Сложные– повреждаются внутренние органы, кости.

По наличию осложнений:

Типы заживления раны:

1) первичным натяжением (без нагноения):

Условия заживления первичным натяжением:

1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.

2. Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.

3. Достаточное кровоснабжение.

4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.

5. Сохранение иннервации краев раны.

6. Отсутствие метаболических нарушений (при сахарном диабете).

2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);

Алгоритм первой медицинской помощи при ранах:

1. Остановка кровотечения любым способом.

2. Наложение асептической повязки.

3. Обезболивание при угрозе шока
(анальгетики = анальгин + димедрол + новокаин ).

4. Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов, нервов, костей).

5. Транспортировка в ЛПУ.

Рану нельзя промывать водой, прижигать антисептиками. Нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, прикладывать вату, - это способствует развитию инфекции в ране.

Принципы лечения ран.

При первой помощи остановка кровотечения, асептическая повязка. Если имеются повреждения костного аппарата - шинирование. При врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и хирургическую обработку раны.

1. Обрабатывают кожу вокруг раны раствором антисептика (фурацилина, H₂O₂,KMnO₄).

2. Высушивают края раны стерильной салфеткой.

3. Обрабатывают края раны 5% - раствором йода, бриллиантовой зелени.

4. Закрывают рану стерильной салфеткой.

5. Закрепляют салфетку лейкопластырем.

Первичная хирургическая обработка:

При первичной хирургической обработке рана заживет первичным натяжением.

1) остановку кровотечения;

2) удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;

3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;

4) сопоставление краев раны (наложение швов).

Принципы лечения гнойных ран:

1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и промывание ее растворами антисептиков.

3. Антибактериальная терапия.

4. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Поступила 01.04.2008 г.

А.Н. КАРАЛИН, В.А. ТЕРЕНТЬЕВ, Л.Г. МУРЗАЕВА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.

Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection

Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).

Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути – в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.

Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).

Местная и общая раневая инфекция – распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).

Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений

Профилактика
и лечение

1. Обеспечение ППИ, АИ-1.
2. Профилактические прививки противостолбнячные.
3. Быстрый и щадящий вынос из очага

1. Соблюдение асептики и антисептики.
2. Асептические повязки.
3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока

1. Ранняя и полноценная ПХО.
2. Исключение первичного хирургического шва

1. Активная и пассивная профилактика столбняка.
2. Пассивная профилактика анаэробной инфекции

1. Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
2. Внутривенное озонирование.
3. ГБО.
4. Кислородная ингаляция

Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)

Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.

Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.

Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ – 1, транспортная иммобилизация.

Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)

На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.

Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.

Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.

Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)

На этом этапе подключается специфический вид профилактики.

Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.

Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.

Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).

Профилактика и лечение раневой инфекции

на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)

Организационные мероприятия – тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.

Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики – антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.

На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент–синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.

Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ

На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.

Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут – это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов – это показание к эвакуации в первую очередь.

Специфическая профилактика – это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.

В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.

Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.

Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.

Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).

Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов – лучше на этапе специализированной помощи.

Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.

Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая – прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.

Саногенетическая – повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.

Специфическая патогенетическая профилактика – введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.

Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов – первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.

С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.

В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный – ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).

Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.

В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).

Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.

Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.

1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.

2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 – все огнестрельные ранения, 2 – группа риска, 3 – особого риска).

3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2005. 190 с.
2. Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Патент на изобретение 2219932 РФ.

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Рана — это механическое повреждение тканей, при котором нарушается целость кожи и глубжележащих тканей, а также слизистых оболочек. Раны, как правило, инфицированы.

По характеру ранящего оружия раны делятся на резанные, рубленные, колотые, ушибленные, рваные, размозженные, укушенные, огнестрельные (пулевые и осколочные), смешанные (колото-резанные, ушибленно-рваные и др.).

По характеру раневого канала различают раны слепые, сквозные, касательные.

По отношению к полостям человеческого тела (плевральной, брюшной, суставной и др.) раны делятся на непроникающие и проникающие в полость. Проникающие раны бывают без повреждения и с повреждением внутренних органов.

Резанные раны возникают от удара острым режущим предметом, они имеют ровные края, иногда зияют и значительно кровоточат; рубленные — от ударов, наносимых топором, камнем и другими предметами, сопровождаются ушибом и размозжением мягких тканей; колотые — от укола гвоздем, иглой, шилом, штыком и др., характеризуются незначительным повреждением мягких тканей, но при большой глубине раны возможны серьезные осложнения, которые представляют опасность для жизни (повреждение кровеносных сосудов, кишок, сердца и др.); ушибленные раны, возникающие от удара тупым предметом или от сдавливания тканей, характеризуются неровными зазубренными краями, умеренно кровоточат; рваные раны характеризуются массивным повреждением тканей. Встречаются и комбинированные раны.

По форме раны бывают линейные, дырчатые, лоскутные, раны с большой зоной повреждения (размозженные) и раны с малой зоной повреждения (колотые, резанные). Опасность кровотечения возникает чаще при резанных и рубленных ранах, в которых можно нередко видеть зияющий поврежденный сосуд, в то время как при рваных и размозженных ранах сосуды, как правило, оказываются затромбированными и просветы их не видны.

Раны могут быть одиночными и множественными.

В зависимости от наличия инфекции различают раны чистые (асептические) и бактериально загрязненные (инфицированные, гнойные).

В зависимости от характера течения и фаз раневого процесса выделяют гнойно-некротические раны, гранулирующие, длительно не заживающие и др. (Б. М. Костюченко, В. А. Карлов, 1981). Чистые раны заживают первичным натяжением, инфицированные — вторичным. Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное -— в процессе лечения.

Раневым процессом называют совокупность биологических явлений, последовательно развивающихся в тканях раны.

Выделяют следующие фазы (периоды) течения раневого процесса: 1) фаза воспаления, состоящая из двух периодов, — периода сосудистых изменений и периода очищения раны от некротических тканей; 2) фаза регенерации — образование и созревание грануляционной ткани; 3) фаза реорганизации рубца и эпителизации (М. И. Кузин, 1981),
Заживление первичным натяжением — это заживление путем сращения краев раны без промежуточной ткани. Наблюдается пролиферация фибробластов, новообразование капилляров и эпителизация. При этом бывает легкая гиперемия, отек, небольшая боль. Весь период первичного заживления длится 6—8 дней.

Для операционной раны лечением и профилактикой инфицирования является покой и чистота повязки. При загрязнении повязки или наклейки производят их смену. Следы клеола от предыдущей наклейки в окружности раны удаляются тампоном, смоченным эфиром; швы на ране смазывают йодонатом, а на рану кладут стерильную салфетку. Поверх этого накладывают стерильный бинт или наклейку. Перед наложением наклейки кожу в окружности раны смазывают клеолом, клеол подсушивают 30 с и прикладывают расправленную стерильную марлевую салфетку, края которой аккуратно подрезают. При подозрении на кровотечение из операционной раны необходимо немедленно вызвать врача, при значительном кровотечении — наложить выше раны жгут.

Осложнением может быть расхождение краев раны и нагноение. В результате образуется открытая рана с небольшим количеством серозно-геморрагического отделяемого. Затем появляются вялые синюшные грануляции. Вторичная хирургическая обработка с наложением вторичных швов, как правило, приводит к заживлению раны.

Основной задачей при оказании первой помощи при ранении мягких тканей является остановка кровотечения и защита раны от вторичного инфицирования, создание покоя поврежденной конечности. Необходимо осторожно снять одежду (если это трудно, разрезать ее по швам). Кровотечение останавливают описанными выше способами. Перед наложением асептической повязки рану, по возможности, очищают от загрязнения. Если есть условия, сбривают волосы вокруг раны. Брить нужно от раны к периферии на протяжении 5—10 см. Кожу вокруг раны нужно обмыть 5 % раствором мыла или вытереть 0,5 % раствором аммиака, бензином или эфиром. Края раны следует смазать йодонатом. Необходимо следить за тем, чтобы эти растворы не попадали внутрь раны. Если условия не позволяют, можно ограничиться двукратным смазыванием кожи вокруг раны йодонатом или спиртом и наложить асептическую повязку.

Лечение осуществляется амбулаторно или в стационаре. При всех ранах обязательно введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина. Больному вводят 3000 ME противостолбнячной сыворотки под кожу (пассивная иммунизация).

Предварительно вводят внутрикожно 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, разведенной в изотоническом растворе натрия хлорида (1 :100) для определения реакции организма на введение сыворотки. Если кожная реакция незначительна (область эритемы в месте инъекции не превышает 0,9 см), то через 30 мин вводят, уже под кожу, 0,2 мл неразведенной сыворотки и, наконец, через 40 мин — остальную дозу. При обширных и загрязненных ранах дозу вводимой сыворотки нужно увеличить до 5000 ME.

В случае появления аллергической реакции введение сыворотки прекращают и проводят десенсибилизирующую терапию (вводят внутривенно кальция хлорид, димедрол, супрастин), при необходимости вводят препараты, улучшающие деятельность сердца.

Раны, раневая инфекция и ее профилактика

Такие специфические и неспецифические меры профилактики, хотя и не предупреждают полностью возникновение столбняка, однако значительно снижают остроту течения болезни, улучшают прогноз.

Для активной иммунопрофилактики стафилококковой инфекции (которую, как правило, обнаруживают в ранах) используют стафилококковый анатоксин. Его вводят под кожу ниже угла лопатки один раз в 2—3 дня (по сокращенной схеме пять инъекций) в возрастающей дозе 0,1—0,3—0,5—1,0 мл.

Стафилококковый анатоксин способствует уменьшению частоты гнойных осложнений в ране, более быстрому ее заживлению и сокращению сроков лечения.

В целях профилактики анаэробной инфекции вводят противогангренозные сыворотки в больших дозах — до 50 000 ME и более. Сыворотку вводят внутримышечно, но часть ее можно ввести внутривенно. При внутривенном введении сыворотку разводят в 5—10 раз в теплом изотоническом растворе натрия хлорида. После предварительной десенсибилизации по Безредке ее вливают капельным способом.

Если возникли явления анафилактического шока, введение сыворотки прекращают и вводят эфедрин, кальция хлорид, 40 % раствор глюкозы и переливают одногруппную кровь.

Небольшие и неглубокие раны можно обрабатывать в амбулаторных условиях.

Вокруг раны тщательно очищают кожу сначала теплой водой с мылом, затем спиртом. Кожу смазывают йодонатом, из раны удаляют (вымывают) инородные тела и проводят обезболивание. Затем приступают к хирургической обработке раны, которая заключается в тщательном иссечении нежизнеспособных мягких тканей (размозженных, ушибленных), удалении оставшихся инородных тел и грязи из раны, остановке кровотечения и наложении швов наглухо при чистых ранах (резанных, колотых) и редких швов с дренированием — при загрязненных. Накладывают асептическую повязку. С профилактической целью желательно ввести антибиотики и начать лечение стафилококковым анатоксином. На короткое время (для покоя) накладывают гипсовый лонгет с установкой конечности в физиологическом положении (для нижней конечности — сгибание в коленном суставе под углом 140°, сгибание к тылу стопы под углом 90°; для верхней конечности — сгибание в локтевом суставе под углом 100°, в лучезапястном суставе — под углом 160°, пальцев — под углом 140°).

Резанные и колотые раны, если они не кровоточат, не требуют иссечения краев и дна. Все другие виды ран требуют хирургической обработки. Ушибленные и размозженные раны необходимо тщательно осмотреть, вскрыть карманы и удалить скопившуюся кровь. При таких повреждениях наложение глухого шва не рекомендуется.

Необходимо обратить особое внимание на небольшие раны пальцев и кисти, которые, как правило, лечат в амбулаторных условиях. На повреждения кисти приходится от 50 до 70 % травм. Даже минимальное повреждение пальцев кисти требует тщательной обработки, технического совершенства наложения швов, чтобы предупредить рубцовые стяжения, контрактуры в межфаланговых суставах и т. д. Следует бережно относиться к тканям пальцев при обработке ран и особенно при решении вопроса об ампутации пальцев.

Хирургическая обработка ран — это только первый этап их лечения, являющийся одновременно и профилактикой развития гнойной инфекции.

При заживлении раны первичным натяжением перевязки делают в первую неделю через 3—4 дня. Края раны (шва) смазывают йодонатом или спиртом и накладывают сухую асептическую повязку. В дальнейшем перевязывают раз в неделю. Швы снимают на 12— 14-й день.

При заживлении раны вторичным натяжением лечение ведется более продолжительное время, оно своеобразно для каждого периода раневого процесса.

После хирургической обработки рану нужно промыть антисептиками (раствором перекиси водорода, фурацилином, микроцидом и др.). Поверхностные раны можно засыпать антисептиками в порошке, а затем наложить сухую асептическую повязку. Если образовался сухой струп, перевязки нужно делать один раз в три дня, а если его нет, то перевязки делают ежедневно или через день, в зависимости от характера раневого отделяемого. Поверхностные небольшие раны можно заклеивать жидкостью Новикова, клеем БФ-2, клеем Школьникова.

В период воспаления одновременно с перевязками вводят внутримышечно антибиотики (пенициллин, стрептомицин, неомицин и другие после определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам).

Перевязки можно делать также с антибактериальными жидкостями. Эффективным способом воздействия на раневую инфекцию является постоянное орошение раны антисептическими растворами, что, естественно, нужно осуществлять лишь в стационарных условиях. После применения фурацилина, микроцида или других антисептиков необходимо перейти к стимуляции регенеративных процессов в ране, если она очистилась от некротических тканей и гноя. Для этой цели применяют мази, эмульсии, бальзамы (для сохранения грануляционной ткани и стимуляции эпителизации).

Вишневский А. В. в 1950 г. предложил мазь, благоприятно влияющую на заживление ран в стадии грануляции и эпителизации.

Кроме мазевых повязок в период регенерации рационально назначать физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапию, ультрафиолетовое облучение ран и др.

В период эпителизации раны частые перевязки нерациональны, перевязывать лучше 2 раза в неделю до момента образования рубца, затем применить ЛФК, массаж.

Особое внимание следует обратить на лечение ран у людей пожилого и старческого возраста. В связи с недостаточностью кровоснабжения и гипоксией тканей, понижением сопротивляемости к инфекции сроки заживления ран у пожилых людей удлиняются.

Каплан А. В. объясняет более медленное заживление ран у пожилых людей их низким восстановительным потенциалом. Процесс заживления ран зависит от общего состояния организма, состояния кровообращения, а к этому времени, как правило, многие пожилые люди перенесли тромбофлебит или больны эндартериитом и т. д. Все это приводит к тому, что даже небольшая рана мягких тканей может длительно не заживать или превратиться в трофическую язву (чаще это бывает на стопе и голени).

Раны у людей пожилого и старческого возраста лечат так же, как и у молодых людей, однако при этом проводят мероприятия по улучшению общего состояния организма, назначают витамины, правильный режим питания, отдыха и т. д. Все эти факторы в общем комплексе лечебных мероприятий могут ускорить заживление ран.

Нагноение раны зависит от обширности травмы, наличия участков размозжения, гематомы, сгустков крови, микробного загрязнения, тяжелого состояния больных (шок, кровопотеря и др.).

Местная гнойная инфекция развивается в первые 3— 5 дней после ранения. Появляется местная и общая реакция организма: боль, отек, инфильтрация тканей, гиперемия кожи, гной, повышение температуры тела до 38—39 °С, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Гнойная рана также подлежит хирургической обработке с целью ее очищения и удаления нежизнеспособных (некротических) тканей, что способствует снижению интоксикации, купированию развития раневой инфекции и более быстрому заживлению.

Показания к оперативному лечению при гнойной ране определяются индивидуально с учетом локализации раны, степени распространения гнойного процесса, длительности его развития, общего состояния организма. Чаще всего оно показано в фазе воспаления. В фазе регенерации хирургическое лечение направлено на закрытие раны.

Противопоказанием к проведению хирургической обработки гнойной раны является опасность повреждения нервов, кровеносных сосудов и др.

Рану в ходе операции обрабатывают чаще всего пульсирующей струей фурацилина, используют вакуумную обработку, ультразвук, лучи лазера, криохирургию и другие современные методы. Гнойная рана после обработки подлежит дренированию (резиновыми или полихлорвиниловыми трубками, ленточными резиновыми дренажами) (М. И. Кузин, 1981).

Гнойные раны должны перевязываться только в гнойных перевязочных. При промокании повязку меняют в стерильных условиях. Снятые повязки сжигают. Во время перевязки раны особенно тщательно производят туалет кожи, окружающей рану. Рапу промывают раствором перекиси водорода или слабым раствором калия перманганата. Края раны (а не саму рану) смазывают йодонатом. Недопустимо протирание раны сухой марлей, тампоном. Промывать рану надо с помощью шприца (работать нужно в резиновых перчатках, маске, с помощью инструментов — корнцанг, пинцеты), не касаться раны и перевязочного материала руками.