Псориатические и энтеропатические артропатии это

Энтеропатические артропатии является прикрывающим термином, используемым для описания различных образцов воспалительного артрита, которые могут быть связаны с рядом патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Его составные условия классифицируются как часть серонегативных спондилоартропатий. Ниже перечислены его различные связанные заболевания:

Спондилоартропатия и периферический артрит из-за воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), то есть болезнь Крона и язвенный колит.
Артрит связан с другими патологиями ЖКТ, такими как целиакия, болезнь Уиппла, коллагеновый колит и последующая операция шунтирования в кишечнике.
Реактивный артрит из-за инфекции или заражения ЖКТ:

Бактерии, такие как шигелла, сальмонелла, иерсинии и кампилобактерии.
Паразиты, такие как угрица кишечная, дизентерийная амёба, ленточный червь.

Энтеропатические артропатии — патофизиология

Это плохо изучено. Аномальная проницаемость кишечника для бактериальных антигенов, которые затем обнаруживаются в суставных тканях и приводят к воспалительной реакции, является одним из возможных механизмов. Генетическая восприимчивость (особенно положительность HLA-B27) и иммунологическая дисмодуляция также могут играть определенную роль. Перекрестная реактивность между само-антигенами суставной ткани и бактериальными антигенами может быть основным иммунологическим механизмом. Положительность HLA-B27 может играть свою роль, позволяя бактериальным пептидным антигенам быть представленными в CD8 + клетках, вызывая клеточный иммунный каскад. Считается, что кистозный бактериальный рост является важным, когда состояние развивается после операции шунтирования кишечника.

Ревматические проявления являются наиболее частыми внешними кишечными результатами ВЗК с преобладанием от 17% до 39%. ВЗК также ассоциируется, реже, с другими ревматическими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, синдром Шегрена, артериит Такайасу и фибромиалгия.

Суставное участие, наблюдаемое в воспалительного заболевания кишечника, обычно классифицирует осевое (включая сакроилиит со спондилитом или без него) и периферическое. Обнаружено, что осевое вовлечение присутствует у 2-16% пациентов с ВЗК. Сообщалось об участии периферического сустава в широком диапазоне (0,4-34,6%) пациентов с ВЗК. Он преимущественно поражает суставы нижних конечностей. Женщины чаще проявляют участие в периферических суставах, тогда как мужчины склонны к осевому вовлечению.

Суставное участие является наиболее распространенным внешним кишечным проявлением у детей с ВЗК и может включать 16-33% пациентов при постановке диагноза или во время наблюдения.

Считается, что реактивный артрит поражает около 2-3% всех пациентов с помощью сальмонеллы, шигеллы и кампилобактерии инфекции. Артрит у пациентов, перенесших операцию шунтирования в кишечнике, относительно распространен.

Положительность HLA-B27 сильно связана с осевыми (спондилит) формами заболевания в ВЗК, но не с периферической формой; реактивный артрит также сильно связан с положительным HLA-B27.

Потенциальные факторы риска артрита у пациентов с ВЗК включают активное заболевание кишечника, семейную историю ВЗК, аппендэктомию, курение сигарет и наличие других внесосудистых проявлений, таких как узловатая эритема или гангренозная пиодермия.

Осевой артрит (спондилит и сакроилит), связанный с воспалительным заболеванием кишечника:

Состояние может предшествовать любым симптомам ЖКТ и быть активным, несмотря на хороший контроль над заболеванием кишечника.
Постепенное начало боли в пояснице, излучаемой позади ног.
Симптомы, как правило, хуже утром.
Длительное сидение или стояние могут принести симптомы.
Умеренное движение имеет тенденцию улучшать симптомы.
Артрит имеет тенденцию быть хроническим и долговременным.

Периферический артрит , воспалительное заболевание кишечника:

Состояние обычно связано с симптомами ЖКТ, но может потребоваться некоторое время, чтобы проявится после возникновения проблем с кишечником.
Скорее всего, это затронет больных болезнью Крона, а не язвенного колита.
Существует асимметричный, олигоартикулярный артрит, который преимущественно поражает нижние конечности.
Обычно артрит является переходным и мигрирующим, но в некоторых случаях может прогрессивно увеличивать количество суставов.

Это имеет тенденцию вызывать сильную локализованную боль в пятке, где затрагивается вставка ахиллова сухожилия; заболевание сухожилия надколенника вызывает боль на большеберцовой бугристости или на самой коленной чашечке; может возникнуть воспаление других сухожилий или других очаговых областей, вызывающих, например, боль в ягодицах или боль в подошве стопы (подошвенный фасциит).

Внесуставные проявления ВЗК :

Кишечные симптомы могут включать боль в животе, диарею, спазмы, потерю веса и прохождение крови или слизи в прямой кишке.
Существуют дерматологические ассоциации с гангренозной пиодермой, затрагивающие случаи язвенного колита, и узловатой эритемой, наблюдаемой с болезнью Крона.
Рот может быть задет от частых, повторяющихся, болезненных афтозных язв.
Глаз может быть болезненным и красным с помутнением зрения из-за переднего увеита.
Лихорадка может быть связана с ВЗК; хроническая низкосортная лихорадка может быть проявлением вторичного амилоидоза при болезни Крона.

Реактивный артрит после кишечной инфекции:

Это типично проявляется как острый асимметричный олигоартрит со склонностью к коленям и лодыжкам.
Это может произойти через несколько недель или месяцев после первоначального приступа энтерита.

Артрит из-за операции шунтирования кишечника , выполненной для коррекции болезненного ожирения:

Полиартрит и связанный с ним дерматит могут возникать и, как полагают, вызваны бактериальным разрастанием, происходящим в обходной части кишечника, что приводит к образованию патологических иммунных комплексов; если процедура отменяется, симптомы устраняются.

Болезнь Уиппла артрит :

Это чаще всего встречается у мужчин среднего возраста.
Как и типичные симптомы ЖКТ, существует миграционный полиартрит, который может предшествовать симптомам ЖКТ в течение нескольких месяцев.

Это относительно редкая особенность этого состояния.
Она имеет тенденцию представлять собой симметричный артрит поясничного отдела позвоночника, бедер, коленей и плеч и может быть характерной чертой болезни до появления типичных симптомов целиакии.
Артрит обычно решает, когда симптомы кишечника реагируют на диету без глютена.

Это редкое состояние неизвестной причины, когда имеется линейное осаждение коллагена под эпителием толстой кишки.
Это вызывает хроническую водянистую диарею и боль в животе.
Около 10% пациентов с заболеванием имеют периферический артрит рук и запястий, который реагирует на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
В большинстве случаев состояние кажется доброкачественным и самоограничивающим, но может привести к долговременным хроническим заболеваниям в меньшинстве.

Проверьте температуру, чтобы найти признаки лихорадки.
Взгляните на глаза на наличие переднего увеита.
Посмотрите в рот, чтобы обнаружить какие-либо изъязвления или другие ротовые проявления.
Проверьте кожу на сыпь, особенно гангренозную пиодерму и узловатую эритему.
Суставы должны быть тщательно изучены, чтобы установить наличие воспаления и определить симметрию и тяжесть артрита.
Позвоночник нуждается в тщательной оценке диапазона движения; пальпация для нежности над крестцово-подвздошными суставами.
Периартикулярные структуры следует пальпировать, чтобы найти доказательства энтезопатии.
Ощупайте пятку и подошвы ног, чтобы обнаружить болезненность и отек вследствие ахиллова сухожилия или подошвенного фасциита.
Обследование на брюшной полости необходимо для выявления любой болезненности или указания на альтернативную причину симптомов кишечника.

Энтеропатические артропатии — не лекарственное лечение.

Важное значение имеет поддержание умеренной активности и подвижности позвоночника с физиотерапией и упражнениями, особенно для осевых форм болезни.
Модификация диеты на основе основного состояния ЖКТ может помочь облегчить симптомы, связанные с кишечником.
Внесуставная болезнь, особенно поражающая глаза, требует раннего признания и направления в специализированные службы для управления и мониторинга.
Когда язвенный колит требует колэктомии; было показано, что впоследствии разрешается заболевание периферических суставов, но не осевой артрит.

Энтеропатические артропатии — медикаментозное лечение.

НПВП могут использоваться для лечения острого воспаления суставов, но их следует употреблять с осторожностью, поскольку они могут ухудшить симптомы ЖКТ.
Контроль основного состояния ЖКТ может улучшить артрит, но это часто бывает не для осевого артрита, связанного с ВЗК.
Внутрисуставные и системные кортикостероиды полезны для периферического артрита, но мало влияют на аксиальное вовлечение.
Сульфасалазин широко используется и эффективен при лечении как ЖКТ, так и ревматологических симптомов; он должен предоставляться под специальным контролем.
Метотрексат, азатиоприн, памидронат и циклоспорин все были использованы в качестве лекарств, модифицирующих болезнь с переменным успехом, под наблюдением специалистов.
Показано, что антагонисты фактора некроза опухолей (TNF) являются эффективными агентами при лечении артрита и заболеваний кишечника. Они, по-видимому, очень эффективны против энтезопатии и осевой болезни, которые традиционно очень трудно лечить. Они дорогие и могут иметь значительные побочные эффекты; их использование должно контролироваться в специализированных клиниках, предпочтительно в рамках клинического аудита и текущей программы разработки руководящих принципов.

Может потребоваться лечение или профилактика остеопороза с использованием бисфосфонатов, кальция и витамина D.

Энтеропатические артропатии, или артриты, представляют собой группу гетерогенных артропатий, развитие которых напрямую ассоциируется с персистирующей патологией (воспалением) кишечника (как правило, толстой кишки)(Firestein G.S., 2008).

К энтеропатических артритам относятся:

Реактивный артрит (в случае кишечных инфекций)
Спондилоартриты, ассоциированные с воспалением толстой кишки на фоне болезни Крона и неспецифического язвенного колита
Болезнь Уиппла
Коллагенозный колит
Артрит на фоне глютеновой энтеропатии.

Схематически патогенез развития энтеропатических артритом представлен на Рисунке 35 далее ниже.

Рисунок 35. Основные звенья патогенеза энтеропатических артритов (адаптировано из (Firestein G.S., 2008))

Лимфоидные ткани, локализованные в кишечнике (GALT 71 ), представляют собой крупнейший лимфоидный орган в организме человека, включающий примерно 25% всей представленной в организме массы слизистых. Основные компоненты GALT представлены Пейеровыми бляшками, лимфоидными фолликулами кишечника, собственной пластинкой слизистой оболочки (lamina propria), а также интраэпителиальными Т-клетками. В Пейеровых бляшках дистального сегмента подвздошной кишки продуцируется эпителиальный протеин, называемый секреторным компонентом, или полимерным (трансмембранным) рецептором к иммуноглобулину. Этот протеин содержит цепь J, присущую IgA и IgM. Секреторный коспонент формирует комплексы с секреторными IgA и IgM, секретируемыми в просвет кишечника, которые фактически создают основу для первичного невоспалительного защитного ответа организма на попадающие с пищей антигены (без вовлечения комплемента).

Кроме того, продуцируемый, в частности синовиальными клетками белок Р-селектин индуцирует активацию и дифференциацию макрофагов. VAP-1 – бифункциональный протеин, обладающие как адгезивными, так и оксидативными свойствами. Ингибирование этой молекулы может являться потенциальной мишенью для таргетной терапии энтеропатических артритов. Большинство Т-лимфоцитов, локализованных в слизистой оболочке кишечника (lamina propria) относятся к популяции клеток CD4+, в то время как интраэпителиальные Т-клетки в большинстве своем представляют собой цитотоксические Т-клетки популяции CD8+. Таким образом, эти клетки активируются при стимуляции интестинальных дендритных клеток.

Патогенез энтеропатических артритов с участием выше перечисленных компонентов, вероятно, может запускаться в случаях желудочно-кишечных инфекций, вызываемых соответствующими микроорганизмами, а также возможно при наличии генетической предрасположенности. Сочетание этих факторов индуцирует локальное воспаление в слизистой кишечника, продукцию секреторного IgA, увеличение проницаемости слизистой, абсорбцию патогенного материала и активацию Т-лимфоцитов. Образуемые в результате циркулирующие иммунные комплексы и Т-клетки кумулируют в тканях суставов и индуцируют развитие синовита (Firestein G.S., 2008).

В настоящее время в распоряжении врача имеется достаточно большой арсенал лекарственных средств, эффективных в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника.

Выбор лекарственных средств и метода лечения зависит от следующих характеристик заболевания у конкретного больного:

распространенность (локализация) патологического процесса в кишечнике.
степень тяжести обострения (легкая, средняя, тяжелая), которая не всегда коррелирует с распространенностью воспалительного процесса. Определение тяжести заболевания необходимо, в первую очередь, для решения вопроса о необходимости госпитализации пациента и назначения гормональной терапии.
эффективность использованных ранее лекарственных средств (при предыдущем обострении и до начала назначаемой терапии).
наличие осложнений.

Базисными в лечении НЯК являются две группы препаратов:

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин).
Глюкокортикостероиды (ГКС).
Глюкокортикоиды применяют при тяжелом течении НЯК или в случае неэффективности предшествующей терапии препаратами 5-АСК. Внутривенное применение ГКС в течение 5 дней приводит к достижению клинической ремиссии у 55-60% больных с тяжелым обострением язвенного колита. Частота ремиссии возрастает при продолжении в/в терапии ГКС.

Существует мнение о том, что если парентеральное применение ГКС в течение 8-10 дней не приводит к достижению клинической ремиссии, рекомендуется ставить вопрос о целесообразности хирургического лечения.

НПВС широко применяются для купирования болевого синдрома. Метронидазол, ципрофлоксацин и другие плохоабсорбируемые противомикробные средства широкого спектра действия широко используются для терапии пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. В то же время в настоящее время имеются весьма противоречивые данные относительно превосходства их эффективности в сравнении с плацебо. Кроме того, они менее эффективны в сравнении с ГКС (Firestein G.S., 2008).

Иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин) при лечении НЯК являются препаратами резерва. Показанием для их назначения являются стероидозависимость и стероидорезистентность. Инфликсимаб (Ремикейд®) — антицитокиновый препарат биологического происхождения, который представляет собой химерные человеческо-мышиные моноклональные антитела (IgG) к провоспалительному цитокину - фактору некроза опухолей альфа (TNF-?). Клиническая эффективность инфликсимаба связана с его противовоспалительным и иммуномодулирующим действием на слизистую оболочку кишечника; при этом, однако, не происходит подавления системного иммунного ответа.

После внутривенного введения инфликсимаб длительное время циркулирует в крови, что позволяет вводить его один раз в 4—8 нед. Известно, что у больных НЯК обнаруживаются повышенные концентрации TNF-? в сыворотке, которые снижаются во время ремиссии заболевания. Показанием для назначения инфликсимаба при НЯК (с 2006 г.) являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания (индекс Мейо - от 6 до 12) при неэффективности, непереносимости стандартной терапии или наличии противопоказаний к ее проведению. Инфликсимаб при НЯК рекомендуется вводить каждые 8 нед после индукционной терапии (индукционная схема - 0, 2, 6 нед) (Абдулхаков С.Р., Абдулхаков Р.А., 2009) (Абдулхаков Р.А., 2003)(Firestein G.S., 2008).

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна , кандидат биологических наук , ООО Сайнсфайлз

Своеобразие псориатического артрита (ПА) состоит в сочетанном поражении суставов конечностей и позвоночника, большом разнообразии клинических симптомов, вариабельности начальных проявлений, серологической и рентгенологической негативности на ранних стадиях. Являясь одной из форм заболевания суставов и позвоночника, ПА наряду с болезнью Бехтерева, болезнью Рейтера и другими реактивными артритами относится к группе серонегативных артритов [2, 17].

В основном заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, хотя нередки случаи ПА у детей. Бадокин В. В. (2005) указывает, что предикторами неблагоприятного течения ПА являются молодой возраст и мужской пол.

Причины развития ПА остаются невыясненными, среди факторов формирования можно выделить генетические, иммунологические и факторы внешней среды. Однако основой патогенетического механизма является активизация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью. Участие иммунологических факторов в патогенезе ПА подтверждается обнаружением клеточных инфильтратов как в коже, так и в ткани пораженных суставов, отложением иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране. В сыворотке в первую очередь определяется повышение иммуноглобулинов класса А (Ig A) (у 90%) и G (IgG), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), выявляются антитела к компонентам кожи и антинуклеарные антитела [2, 12, 18]. Достаточно отчетливы признаки нарушения не только гуморального, но и клеточного иммунитета (снижение ответа Т-лимфоцитов, уменьшение супрессорной клеточной функции). В настоящее время доказано, что в воспалительной реакции при псориазе ключевым моментом является экспрессия фактора некроза опухоли-a (ФНО-α) [2, 12, 17].

Нельзя не учитывать влияние таких факторов, как бактериальная, вирусная и другие виды инфекции (хламидийная и т. д.). В качестве патогенетических факторов обсуждается возможная роль в этиологии ПА инфекции, в том числе и вирусной [12, 14, 20]. Нередко наблюдается обострение или даже дебют ПА после травмы сустава [12, 14, 15].

Выраженность морфологических изменений при ПА зависит от локализации суставного процесса и длительности течения болезни. Доказано, что чем более выражен синовиит при ПА, тем более морфологически он отличается от ревматоидного артрита. Исходом заболевания может быть фиброзный и костный анкилоз. Продолжительная пролиферация приводит к костной деструкции, вызывая в конечном итоге формирование вновь образуемой кости и впоследствии извращенное ремоделирование сустава [3, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 20].

При постановке диагноза ПА дерматологи чаще всего ориентируются на один-единственный признак — наличие псориатических высыпаний в сочетании с артритом. Однако ПА имеет свой характерный симптомокомплекс:

Имеют значение асимметричность рентгенологической симптоматики, выраженные явления вторичного остеоартроза; кистовидные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, краевыми выростами. Характерная для ПА асимметричность поражения суставов может быть выражена не только в право- или левосторонности поражения, но и в степени пораженности суставов.

Степень выраженности ПА почти всегда коррелирует с тяжестью кожного процесса. Так, очаговый вульгарный псориаз обычно ассоциируется с развитием дистального или моноолигоартритического вариантов суставного синдрома и длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата. В то же время экссудативный и особенно атипичный дерматоз наиболее часто сопровождается развитием генерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов, быстропрогрессирующего течения. Что же касается злокачественной формы ПА, протекающей по типу псевдосепсиса с яркой общей и висцеральной патологией, то она встречается исключительно редко в случаях тяжелых форм псориаза с постоянно рецидивирующим течением.

Обострения ПА могут сопровождаться изменениями лабораторных показателей — ускоряется СОЭ (до 60 мм/час и более), развивается анемия (Нb до 50 г/л и ниже), резистентная к терапии. Возможна выраженная диспротеинемия с уменьшением альбуминов и гипергаммаглобулинемией (до 35% и более).

Обострение заболевания почти всегда сопровождается повышением температуры тела до фебрильной. Вместе со стиханием активности процесса и разрешением экссудативных явлений в суставах нормализуется и температура. Иногда, при злокачественных формах ПА, лихорадка носит интермитирующий характер, сопровождается ознобом и проливным потом, напоминая картину сепсиса.

Проблема дифференциальной диагностики ПА в настоящее время не утратила своей актуальности. Это объясняется тем, что ПА — заболевание чрезвычайно разнообразное по своим клиническим проявлениям и не всегда укладывается в разработанные критерии. Обязательно следует обращать внимание на признаки, не свойственные ПА:

Иногда дерматологи упускают из виду поражения позвоночника при ПА. Более чем у 50% больных псориазом спондилоартриты не диагностируются. Хотя наличие спондилоартрита и определенного сакроилеита является дифференциальным признаком ПА. Особенное значение это имеет у женщин в возрасте 20–30 лет при симметричном поражении проксимальных суставов кистей и стоп, когда усложняется дифференциальная диагностика ПА и ревматоидного артрита (РА). Дополнительным диагностическим признаком РА является положительная реакция Валера–Роузе. Из истории известно, что сначала спондилоартрит при псориазе диагностировался как атипичный вариант РА. Открытие ревматоидного фактора позволило выделить ПА как самостоятельное заболевание, а спондилоартрит при псориазе отнести к вторичным поражениям суставов.

Также к вторичным спондилоартритам относят синдром Рейтера, синдром Бехчета, артриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Были отмечены некоторые характерные общие черты для всех заболеваний этой группы: инфекционный триггерный фактор, семейный анамнез, генетическая предрасположенность. Часто у одного больного можно найти клинические проявления ПА и болезни Рейтера, болезни Рейтера и воспалительных поражений кишечника (болезнь Крона, Уипля), острые кишечные инфекции и проявления болезни Рейтера.

Для болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) характерны:

При объективном исследовании выявляется клинический синдром сакроилеита и нестойкий артрит, особенно суставов нижних конечностей; наличие белков острой фазы воспаления (повышение АЛТ, АСТ, общего белка, серомукоида, увеличение тимоловой пробы и т. д.); наличие антигена HLA-B-27; рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных суставов (двусторонний сакроилеит) [8, 19].

Лечение

Лечение ПА должно быть направлено на решение следующих задач: уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений и поражения новых суставов, улучшение качества жизни, замедление прогрессирования патологического процесса и предотвращение инвалидности. Таким образом, основываясь на патоморфологических изменениях в суставах при ПА и собственном опыте, лечение ПА должно быть длительным, комплексным, включающим наряду с противовоспалительной терапией, сосудистые средства, улучшающие микроциркуляцию, миорелаксанты, хондропротекторы; средства для лечения остеопороза; физиотерапевтические методы и реабилитационные мероприятия.

НПВП сходны по фармакологическим свойствам, биологической активности и механизмам действия, которые в первую очередь связаны с блокадой синтеза циклооксигеназы — ключевого бифункционального фермента, участвующего в регуляции синтеза простогландинов. Таким образом, они оказывают двойной эффект — устраняют боль и ослабляют воспалительный процесс. Без них трудно представить себе лечение ПА.

Желательно, чтобы базисный препарат при лечении ПА, которым являются НПВП, соответствовал нескольким критериям: препарат должен давать клиническое и лабораторное улучшение, которое должно держаться некоторое время после его отмены, должен тормозить костную и хрящевую деструкцию и обладать меньшими побочными эффектами. Поэтому на современном этапе в медицине появилась новая серия препаратов: нимесулид, целекоксиб, лорноксикам, мелоксикам, инфликсимаб.

Нимесулид вошел в клиническую практику несколько лет назад одновременно в нескольких странах и продолжает регистрироваться в других. Нимесулид был первым продаваемым препаратом с преимущественным ингибиторным эффектом на циклооксигеназу второго типа (ЦОГ-2) в сравнении с ЦОГ-1, селективность воздействия которого впервые была показана в 1995 г. несколькими исследовательскими группами с повторным подтверждением этого эффекта в более позднее время. В настоящее время под разными торговыми названиями он зарегистрирован и продается в 50 странах в различных формах выпуска. Несомненный успех препарата связывают не только с его противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием, но и с некоторыми уникальными фармакологическими и клиническими свойствами. Нимесулиду свойственно сравнительно быстрое начало анальгетического эффекта, низкая токсичность по отношению к желудочно-кишечному тракту, почкам, хорошая переносимость при применении больными с респираторными проблемами, вызванными приемом других НПВС. Основные фармакологические и патофизиологические свойства нимесулида связаны с селективностью воздействия на ЦОГ-2, а также со снижением высвобождения и уменьшением биологического действия медиаторов воспаления (цитокинов, гистамина, ферментов, деградирующих структуру хряща, супероксид-анион радикала), продуцируемых различными клетками.

Нимесулид, целекоксиб, мелоксикам являются прямыми потомками НПВП, но только по одной линии: направленно действуют на ЦОГ-2, но не затрагивают ЦОГ-1. ЦОГ-1 конституциональный фермент, т. е. постоянно в норме функционирующий в организме, главным образом, влияет на продукцию простогландинов, которые защищают и регулируют нормальные клеточные процессы в ЖКТ и тромбоцитах. В результате, сохраняя лечебное действие, эти препараты не оказывают вредных эффектов на многие органы, в том числе и на желудок. Данные препараты снижают риск и частоту тяжелых поражений желудка — гастритов, язв и кровотечений. Особенно важно применение этих препаратов у больных пожилого и старческого возраста.

Инфликсимаб — относится к принципиально новой группе так называемых биологически активных препаратов иммуномодуляторов. Механизм их действия связан с антагонизмом одного из центральных медиаторов воспаления — ФНО-a. Препарат представляет собой химерные мышино-человеческие IgG1 моноклональные антитела, состоящие из высокоаффинных нейтрализующих мышиных моноклональных антител к ФНО-a и фрагмента молекулы IgGlk человека. Образует устойчивый комплекс как с растворимой, так и с мембран-ассоциированной формами человеческого ФНО-a, снижая его функциональную активность. Понижает концентрацию (связывает и ингибирует синтез) интерлейкина-1 (ИЛ-1); интерлейкина-6, интерлейкина-8 и других индукторов воспаления и тканевой деструкции. Инфликсимаб элиминируется из организма в течение 6 мес. Основными критериями выбора инфликсимаба для проведения терапии у конкретного больного являются: тяжелое течение псориаза, резистентного к обычной терапии, площадь поражения кожного покрова более 50%, продолжительность заболевания не менее 6 месяцев, тяжелый олиго- или полиартрит [13, 19, 20].

Возможно назначение комбинированного препарата диклофенака натрия (50 мг) и мизопростола (200 мкг). При этом мизопростол предупреждает негативное воздействие диклофенака на слизистую оболочку и развитие НПВП-гастропатии.

Хондропротекторы. Одним из патологических проявлений ПА является разрушение суставного хряща. Хрящ, подобно другим тканям, ремодулируется в течение роста и развития, иными словами, в нем происходят процессы синтеза и деградации. Напомним, суставной хрящ состоит из двух основных компонентов: межклеточного вещества (матрикса), составляющего 98% объема хрящевой ткани, и клеток: хондроцитов и хондроблатов (2%). Для целостности хряща в течение всей жизни необходимо, чтобы постоянный синтез гликозоаминогликанов, коллагенов и гиалуроновой кислоты был равен теряемому их количеству в результате естественного обмена. ИЛ-1 угнетает катаболизм матрикса [1]. Постоянный синтез гликозоаминогликанов и коллагена зависит от наличия таких веществ, но при очень малых количествах ИЛ-1 их активность угнетается. Воздействовать на хрящ можно на разных стадиях его поражения: первичная профилактика, скрининг асимптомной стадии и профилактическое лечение (например, при остеопорозе) или лечение уже развившейся болезни. Эффективность ряда препаратов из хондропротекторов уже доказана — это хондроитин сульфат, гликозамин сульфат, диацереин, натрия гиалуронат (содержит высокомолекулярную гиалуроновую кислоту), гиалуроновая кислота, вводимая внутрисуставно, и т. д. Следует обратить внимание, что в основном эти препараты являются биологически активными добавками. Отличительной особенностью данной группы препаратов является время наступления эффекта, обычно спустя 2–8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2–3 месяцев после прекращения терапии [1].

Лечение остеопороза. Для ПА характерно наличие остепороза метафизов. Количество потери костной массы увеличивается с возрастом больного и чаще встречается у лиц женского пола. Рентгенологические методы являются наиболее доступными и широко используются в клинической практике при исследовании костей. Однако при рентгенографии можно обнаружить наличие остеопении только при потере более 30% костной массы, поэтому этим методом чаще всего выявляются поздние признаки остеопороза. Современный метод измерения плотности костной ткани — денситометрия — основан на измерении минерального компонента костной ткани — кальция. Это наиболее чувствительный метод для выявления остеопороза и оценки степени его тяжести. Денситометрия необходима для подтверждения диагноза остеопороза, оценки риска переломов, а также контроля адекватности лечения. При выборе метода лечения остепороза должна быть твердая уверенность в его эффективности в плане предотвращения переломов и их последствий. Ожидаемый результат должен значительно перекрывать потенциальную опасность терапии, ассоциирующуюся с возможными побочными эффектами.

Физиотерапевтические методы и реабилитационные мероприятия. Немаловажным условием успеха лечения больных с ПА является также физиотерапия и комплексные реабилитационные мероприятия. Широко применяемые физиотерапевтические методы лечения ПА уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и трофику, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава.

Используют ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, переменные магнитные поля низкой частоты, электрофорез Анальгина, Новокаина, Тримекаина, Димексида на область пораженного сустава. В период стихания обострения, а также в начальной стадии заболевания, когда явления синовиита слабо выражены или отсутствуют, показаны воздействия электромагнитными полями высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), импульсные токи низкой частоты — синусоидальные модулированные и диадинамические, магнитотерапия, лазерное воздействие, фонофорез гидрокортизона. Для стимуляции трофики суставного хряща проводят электрофорез лития, кальция, серы, цинка, Гумизоля.

Из различных физиотерапевтических методов хорошо зарекомендовал себя лекарственный электрофорез, сочетающий терапевтическое воздействие постоянного электрического тока и медикаментозного средства, вводимого с его помощью.

При ПА с болевым синдромом без клиники синовиита, пролиферативных явлениях, вазотрофических расстройствах, контрактурах показаны тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи. В стадии ремиссии эффективны морские, радоновые, сульфидные, йодобромные, бишофитные ванны. Не следует забывать о благоприятном воздействии на мышечно-суставную ткань лечебного массажа, который уменьшает мышечный спазм, повышает тонус ослабленных мышц, стимулирует трофику пораженных суставов и улучшает функциональные способности больного. Массаж, проводящийся вне обострения ПА, должен быть щадящим по отношению к пораженным суставам; необходимо избегать механического раздражения суставной капсулы; особое внимание следует обращать на работу с прилегающими к суставу мышцами.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва

Читайте также: