Протокол cws- лечения синовиальной саркомы у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стратегия лечения опухолей у детей и взрослых различна, что связано с несколькими моментами:

• проведение органосохраняющих операций у детей сопряжено с большими трудностями технического характера вследствие анатомических и функциональных особенностей;
• применение лучевой терапии у детей раннего возраста может привести к серьёзным осложнениям (например, к нарушению роста отдельных органов и организма в целом), более выраженным, чем у взрослых;
• в детской онкологии отработаны более жёсткие схемы высокодозной химиотерапии. включающие многокомпонентные режимы (проведение подобного химиотерапевтического лечения у взрослых зачастую невозможно в связи с худшей переносимостью);
• долговременные эффекты всех видов терапии у детей социально более значимы в связи с потенциально большей продолжительностью жизни по сравнению со взрослыми.

Перечисленные различия определяют необходимость тщательно выбирать тактику лечения с обязательным учётом индивидуальных особенностей ребёнка и потенциального риска отсроченных осложнений.

В связи с редкостью нерабдомиосаркомных опухолей мягких тканей их лечение следует проводить в рамках многоцентровых исследований, позволяющих получать достоверные результаты и на их основании оптимизировать методы лечения. В лечении данного вида опухолей должны принимать участие специалисты различного профиля: хирурги, химиотерапевты, радиологи. В связи с необходимостью проведения в ряде случаев калечащих операций целесообразно раннее включение в лечебный процесс ортопедов, реабилитологов и психологов, от которых в дальнейшем в немалой степени будет зависеть качество жизни пациента.

На хирургическом этапе лечения определяют возможность полного иссечения опухоли в пределах здоровых тканей. Это крайне важный прогностический фактор. Отсутствие остаточной опухоли означает благоприятный прогноз. При сохранении остаточной опухоли рассматривают необходимость и возможность повторной радикальной операции.

Роль химиотерапии при саркомах мягких тканей неоднозначна. По отношению к химиотерапии общепринято деление опухолей на чувствительные (PMC-подобные), умеренно чувствительные и нечувствительные. На основании этого деления построен ряд современных программ лечения сарком мягких тканей (CWS, SIOP). К чувствительным в плане химиотерапии опухолям относят рабдомиосаркому, внекостную саркому Юинга, периферические нейроэктодермальные опухоли, синовиальную саркому. К умеренно чувствительным относят злокачественную фиброцитарную гистиоцитому, лейомиосаркому, злокачественные опухоли сосудов, альвеолярную саркому мягких тканей и липосаркому. Нечувствительны к химиотерапии фибросаркома (за исключением врождённой) и нейрофибросаркома (злокачественная шваннома).

За исключением рабдомиосаркомы и синовиальной саркомы, в крупных проспективных исследованиях при использовании адъювантной химиотерапии у детей с саркомами мягких тканей улучшения результатов лечения (общая и бессобытийная выживаемость) не было.

Базовыми препаратами, используемыми при лечении сарком мягких тканей. уже долгое время остаются винкристин, дактиномицин, циклофосфамид и доксорубицин (схема VACA). В ряде исследований показана большая эффективность ифосфамида по сравнению с циклофосфамидом. В связи с неудовлетворительными на сегодняшний день результатами лечения при неполном удалении опухоли ведётся поиск новых препаратов, более эффективных комбинаций и схем химиотерапии.

Роль лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей заключена в обеспечении локального контроля опухоли. Дозы облучения в различных протоколах варьируют от 32 до 60 Гр. По данным некоторых исследователей, совместное использование хирургического и лучевого лечения позволяет добиться адекватного локального контроля у 80% пациентов. В некоторых клиниках активно внедряют альтернативные методы лучевого воздействия - брахитерапию и интраоперационное облучение пучком электронов. Предоперационное облучение опухоли, показавшее хорошие результаты у взрослых, в детской онкологии применяют реже.

При местном рецидиве заболевания пытаются иссечь опухоль повторно. В этих случаях эффективна неадъювантная химиотерапия, в том числе у детей младшей возрастной группы с фибросаркомой и гемангиоперицитомой. Среди всех сарком мягких тканей названные опухоли, а также дерматофибросаркома и злокачественная фиброцитарная гистиоцитома, отличаются менее агрессивным течением и редко метастазируют. Их излечение зачастую возможно путём хирургического удаления.

При не полностью удалённой альвеолярной саркоме мягких тканей проведение химиотерапии малоэффективно.

Десмопластическая опухоль из мелких круглых клеток - опухоль неизвестного гистогенеза - обычно локализована в брюшной полости и малом тазу, что делает затруднительным её полное удаление. В этом случае тактика основана на комплексном использовании хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.

Лечение при светлоклеточной саркоме мягких тканей преимущественно хирургическое с возможным облучением при остаточной опухоли. Попытки использовать химиотерапию в данном случае оказались неэффективными.

При таких крайне злокачественных опухолях, как ангиосаркома и лимфангиосаркома, прогноз определяется возможностью их полного удаления. Есть сообщение об успешном применении при этом виде опухоли паклитаксела.

Гемангиоэндотелиома, по злокачественности занимающая промежуточное положение между гемангиомой и гемангиосаркомой, у детей наиболее часто локализована в печени. Она может расти бессимптомно и даже спонтанно регрессировать. Иногда эту опухоль сопровождает развитие коагулопатии потребления (синдром Казабаха-Меррита). В этом случае необходима активная хирургическая тактика. Есть сообщения об успешном использовании химиотерапии (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид) и интерферона альфа-2а. При отсутствии эффекта показана трансплантация печени.

Особого внимания заслуживает лечебная тактика при внекостной остеосаркоме. Эффективность химиотерапии при этом виде опухоли остаётся малоизученной. Однако, согласно мнению некоторых авторов, лечение этого новообразования необходимо осуществлять по принципам, разработанным для терапии сарком мягких тканей.

При невозможности полного иссечения опухоли или при наличии метастазов обязательно проводят лучевую и химиотерапию. Общая четырёхлетняя выживаемость при использовании схемы VACA составляет приблизительно 30%, безрецидивная - 11%. Хирургическое лечение солитарных метастазов показано при их локализации в лёгких. В настоящее время проводят настойчивые попытки повышения эффективности лечения в этой группе пациентов путём интенсификации химиотерапии и использования новых схем с включением ифосфамида и доксорубицина.

Нерешённая проблема - терапия рецидивов сарком мягких тканей. При построении тактики лечения учитывают предыдущую терапию, локализацию процесса и состояние больного. Излечение возможно в небольшом числе случаев при проведении полного иссечения опухоли и её метастазов. Эффективность лучевой и химиотерапии при рецидивах не выяснена и требует оценки в рандомизированных многоцентровых исследованиях.

Прогноз при саркомах мягких тканей зависит от гистологического типа, полноты хирургической резекции, наличия или отсутствия метастазов, возраста больного, а также от ряда факторов, специфичных для той или иной опухоли. При фибросаркоме и гемангиоперицитоме прогноз значительно лучше у пациентов младшего возраста. При нейрофибросаркоме и липосаркоме прогноз определяет полнота иссечения. При лейомиосаркоме прогноз хуже, если опухоль развивается в пределах желудочно-кишечного тракта. Распространённость процесса, объём остаточной опухоли и степень злокачественности - решающие прогностические факторы при опухолях сосудов (гемангиоэндотелиома, ангиосаркома, лимфосаркома). Наличие метастазов - крайне неблагоприятный прогностический фактор при любом новообразовании. Поздние метастазы, значительно ухудшающие прогноз, характерны для альвеолярной саркомы и меланомы мягких тканей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Синовиальная саркома – это довольно редкое злокачественное образование, развивающееся из синовиальной оболочки суставов и сухожилий. Как правило, поражает и мужское и женское население одинаково. Так как синовиома является быстро растущим онкологическим заболеванием, она плохо поддается воздействию терапии. Поэтому лечение данного заболевания должно осуществляться онкологами с многолетним стажем работы. В Юсуповской больнице вы получите грамотную консультацию и достигнете желаемого результата. Врачи клиник онкологии используют в работе международные протоколы и методики лечения, доказавшие свою эффективность на практике.

Синовиальная саркома мягких тканей: классификация и симптомы

Синовиальной саркоме присущи все характеристики злокачественных новообразований, а именно: агрессивный и инфильтративный рост, наличие метастазов, длительный бессимптомный период и способность маскироваться под обличием различных заболеваний. Примерно в 60% случаев врачи ставят диагноз именно синовиальной саркомы мягких тканей. Немного реже встречается синовиома тонкой кишки, имеющая свою специфическую симптоматику. Еще один редкий вариант локализации опухоли является саркома коленного сустава. Она образуется из клеток мезенхимы (соединительной ткани) и располагается в области сухожилий и фасций. Может формироваться как первичное заболевание, так и на фоне течения синовиального хондроматоза.

В первую очередь при метастазировании поражаются легкие, кости и регионарные лимфатические узлы. Что касается классификации опухоли, то по строению она делится на:

• Бифазную саркому – в ее состав входят видоизмененные предраковые клетки эпителия и саркоматозный компонент;
• Монофазную саркому – образуется из эпителиальных и опухолевых клеток.

Синовиальная саркома мягких тканей – это медленно растущая опухоль с бессимптомным течением. В тоже время, возникают случаи, когда заболевание начинает проявляться на самых ранних стадиях. Среди основных симптомов патологического процесса можно выделить следующие:

• Болевой синдром;
• Наличие пальпируемой опухоли в суставе или на каком-либо участке тела;
• Ограничение двигательной активности;
• Увеличение регионарных лимфатических узлов;
• Общая слабость, усталость, потеря массы тела и незначительная температура до субфебрильных цифр.

Хороший результат исхода заболевания зависит от ранней диагностики и правильно подобранного лечения. Для этого больницы должны быть оснащены хорошим оборудованием, на котором смогут работать компетентные специалисты. Не все клиники, в отличие от Юсуповской больнице, обладают таким преимуществом. В стационаре клиники онкологии Юсуповской больницы вы получите курс лучевой либо химиотерапии. Пациентом на IV стадии ракового процесса либо с неоперабельной опухолью онкологический центр предлагает паллиативное лечение, с целью возвращения пациента, хоть и на короткий период времени, к нормальной жизни.

Монофазная синовиальная саркома: 3 степени злокачественности

Монофазную синовиальную саркому в отличие от синовиальной саркомы забрюшинного пространства сложно диагностировать на ранних этапах прогрессирования, из-за большой схожести с тканями человеческого организма. Для определения тактики и выбора лечения очень важным является определение степени злокачественности саркомы. Во всем мире существует 2 системы оценивания - система NCI (Национальный онкологический институт США) и система FNCLCC (French Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer). По NCI системе оценивают гистологический подтип, количество клеток в поле зрения и выраженность очагов некроза. В Европе более популярна система FNCLCC – это трехступенчатая система, которая оценивает митотический индекс степень дифференцировки (различия) и количество некрозов. Согласно ей, различают:

• 1-ую степень злокачественности – опухоли этой группы высокодифференцированны и редко метастазируют. Прогноз благоприятный;
• 2-ую степень злокачественности – умеренно дифференцированные;
• 3-тью степень злокачественности – низкодифференцированные клетки - такие опухоли быстро метастазируют, но хорошо отвечают на химиотерапию. Прогноз неблагоприятный.

Согласно системе FNCLCC и NCI, монофазная синовиальная саркома относится к третьей степени злокачественности.

В Юсуповской больнице с момента ее открытия работает онкологический центр, занимающийся не только традиционными методами лечения, но и разработкой программ по реабилитации пациентов после курса химиотерапии и в послеоперационном периоде. В стационаре уход за пациентами осуществляет высококвалифицированный средний и младший медицинский персонал, который знает все тонкости работы с онкологическими больными. Онкологи и химиотерапевты постоянно улучшают свои навыки диагностики и лечения опухолей, путем участия в международных конференциях и совместной работе с западными коллегами. Благодаря кропотливой работе, клиника получила разрешение на участие в клинических исследованиях и использовании уникальных препаратов, ранее недоступных для простого обывателя.

Таблица 16.1. Дифференциальная рентгенодиагностика опухоли Юинга и острого гематогенного остеомиелита

саркома Юинга в фазе прогрессирования опухолевого процесса

Диафиз с распространением на метафизы; метафиз с последующим распространением на диафиз. Ростковая зона временно препятствует распространению опухоли на эпифиз

Метафиз с распространением процесса на диафиз и через ростковую зону на эпифиз

Изменения структуры пораженного участка кости

Потеря четкости внутреннего контура коркового слоя с возникновением очагов деструкции без образования некроза и секвестрации

Очаги деструкции быстро сливаются с образованием обширных участков остеолиза с некрозами и формирующимися секвестрами

Как правило, возникают линейные, многослойные, разорванные и козырьковые периостозы

Всегда возникают линейные, многослойные и разорванные периоститы

Наблюдаются в 20—30 % случаев

Изменения в мягких тканях пораженного сегмента конечности

Локальная припухлость с максимальным увеличением размеров на уровне наиболее выраженной деструкции

Распространенное увеличение размеров мягких тканей, которое предшествует деструктивному процессу

Таблица 16.2. Дифференциальная рентгенодиагностика опухоли Юинга с диафизарным туберкулезом и остеомиелитом Гарре

саркома Юинга в фазе относительной ремиссии

диафизарный туберкулез

остеомиелит Гарре

Метафиз, метадиафиз, диафиз

Разнообразная деструкция губчатой кости, а также коркового слоя

Деструкция, разрушающая кость и ассимилированные периостальные наслоения

Деструктивный процесс слабо выражен либо отсутствует

Ассимилированные и ассимилирующиеся периоститы

Наблюдаются в 20-30 %

Временно существующее увеличение размеров

Размеры увеличены по типу "вздутия"

Постоянно выраженное утолщение кости

Изменения в мягких тканях

Локально увеличены в размерах с повышением их интенсивности

Не изменены

Некоторое повышение интенсивности

Оперативное лечение

Локальный контроль может быть достигнут с помощью хирургического вмешательства или лучевой терапии.

Радикальное удаление первичной опухоли с минимальными косметическими и функциональными нарушениями, выполненное после неоадъювантной химиотерапии, в большинстве случаев обеспечивает стойкое излечение саркомы Юинга. Особые сложности имеются при опухолях тазовых костей. Только в редких случаях в этой зоне встречаются первичные операбельные опухоли. Большинство из них имеет большие размеры с инвазией мягких тканей и проникновением в полость таза и является неоперабельными.

Предоперационная лучевая терапия не увеличивает число осложнений в послеоперационном периоде и в некоторых случаях необходима с целью снижения размеров, васкуляризации опухоли и предотвращения интраоперационного разрыва опухоли. По данным ряда авторов, наиболее эффективно проведение операции в первые 10 нед от начала лечения с целью снижения риска отдаленного метастазирования.

В последние годы принципиально изменились подходы к оперативному вмешательству по сравнению с ранее принятыми традиционными установками, когда операции выполнялись только по индивидуальным показаниям (рецидивы, патологические переломы, наличие кровотечения) у 10—20 % больных.

В настоящее время все больные должны подвергаться хирургическому лечению, за исключением неоперабельных локализаций (кости таза, позвоночник). Во время операции должен осуществляться так называемый принцип абластики — широкая резекция пораженной кости вместе с окружающими нормальными мышцами во всех направлениях, т. е. единым мышечно-фасциально-футлярным блоком с обязательным удалением всех мест предыдущих биопсий.

При наличии патологического перелома конечности, кровотечения в месте первичного очага поражения вследствие распада новообразования показано удаление опухоли в объеме ампутации или экзартикуляции конечности на первом этапе лечения (до проведения индуктивной химиотерапии). При возможности радикального удаления первичного опухолевого очага с сохранением функции пораженного органа операция должна быть выполнена на первом этапе лечения. При невозможности проведения органосохранной операции на первом этапе лечения ее нужно осуществить после 3-го курса индуктивной химиотерапии при локализованном процессе и после 4-го или 5-го курса — при прогностических неблагоприятных вариантах саркомы Юинга (СЮ)/примитивной нейроэктодермальной опухоли (ПНЭО). Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях химиотерапия начинается через 24 ч после проведения операции.

После удаления опухоли определяют степень лечебного патоморфоза по Huvos с выявлением жизнеспособных опухолевых клеток в гистотопографических срезах:

• I степень — незначительное или полное отсутствие эффекта;
• II степень — от 50 до 95 % ткани опухоли некротизировано;
• III степень — более 95 % опухоли некротизировано, встречаются лишь небольшие фокусы жизнеспособной опухолевой ткани;
• IV степень — отсутствие жизнеспособной опухолевой ткани.

Лучевая терапия

Лучевое лечение широко использовалось из-за высокой радиочувствительности саркомы Юинга с целью излечения первичной опухоли. Высокий процент локальных рецидивов после облучения стало толчком к успешному использованию полихимиотерапии и расширению показаний к оперативному вмешательству.

Эффективность радиологического контроля зависит от адекватности дозы лучевой терапии (ЛТ) и выбранного объема облучения.

В настоящее время в большинстве международных протоколов (EICESS92, EICESS99, CCG и др.) и в клинике НИИ ДО РОНЦ РАМН принят дифференциальный подход к лучевой терапии в зависимости от эффективности неоадъювантной химиотерапии (XT) и хирургического этапа лечения. При полном радикальном удалении опухоли ЛТ не проводится; при микроскопически обнаруживаемой остаточной опухоли после ее удаления облучение осуществляется в суммарной очаговой дозе (СОД) 35—45 Гр; при макроскопически остаточной опухоли и неоперабельных локализациях — 50—55 Гр. Не используются более высокие дозы ЛТ (60 Гр и выше) в связи с высоким риском инвалидизации пациентов из-за развития поздних лучевых осложнений и увеличением риска появления вторичных опухолей (остеогенная саркома) в облученной кости.

Объем облучения жизненно важных органов не должен превышать следующих уровней:

• спинной мозг — не более 30 Гр;
• сердце — не более 18 Гр на менее чем 50 % объема органа;
• печень — не более 18 Гр на менее чем 50 % поверхности органа;
• почки — одна из двух почек не должна подвергаться облучению;
• тонкий кишечник — не более 30 Гр.

При локализованных формах СЮ/ПНЭО в случае выполнения оперативного вмешательства на первом этапе лечения лучевую терапию проводят после 1-го курса химиотерапии; при выполнении операции после проведения 3 курсов химиотерапии 4-й курс проводят в послеоперационном периоде с последующим облучением. В случае микроскопически определяемой остаточной опухоли лучевую терапию назначают в СОД 30 Гр в режиме стандартного фракционирования (разовая очаговая доза — РОД 2 Гр).

При макроскопически остаточной опухоли и неоперабельных локализациях ЛТ проводят после 3-го, 4-го или 5-го курсов химиотерапии в соответствии со стандартными принципами: объем облучаемой зоны должен включать всю область распространения опухоли на момент постановки диагноза + 2 см вокруг пораженного участка. Облучение проводят в режиме гиперфракционирования в дозе 1,5 Гр 2 раза в день с интервалом 6 ч, 5 дней в неделю; СОД 50 Гр.

Крупнопольное облучение легких также доказало свою эффективность в профилактике рецидивов, повысив 4-летнюю выживаемость у больных с изолированным метастатическим поражением легких с 13 до 53 % случаев. Облучению подвергаются также и все выявленные метастатические очаги (СОД 30—36 Гр).

Крупнопольное облучение легких проводят после 2-го курса полихимиотерапии в режиме стандартного фракционирования — РОД 1,2 Гр, СОД 12 Гр. При сохранении очагов в легких после 6-го курса полихимиотерапии дополнительно производится локальное облучение очагов — СОД 12 Гр. Суммарная площадь облучения легочных метастазов не должна превышать 25 % от общей поверхности легких.

Все костные метастаэы должны облучаться в объеме, установленном при первичной диагностике до начала специального лечения. Облучение костных метастазов производится после 5-го курса полихимиотерапии параллельно облучению основного очага. Не подвергаются облучению костные поражения, определявшиеся только по данным сцинтиграфии и исчезнувшие после 2-го курса химиотерапии. Облучение при поражении более 50 % миелопролиферативных зон требует дополнительной консультации радиолога. Облучение проводят в режиме стандартного фракционирования — РОД 1,5 Гр в день, СОД 30 Гр.

При наличии изолированного метастаза в кости черепа облучают все кости черепа (СОД 24 Гр) с последующим локальным облучением метастатического очага — СОД 6,6 Гр. Метастазы в ЦНС облучают после 2-го курса химиотерапии в СОД 30 Гр. Регионарные и другие метастазы должны подвергаться облучению в объеме начального поражения с захватом 2 см от зоны нормальных тканей в режиме стандартного фракционирования (РОД 1,5 Гр, СОД 30 Гр).

Необходимо отметить, что суммарная площадь облучения не должна превышать 30 % поверхности тела (не более 50 % миелопролиферативных зон). Если необходимо облучать большую площадь, то преимущество имеют опухолевые очаги, плохо регрессировавшие на индуктивной терапии. Очаги же, не выявляемые доступными диагностическими методами к моменту начала ЛТ, не облучают. Вопрос об их облучении решается индивидуально после консультации с радиологом. Программа облучения пациентов, имеющих другие метастатические поражения, составляется индивидуально.

Химиотерапия

Сочетание адъювантной химиотерапии, лучевой терапии и расширение хирургического подхода улучшили прогноз для пациентов с саркомой Юинга и примитивной нейроэктодермальной опухолью.

В настоящее время в большинстве протоколов для лечения неблагоприятных в прогностическом отношении СЮ/примитивной нейроэктодермальной опухоли используют альтернирующие курсы VAC, VAdrC, IE (ифосфамид + вепезид). Существующие программы лечения больных с саркомой Юинга/ПНЭО из групп высокого риска включают высокоэффективные лекарственные препараты с обязательным увеличением дозовой интенсивности и уменьшением интервалов между курсами полихимиотерапии (ПХТ). Эффективность замены циклофосфана на ифосфамид в курсовой дозе 9 г/м2 (курс VAIA) у больных с первично-диагностированной СЮ/ПНЭО в протоколе ЕТ-2 (UK) позволила добиться достоверного увеличения бессобытийной 6-летней выживаемости по сравнению с предыдущим ЕТ-1 исследованием с 34 до 51%.

В исследовании CESS-86 показано увеличение 5-летней бессобытийной выживаемости у больных с локализованными нерезектабельными СЮ/примитивной нейроэктодермальной опухоли с 44 до 58 % по сравнению с предыдущим исследованием CESS-81 при применении к ним дифференцированного подхода и интенсивного облучения. В этой группе больных высокого риска (тазовая и другая центральная локализация) циклофосфан был заменен на ифосфамид в комбинации с адриамицином, винкристином, актиномицином. Общая длительность лечения — 12 курсов с облучением после 6 курсов ПХТ в СОД 60 Гр.

Более чем 65 % детей с первично-локализованным процессом имеют долговременную безрецидивную выживаемость при проведении современных программ лечения. Однако пациенты с наличием метастазов на момент постановки диагноза и больные с локализованной формой заболевания с неблагоприятной локализацией опухоли (кости таза, кости осевого скелета) или имеющие объем новообразования более 100 см2 образуют группу с очень плохим прогнозом, безрецидивная выживаемость в которой составляет 21—42 %.

В предварительных исследованиях была выявлена эффективность химиотерапевтических протоколов, включающих высокодозную химиотерапию (ВХТ) в самостоятельном варианте или в комбинации с тотальным облучением тела для пациентов с прогностически неблагоприятными формами саркомы Юинга. С начала 80-х годов была доказана эффективность высоких доз мелфалана в сочетании с аутотрансплантацией стволовых клеток у больных с СЮ/ПНЭО с крайне неблагоприятным прогнозом на стандартную ПХТ. За период с 1978 по 1999 г. в 89 европейских центрах проведено 192 ВХТ с трансплантацией гемопоэтических клеток пациентам с СЮ. Многофакторный анализ лечения больных группы высокого риска саркомы Юинга/примитивной нейроэктодермальной опухоли с применением ВХТ в Европе показал высокую эффективность данного метода.

В 1997 г. в НИИ ДО РОНЦ РАМН был создан протокол ESIPO-97 для пациентов группы высокого риска, состоящий из индуктивной химиотерапии в соответствии с протоколом CCG—7951; локальной терапии в виде хирургического удаления опухоли и/или облучения; фазы консолидации в виде высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или стандартной химиотерапии для пациентов, подвергшихся радикальному хирургическому вмешательству локализованной опухоли.

Индуктивная фаза протокола включает 5 курсов полихимиотерапии в альтернирующем режиме — 1-й, 3-й и 5-й курсы по схеме: винкристин, 1,5 мг/м5 в 1-й, 8-й, 15-й дни, адриамицин, 37,5 мг/м2 в 1-й, 2-й дни в виде 24-часовой инфузии, циклофосфан, 2,1 г/м2 в 1-й, 2-й дни (блок А); 2-й и 4-й курсы ПХТ по схеме: ифосфамид, 2,4 г/м2 в 1—5-й день, этопозид, 100 мг/м2 в 1—5-й день (блок В). Интервал между курсами составляет 21 день; критерием начала очередного курса ПХТ является восстановление уровня лейкоцитов >1,5 • 109/л и тромбоцитов >75 • 109/л. Забор периферических стволовых клеток и эксфузию костного мозга для обеспечения проведения ВХТ производят минимум после 2 курсов индуктивной полихимиотерапии при условии санации костного мозга.

Пациенты с метастатическим поражением легких подвергаются крупнопольному облучению легких в СОД 12 Гр после 2-го курса индуктивной ПХТ. Лучевая терапия на область первичного поражения проводится в СОД 50—55 Гр, на область метастатических очагов — в СОД 30—36 Гр. В некоторых случаях при наличии множественных костных поражений часть метастатических очагов облучают после проведения ВХТ. Схема высокодозной химиотерапии: бисульфан — 16 мг/кг на курс, мелфалан — 140 мг/м2 на курс, тиофосфамид — 600 мг/м2 на курс с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

Для пациентов с саркомой Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль группы стандартного риска (отсутствие регионарных и отдаленных метастазов, объем опухоли менее 150 мм3, отсутствие патологического перелома или прорастания опухоли в магистральные сосуды) рекомендовано проведение 10 курсов ПХТ в альтернирующем режиме. Каждый курс нужно начинать на 21-й день от начала предыдущего или при восстановлении абсолютного числа лейкоцитов >2 • 109/л, тромбоцитов >7,5 • 1012/л (но не позднее 25-го дня). Уровень креатинина сыворотки крови не должен превышать 2-кратного нормального уровня и 1,5-кратного перед назначением ифосфамида.

• винкристин — 1,5 мг/м2 (максимальная доза) в 1-, 8-, 15-й день, в/в струйно;
• циклофосфан — 1400 мг/м в 1-й и 2-й день внутривенно капельно за 1 ч в 200 мл 0,9 % раствора NaCl (курсовая доза 2,8 г/м2);
• Месна — 1600 мг/м2 в 1-й и 2-й дни внутривенно. Первые 400 мг/м2 за 4 ч капельно в 0,9 % растворе NaCl (начать вместе с циклофосфаном), затем внутривенно капельно в течение суток или по 300 мг/м2 через каждые 3 ч внутривенно струйно или внутрь;
• доксорубицин — 25 мг/м2 в 1-й и 2-й дни внутривенно капельно в виде 4-часовой инфузии (курсовая доза 50 мг/м2).

Блок IE

• ифосфамид — 3 г/м2 в 1—3-й день внутривенно капельно в 200 мл 0,9 % раствора NaCl за 1 ч (курсовая доза 9,0 г/м2). Месна — 3000 мг/м2 в 1—3-й день внутривенно. Первые 800 мг/м2 за 4 ч капельно в 0,9 % растворе NaCl (начать параллельно с ифосфамидом), затем внутривенно капельно в течение суток или по 600 мг/м2 через каждые 3 ч внутривенно струйно или внутрь;
• этопозид — 150 мг/м2 в 1—3-й день внутривенно капельно 1-часовая инфузия (концентрация вепезида: 0,2—0,4 мг/мл разводят в 0,9 % растворе NaCl или 5 % растворе глюкозы; курсовая доза 450 мг/м2).

При отсутствии ифосфамида он может быть заменен на циклофосфан (БЛОК СЕ) в эквитоксической дозе (циклофосфан — 750 мг/м2 в 1—3-й день внутривенно капельно в 200 мл 0,9 % раствора NaCl за 1 ч (курсовая доза 2,25 г/м2) с аналогичным применением месны.

Биотерапия

В ходе проведения основных исследовательских протоколов были выявлены следующие прогностические факторы: наличие метастазов на момент постановки диагноза, локализация первичного очага поражения в костях таза и осевого скелета по сравнению с поражением костей конечностей, возраст старше 15 лет, объем опухоли более 100 см2 или поражение >8 см по длиннику трубчатой кости, повышение уровня сывороточной ЛДГ, наличие патологического перелома.

Значимыми прогностическими факторами являются метастазы, дозовая интенсивность химиотерапии, выраженность лечебного патоморфоза.