Распространенность менингококковой инфекции в мире

Эпидемиология менингококковой инфекции в России и мире на современном этапе

А.Е. Платонов, И.С. Королева, К.О. Миронов
ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва

Эпидемическая обстановка по менингококковой инфекции (МИ) в последние 5 лет была в целом благополучной и эта инфекция ушла с первых страниц газет и специализированных научных журналов. В России заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ) стабилизировалась на уровне до 2,0-2,3 на 100 тыс. населения [2]. Тем не менее, географический анализ показывает, что в настоящее время существует несколько зон, в которых сохранялось неблагополучие по МИ. В первую очередь, это группа дальневосточных областей, расположенных недалеко от границы с Китаем и Монголией (Хабаровский и Приморский край, Магаданская и Амурская область, Бурятия и др.). Здесь заболеваемость в отдельные годы достигала 6-8 случаев на 100 тыс. населения. Другим регионом со стабильно высокой заболеваемостью, от 3 до 4 на 100 тыс., является север европейской части России - Архангельская и Мурманская области.

Заболеваемость менингококковой инфекцией в мире по-прежнему определяется, в первую очередь, эпидемиями в странах "менингитного пояса": Буркина-Фасо в 2001-2003 гг., Нигере в 2002-2003 гг., Эфиопии в 2001-2002 гг., Бенине в 2001 г., Судане в 1999 г. и других. Однако число заболевших МИ на африканском континенте в год не превышало 20-30 тыс., то есть было почти в 10 раз ниже, чем во время эпидемии в 1995-1996 гг. В Европе наивысшая заболеваемость, от 6 до 13 на 100 тыс. населения, наблюдалась в островных государствах - Исландии, Ирландии, Северной Ирландии и Мальте, а также в Шотландии. Заболеваемость от 3 до 6 на 100 тыс. населения регистрировалась в некоторые годы в Англии и Уэльсе, Бельгии и Голландии, Испании. Для большинства названных стран был характерен абсолютный и относительный рост заболеваемости, вызванной менингококками серогруппы С. В Новой Зеландии продолжалась, начавшаяся в 1991 г. эпидемия МИ с показателем заболеваемости около 14 на 100 тыс., при этом большинство выделенных менингококков имело антигенную формулу В:4:Р1.7,4 и принадлежало к генетической линии III, комплексу ST41/44 (см. ниже). В прочих странах высокий уровень заболеваемости МИ или ее угрожающий подъем не наблюдался. Тем не менее, в эти благополучные годы произошел ряд важных событий, дополняющих наши представления об эпидемиологии менингококковой инфекции и перспективах борьбы с ней, в том числе, с помощью вакцинопрофилактики.

Конъюгированная с белком-носителем полисахаридная вакцина против менингококков серогруппы С. С учетом роста МИ, вызванной менингококками группы С, была разработана вакцина, которую мы для краткости будем называть MenC. В отличие от обычной полисахаридной вакцины, MenC вакцина иммуногенна для детей первых месяцев жизни и должна обеспечивать пожизненный иммунитет. С 2000 г. она применяется для массовой вакцинации детей и молодежи до 18-25 лет в Великобритании, Ирландии, Испании; с 2002 г. - также в Исландии, Бельгии и Голландии. В результате, заболеваемость, вызванная менингококками группы С, в соответствующих возрастных группах в данных странах упала на 80% и более, а общий вклад менингококков группы С в заболеваемость МИ снизился с 30-50% до 10-20% [8]. В европейских странах, не применяющих MenC, рост заболеваемости, вызванный менингококками группы С, продолжился в 2000-2003 гг. В России и других странах СНГ данная вакцина не зарегистрирована.

Конъюгированная с белком-носителем полисахаридная вакцина против менингококков серогруппы А (MenA). В 2001 г. фондом Гейтса было выделено 70 млн. долларов на разработку и производство MenА вакцины, способной ограничить заболеваемость МИ в развивающихся странах Африки. Предполагается, что эта задача может быть выполнена в течение 5 лет.

Рост заболеваемости МИ, вызванной менингококками "редких серогрупп", в Африке. С 2000 г. в Африке наблюдается резкий подъем заболеваемости МИ, вызванной менингококками серогруппы W135, хотя ранее считалось, что эти менингококки ответственны только за спорадические случаи. В 2003 г. от 10 до 50% случаев МИ в Буркина-Фасо, Нигерии, Нигере, Бенине, Мали были обусловлены менингококками группы W135 [4]. Это создает сложности для программ экстренной вакцинопрофилактики: стоимость четырехвалентной (A+C+W135+Y) или трехвалентной (A+C+W135) полисахаридной вакцины намного превышает стоимость обычной моновалентной (А) вакцины. Более того, современные мощности позволяют производить около 2 млн. доз поливалентной вакцины в год, что заметно ниже потребности, поскольку только в охваченных эпидемией областях проживают десятки миллионов людей. Еще хуже выглядит долгосрочная перспектива: конъюгированная MenА вакцина, в разработку которой вкладывается столько сил и средств, в складывающейся ситуации может не решить проблему борьбы с МИ в Африке. Дополнительно усложняют ситуацию вспышки МИ, вызванной менингококками серогруппы Х, в 1997 г. в Нигере и в 2000 г. в Гане [5]. Против менингококков данной серогруппы вакцин не существует. В 1995-1997 гг. в Африке проводилась массовая вакцинация менингококковой А+С вакциной, что, наряду с другими факторами, могло вызвать вытеснение из популяции бактерий "обычных" серогрупп и замещение их менингококками "редких" серогрупп.

Эпидемиология в глобальном мире: проблема хаджа. В марте 2000 г. более 1,7 млн. мусульман совершили хадж (паломничество) в Саудовскую Аравию. Уже во время и в месте хаджа имела место крупная вспышка МИ: 206 случаев, из них не менее 90 случаев, вызванных менингококками серогруппы W135. Летальность достигала 30%. К августу было зарегистрировано более 400 случаев заболевания МИ среди пилигримов и контактных с ними лиц в 16 странах Западной Европы, Америки, Азии, в первую очередь, во Франции и Великобритании [6].

Генетическое исследование доступных изолятов показало, что они принадлежат к одной разновидности менингококков серогруппы W135, а именно к так называемому клональному комплексу ST11 (антигенная формула W135:2a:p5,2), причем, представители этого клона встречались на территории Африки и других стран мира и до 2000 г. Более того, приблизительно с 1980 г. менингококки серогрупп В и С, принадлежащие клональному комплексу ST11 и имеющие серосубтиповую формулу 2a:P5,2, неоднократно вызывали эпидемические вспышки МИ в Северной Америке и Европе. Хадж 2001 года вновь сопровождался вспышкой W135 инфекции и выносом ее за территорию Саудовской Аравии. В этой связи с мая 2001 г. вакцинация четырехвалентной (A+C+W135+Y) вакциной является обязательной для паломников. Однако и это не решило проблему полностью: если заболеваемость среди паломников до введения мероприятий по вакцинопрофилактике составляла порядка 30 на 100 тыс. населения и стала пренебрежимо малой после введения вакцинации, заболеваемость среди контактных с ними лиц осталась в 2001 г. на том же уровне - порядка 25 на 100 тыс. Это не удивительно, поскольку прямые исследования показали, что уровень носительства менингококков W135 комплекса ST11 среди возвратившихся домой вакцинированных паломников составил в 2001 г. около 15%, а среди членов их семей - до 4%. Более того, около 20% случаев W135-ST11 инфекции, регистрировавшихся в Великобритании, Франции, Сингапуре после хаджа, не имели выявляемых эпидемиологических связей с паломниками, то есть происходил вынос инфекции в популяцию в целом. При этом, по-прежнему остается абсолютно непонятным, какие эпидемиологические, иммунологические или социальные механизмы сдерживают в последние десятилетия развитие серьезных вспышек, вызванных менингококками серогрупп А и W135, на территории Европы и Северной Америки, куда эти патогенные бактерии постоянно заносятся. При этом экспансия W135-инфекции на территории Африки в 2000-2003 гг. вполне может быть отчасти обусловлена разносом данных менингококков паломниками-мусульманами.

Полезный инструмент молекулярно-генетического расследования: мультилокусное секвенирование-типирование (МЛСТ). Выше уже упоминались генетические характеристики штаммов менингококков, для получения которых с 1997 г. все шире используется метод МЛСТ. Детально суть метода изложена в других публикациях [1, 3]: для целей этой статьи важно, что каждому исследованному изоляту присваивается определенный генетический "штрих-код", называемый "аллельным профилем" или, что то же самое, "сиквенс-типом", сокращенно - ST. Близкородственные штаммы имеют один и тот же "аллельный профиль"; штаммы родственные, но в меньшей степени, имеют похожие "аллельные профили" и объединяются в "клональные комплексы" или, иными словами, в генетические субгруппы. Имеется постоянно пополняющаяся международная база данных, которая в январе 2004 г. содержала сведения о "сиквенс-типах" 4624 штаммов, их месте и времени изоляции, а также во многих случаях их серосубтипах и серотипах, определенных генетическими и/или серологическими методами. Поэтому, когда штамм, изолированный в Буркина-Фасо или Москве, получает в результате применения МЛСТ свой сиквенс-тип, с помощью этой базы данных в течение нескольких минут можно найти его ближайшего родственника среди ранее изученной мировой коллекции штаммов.

Менингококковая инфекция в России: проблемы и перспективы.

В современном мире вероятность заноса в Россию новых патогенных клонов менингококка более чем высока. В совместных с зарубежными коллегами генетических исследованиях нами было выявлено по меньшей мере два таких случая. Эпидемический подъем семидесятых годов в Москве был вызван менингококками группы А генетической субгруппы III сиквенс-типа 5, занесенными из Китая. Этот подъем был частью "первой пандемии" менингококковой инфекции после второй мировой войны, охватившей СССР, Северную Европу, Латинскую Америку и Китай, в которых выделялись родственные клоны менингококков.В 1982-1995 гг. в Москве выделялись штаммы группы А субгруппы Х и субгруппы VI, которые рассматриваются нами как штаммы, типичные для эндемической заболеваемости в Восточной Европе. Штаммы субгруппы III в 1983-1993 гг. в Москве полностью исчезли. В 1993 г. в Китае впервые был выделен штамм группы А субгруппы III сиквенс-типа 7. Этот клон вызвал эпидемии в Монголии в 1994-1995 гг. и в Африке в 1995-2001 гг. В Москве представитель данного клона менингококков был впервые изолирован в 1994 г., а с 2000 г. он обнаруживается и в Европе. Эти результаты заставили специалистов высказать опасения о начале "третьей пандемии" менингококковой инфекции [3]. В 1996 г. в Москве имел место рост заболеваемости МИ, обусловленный именно этим клоном, который выделяли как от вьетнамских, так и от российских пациентов. Достаточно неожиданным оказалось то, что в 1998-2003 гг. штаммы "эпидемической" субгруппы III вновь практически не выявлялись от больных в Москве (только 1 штамм из 25 изученных менингококков серогруппы А); 13 штаммов принадлежало субгруппе VI и 11 - субгруппе X [7]. Во время небольшого подъема заболеваемости в 2003 г. были выделены, в основном, штаммы субгруппы Х. Несмотря на отсутствие данных, представляется весьма вероятным, что менингококки группы А субгруппы III обуславливают высокую заболеваемость МИ в российских регионах, граничащих с Китаем и Монголией, и могут распространяться оттуда

Дополнительную опасность представляют "неизвестные эпидемии" в государствах Средней Азии. Во время командировки одного из авторов в Узбекистан и Киргизию выяснилось, что в 1997-98 гг. в этих странах имел место серьезный подъем заболеваемости МИ, до 20 случаев на 100 тыс. населения и выше, однако эта информация своевременно не была донесена ни до ВОЗ, ни до эпидемиологов России. Ситуация в Казахстане нам неизвестна. В целом, для слежения за появлением и распространением высоковирулентных и высокопатогенных клонов менингококков необходимо объединение усилий микробиологов и эпидемиологов России, координируемое Российским центром по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами МЗ РФ, а также внедрение и широкое применение разработанных с участием специалистов ЦНИИ эпидемиологии технологий генотипирования бактерий, в первую очередь наиболее перспективной из них - метода мультилокусного секвенирования-типирования.

В 2000-2003 гг. в Москве, по данным проводимого нами эпиднадзора, число случаев МИ, вызванной менингококками группы W135, не возросло. Выявленные случаи были эпидемиологически не связаны с хаджем, а изоляты не принадлежали "эпидемическому" клональному комплексу ST11. Тем не менее, штаммы W135-ST11 могли быть занесены в регионы с мусульманским населением Поволжья и Северного Кавказа. Так или иначе, необходимо иметь достаточное количество доз A+C+W135+Y вакцины для иммунизации российских мусульман-паломников, а также для предотвращения связанных с хаджем возможных вспышек МИ.

С учетом того, что заболеваемость МИ на территории России приблизительно в одинаковой пропорции обусловлена менингококками 3 основных серогрупп А, В и С, представляется перспективным использование современных конъюгированных с белком полисахаридных вакцин MenC и MenА, предпочтительнее в комбинированном варианте MenА+MenC. Напротив, вакцины против менингококков серогруппы В, создаваемые на Западе, могут оказаться малопригодными для применения в России. В наиболее близкой к широкому применению вакцине в качестве антигена использованы серосубтиповые белки наружной мембраны; вакцина представляет собой генно-инженерный конструкт, в котором одновременно представлено 6 различных белков, несущих 12 антигенных детерминант [9]. Подобные серосубтиповые антигены характерны для европейских штаммов. Однако по данным наших серологических и генетических исследований около половины менингококков серогруппы В, выделяемых от больных МИ в Москве, не несут ни одного из этих антигенов и только четверть имеет два из них.

История исследования эпидемиологии менингококковой инфекции насчитывает более 100 лет и свидетельствует, что межэпидемический период рано или поздно, как правило, достаточно неожиданно сменяется эпидемическим подъемом. Необходимо использовать годы передышки для того, чтобы провести испытание и лицензирование менингококковых вакцин нового поколения и достаточно уверенно смотреть в будущее, несмотря на то, что менингококковая инфекция еще долго будет спутником человечества.

Литература

1. Платонов А.Е., Шипулин Г.А. Платонова О.В. Генетика 2000, Т.36, 5:597-605.
2. Чернышова Т.Ф., Скирда Т.А., Мишина А.И. и др. ЗНИСО 2003, 5:5-11.
3. Achtman M., van der Ende A., Zhu P. et al. Emer. Infect. Dis. 2001, 7:420-427.
4. Decosas J., Koama J.B. Lancet Infect. Dis. 2002, 2:763-765.
5. Gagneux S.P., Hodgson A., Smith T.A. et al. J. Infect. Dis. 2002, 185:618-626.
6. Gold R. Clin. Infect. Dis. 2003, 36:684-686.
7. Platonov A.E., Mironov K.O., Koroleva I.S., Chystyakova G.G. 13th International Pathogenic Neisseria conference. D.A.Caugant, E.Wedege (eds). Oslo, 2002, P. 389.
8. Samuelson S. Commun. Dis. Public Health 2002, 5:178-180.
9. Vermont C.L., van Dijken H.H., Kuipers A.J. et al. Infect. Immun. 2003, 71: 1650-1655.

Менингококковая инфекция (МИ) – одно из наиболее грозных инфекционных заболеваний человека. Однако до сих пор прививка против этой инфекции не входит в российский Национальный календарь прививок. Вакцинация включена пока только в календарь по эпидемиологическим показаниям. Но как же защитится от этой инфекции и насколько она опасна? На эти вопросы отвечает Сусанна Харит,профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций, главный специалист по вакцинопрофилактике Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

– Если прививка от менингококковой инфекции не входит в основную часть Национального календаря прививок РФ, то так ли обязательно ее делать?

– Прежде чем говорить о менингококковой инфекции и необходимости вакцинации, я хочу подчеркнуть в чем сходство и принципиальное отличие между основной частью Национального календаря и Календарем прививок по эпидемическим показаниям . Сходство в том, что вакцинация против заболеваний, входящих в календари, рекомендована в зависимости от опасности и распространенности заболеваний во всей стране или регионе. А главные различия заключаются в источниках финансирования:

• так вакцинация в рамках Национального календаря прививок обеспечивается государством бесплатно;
• а источником финансирования Календаря прививок по эпидемическим показаниям становятся либо бюджет региона (если область закупает вакцину и включает ее в свою региональную программу), либо средства пациента .

Надо сказать, что профилактика менингококковой инфекции – это самое дорогостоящее мероприятие в вакцинопрофилактике для любой страны мира . И даже для такой богатой страны как США, включение ее в Национальный календарь долгое время оставалось под вопросом – стоит ли тратить большие деньги для того, чтобы предотвратить заболевание, которое только в ряде стран Африки является эпидемическим, а в большинстве других регионов встречается, как единичное и редкое

Согласно позиции ВОЗ, если заболеваемость менингококковой инфекцией превышает 10 случаев на 100 000 человек, иммунизация от нее должна быть обязательной, если от 2 до 10 на 100 человек – проводится для групп риска . В США в 2005 году была введена в календарь иммунизация подростков против менингококковой инфекции, общий уровень заболеваемости был ниже, чем у нас на сегодняшний день.

В России заболеваемость менингококковой инфекцией в последние годы в целом снижается и составляет менее 0,7 – 0,6 случаев на 100 человек. Но среди детей до 17 лет составила 2,81 случая на 100 000 населения в 2014 г. Но и в нашей большой стране есть неблагополучные по менингококковой инфекции территории . Сейчас, мы находимся вне эпидемического подъема и уже длительно, поэтому эпидемиологи прогнозируют, что следует ожидать такой подъем в ближайшие годы. Поскольку, такова особенность эпидемических процессов: если внешние факторы не меняются, то период спада заболеваемости через несколько лет с большой вероятностью сменится периодом роста заболеваемости.

Еще один аргумент в пользу того, что нужна профилактика менингококковой инфекции заключается в том, что мы недооцениваем ее распространенность . Мы с вами видим только вершинку айсберга, когда дети уже госпитализируются для лечения. Но, мы должны учитывать, что есть и носительство менингококка - люди, которые не болеют сами, но распространяют бактерии. Большую долю носителей составляют подростки и молодые взрослые , поэтому врачам, необходимо говорить о профилактике этой инфекции не только с родителями маленьких детей, но и с родителями подростков.

– Насколько опасна эта инфекция ?

– Менингококк вызывает сепсис, протекающий с поражением сосудов и появлением характерной сыпи, он приводит к воспалению мягких мозговых оболочек (гнойному менингиту). При сочетании этих двух форм болезнь протекает тяжело и не всегда заканчивается благополучно. Летальность у детей до 17 лет составляет 15 %, а для детей до года этот показатель равен 25%. Наивысший показатель - среди малышей 3—5 месяцев -то почти 30 % (официальные данные Роспоребнадзора РФ за 2014 год).

Я очень хорошо помню времена уже не эпидемические, но когда в России в 1980-90 годах были вспышки этой инфекции. Когда приходя на дежурство в клинику с ужасом думаешь, привезут или не привезут сегодня ребенка с менингококковой инфекцией. Человек, который видел хоть раз менингококковую инфекцию и ее последствия, помнит это всю жизнь , этих маленьких детей с шоком, некрозами, результатом которых иногда становится ампутация. Конечно, лечение существует, становится более действенным, современные методы терапии, которые сегодня используют, позволяют выходить детей, которые раньше погибали в 100% случаев. Но даже при новейших методах терапии остается летальность , есть гипертоксические формы . Совсем недавно в нашей клинике от менингококковой инфекции погиб 5-месячный ребенок, в течение суток от начала заболевания - у малыша была так называемая молниеносная форма инфекции, при которой от появления первых симптомов (высокой лихорадки) до смертельного исхода проходит менее суток. Кроме того, современные методы терапии, не всегда спасают от осложнений , в том числе ампутации. Сейчас в отделении нейроинфекций проходит диспансеризацию 2-х летний ребенок, который перенес тяжелейшую менингококковую инфекцию. Он вылечился, но ему пришлось сделать высокую ампутацию ног.

Максимальная заболеваемость этой инфекцией приходится на первый год жизни. По данным Роспотребнадзора РФ в 2014 г. основной удельный вес заболевших приходился на детей до 17 лет – 71 % (625 случаев), из которых 34 % (213 случаев) – это дети до 1 года. Заболеваемость детей в возрасте 0—4 года превышает заболеваемость взрослых в 25 раз.

– Говорят, что вакцина не защищает от всех возможных вариантов менингококковой инфекции, это верно?

Перед регистрацией вакцины в России было проведено дополнительно к международным, предрегистрационное исследование. Согласно этим данным, у детей в возрасте 9-23 месяцев через 1 месяц после 2-кратного введения вакцины доля детей с защитным уровнем антител ( 1:8) составила 93-99% для серогрупп A, C, Y, W .

– Какова преимущественная схема вакцинации и есть ли противопоказания к вакцине от менингоккоковой инфекции ?

Читайте также:

• Спирохета это палочка или вибрион
• Инфекция при взятии пункции через сколько развивается
• Инфекционные болезни для стоматологического факультета
• Инфекционная лаборатория миргородская 3
• Половые инфекции не помогли антибиотики