Раны и раневые инфекции вакуум терапия

Юрий Регешук, врач-травматолог

Одним из новых методов, используемых в лечении ран является вакуумная терапия или VAC-терапия (Vacuum–assisted closure). Вакуумная терапия — высокоэффективный метод лечения ран, основанный на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану. Лечение ран отрицательным давлением — это инновационная методика, которая приводит к ускорению заживления ран и позволяет успешно лечить раны, которые невозможно вылечить другими методами.

Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек, способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсемененности раны, вызывает уменьшение раневой полости, приводя к ускорению заживления раны. Также VAC-терапия снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию влажной раневой среды, необходимой для нормального заживления раны. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов. Используется отрицательное давление от 50 до 200 мм. рт. ст. Оптимальным считается уровень отрицательного давления в ране — 125 мм. рт.ст.

Дренирование ран было реализовано достаточно давно – сообщается, что случаи такого лечения ран восходят к 600 г. до н.э. в Ассирии и Вавилоне.Также вакуумная аспирация содержимого ран посредством нагретых медных чаш началась в 400 г. до н.э. в Греции. Техника и методы лечения долгозаживающих ран усовершенствовались на протяжении многих веков, и в 1907 году, д-р Е. Клапп впервые использовал всасывающий насос путём подсоединения его к повязкам в ране. В 1970-м врачи использовали дренажные канистры для того, чтобы помочь с восстановлением тканей.

В 1985 году д-р Кэтрин Джетер разработал уникальную систему для применения отрицательного давления в ране пациента. Она стала пионером в использовании вакуума для лечения ран, он использовал марлевую повязку и систему для всасывания по типу насоса для постоянного всасывания. Д-р Марк Chariker рамках клинического исследования способствовал продвижению этого нового революционного метода заживления ран. Они поняли, что применение отрицательного давления в ране имеет чрезвычайно благоприятные последствия для пациента, так как процесс заживления ран ускорялся в несколько раз, даже в случаях весьма запущенных, когда пациентам не давали шанс на выздоровление, и они опубликовали свои выводы и расширили понятия искусства ухода за ранами.

Сегодня вакуум-терапия очень популярна во всем мире , существуют стационарные и мобильные устройства ,расширяется спектр повязок для проведения данной методики.

Вакуумная система в общем виде состоит из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от 400 до 2000 микрометров, прозрачного адгезивного покрытия, дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости.

В настоящее время научное обоснование получили следующие патогенетические механизмы воздействия пролонгированного отрицательного давления на рану:

1. Активное дренирование раны – постоянное удаление избыточного раневого отделяемого;
2. Эффективное поддержание влажной раневой среды, стимулирующей заживление;
3. Удаление биопленки и предотвращение ее образования на раневой поверхности;
4. Сокращение сроков бактериальной деконтаминации тканей раны;
5. Быстрое купирование локального интерстициального отека тканей;
6. Значительное усиление кровообращения в области раневого ложа;
7. Микро- и макродеформация тканей раневого ложа, стимулирующая пролиферацию тканей;
8. Уменьшение площади и/или объема раны;
9. Стимуляция роста полноценной грануляционной ткани посредством механизма раневой гипоксии;
10. Сокращение затрат на лечение;
11. Надежная профилактика экзогенной раневой инфекции.

В отделении травматологии №2 мы используем вакуум-терапию более трех лет. Применялась данная методика при открытых переломах с повреждением мягких тканей, разможжениях, травматических ампутациях, при двухэтапном формировании культи, с целью максимального сохранения длинны конечности,обширных повреждениях мягких тканей, инфицированных ранах.

Хорошие результаты получены при использовании данной методики при огнестрельных ранениях.

Гнойные раны определяются наличием некроза и отека тканей, появлением гноя и повышенным всасыванием токсинов. Для успешного лечения таких ран необходимо понимать основные принципы происходящих в них при заживлении процессов. Это поможет максимально воссоздать условия для скорейшей регенерации тканей.

К основным задачам лечения можно отнести:

• удаление гноя и омертвевших тканей;
• снятие отечности и экссудации;
• борьбу с патогенной микрофлорой.

Раневой процесс проходит следующие этапы: появление воспаления, регенерация тканей, эпителизация. Для успешного лечения на каждом из этих этапов выполняются свои задачи.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

На этом этапе присутствуют все признаки протекания гнойного процесса в тканях. В ране можно обнаружить остатки собственных омертвевших тканей, различные загрязнения или инородные предметы, в полостях и складках будет скопление гноя. Прилегающие жизнеспособные ткани будут отечными. В целом организм подвергается повышенной интоксикации, что будет выражаться в повышении температуры, общей слабости, головных болях и отсутствии аппетита. На этой стадии больному необходимо обеспечить покой с редкими перевязками. В рану вводятся антисептические вещества, антибиотики – внутримышечно. Если гной начинает выделяться сильнее, применяются методы, направленные на создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности микроорганизмов. Необходимо обязательно провести ряд мероприятий для активирования иммунобиологических реакций, в некоторых случаях с помощью частичного переливания крови. Уменьшение гнойной интоксикации достигается путем создания оттока раневого экссудата. Для этого гнойный очаг вскрывают и дренируют. К раневым тканям необходимо особое бережное отношение, важно не допустить травмирования стенок, чтобы сохранить формирующий барьер.

РЕГЕНЕРАЦИЯ

На втором этапе лечебные задачи направлены на защиту раны от повреждения и усиления регенерации. Раневой барьер на этой стадии уже создан и довольно прочен. В раневом отделяемом сокращается количество микробов, происходит постепенное созревание грануляций. На этом этапе важно не допустить развитие вторичной инфекции. Для этого чаще всего применяют повязки с различными индифферентными мазями, которые способствуют эпителизации раны и заполнению ее грануляциями. Чтобы сохранить и восстановить функциональность пораженного органа, возможны показания к применению физиотерапевтических процедур или лечебной физкультуры. Если рана расположена в нижней части тела или на ноге, рекомендуется начинать с медленной ходьбы.

РУБЦЕВАНИЕ

На этом этапе дно раны и ее полости заполняются гранцляционной тканью. Главной задачей в это время является ускорение процесса рубцевания и эпителизации. В этот период не рекомендуется применение препаратов, стимулирующих рост грануляции, но можно вернуться к применению антисептиков. Часто добиваются присыхания к ране повязки, которую в дальнейшем увлажняют антисептиками и удаляют по мере отслойки из-за эпителизации. В домашних условиях лечить гнойные раны не рекомендуется из-за большого риска возникновения осложнений.

ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИЯ (VAC ТЕРАПИЯ)

Реалии жизни таковы, что количество заболевших сахарным диабетом стремительно растет. А это заболевание часто имеет осложнение в виде развития хронических язвенных дефектов нижних конечностей, которые при неправильном или неэффективном лечении ведут к ампутации. Практически у 15% страдающих от сахарного диабета диагностируют трофические язвы и синдром диабетической стопы. Но теперь этот диагноз не звучит как приговор. С помощью одного из современных методов лечения раневых дефектов появилась возможность не допустить ампутации. Этот метод называется вакуум-терапия.

VAC-терапия широко используется для лечения как остры ран, так и хронических. Этот метод рассматривается не как самостоятельный, а как компонент комплексной терапии. Чтобы добиться максимальной эффективности от VAC-терапии, прежде, чем принять решение о ее использовании необходимо придерживаться следующих правил: Главное - обращать внимание на этиологию раны. Есть ли у нее сопутствующая патология. Это поможет стабилизировать метаболическое и физическое состояние больного и обеспечит максимальную адаптацию к терапии. Прежде, чем приступить к лечению, необходимо определить главные цели лечения и возможные результаты.

Изучив и контролируя симптоматику, можно избежать возможных осложнений и сократить продолжительность лечения.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ВАКУУМ ТЕРАПИИ

VAC-терапия обеспечивает закрытую влажную среду, которая является своеобразным барьером для развития воспалительного процесса. Это техническое устройство позволяет излечить пациента в комфортных условиях в максимально короткий период.

К основным целям такой терапии можно отнести:

• Уменьшение отечности прираневых тканей путем удаления экссудата;
• Увеличение микроциркуляции в тканях;
• Активизацию процесса формирования грануляции;
• Существенное уменьшение объема и глубины раны;
• Уменьшение возможных осложнений и количества случаев необходимого хирургического вмешательства.

Вакуумная терапия показана также в тех случаях, когда локализация ран не позволяет использовать стандартные методы обработки. Но прежде, чем принять решение о проведении такой терапии, важно убедиться в чистоте раны и отсутствии в ней некротических тканей.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

К преимуществам этого метода можно отнести:

• комфорт пациента, нет необходимости частых перевязок;
• возможность ежедневной социальной активности, выполнения физических упражнений;
• быстрое возвращение пациента к обычной жизнедеятельности;
• снижение негативных явлений на психику, отсутствие тревоги и депрессии.

Прошедшие процедуру отмечают такие недостатки:

• длительное привыкание к шуму вакуум-системы;
• большой вес прибора, особенно для людей старшей возрастной категории и имеющих хронические заболевания.

Как показывает практика, применение вакуум-терапии улучшает течение всех вышеперечисленных стадий раневого процесса. С ее помощью уменьшается отек прилегающих тканей, улучшается местное кровообращение, существенно снижается микробная обсеменность раны, что приводит скорейшему заживлению. Бесспорным плюсом применения VAC-терапии является способность поддержания влажной среды в раневой полости. Все перечисленные эффекты приводят к увеличению синтеза соединительной ткани, что равнозначно заживлению.

Существует ряд противопоказаний для проведения терапии. Сюда относится высокий риск послеоперационного кровотечения, свищи неопределенной этиологии, некротические раны и несанированные очаги остеомиелита.

К основным показаниям для применения процедуры является наличие пролежней, острых и хронических ран, язвы венозные или артериальные, наличие диабетических или нейропатических язв, гнойные раны брюшной полости, ожоги. Вакуумная терапия способствует быстрому очищению ран и их уменьшению в размерах. А значит, сокращает общие сроки лечения пациента.

Еще многие века назад врачи обращали внимание, что применение различных устройств, которые способны создавать в ранах отрицательное давление (разряжение) приводило к удивительным результатам. Хронические раны, которые беспокоили пациентов годами заживали буквально на глазах! Начиная с 90-х годов прошлого столетия эта, методика была усовершенствована, появились современные компрессоры и расходные материалы для проведения терапии ран отрицательным давлением.

Сегодня лечение ран с применением вакуума (NPWT) является самой передовой технологией лечения ран как острых, так и хронических различного происхождения.

NPWT способствует заживлению ран, применяя вакуум через специальную герметично закрытую повязку. Продолжающийся вакуум вытягивает жидкость из раны и увеличивает приток крови к области.

В основном, в клинической практике, вакуумная терапия применяется для лечения таких ран как:

• гнойные поражения мягких тканей;
• язвы венозные, артериальные, диабетические и нейропатические;
• пролежни, язвы при васкулитах;
• осложненные раны после хирургических вмешательств;
• ожоги, в том числе значительные по площади и глубине;
• травматические раны мягких тканей;
• открытые поражения грудной клетки и брюшной полости;
• фиксация кожных трансплантатов.

1. Происходит принудительное удаление из раны отделяемого, в том числе веществ, замедляющих ее заживление;
2. В ране создается и сохраняется влажная среда, вследствие чего снижается боль, в том числе и при смене повязок. Во влажной среде быстрее растет эпителий;
3. Резко уменьшается количество микроорганизмов в пораженном участке;
4. В окружающих рану тканях наблюдается снижение отечности;
5. Усиливается кровообращение в области дна и стенок раны;
6. Механически уменьшается площадь раны.

Исходя из вышеизложенного, воздействие отрицательного давления всегда комплексное, и нельзя выделить какой-то один механизм, который делает методику NPWT столь эффективной.

1. Контроль экссудации: предотвращает загрязнение одежды и постельного белья отделяемым из раны, защищает окружающую кожу, делает лечение более комфортным для пациента;
2. За счет уменьшения частоты смены повязки достигается дополнительное удобство для пациента, такое как большая продолжительность отдыха от процедур;
3. Снижение риска инфекции: герметичная система и редкие перевязки уменьшают риск попадания в нее микроорганизмов и инфицирования раны;
4. Интенсивное развитие тканей, которые заполняют полость раны в процессе ее заживления (грануляций), ранняя эпителизация и быстрое уменьшение размеров раны. NPWT активно стимулирует рост новых тканей. Пациенты всегда сами отмечают довольно скорые положительные результаты лечения;
5. Уменьшает боль при перевязках: клиническое исследование показало, что при NPWT боль при смене марлевых повязок отсутствовала в 80% случаев;
6. Улучшенный отток отделяемого способствует устранению неприятного запаха;
7. Параллельная реабилитация: NPWT не препятствует проведению одновременной физиотерапии и/или лечебной физкультуры;
8. Стоимость лечения: меньшая частота перевязок и более быстрое заживление раны в итоге снижают стоимость лечения.

Перед проведением NPWT необходимо тщательно оценить состояние раны и пациента с участием квалифицированного специалиста и ответить на следующие вопросы:

• Будет ли NPWT более эффективным методом лечения?
• Каковы размеры раны, и можно ли технически выполнить NPWT?
• Нет ли противопоказаний к NPWT?
• Можно ли поместить в рану дренажную систему?
• Если пациент будет выписан домой, сможет ли он самостоятельно обращаться с системой NPWT?
• Возможно ли осуществить адекватную обработку раны и подготовку ее к NPWT?
• Согласен ли пациент на лечение с применением NPWT?

Система для NPWT действует через повязку из марли или полиуретановой губки, что позволяет равномерно распределять отрицательное давление по ложу раны. Последние научные публикации показали, что оба типа повязок одинаково эффективны в процессе передачи отрицательного давления, сокращения размеров раны и стимуляции кровотока в окружающих тканях. Есть определенные показания для выбора того или иного раневого наполнителя, но финальное решение о выборе наполнителя принимает лечащий врач. Следует помнить о том, что все расходные материалы, используемые в процессе лечения являются одноразовыми и не должны использоваться повторно.

Большинство компрессоров способны создавать отрицательное давление в диапазоне от -40 ммHg до -200 ммHg. Настройки аппаратуры в отношении степени давления зависят от этиологии раны, переносимости пациента и, следовательно, устанавливаются в каждом конкретном случае индивидуально. Например, у пациентов, испытывающих болевые ощущения или с плохим состоянием кровеносных сосудов в области раны рекомендуется меньший уровень отрицательного давления. У взрослых обычно начинают с давления -80 или -125 ммHg с возможной коррекцией в процессе лечения, если возникают боли или кровотечение.

Как долго будет продолжаться курс лечения? - Средняя продолжительность терапии составляет 2 недели, хотя этот срок зависит от размеров и сложности Вашей раны, а также других Ваших потребностей.

Как часто производится смена повязки? - Смена повязки производится в соответствии с рекомендациями производителя системы; это зависит также от состояния Вашей раны и решения лечащего врача. Обычно интервал между перевязками составляет 2 суток при использовании губки и 3 суток при использовании марли. Перевязка может потребоваться при нарушении герметичности системы.

Как долго работает аккумулятор устройства? - Устройства для NPWT могут иметь различные аккумуляторы. В большинстве портативных устройств они рассчитаны на непрерывную работу в течение 20 часов. В более крупных устройствах (для использования в стационарах) это время может составлять до 40 часов. Большинство устройств подает сигнал о низком заряде батареи. Аккумулятор заряжается от электрической сети. Эту процедуру рекомендуется проводить в ночное время.

Что делать, когда наполнился контейнер? - Когда контейнер наполнится, устройство должно подать сигнал. Медсестра сменит контейнер, и научит Вас делать это самостоятельно. Контейнер необходимо менять по мере наполнения или 1 раз в неделю, при этом одновременной перевязки не требуется. Контейнеры герметично закрываются и могут быть утилизированы в обычном порядке, хотя этот порядок следует уточнить вместе с медсестрой. .

Что делать, если отсоединилась дренажная трубка? - В большинстве систем для NPWT при отсоединении трубок подается сигнал тревоги. Вам заранее должны объяснить, как присоединить трубку. После восстановления герметичности системы должны прекратиться сигнал и характерное шипение

Могу ли я принимать душ/ванну вовремя NPWT? - Душ можно принимать после пережатия дренажной трубки и отсоединения ее от источника вакуума. Рекомендуется принимать душ перед очередной перевязкой, особенно если повязка не выглядит интактной. Ванна не рекомендуется, поскольку это может нарушить герметичность наружной пленки.

Могу ли я водить автомобиль с устройством для NPWT? - Это возможно, но Вы должны обсудить детали с лечащим врачом. Убедитесь, что трубки надежно соединены и не мешают управлению. Возможность управлять машиной больше зависит от расположения раны, чем от самой терапии.

Снабжена высоко-емкостным аккумулятором, обеспечивающим работу аппарата на протяжении не менее 40 часов. Характерной чертой RENASYS является высокая скоростью потока, что позволяет лечить раны с обильным выделением жидкости без подачи сигналов тревоги в случае утечки. RENASYS особо эффективно действует на раны пациентов, которым показано лечение методом вакуумной терапии (VAC). Происходит удаление раневого отделяемого, инфицированных остатков из раны. Большинство ран, требующих обработки отрицательным давлением (NPWT), можно обработать с помощью RENASYS GO. Аппарат легкий, портативный с высокоемкостным аккумулятором, работа от которого длится 20 часов. RENASYS GO бесшумный в использовании и удобен для пациента. Емкость для сбора экссудата меняется быстро и без затруднений.

Применение при синдроме повышенного внутрибрюшного давления:

• Первичный всегда связан с повреждениями или заболеваниями органов брюшной полости и часто требует раннего хирургического вмешательства;
• Вторичный - не связан с повреждениями или заболеваниями органов брюшной полости.
  

Факторы риска развития:

• Операции на брюшной полости;
• Ацидоз;
• Острый панкреатит;
• Кишечная непроходимость;
• Гемо/Пневмо перитонеум;
• Гипотермия;
• Возрастание баллов по шкале APACHE/SOFA;
• Внутрибрюшная инфекция;
• Дисфункция печени с асцитом;
• Травма органов брюшной полости;
• Массивное переливание жидкостей;
• Сепсис;
• Бактериемия;
• Перитонит.

РЕКОМЕНДАЦИИ: хирургическая декомпрессия

• Требуется сохранение брюшной полости открытой, используя методику временного закрытия брюшной полости;
• Применение NPWT при абдоминальных поражениях с помощью Renasys Go;
• Защита и предотвращение выпадения внутренних органов;
• Контроль внутрибрюшного давления;
• Удаление экссудата;
• Снижение потерь жидкости.

Преимущества вакуумной терапии в данном случае:

• Возможность закрытия передней брюшной стенки собственными тканями;
• Удаляет интраабдоминальную жидкость с возможностью контроля объема;
• Удаляет медиаторы воспаления;
• Удаляет бактериальное содержимое;
• Уменьшает частоту ревизии брюшной полости;
• Улучшает состояние раны передней брюшной стенки;
• Улучшает состояние грануляций;
• Улучшает условия для сопоставления краев раны

следует отметить, что вакуумная методика закрытия при терапии открытой брюшной полости является надежной техникой, которая может быть использована для травматологических больных и пациентов общей и сосудистой хирургии; надежность и простота в использовании были продемонстрированы на этих группах пациентов.

1. Стимуляция течения крови в окружающих полнослойные раны у свиней: наилучший ответ при - 125 mm Hg;
2. Стимуляция формирования грануляционной ткани при 125 mm Hg на скальпированных ранах у свиней по сравнению с отсутствием давления в контроле;
3. Снижение бактериального компонента в полнослойных ранах у свиней, инфицированных бактериями свыше 105 CFU/г, до 103 CFU /г ткани (дни) при -125 mm Hg по сравнению с отсутствием давления в контроле.
4. Спасение кожно-мышечных лоскутов, которые были сконструированы таким образом, что на одном конце начинался некроз (дни) при -125 mm.

Революционная безконтейнерная система лечения ран отрицательным давлением.
Вес: 84 г (без батареек), режим работы: постоянный, давление: - 80 mmHg

строение повязки PICO:

1. Силиконовый слой контактирующий с раной. Способствует передачи отрицательного давления к ране и позволяет жидкостям проходить сквозь него;
2. Воздухо-проводящий слой. Давление -80mmHg беспрепятственно подается через него и не вызывает его спадания;
3. Суперабсорбент для сбора жидкости предотвращения мацерации кожи;
4. Паропроницаемый слой для испарения собранной жидкости. Легко пропускает водяной пар наружу и не пропускает бактерии через этот слой в рану. Дополнительные фиксирующие полоски для надежной герметизации.

Показания к применению PICO

Постоперативные хирургические разрезы у пациентов с высоким риском развития осложнений(предотвращение):

- Ортопедия: ЭП ТБС, ЭП КС, ревизии, ампутации, эндопротезирование голеностопного сустава;
- Спинальная хирургия (установка металлоконструкций, ламинэктомии);
- Кардиохирургия: операции, связанные со стернотомией;
- Акушерство и гинекология: Кесарево сечение, гистероэктомия;
- Колопроктологии\общей хирургии: операции на брюшной полости;
- Пластическая хирургия: реконструкции молочных желез, разрезы в областях с недостаточным кровоснабжением и плохим качеством тканей;
- Сосудистая хирургия: разрезы в области паха (иссечение вен, анастомозы.);

ВНИМАНИЕ! Использование PICO противопоказано когда:

• Пациент имеет раневое ложе в виде новообразования (кроме паллиативного лечения, чтобы улучшить состояние);
• Ранее подтвержденный и не леченный остеомиелит;
• Не изученные фистулы;
• Некротические ткани с присутствием посторонних включений;
• Открытые артерии, вены, нервы или органы;
• Участки с анастомозом;
• Находящихся на ИВЛ;
• Плевральный, медиастинальный или грудной дренаж.

Лечение ран отрицательным давлением может помочь многим пациентам как в купировании неблагоприятных симптомов со стороны раны, так и в быстрейшем заживлении раны. Основными преимуществами метода являются эффективный контроль экссудации, устранение неприятного запаха и стимулирование роста грануляционной ткани.

Одним из самых новых методов, используемых в лечении как острых, так и хронических ран является местное использование вакуумных повязок – метод. В 1997 г. L.Argenta и M.Morykwas из Wake Forest University (США) предложили новую методику лечения раневых дефектов – вакуумную терапию, или VAC-терапию (Vacuum Assisted Closure – заживление ран при помощи вакуума), вакуумное закрытие раны, вакуумную изоляцию (Скороглядов А.В., Ивков А.В., Липинский П.В., 2011г.).

Определение: Вакуумная терапия – неинвазивная система активного лечения ран, обеспечивающая локальное отрицательное давление и

способствующая заживлению острых и хронических ран (рис. 1).

Стандартное оборудование: источник вакуума (отсос), систему дренажных трубок, коннектор, клеящуюся стерильную герметичную пленку, стерильную пористую губку.

Наложения вакуумной повязки: после обработки раневой поверхность антисептиком, раневой дефект заполняется предварительно смоделированной под размер и объем раны стерильной губкой, пропитанной антисептиком (водный раствор хлоргексидина, раствор лавасепта и т.п.). Рану с уложенной на ней губкой герметизируют хирургической пленкой со встроенной трубкой от системы для внутривенных инфузий (рис. 2). С наружной стороны трубку соединяют с центральным источником вакуума или с мобильным отсосом, способным обеспечить отрицательное давление величиной 125 мм рт. ст..

На мировом рынке существует стандартное одноразовое оборудование для проведения VAC-терапии. После включения отсоса повязка может быть оставлена на срок до 48–72 ч. На последующих перевязках выполняется санация раны и решается вопрос о продолжении или прекращении VAC-терапии (Скороглядов А.В., Ивков А.В., Липинский П.В., 2011г.).

Огнестрельные повреждения.

Определение.

Под огнестрельным ранением подразумевается совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненноважных органов и систем в ответ на огнестрельную травму (Гуманенко Е.К., 2008г.).

В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только ей особенности. Что к ним относится? Это прежде всего тяжелая общая реакция организма, склонность к частым гнойным или другим инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; большое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это общие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших тканей, наличие новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала, нередко присутствие в тканях инородных тел.

Классификация.

•По этиологии: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные, минно-взрывные.

•По характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие.

•По локализации: голова, шея, грудь, живот, таз, конечности.

•По отношению к полостям: проникающие (с повреждением внутренних органов, сосудов, нервных стволов, костей) и непроникающие.

•По количеству ранящих снарядов: одиночные, множественные.

Помимо этого, существуют сочетанные и комбинированные ранения.

Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним видом оружия, но с повреждением двух и более разных анатомических областей тела.

Комбинированное поражение вызывается воздействием нескольких поражающих факторов: огнестрельным ранением, термическим, механическим, радиационным, химическим (Лысенко М.В.,2010г.).

5.3. Механизме образования огнестрельной раны. Раневой процесс. Морфология и патоморфология.

При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее действие обуславливается четырьмя факторами: воздействие головной ударной волны; воздействие ранящего снаряда; воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временная пульсирующая полость; воздействие вихревого следа (Гуманенко Е.К., 2008г.).

Первый фактор - воздействие ударной волны. В момент соприкосновения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгновенно возникает большое давление, вызывающее сжатие среды в указанной точке. Уплотнение среды, называемое ударной войной, распространяется впереди движущейся пули со скоростью звука (1465 м/с в тканях тела) и обгоняет пулю, поскольку движение пули в тканях постепенно замедляется. В тканях в результате передачи кинетической энергии ранящего снаряда возникают волны давления (сжатия), в которых выделяются две фазы. Первая фаза волны давления и составляет ударную волну. Она характеризуется крутым фронтом положительного давления (до 1000 кПа) и малой продолжительностью (до 0,5 мкс). Из-за кратковременности существования она не играет ведущей роли в формировании огнестрельной раны. Вторая фаза волн давления — низкочастотные волны, которые характеризуются значительно большей продолжительностью, образуют феномен кавитации, составляют третий фактор образования огнестрельной раны и играют важное значение в формировании зоны вторичного некроза.

Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. Основной баллистической характеристикой ранящих снарядов является их начальная скорость. В соответствии с этим различают низкоскоростные (ν0 760 м/с) ранящие снаряды. Поражающий эффект возрастает при увеличении угла нутации пули в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или деформации. Это объясняется увеличением площади сечения, входяшего в ткани снаряда, возрастанием коэффициента торможения и, в результате, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани обычной пули калибра 7,62 в устойчивом положении, поражаемым тканям передается 20% кинетической энергии, при прохождении малокалиберной кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 900 м/с — 60%. Таким образом, в результате воздействия высокоскоростных ранящих снарядов возникает качественно новый тип огнестрельных ран (Гуманенко Е.К., 2008г.).

Третий фактор (основной и специфический для огнестрельной раны) — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда, обладающего огромной кинетической энергией, через ткани — в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний тканей) образуется временная пульсирующая полость (ВПП). В зависимости от энергии, передаваемой тканям ранящим снарядом, диаметр полости превышает диаметр ранящего снаряда в 10–25 раз, продолжительность пульсации превышает время прохождении снаряда через ткани в1000-2000 раз (Овденко А.Г., 2011г.).

Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда. В рану всасываются частицы одежды, почвы, микробы с окружающей кожи и пр.