Раневая инфекция в стоматологии

Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических признаков и результатов анализов. Лечение комплексное: вскрытие, перевязки, антибиотикотерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Раневая инфекция – осложнение раневого процесса, обусловленное развитием патогенной микрофлоры в полости раны. Все раны, в том числе и операционные, как в гнойной хирургии, так и в травматологии считаются первично загрязненными, поскольку какое-то количество микробов попадает на раневую поверхность из воздуха даже при безукоризненном соблюдении правил асептики и антисептики. Случайные раны загрязнены сильнее, поэтому в таких случаях источником инфекции обычно является первичное микробное загрязнение. При операционных ранах на первый план выступает эндогенное (из внутренней среды организма) или внутригоспитальное (вторичное) инфицирование.

Причины

В большинстве случаев возбудителем инфекции в случайных ранах становится стафилококк. Редко в качестве основного возбудителя выступает протей, кишечная и синегнойная палочка. В 0,1% случаев встречается анаэробная инфекция. Через несколько дней пребывания в стационаре флора меняется, в ране начинают преобладать устойчивые к антибактериальной терапии грамотрицательные бактерии, которые обычно становятся причиной развития раневой инфекции при вторичном инфицировании как случайных, так и операционных ран.

Раневая инфекция развивается в случае, когда количество микробов в ране превышает некий критический уровень. При свежих травматических повреждениях у ранее здорового человека этот уровень составляет 100 тыс. микроорганизмов на 1 г ткани. При ухудшении общего состояния организма и определенных особенностях раны этот порог может существенно снижаться.

К числу местных факторов, повышающих вероятность развития раневой инфекции, относится присутствие в ране инородных тел, сгустков крови и некротических тканей. Также имеет значение плохая иммобилизация при транспортировке (становится причиной дополнительной травмы мягких тканей, вызывает ухудшение микроциркуляции, увеличение гематом и расширение зоны некроза), недостаточное кровоснабжение поврежденных тканей, большая глубина раны при малом диаметре раневого канала, наличие слепых карманов и боковых ходов.

Общее состояние организма может провоцировать развитие раневой инфекции при грубых расстройствах микроциркуляции (централизация кровообращения при травматическом шоке, гиповолемические расстройства), нарушениях иммунитета вследствие недостаточного питания, нервного истощения, химических и радиационных поражений, а также хронических соматических заболеваний. Особенно значимы в таких случаях злокачественные новообразования, лейкемия, уремия, цирроз, сахарный диабет и ожирение. Кроме того, снижение сопротивляемости инфекции наблюдается при проведении лучевой терапии и при приеме ряда лекарственных средств, в том числе – иммунодепрессантов, стероидов и больших доз антибиотиков.

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений гнойные хирурги выделяют две общие формы раневой инфекции (сепсис без метастазов и сепсис с метастазами) и несколько местных. Общие формы протекают тяжелее местных, вероятность летального исхода при них повышается. Самой тяжелой формой раневой инфекции является сепсис с метастазами, который обычно развивается при резком снижении сопротивляемости организма и раневом истощении вследствие потери больших количеств белка.

К числу местных форм относятся:

• Инфекция раны. Является локализованным процессом, развивается в поврежденных тканях с пониженной сопротивляемостью. Зона инфицирования ограничена стенками раневого канала, между ней и нормальными живыми тканями есть четкая демаркационная линия.
• Околораневой абсцесс. Обычно соединен с раневым каналом, окружен соединительнотканной капсулой, отделяющей участок инфекции от здоровых тканей.
• Раневая флегмона. Возникает в случаях, когда инфекция выходит за пределы раны. Демаркационная линия исчезает, процесс захватывает прилежащие здоровые ткани и проявляет выраженную тенденцию к распространению.
• Гнойный затек. Развивается при недостаточном оттоке гноя вследствие неадекватного дренирования или зашивании раны наглухо без использования дренажа. В подобных случаях гной не может выйти наружу и начинает пассивно распространяться в ткани, образуя полости в межмышечных, межфасциальных и околокостных пространствах, а также в пространствах вокруг сосудов и нервов.
• Свищ. Образуется на поздних стадиях раневого процесса, в случаях, когда на поверхности рана закрывается грануляциями, а в глубине сохраняется очаг инфекции.
• Тромбофлебит. Развивается через 1-2 мес. после повреждения. Является опасным осложнением, обусловлен инфицированием тромба с последующим распространением инфекции по стенке вены.
• Лимфангит и лимфаденит. Возникают вследствие других раневых осложнений, исчезают после адекватной санации основного гнойного очага.

Симптомы раневой инфекции

Как правило, патология развивается спустя 3-7 дней с момента ранения. К числу общих признаков относится повышение температуры тела, учащение пульса, ознобы и признаки общей интоксикации (слабость, разбитость, головная боль, тошнота). В числе местных признаков – пять классических симптомов, которые были описаны еще во времена Древнего Рима врачом Аулусом Корнелиусом Сельсусом: боль (dolor), местное повышение температуры (calor), местное покраснение (rubor), отек, припухлость (tumor) и нарушение функции (functio laesa).

Характерной особенностью болей является их распирающий, пульсирующий характер. Края раны отечны, гиперемированы, в полости раны иногда имеются фибринозно-гнойные сгустки. Пальпация пораженной области болезненна. В остальном симптоматика может варьироваться в зависимости от формы раневой инфекции. При околораневом абсцессе отделяемое из раны нередко незначительное, наблюдается выраженная гиперемия краев раны, резкое напряжение тканей и увеличение окружности конечности. Образование абсцесса сопровождается снижением аппетита и гектической лихорадкой.

При раневых флегмонах выявляется существенное повышение местной температуры и резкое ухудшение состояния больного, однако рана выглядит относительно благополучно. Формирование гнойного затека также сопровождается значительным ухудшением состояния пациента при относительном благополучии в области раны. Температура повышается до 40 градусов и более, отмечаются ознобы, вялость, адинамия и снижение аппетита. Гнойное отделяемое отсутствует или незначительное, гной выделяется только при надавливании на окружающие ткани, иногда – удаленные от основного очага инфекции. При свищах общее состояние остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному, на коже формируется свищевой ход, по которому оттекает гнойное отделяемое.

Осложнения

Осложнения обусловлены распространением инфекции. При гнойных тромбофлебитах общее состояние ухудшается, в зоне поражения определяются умеренные признаки воспаления, при расплавлении стенки вены возможно формирование флегмоны или абсцесса. Лимфангит и лимфаденит проявляются болезненностью, отечностью мягких тканей и гиперемией кожи в проекции лимфатических узлов и по ходу лимфатических сосудов. Отмечается ухудшение общего состояния, ознобы, гипертермия и повышенное потоотделение. При сепсисе состояние тяжелое, кожа бледная, наблюдается снижение АД, выраженная тахикардия, бессонница и нарастающая анемия.

Лечение раневой инфекции

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. В последующем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунитета и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах выполняют кожную пластику.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью патологии. При небольших ранах исход благоприятный, наблюдается полное заживление. При обширных глубоких ранах, развитии осложнений требуется длительное лечение, в ряде случаев возникает угроза для жизни. Профилактика раневой инфекции включает в себя раннее наложение асептической повязки и строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операций и перевязок. Необходима тщательная санация раневой полости с иссечением нежизнеспособных тканей, адекватным промыванием и дренированием. Пациентам назначают антибиотики, проводят борьбу с шоком, алиментарными нарушениями и белково-электролитными сдвигами.

Для лечения гнойных ран в стоматологической практике предложено более 2000 самых разнообразных веществ. Не все они отвечают требованиям, которые сейчас предъявляются перед препаратами для местного лечения гнойно-воспалительных процессов. Наиболее распространенным является метод лечения раны под повязкой, который имеет существенное преимущество, так как обеспечивает высокую концентрацию ЛП в очаге инфекции.

Состояние раневого процесса чаще всего оценивается по трем основным местными критериям:

v видом микробного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам;

v фазой течения раневого процесса;

v качеством радикально выполненной хирургической обработки гнойного очага.

На сегодня патогенетическая местная терапия гнойных ран в I фазе раневого процесса представлена следующим образом: а) купирование болевого синдрома; б) подавление микрофлоры и стимуляция иммунной системы; в) активизация отторжения некротизированных тканей; г) адсорбция токсичных раневых выделений; д) нормализация местного гомеостаза (ликвидация ацидоза, избыточного протеолиза).

Во II фазе раневого процесса принципами лечения являются: а) осторожная обработка раны; б) обеспечение защиты раны от вторичной инфекции с одновременным подавлением в ней "остаточной" микрофлоры в) стимуляция репаративных процессов в ране; г) профилактика формирования келоидных рубцов.

Местная фармакотерапия ран в III фазе раневого процесса проводится по принципам, подобными лечению ран в фазе грануляций. В этот период применяют методы, которые стимулируют процессы рассасывания рубцовой ткани и способствуют образованию мягких по консистенции рубцов. Для ликвидации келоидных рубцов, образовавшийся используют биогенные стимуляторы или физиотерапевтические процедуры (грязи, фонофорез, электрофорез) и ГКС.

Таким образом, в комплексном местном лечении гнойных ран могут использоваться многие препараты различных фармакотерапевтических групп: ГКС, АБП, ферменты, дегидратирующие (гиперосмолярные) препараты, гидрофобные и гидрофильные дренирующие сорбенты (углеродные, полиуретановые, Полиметилсилоксановые и др.), Препараты, улучшающие микроциркуляцию , противовоспалительные препараты, ингибиторы протеолитических ферментов, антиоксиданты, местные гемостатики, стимуляторы репаративных процессов.

Традиционно для комплексного лечения используют введение в организм препаратов две группы: антибиотиков и антисептиков, эффективная концентрация которых обеспечивается дозой и ввода. Наиболее эффективным по диапазону разведения и спектром действия является производный бигуаниды хлоргексидин. НПВС увеличивают специфическую активность АБП и уменьшают уровни формирования устойчивости к ним микроорганизмов. Для нормализации 'состава микрофлоры экологических ниш организма применяют биопрепараты живых микроорганизмов (пробиотики). Целесообразно использование средств с иммуностимулирующим действием и противовоспалительными свойствами. В качестве иммунокорректоров в комплексном лечении больных, кроме современных иммуномодулирующих препаратов, (ликопида, полиоксидоний, имунофан, циклоферон, др.), Используют местную и общую озонотерапию, низкочастотный ультразвук, гипербарической оксигенации. В последнее время чаще используют нефармакологические средства и методики (фетальные ткани и клеточные элементы плаценты, др.). Природный биополимер хитозан (с панцирей морских рыб) при выраженном ранозаживляющим эффектом позволяет вдвое повысить уровень лизоцима в слюне.

Для преодоления интоксикационного синдрома и с целью противовоспалительного воздействия в челюстно-лицевой хирургии широко используют классические НПВП, изолированное применение окисленной аутокрови, Куриозин (препарат на основе гиалуроновой кислоты), озон, мягкую вытяжку прополиса, биологически активную пленку (содержит метилурацил, гидроксиапатит, ципрофлоксацин, метронидазол) и др.

Разработаны комплексные мероприятия, направленные на оптимизацию местного воздействия на гнойную рану. Для очистки местного гнойного очага с эффективностью используют различные виды дренирующих сорбентов и биологически активные композиции на их основе. Применение сорбентов способствует стабильному дренирующая эффекта, уменьшению боли в ране и др. Большой интерес вызывает группа сорбентов с иммобилизованными на их поверхности препаратами, ярким представителем которой является имосгент. Дренирующие сорбенты и водопоглощающей полифункциональные губки объединяет общая специфическое свойство - выраженная сорбционная активность. Так, препарат теральгин (содержит протеолитический фермент терилитин), альгимаф (содержит антибактериальное субстанцию и антиоксидант) не только обеспечивают дегидратирующим действие, но и подавляют рост микрофлоры, имеют некролитичну действие.

В случае инфекционных осложнений наряду с хирургическим вмешательством и системной терапией важная роль отводится местному медикаментозному лечению ран. Этот метод имеет существенные преимущества благодаря непосредственному воздействию на очаг инфекции. Существует богатый выбор таких препаратов, которые отличаются по ряду характеристик (противомикробное, противовоспалительное, сорбционная, ранозаживляющее действие и т.д.).

Эффективное лечение ран и профилактика раневых инфекционных осложнений должна базироваться не только на обоснованных клинико-лабораторных, патогенетических принципах, но и на фармакологических свойствах препаратов (учета свойств действующего вещества, ее медикаментозной формы, сорбционных характеристик и т.д.), умениях дифференцированно использовать как отдельные препараты, так и современные схемы с использованием принципиально новых комбинированных препаратов. Препараты для местного лечения ран:

1) монопрепараты на жировой основе однонаправленной противомикробным, ранозаживляющим действия. К ним относятся стрептоцидовая, гентамициновой, эритромициновую, фурацилинова, метилурацилова мази, линимент синтомицина и др. Данные препараты характеризуются однонаправленной противомикробным действием (которой может быть недостаточно для рационального лечения), постепенным высвобождением действующих веществ, нарушением оттока раневого содержимого и герметизации раны. Применение препаратов этой группы нецелесообразно в первой фазе раневого процесса, который характеризуется высоким микробным нагрузкой и гипергидратацией тканей;

2) монопрепараты на синтетической гидрофильной водорастворимой основе (гель "Левомицетин-Дарница"). Для этой группы характерно усиление и потенцирование лечебного противомикробного, противовоспалительного, осмолярноидии;

3) комбинированные препараты на жировой основе (вазелин-ланолиновым, масляной или бальзамический) - мази "Альгофин", "Фастин-1", линимент бальзамический по Вишневскому, др .;

4) комбинированные препараты на синтетической основе. К I поколения относятся мази на основе комбинации полиэтиленоксида (левомеколь и левосин), ко II поколения - современные препараты на усовершенствованной водорастворимой синтетической основе в составе пропиленгликоля, проксанол и полиэтиленоксида 400 (р-н Диоксизоль-Дарница, мази Офлокаин-Дарница, Нитацид-Дарница , мирамистин-Дарница, стрептонитол-Дарница, метилурацил с мирамистином, гель Пантестин-Дарница).

Эти препараты осуществляют комплексное воздействие на основные звенья патогенеза раневого процесса. Благодаря широкому внедрению в хирургическую практику новых комбинированных препаратов на различных основах удается повысить эффективность лечения. Последние создают необходимые свойства препаратов, в частности, регулирования интенсивности и направления процесса диффузии в случае аппликаций их на рану. Между препаратом и поврежденной тканью быстро наступает осмотическое равновесие, которое способствует проникновению действующего вещества препарата в глубокие ткани, предотвращает обезвоживание их в различных фазах процесса и способствует эффективному поглощению раневого содержимого. Современные многокомпонентные препараты на гидрофильной водорастворимой основе имеют низкую токсичность и выражены осмотические свойства. Они хорошо наносятся на раневую поверхность, равномерно распределяются на ней, характеризуются медленной диффузией внутрь клеток. Молекулы полиэтиленоксида-400 проникают вглубь тканей, создают комплексы с противомикробными соединениями, достигая основных мест локализации микробов. Препараты проявляют также некролитичну действие. Другие составляющие - 1,2-пропиленгликоль, проксанол-268 - обеспечивают более равномерную и длительную абсорбцию, создают осмотическое равновесие между цитоплазмой клеток и препаратом.

Учитывая, что раневой процесс развивается по стадиям, которые характеризуются определенными клиническими, функциональными и морфологическими изменениями, для эффективного лечения следует тщательно выбирать препараты на основе его динамики.

Так, в I фазе (гнойно-некротической) раневого процесса следует назначать препараты с широким спектром антимикробного действия (в связи с полиморфность бактерий и их полирезистенистю ко многим антибиотикам), противовоспалительными свойствами, способностью поглощать раневой экссудат, хорошим проникновением в полости раны.

В гнойно-некротической фазе, из-за наличия болевого синдрома, некротических тканей и гнойного экссудата, выраженной инфильтрации, значительную бактериальную загрязненность, - целесообразно применять препараты комбинированного состава, способны влиять на все перечисленные составляющие раневого процесса. Рекомендуется применение препаратов на современных гидрофильных основах (р-н Диоксизоль-Дарница или мазь Офлокаин-Дарница). Эти препараты благодаря введению в состав 6% лидокаина и полимерной гидрофильной основы купируют болевой синдром в течение 24 часов, при этом сохраняют обезболивающее активность в кислой среде гнойной раны. Раствор Диоксизоль-Дарница с диоксидин также эффективно влияет на грамотрицательные микроорганизмы семьи Enterobacteriaceae и рода Pseudomonas, важных возбудителей тяжелых хирургических инфекций.

Продолжительность действия препарата Диоксизоль-Дарница в три раза длиннее диоксидина. Применение этого препарата целесообразно при отсутствии возможности провести полноценную ревизию гнойной раны при локализации процесса в области сосудисто-нервных пучков, суставных сумок и тому подобное. Применяют препарат 1 раз в сутки. Общее количество раствора для местного применения в случае введения в полость составляет 50-60 мл (не более 100 мл). Повязки с препаратом пересушивают рану и не прилипают к ней, тогда как большинство традиционных водных или спиртовых р-нов (фукорцина, эктерицид) не отвечают современным требованиям из-за своей однонаправленную противомикробное действие, отсутствие осмолярнои и обезболивающего действия.

Мазь Офлокаин-Дарница показана в случае умеренного болевого синдрома (лидокаин введен в состав в низшей - 3% концентрации) на фоне мощной инфильтрации тканей и выраженной гнойной экссудации. Благодаря офлоксацина препарат имеет широкий спектр бактерицидного действия, в частности на аэробную грамотрицательной микрофлорой (особенно госпитальные штаммы с полирезистентностью к АБП), внутриклеточные микроорганизмы и микробные ассоциации.

Следует оговориться, что применение в современной хирургии препаратов на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионной основах (Альгофин, Фастин-1, др.) При гнойной экссудации нежелательно, поскольку вазелиновое основа обладает окклюзионной эффектом, а эмульсионная - не обеспечит гиперосмолярную действие и не способна абсорбировать гнойный экссудат.

Имеет определенные ограничения к применению препарат левомеколь, что обусловлено несбалансированной основой из преимущественно однонаправленной диффузии (из раны в мазь). Последнее может привести к чрезмерной дегидратации, пересушивания непораженных тканей, нарушения барьерной функции клеточных мембран и быстрого проникновения химиотерапевтических веществ в системный кровоток. Кроме того, в левомицетина, который входит в состав левомеколь, существует высокая резистентность основных возбудителей хирургической инфекции (70-100%).

Таким образом, важным звеном патогенеза раневого процесса в первые 4 суток является выраженная гипергидратация тканей, в условиях неадекватной лечебной тактики может привести к углублению нарушений питания тканей с последующим развитием некрозов. Применение комбинированных препаратов на гидрофильной синтетической основе (раствора Диоксизоль-Дарница или мази Офлокаин-Дарница), которые проявляют мощный и длительный дегидратационный эффект в течение суток, будет целесообразным в этот период.

Современные препараты на усовершенствованных основах - мази Нитацид-Дарница и мирамистин-Дарница - очень быстро купируют раневое и пери фокальное воспаление, поскольку поглощают гнойный экссудат и избирательно обезвоживают некротические ткани. Они обладают выраженным и длительную гиперосмолярную действие (абсорбируют в течение суток до 600% жидкости), не оказывают повреждающего действия на жизнеспособные клетки. Оптимальное сочетание нитазолу (2,5%) и стрептоцида (5,0%), которые входят в состав мази Нитацид-Дарница, дает возможность считать это средство препаратом выбора для местного лечения неклостридиальной анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки) в ассоциациях с аэробными и факультативными анаэробами (стафилококком, кишечной палочкой и др.). Благодаря своим свойствам препарат должен заменить низкоэффективны мази категории Стрептоцидовая, линимента стрептоцида, также проявляют довольно ограниченное действие на микрофлору. Препарат мирамистин-Дарница, содержащий современный катионный антисептик мирамистин, показан больным с сочетанными бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями. Он может быть незаменимым в случае тяжелых и длительных гнойно-воспалительных раневых процессов (особенно у ослабленных больных), а также с нарушением резистентности организма и тому подобное.

Дифференцированное назначение современных комбинированных препаратов ди- оксизоль-Дарница или Офлокаин-Дарница обеспечивает этиотропную терапию и быстрое купирование болевого синдрома в течение 1-4 суток лечения, что позволяет регулировать применение анальгетиков и антибиотиков или совсем отказаться от этого. После купирования болевого синдрома в Подфаза экссудации целесообразно применение препаратов Нитацид-Дарница или мирамистин-Дарница. Знание фармакологических свойств современных местных препаратов дают возможность проводить дифференцированный подход к их выбору в условиях стоматологической клиники. При этом на 2-5 сутки сокращаются сроки улучшение общего состояния и лабораторных показателей, значительно повышается эффективность противомикробного лечения, ликвидации перифокального отека и инфильтрации тканей.

В переходный период раневого процесса в состоянии очищения раны от гнойно-некротического содержимого и снижение микробной обсемененности возникает ситуация, когда идет гнойная экссудация или рана покрывается грануляциями. Основными задачами местного лечения в этот период являются: обеспечение умеренной осмотической активности (для предотвращения повреждения грануляционной ткани), противомикробное действие для предупреждения вторичного нагноения, ингибирование активности протеолитических ферментов, поддержание жизнеспособности поврежденных тканей, иммуномодулирующим эффектом, создание условий для быстрого перехода во II фазу раневого процесса. В это время целесообразно использовать препарат стрептонитол-Дарница, который имеет умеренную осмотическую активность (удаляет избыток жидкости), что способствует полному очищению раны от гнойно-некротических остатков без поражения грануляций и быстрому переходу ко II фазы раневого процесса. Начинать лечение следует после вскрытия флегмон и абсцессов.

II фаза раневого процесса характеризуется существенным угнетением вирулентности патогенной микрофлоры, угасанием воспалительной реакции, очисткой раны от гнойно-некротического содержимого, появлением грануляционной ткани и тому подобное. Оперативное закрытие ран (аутодермопластика, др.) Показано при больших размерах раны. Своевременно выполнена операция сокращает сроки заживления раны, улучшает результаты лечения.

Целесообразно в это время назначить комбинированный препарат метилурацил с мирамистином, содержащий метилурацил на катионной основе и мирамистин на синтетической основе. Это позволяет эффективно подавлять возможно возникновение очагов гнойного воспаления, обеспечивать хорошо высвобождения лекарственных веществ, усиливать противомикробное и репаративной действие, оказывать иммуномодулирующее, др. Комбинированная терапевтическое действие и высокая эффективность существенно отличают препарат метилурацил с мирамистином от мази метилурацила (10%) на вазелин-ланолиновым основе и дают возможность почти в 1,5-2 раза сократить сроки заполнения раневого дефекта грануляционной тканью.

Лечение ран в III фазе (эпителизация и реорганизация рубца) раневого процесса осуществляется по принципам, которые в целом являются однотипными с принципами лечения в предыдущей фазе. В этой фазе необходимы эффективная защита грануляционной ткани и профилактика вторичного инфицирования раны, регуляция репаративных процессов с предупреждением формирования келоидных рубцов. Этим требованиям отвечают препараты на основе декспантенола, который обеспечивает оптимизацию регенераторных процессов участки поражения с формированием эпителиального слоя с четкой дифференциацией.

Применение препаратов, которые стимулируют процессы эпителизации, особенно целесообразно при лечении раневых процессов с торпидным течением (лучевые и трофические язвы у больных диабетическая ангиопатия, с ожоговыми ранами, больные с существенным угнетением иммунологической реактивности). Применение препарата Пантестин-Дарница имеет определенные преимущества учитывая широкий спектр противомикробного действия. Поэтому этот препарат целесообразно применять для профилактики и лечения инфекционных осложнений на конечных фазах раневого процесса, в случае очень быстрого созревания грануляционной ткани с нарушением процесса коллагенообразование, для профилактики формирования гипертрофических и келоидных рубцов.

Таким образом, лечение ран требует последовательного патогенетически обоснованного применения имеющегося арсенала препаратов, особенно комбинированных на современных синтетических гидрофильных основах с улучшенными свойствами:

I фаза - р-н Диоксизоль-Дарница (на основе диоксидина и лидокаина) или мазь Офлокаин-Дарница (на основе офлоксацина и лидокаина)

II фаза - препарат на основе метилурацила с мирамистином;

III фаза - Пантестин-Дарница (на основе декспантенола).

Рациональное местное лечение ран является важной составляющей комплексного лечения хирургической инфекции и способствует повышению его эффективности и сокращению продолжительности.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тактика ведения больных с раневой инфекцией. Существуют различные взгляды на ведение больных с раневой инфекцией. Расхождения в основном касаются степени хирургического вмешательства в раневый процесс.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран:

• хирургическая обработка раны или гнойного очага;
• дренирование раны с помощью перфорированного полихлорвинилового дренажа и длительное промывание ее антисептиками;
• как можно более раннее закрытие раны с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов или кожной пластики;
• общая и местная антибактериальная терапия;
• повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Консервативное лечение, включающее направленную антибактериальную терапию, применение иммуномодуляторов и препаратов, улучшающих трофику тканей, проводится параллельно с основным лечением.

Хирургическая обработка раны. Первичные гнойные раны - раны, образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытия абсцессов, флегмон), а также после разведения краев послеоперационной раны в связи с нагноением. Это могут быть раны на передней брюшной стенке, промежности.

Хирургическая обработка раны с резекцией некротических тканей предотвращает эвентрацию и образование обширных дефектов апоневроза.

Принципы обработки гнойной раны:

Если наложить швы на рану после ее хирургической обработки сразу не представляется возможным, то целесообразно проведение открытой санации раны. С этой целью мы промываем рану антисептическими растворами, а в последующем накладываем на раневые поверхности прокладки с ферментами (трипсин, химотрипсин), смоченные физиологическим раствором, вначале 2 раза в сутки, затем один раз, что способствует раннему отторжению гнойно-некротических тканей, ферментативному очищению раны и появлению свежих грануляций.

То же самое относится и к инфицированным ранам на промежности у акушерских больных или гинекологических больных с осложнениями пластических операций.

Швы снимаем на 10-12-е сутки часто уже амбулаторно.

При наличии гематом передней брюшной стенки больших размеров их опорожнение проводят в условиях операционной под наркозом. Разводят края кожной раны, снимают швы с апоневроза. Как правило, в имбибированных тканях найти кровоточащий сосуд не удается, к тому же он к этому времени тромбируется или механически сдавливается гематомой. Адекватным пособием в данном случае является удаление крови и сгустков, фрагментов шовного материала, санация раствором диоксидина и послойное зашивание передней брюшной стенки нечастыми швами. При диффузной кровоточивости тканей, а также в случае нагноения гематомы в подапоневротическос пространство вводят трубку для аспирационно-промывного дренирования, в остальных - ограничиваются традиционным наложением холода и груза.

Аналогично поступаем и в случаях гематом (нагноившихся гематом) промежности и влагалища. В послеоперационном периоде проводим раннюю активизацию больных , назначения дополняются спринцеваниями (два раза в день).

Принципиальным является также наш отказ от пассивного ведения больных с раневой инфекцией - выписки больных с незажившими ранами и рекомендациями различных вариантов паллиативных вмешательств, например, сближения краев раны пластырем и т.д. и т.п., а также перевязок по месту жительства.

Известно, что эпителий нарастает на поверхность грануляций с малой скоростью - 1 мм по периметру раны за 7-10 дней. При элементарном подсчете диастаз между краями раны 1 см полностью эпителизируется не ранее чем через 2 месяца.

Медикаментозный компонент лечения больных с раневой инфекцией.

Характер терапии индивидуален и зависит от тяжести раневой инфекции, наличия сопутствующих заболеваний, фазы раневого процесса.

В стадии инфильтрации и нагноения показано назначение антибиотиков. При наличии антибиотикограммы лечение проводят наиболее чувствительными к возбудителю антибиотиками энергичным курсом (с соблюдением разовых, суточных и курсовых доз длительностью 5-7 суток). При отсутствии бактериологических исследований проводят эмпирическую терапию, учитывая клиническое течение раневой инфекции. Наиболее целесообразно применение линкосамидов, обладающих широким спектром действия на грамположительную и анаэробную флору.

Например: линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,15 г, суточной дозе 0,6 г, курсовой дозе 3 г.

В тяжелых случаях их назначают в комбинации с аминогликозидами, обладающими высокой избирательной чувствительностью в отношении грамотрицагельной флоры, например, линкомицин + гентамицин или клиндамицин + гентамицин (линкомицин в разовой дозе 0,6 г, суточной дозе 2,4 г, курсовой дозе 12 г, клиндамицин в разовой дозе 0,3 г, суточной дозе 0,9 г, курсовой дозе 4,5 г, гентамицин в разовой дозе 0,08 г, суточной дозе 0,24 г, курсовой дозе 1,2 г).

Высокоэффективно также назначение фторхинолонов, например, ципрофлоксацина по 200 мг 2 раза внутривенно, в тяжелых случаях в сочетании с метрогилом по 0,5 г (100 мл) 3 раза в день.

В случае синегнойной инфекции показано назначение препаратов с высокой антипсевдомонадной активностью - цефалоспоринов III генерации, например, цефотаксима (клафорана) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г или цефтазидима (фортума) в разовой дозе 1 г, суточной дозе 3 г, курсовой дозе 15 г.

В более легких случаях линкосамиды или фторхинолоны назначают перорально, например, клйндафер по 0,6 г 3 раза в день или ципрофлоксацин (циплокс) по 0,5 г 2 раза в сочетаний с трихополом по 0,5 г 2 раза в течение 5 дней.

Профилактика раневой инфекции

Основа профилактики раневой инфекции - периоперационное введение антибиотика.

Чтобы избежать раневой инфекции, необходимо четко придерживаться ряда принципов при хирургическом вмешательстве:

• проводить тщательный гемостаз;
• бережно обращаться с тканями, минимально их травмировать;
• избегать чрезмерной коагуляции;
• избегать наложения частых (менее 0,6 см), перетягивающих швов;
• использовать отсос;
• орошать в конце операции подкожную клетчатку антисептиком - раствором диоксидина.

Знание анатомии передней брюшной стенки помогает избежать дефектов гемостаза, приводящих к развитию гематом. Опасность формирования гематом представляют:

При ранении вышеуказанных сосудов необходимо проведение тщательного гемостаза с ревизией и изолированным прошиванием сосудов до зашивания передней брюшной стенки.

Таким образом, значение раневой инфекции в клинической практике врачей-гинекологов нельзя недооценивать, поскольку последствиями ее могут быть не только моральные (удлинение периода выздоровления после операции, необходимость перевязок, неприятные субъективные переживания), экономические, косметические аспекты, но и последующие медицинские проблемы, требующие повторного оперативного вмешательства (формирование грыж), не говоря уже о возможности развития раневого сепсиса.