Псориатический артрит обоснование диагноза

Приводятся сведения о псориатическом артрите как хроническом системном заболевании. Изложены клинические проявления псориатического артрита. Псориатический артрит ассоциируется с псориазом, сопровождается патологией разных суставов с различной степенью тя

The article provides information on psoriatic arthritis, a chronic systemic disease. Detailed clinical manifestations of psoriatic arthritis. Psoriatic arthritis associated with psoriasis, accompanied by various pathologies of joints with varying degrees of severity. The information about the methods of diagnosis and treatment of patients.

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

• дистальный;
• моноолигоартрический;
• остеолитический;
• спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

• минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
• умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
• максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

• ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
• псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
• подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
• первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

• неравномерное сужение суставной щели;
• истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
• краевая деструкция в виде узур;
• остеопороз эпиметафизов;
• периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
• анкилозы;
• повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
• остеолиз эпифизов мелких костей.

• псориатические высыпания на коже;
• псориаз ногтевых пластинок;
• псориаз кожи у близких родственников;
• артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
• подвывих пальцев рук;
• асиметричный хронический артрит;
• параартикулярные явления;
• сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
• параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
• боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
• серонегативность по ревматоидному фактору;
• акральный остеолиз;
• анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
• рентгенологические признаки сакроилеита;
• синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

• отсутствие псориаза;
• серопозитивность по ревматоидному фактору;
• ревматоидные узелки;
• тофусы;
• тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

1. Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
2. Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
3. Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
4. Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
5. Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
6. Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
7. Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
8. Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
9. Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
10. Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
11. Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
12. Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
13. Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
14. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
15. Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
16. Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
17. Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.

З. Ш. Гараева 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Псориатический артрит — артрит, ассоциирующийся с псориазом, по некоторым проявлениям сходен с РА.

Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, иногда — остро, внесуставные проявления обычно отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим тщательный поиск кожных проявлений псориаза (на волосистой части головы, в пупочной области и т. д.) и сбор семейного анамнеза.

Клинические признаки и симптомы

Характерным признаком псориатического артрита является поражение дистальных межфаланговых суставов, часто в сочетании с "псориатическими" изменениями ногтей.

Выделяют три формы псориатического артрита:
■ Ассимметричный олиго-моноартрит крупных суставов (например, коленных), напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одкого или двух межфаланговых суставов и дактилитом (теносиновитом и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп

■ Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он не отличим от РА, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланго вых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Развитие симметричного артрита при псориазе в отсутствии перечисленных клинических проявлений и серопозитивность по РФ следует интепретировать как сочетание двух заболеваний (псориаз и РА), а не как псориатический артрит.

■ Редко встречающийся (5%) спондилит, а также сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с (или без) поражением периферических суставов. Как правило, протекают без симптомов (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения), почти никогда не бывают первыми проявлениями заболевания.

Рентгенологические признаки сакроилеита (обычно асимметричного) выявляются у трети больных псориатический артритом.

При любой форме псориатического рт
• поражение дистальных межфаланговых суставов
• спондилит
• в некоторых случаях — мутилирующий артрит, который характеризуется редко встречающимся (5%) остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей. Остеолиз является характерным проявлением псориатического артрита. В результате остеолиза развивается характерная "телескопическая" деформация пальцев и всей кисти ("рука с лорнетом).

Как и при других спондилоартритах, при псориатическом артрите нередко развиваются антезиты, у трети больных — конъюнктивит, редко — увеит, аортальная недостаточность и легочный фиброз.

У НLА-В27-позитивных пациентов с поздним псориазом может наблюдаться быстрое прогрессирование спондилита и сакроилеита, развитие ирита, редко — периферического артрита. Полагают, что в случае таких клинических проявлений также имеет место не псориатический артрит, а сочетание псориаза и анкилозирующего спондилита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторные данные не специфичны. В общем анализе крови определяется увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной подагры редки.

Рентгенологические изменения такие же, как и при РА.

Вместе с тем псориатическому артриту присущи некоторые особенности.
■ асимметричность поражения
■ отсутствие околосуставной остеопении
■ поражение дистальных межфаланговых суставов
■ акроостеолиз
■ чашеобразная деформация проксимальной части фаланг ("карандаш в кол-

■ асимметричный костный анкилоз
■ остеолиз
■ сакроилеит — часто односторонний, а при двустороннем поражении — асимметричный

Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают "бамбуковую палку", как при анкилозирующем спондилите. Но поскольку паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, позвонки не имеют квадратной формы.

При постановке диагноза псориатического артрита спользуют классификационные критерии (Vasey и Espinosa, 1984).

Характерное для псориаза поражение кожи и огтей в сочетании с одним из следующих признаков:
■ поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп
■ асимметричное поражение суставов
■ симметричное поражение суставов в отсутствие РФ и подкожных узелков
■ выявление при рентгенографии перифе рических суставов, пораженных эрозивным артритом, с минимальной остеопенией; эрозий и анкилоза дистальных межфаланговых суставов
■ боли и скоаанность в спине более 4 недель
■ выявление при рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений двухстроннего сакроилеита 2 стадии или одни стороннего сакроилеита 3—4 стадий. Стадии сакроилеита см. в разделе "Анкилозирующий спондилит.

Дифференциальный диагноз

Клинические рекомендации

Лечение псориатического артрита основано на общих принципах терапии спондилартропатий, но более близко к тактике лечения РА:
■ Монотерапия НПВП эффективна только при умеренно выраженном олиго-моноартрите, но полиартрит обычно требует более активного лечения
■ Глюкокортикоиды назначают редко главным образом при выраженном обастрении поражения кожи и суставов
■ Среди "базисных" противоревматических препаратов высокой эффективностью в отношении как суставных, так и кожных проявлений псориатического артрита обладают сульфасалазин и метотрексат, особенно комбинация этих препаратов, а также циклоспорин А.
■ Несколько открытых и 2 рандомизированных плапебо-контролируемых исследования посвящены изучению эффективности инфликсимаба при псориатическом артрите и псориазе, резистентных к стандартной терапии.

На фон лечения инфликсимабом наблюдается выраженная положительная динамика кожных, и суставных проявлений. Предварительный анализ результатов исследования IMPACT (The Infliximab Multi-nattional Psoriatic Arthritis Controlled Trial), в котором участвовали 102 пациента c тяжелым псориатическим артритом (более 5 пораженных суставов), разбитых на две равные группы, показал следующее. На фоне лечения инфликсимабом в первой группе улучшение по критериям

Американской коллегии ревматологов (АКР20) имело место у 36 (70,6%) больных, АКР50 у 27 (52,9%), АКР70 у 13 (25,5%). Во второй группе, получавшей плацебо, улучшение на уровне АКР20 наблюдалось только у 5 пациентов (9,8%).

Прогноз

До недавнего времени считалось, что прогноз псориатического артрита более благоприятный, чем прогноз РА. Однако теперь установлено, что псориатический артрит, как и РА, часто приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Маркерами неблагоприятного прогноза являются начало заболевания в молодом (особенна детском) возрасте, носительство определенных антигенов системы HLA (DR-3, DR-4), наличие тяжелого псориаза, полиартикулярный вариант болезни. Больные с неблагоприятными прогностическими признаками требуют ранней агрессивной терапии.

Добрый вечер, дорогие друзья! Я часто читаю различные интернет-источники, связанные с медициной, паблики врачей и паблики пациентов. Заметила, что в последнее время стало популярным (не знаю, подходящее ли это слово…) рассказывать о своей болезни, делиться своими переживаниями, страхами, сомнениями и надеждами. На самом деле это очень здорово. Буквально пару лет назад рассказы о своих болезнях — это была преимущественно прерогатива бабушек, ожидающих своего приема около кабинета врача. Молодежь скрывала свои болезни — набирала оборот мода на здоровый образ жизни, на спортивные залы и накаченные тела. Болеть стало немодно, а болеешь — сиди дома. А что делать, если болезнь настигла в возрасте 20-30-40 лет? Как принять эту действительность и найти силы жить дальше?

Но то, что происходит сейчас мне очень нравится, вот правда… Люди перестали стесняться своих болезней, перестали их скрывать, научились жить с ними и делиться своим опытом , мотивировать. Нет, не выпячивать в надежде получить сочувствие, а именно показывать своим образом жизни, что с болезнью жить можно. И хотя я пишу свои статьи и веду свой блог с позиции официальной медицины, с позиции врача, я все равно не могу вам передать то, что чувствует пациент наедине со своей болезнью. И я буду очень рада и признательна, если мои читатели расскажут свою историю болезни (можно анонимно), чтобы поддержать людей, которым, возможно, только вчера поставили диагноз ревматоидный артрит или системная красная волчанка, или любой другой. И они остались с этой пугающей действительностью наедине… В общем мой посыл и мое стремление вы поняли, очень надеюсь на вашу поддержку. А сегодня встречайте нашего первого рассказчика Евгения, который решил поведать свою историю болезни.

«Хочу рассказать свою историю болезни и жизни с диагнозом псориатический артрит (ПсА). Я буду искренне рад, если кому-то она поможет по-иному посмотреть на далеко не самый приятный диагноз, на жизнь, возможности и ограничения с ним, задаст правильный путь развития и модель поведения, и в конечном итоге, поможет вернуться практически к такому же образу жизни, как и до диагноза.

Вспоминая и анализируя многие моменты и обстоятельства своей жизни, я четко понимаю, что ПсА долгое время дремал в организме и ждал своего часа. В школьном возрасте ногти на руках были не очень ровные, но это все списывалось на нехватку витаминов. Лет в 15-16 все прошло, и ногти стали выглядеть нормально. Также постоянно была шершавая и сухая кожа на локтях и наружной поверхности предплечий. Это воспринималось как должное, и объяснение было вполне реальное: когда сидишь за партой, или дома делаешь уроки, постоянно этими местами трешься об угол стола или парты. Вроде все логично, поэтому особого внимания на сухость и шершавость кожи никто не обращал. А в студенческие годы заметил интересный факт – после того, как хорошенько пропаришься в бане, на следующий день, вместо легкости, чувствовалась сильная скованность и боли в позвоночнике, в основном в крестцовом и грудном отделах. И этому всегда находилось адекватное объяснение – перенырял после парилки в прорубь, где-то застудил спину и т.д.

Весной 2015 г начали очень сильно болеть мышцы спины, в основном крестцовый и грудной отдел, чуть меньше шейный отдел. Болели так, что за рулем повернуться и посмотреть в сторону стало практически нереально. Опять же, быстро нашел всему объяснение – потянул мышцы, продуло, перегрузил…да мало ли что. Пару раз съездил к мануальному терапевту плюс согревающие мази (капсикам, никофлекс), и за месяц – полтора боли прошли.

В активной форме ПсА проявился в конце января 2016 г. Месяцев за 5-6 до этого начали болеть пальцы правой стопы. Особенно это проявлялось утром, как только проснулся, а по мере того, как расхаживался – боль проходила. И этому я нашел объяснение. Считал, что причиной всему — вечерние пробежки и не совсем удобная обувь. Причина понятная, решение простое – подарил себе отличные беговые кроссовки. Кроссовки-то были отличными, но утренняя боль как была, так и осталась. Так же списывал её на физические нагрузки на стопу при занятии хоккеем. А может и коньки не удобные… Я довольно подробно постарался описать все предшествующие симптомы для того, чтобы обратить ваше внимание на тот факт, что болезнь не выстреливает одномоментно. Ей всегда предшествуют какие-либо симптомы, факты и обстоятельства. Важно вовремя и правильно их интерпретировать и распознать! Этот пазл довольно сложно сложить, но чем раньше вы это сделаете, тем эффективнее будет лечение! Основная проблема несвоевременного диагностирования ПсА в том, что мы очень легко и быстро находим объяснения и обоснования любым проявлениям его на ранних стадиях. Мы предполагаем что угодно — ушибы, простуды, перегрузки, нехватку витаминов — только не ПсА, или другую форму артрита. Возьмите за правило: чувствуете боль в суставах или мышцах без явных на то причин, не занимайтесь самолечением и гаданием на кофейной гуще – посетите травматолога и ревматолога!

Как я писал выше, в активной форме болезнь проявилась в январе 2016 г., но только в конце апреля поставили диагноз. В январе 2016 г. у меня поднялась температура, неделю держалась 38-38,5. Потом упала до 37,2-37,4. В таком диапазоне она держалась 6 – 6,5 месяцев. Пошел к участковому терапевту, которая, особо не раздумывала и поставила диагноз ОРВИ, выписав стандартный набор (наполовину бесполезных) лекарств. Никаких обследований и анализов назначать не посчитала нужным. Прошла неделя, полторы, температура оставалась 37,2-37,4, только в ночное время чуть падала. При этом болели практически все суставы и мышцы: пальцы правой стопы, позвоночник (крестцовый и грудной отделы), челюстные суставы, начало болеть и опухать левое колено, появился дискомфорт в грудной клетке и одышка, чувство нехватки воздуха, воспалились и начали болеть мышцы бедер и места их прикрепления к тазовым костям. Наряду с этим постоянно болело и не проходило горло, и сильная слабость и потеря в весе.

20 апреля 2016 г. мне провели двухстороннюю тонзиллэктомию. При этом ЛОР сразу предупредил, что моя температура и боли в суставах сами по себе не пройдут, и что дальнейший этап диагностики и лечения болей в суставах — это обследование у травматолога, и ревматолога. Проведенное МРТ коленного сустава полностью исключило спортивные травмы связок, сустава, менисков – как причину опухоли и скопления синовиальной жидкости в суставе. Осталось обследование у ревматолога.

По отзывам самих врачей и информации в интернете я сам себя направил в поликлинику №8 г. Белгорода к врачу-ревматологу. Мне были проведены анализы крови, мочи, сделано МРТ крестцово-подвздошных сочленений, рентген позвоночника, обследование у дерматолога, анализ на HLA-B27. В итоге по анализам крови лейкоциты немного повышены (до 11,2), СОЭ в 2 раза выше нормы, синовит левого колена,HLA-B27 — отрицательный, на МРТ крестцово– подвздошных сочленений были видны последствия перенесенного сакроилеита (видимо, весной 2015 г. и в январе 2016 г.). Дерматологи поставили диагноз – псориаз волосистой части головы. После проведенного обследования мне наконец поставили диагноз псориатический артрит, и пазл сложился! Меня направили в ревматологическое отделение Городской больницы №2 г. Белгорода. Стоит отметить, что меня ведут довольно молодые врачи, видимо, поэтому у них довольно прогрессивные взгляды на лечение ревматологических болезней. В больнице я находился на дневном стационаре: утром капельницы, и на работу. Провели 10 капельниц Дексон+анальгин+эуфиллин, укол в левое колено Дипроспана (через 4 месяца укол повторили). Тогда же начали колоть метотрексат по 20 мг + таблетки НПВС (аэртал).

После капельниц (с 20 по 30 июня) температура потихоньку начала снижаться, и за месяц – полтора, к августу пришла в норму. Суставы болели, как и раньше. Но мне сразу пояснили, что нужно время, много времени…год…полтора. В это время я опять вернулся к спорту: хоккей, турник, брусья, только теперь добавил обязательную ежеутреннюю активную зарядку, как силовую, так и направленную на подвижность и эластичность суставов. Причем, как бы я себя плохо ни чувствовал, я вставал и шел заниматься спортом. Потом заметил закономерность, что после физической нагрузки становилось гораздо легче.

Сейчас я продолжаю пить НПВС (аэртал) и колоть метотрексат, но уже 15 мг. Вернулся к прежнему весу (74-75 кг) и прежней физической форме. Полтора года терпения и усердных занятий не прошли даром. Если есть какие-то вопросы, рад буду ответить, и практически счастлив, если кому-то смогу помочь!

P.S. От себя хочу добавить, что Евгений ведет свою страничку в Инстаграм — @artrit_spondilit

Своей историей он еще раз доказывает, что диагноз — это не приговор.

Дата рождения (возраст): 21.06.1949г.(59 лет)

Дата поступления в клинику:11.11.2008 года.

Место работы, должнось:11 ГБ, гардеробщица

Больная жалуется на:

1)постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении(наиболее интенсивные во 2-й половине ночи);

2)утреннюю скованность, длящуюся около 3-х часов;

3)припухлость околосуставных мягких тканей;

4)ограничение движений в суставах из-за болей;

5)боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;

6)псориатические высыпания на коже.

Считает себя заболевшей с 2000 года, когда впервые появились боли в коленных и их припухлость. В связи с этим обратилась в поликлинику по месту жительства, где осмотрена терапевтом и хирургом. Был поставлен диагноз: ДОА коленных суставов. Назначено соответствующее заболеванию лечение.

В 2001 году самочувствие ухудшилось, в связи с чем повторно обратилась в поликлинику к терапету, который направил её на консультацию к ревматологу. Он выставил диагноз: Псориатическая артропатия. Была пролечена стационарно. Позже появились боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах. В этом же году освидетельствована МСЭК, установлена 3 группа инвалидности.

В 2002 году после очередной госпитализации в ревматологическое отделение назначен базис:метотрексат 10мг в неделю, принимает в данной дозе и в настоящее время. Со слов больной ревматолог пробывала увеличить дозу до 15мг в неделю, но из-за плохой перносимости дозу препарата было решено оставить прежнюю.

Последняя госпитализация в 2007 году с диагнозом: СНСА. Псориатическая артропатия, II степень, Rg ст.II,НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия. Пролечена, выписана с улучшением..

Последнее ухудшение самочувствия в конце октября, когда боли в суставах начали носить интенсивный характер, увеличилась продолжительность утренней скованности, максимальные дозы НПВС перестали приносить облегчение. Обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию с целью достижения клинической ремиссии.

Anamnesis vitae

Больная родилась в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больной удовлетворительные. Социально-бытовые условия, режим и качество пищи удовлетворительные.

Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. В 1975 году проведена аппендэктомия. Травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.

Вредных привычек не имеет.

Лекарственная непереносимость: диклофенак, нимесулид, ибупрофен.

Гиненекологический анамнез: беременности-4, роды-2, аборты-2. Первая менструация наступила в 14 лет, в менопаузе с 50 лет.

-СД 2 тип, компенсированный (диета);

-МКБ: камни обеих почек. Хр.пиелонефрит;

-ИБС: пост.форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;

-ГБ III ст., риск IV.Н IIа;

-Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, питание повышенное.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. На коже псоритические высыпания. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отёков нет.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Органы дыхания: ЧД-17 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено.Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен.Одышки нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Межреберные промежутки не изменены, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, резистентность - умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Органы кровообращения: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье по среднеключичной линии, ограниченный. Систолического, диастолического дрожания в области верхушки, на основании сердца нет.

Границы относительной тупости сердца: верхняя-III м/р справа, правая-IVм/р справа от грудины, левая-в Vм/р по среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены.Ритм неправильный. Экстрасистол нет. Шумы отсутствуют. ЧСС 72 уд/мин.

Пульс: частота 72 уд/мин., ритм неправильный, большого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. АД - 120/80 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено.

Органы пищеварения: Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.

Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно - ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражешко - Василенко патологии не выявлено.

При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.

Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.

Селезёнка: Не пальпируется.

Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.

Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день, мочеиспускание свободное.

Нервная и эндокринная система: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

Костно-мышечная система: Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы напряжены, болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника.Объем движений в 3-х плоскостях не ограничен.

Плечевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.

Локтевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.

Лучезапястные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Проксимальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов.

Дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов. Ногтевые пластинки деформированы.

Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.

Тазобедренные, голеностопные и др.суставы без изменений.

Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на:

- боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;

- постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных);

- припухлость в области суставов;

- утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.

Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов . Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.

По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции.В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.

А также опираясь на данные объективного обследования:

-псоритические высыпания на коже;

-псориаз ногтевых пластинок;

-поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;

-разнонаправленные подвывихи пальцев рук;

-параллелизм течения кожного и суставного синдромов, можно поставить предварительный диагноз: Псориатический артрит,II степень, НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

План обследования:

1) Общий анализ крови + формула

2) Общий анализ мочи

3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями,, АсАТ/АлАТ, креатинин)