Разрыв ахилловой сухожилия история болезни
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Застарелый разрыв правого ахиллова сухожилия
Паспортные сведения.
1. Ф.И.О. – ______________
2. Возраст – 27 лет
3. Дата, час и минуты поступления – 2.04.13 в 1255
4. Пол – мужской
5. Национальность – Беларус
6. Место жительства – ___________
7. Место работы – ___________
Жалобы больного.
Жалобы на момент поступления.
На момент поступления пациент жалуется на ограниченность движений в правом голеностопном суставе, боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы.
Жалобы на момент курации.
На момент курации пациент жалуется на умеренную болезненность в области послеоперационной раны.
Анамнез жизни.
Перенесённые заболевания – ветрянка, ОРВИ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерологические заболевания, сифилис, ВИЧ отрицает. Из операций – аппендектомия в 2004 году. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощён.
Начало и течение заболевания.
Травма была получена в быту около 4 месяцев назад, при попытке сделать широкий шаг. Обратился за помощью в Дубровенскую ЦРБ, где ему была наложена гипсовая лонгета на 4 недели. После снятия лонгеты, беспокоили боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы, наличия дефекта на задней нижней поверхности правой голени. 01.04.2013 обратился за консультативной помощью в Диагностический центр, где был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия справа. Госпитализирован в травматологическое отделение ВОКБ в плановом порядке.
Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение спокойное.
Телосложение правильное, рост 165 см, вес 75 кг.
Кожа обычной окраски. Кожной сыпи, зуда нет. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены.
Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Шумов нет.
Число дыханий 18 в минуту. Перкуторно звук ясный лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Рвоты нет. Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул ежедневный.
Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный.
Описание локального статуса в день курации.
На правую ногу наложена циркулярная гипсовая повязка от фаланг пальцев до средней трети бедра. Гипсовый контур лежит хорошо, не беспокоит. Повязка сухая. Швы лежат хорошо. Пальцы правой стопы тёплые. Движения и чувствительность сохранены.
На основании:
жалоб пациента (ограниченность движений в правом голеностопном суставе, боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы);
анамнеза заболевания (травма была получена около 4 месяцев назад, в быту, при попытке сделать широкий шаг. Находился на лечении в Дубровенской ЦРБ, была наложена гипсовая лонгета, после снятия которой улчшения не наступило. Обратился за консультативной помощью в диагностический центр, где был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия);
можно выставить следующий основной предварительный диагноз – Застарелый разрыв ахиллова сухожилия справа.
Результаты лабораторных исследований.
ОАК от 3.04.13
Эритроциты 4,45*1012/л
Гемоглобин 143 г/л
ЦП 0,97
СОЕ 6 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы 3%
Сегментоядерные нейтрофилы 44%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 30%
Заключение: анализ в пределах нормы.
Анализ мочи от 3.04.13
Цвет соломенно-желтый
Относительная плотность 1016
Белок 0,04 г/л
Глюкоза нет
Эпителий плоский нет
Лейкоциты 1-3
Эритроциты 1-2
Соли оксалаты нет
Бактерии нет
Слизь нет
Заключение: анализ в пределах нормы.
Биохимическое исследование крови от 03.04.13
АлАТ- 19 Е/л
АсАТ- 38 Е/л
Глюкоза- 4,1 ммоль/л
Билирубин общ.- 14,9 мкмоль/л
Билирубин прямой- 0 мкмоль/л
Мочевина- 3,7 ммоль/л
Мочевая кислота – 0,21 ммоль/л
Общий белок- 75 г/л
Заключение: анализ в пределах нормы.
Коагулограмма от 03.04.13
АЧТВ 37 сек
ПИТ 1,07
Фибриноген А 3 г/л
Заключение: анализ в пределах нормы.
Определение группы крови и резус фактора от 03.04.13
Первая группа крови, Rh(-)
ЭКГ от 03.04.13
Изменений не выявлено.
Rtg-грамма от 03.04.2013 Заключение: без Rtg-изменений.
Лечение разрыва ахиллова сухожилия
Принципиально есть два варианта лечения – оперативный (хирургический) и консервативный.
Суть консервативного лечения сводится к тому, что ногу обездвиживают гипсовой лонгетой с вытянутым носком стопы на 6-8 недель. В таком положении концы разорванного сухожилия сближаются, соприкасаются и постепенно срастаются. Традиционная правильно изготовленная гипсовая лонгета позволяет хорошо обездвижить ногу, но, к сожалению, она не лишена недостатков. Во-первых, она достаточно тяжелая и неудобная. Во-вторых, она полностью исключает движения в суставах, и потом, после прекращения иммобилизации могут возникнуть трудности с разработкой движений. В-третьих, лонгета достаточно неудобна в бытовом плане – ее нельзя мочить, а, согласитесь, не мыться полноценно в течение 6-8 недель – настоящая мука. В-четвертых, гипсовая лонгета может сломаться, а если ее сделать толстой, чтобы она не ломалась, то она будет очень тяжелой. И, последнее, гипс может крошиться, крошки могут попадать как в пространство между самой кожей и гипсом, так и на постель, что, к сожалению, может служить причиной массы неудобств.
Иммобилизация гипсовой лонгетой с вытянутым носком (эквинусное положение)
Для того, чтобы сделать иммобилизацию более комфортной, могут использоваться специальные ортезы или брейсы. Преимуществом ортезов является то, что они позволяют регулировать угол, под которым обездвижена стопа, что значительно облегчает реабилитацию.
Иммобилизация ортезом (брейсом)
Кроме того, для иммобилизации могут использоваться полимерные материалы (пластиковые гипсы). Они гораздо легче традиционного гипса, надежнее, удобнее для пациента, не боятся воды – в них можно мыться!
Иммобилизация полимерным (пластиковым) гипсом
Кроме того, в современной хирургии существует возможность и так называемой функциональной иммобилизации, при которой сустав обездвиживается не полностью. Для этого используются специальные ортезы, либо такая функциональная лонгета может быть изготовлена из традиционного или полимерного гипса. К функциональной лонгете может быть приделан специальный каблук, который позволит опираться на ногу.
Функциональная иммобилизация
Решение о том, какой вариант подойдет в вашем случае, должно приниматься только совместно с врачом. Самостоятельная смена варианта иммобилизации недопустима, поскольку это может привести к краху всего лечения.
В чем минусы консервативного лечения?
Если бы консервативное лечение всегда бы позволяло сухожилию срастись, то операций по сшиванию ахиллова сухожилия никто бы и не делал – они попросту были бы не нужны! Однако не все так просто.
Вместе с разрывом самого сухожилия происходит и разрыв кровеносных сосудов и в месте разрыва скапливается кровь (гематома), которая мешает сближению концов разорванного сухожилия. В результате сухожилие срастается с удлиннением и его сила значительно снижается. Кроме того, за счет этой гематомы сухожилие срастается рубцом, а не сухожильной тканью. В результате оно становится менее крепким и высок риск того, что в последующем произойдет повторный разрыв. Крупные научные исследования показывают, что риск повторного разрыва после консервативного лечения в три раза больше, чем после оперативного лечения (хирургического сшивания разорванного сухожилия).
Как мы уже отмечали, разрыв сухожилия может произойти на фоне дегенеративных изменений в самом сухожилии. В таком случае при разрыве концы сухожилия разволокнены, похожи на растрепанную мочалку. Хирург, который видит своими глазами такой разрыв, вполне обоснованно предполагает, что при консервативном лечении такие лохмотья срастись крепко никак не могут. Мы могли бы показать вам фотографию разорванного сухожилия с дегенеративными, размочаленными концами, но не будет этого делать по этическим соображениям – хирургия очень деликатна. Поверьте, что если бы вы сами увидели разорванные концы сухожилия, то вы бы тоже засомневались в том, что оно может срастись само.
В целом мировой науке известны неоднократные случаи, когда консервативное лечение не приводило к успеху, сухожилие не срасталось, выполнялась операция через несколько недель от начала лечения, и хирург в ходе операции не видел даже намека на срастание…
Поэтому подытожить, что консервативное лечение возможно в том случае, если его начать в течение нескольких часов после разрыва (пока концы сухожилия еще можно сопоставить), если пациент не имеет функциональных запросов, не собирается не только заниматься спортом, но и весть сколь-нибудь активный образ жизни (напрмер, пожилые люди, которые передвигаются только по квартире). В остальных случаях мы считаем более оправданной операцию, которая позволяет точно и крепко сшить разорванное сухожилие, получить более надежный и быстрый результат.
Когда лучше оперировать?
По данным многих научных исследований результаты тем лучше, чем раньше выполнена операция. Дело в том, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы часто уже невозможно.
Как выполняется операция?
Операцию выполняют под обезболиванием. Для этого может использоваться спинальная (регионарная) анестезия, внутривенный наркоз или местная анестезия.
При классическом варианте операции выполняют разрез длиной 8-10 сантиметров по задней поверхности голени, осуществляют доступ к сухожилию, зачищают его концы и сшивают специальной прочной нитью одним из видов сухожильных швов. Существует несколько десятков или даже сотен разновидностей сухожильных швов, поэтому мы вам покажем только самый распространенный и общепринятый шов в мире - шов Krackow. Этим швом сшиваются оба конца разорванного сухожилия, после чего нити связываются между собой.
Варианты шва ахиллова сухожилия по Krackow
Сшивание сухожилия
После того, как концы сухожилия сошьют, осуществляют послойное ушивание раны. Сначала сшивают паратенон – специальную оболочку, внутри которой скользит сухожилие, а потом кожу. Минусами такой операции являются: достаточно длинный разрез, который может привести к неудобному и некрасивому рубцу, который, например, мешать ношению модельной обуви. Кроме того, иногда, особенно если у человека сахарный диабет, после операции рана плохо заживает.
Поэтому существуют и другие методики, например – чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma и Griffith, по Трачуку и другим авторам. В ходе этой операции кожу не разрезают, выполняют сшивание иглой через проколы.
Чрескожный шов ахиллова сухожилия по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith (1977)
Минусами чрезкожного шва являются то, что хирург не видит концов сухожилия, и они могут быть сопоставлены неточно, например, при таком шве они могут быть перекручены, что впоследствии ухудшит функцию сухожилия. Кроме того, рядом с сухожилием проходит икроножный нерв, и при чрезкожном шве он рискует он рискует попасть в петлю нити.
Этих недостатков чрезкожного шва лишены современные технологии – например, система малоинвазивного сшивания системой Achillon, принцип действия которой показа на рисунке. Для выполнения этой операции достаточно разреза длиной 3-4 сантиметра, но его хватает для того, чтобы точно сопоставить концы разорванного сухожилия стык-в-стык. Направители системы Achillon исключают прошивание икроножного нерва.
Методика шва сухожилия по направителю Achillon. А – внешний вид направителя, Б-Г - этапы прошивания проксимальной культи сухожилия. Дистальная культя прошивается аналогичным образом, после чего концы нитей связываются между собой. Поперечный или продольный разрез выполняется в проекции разрыва
Существуют и другие современные технологии, которые позволяют сшивать сухожилие практически без разреза. Например, к ним относится система Tenolig Которая работает по гарпунному принципу.
Чрескожный шов системой Tenolig
Если с момента разрыва прошло не более 18-20 дней, то такой разрыв называют свежим, и его можно сшить одним из вышеперечисленных способов. Однако если с момента разрыва проходит больше 20 дней, то разрыв называют застарелым или хроническим, и при сшивании, как мы уже упоминали, могут возникнуть трудности – в частности сокращенные мышцы не дадут сопоставить разорванные концы сухожилия. В таком случае говорят о дефекте сухожилия, и для его устранения нужна пластика сухожилия. Такие операции выполняются за редкими исключениями только открытым способом, т.е. выполняется длинный разрез. Ниже на иллюстрации показан вариант пластики по Lindholm и Чернавскому, когда место разрыва укрывают частью сухожилия, выкроенной из его верхнего конца. Существуют и много других вариантов пластики, при которых может применяться пересадка других сухожилий или для устранения дефекта используются синтетические материалы.
Пластика по Lindholm – два боковых лоскута
Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскому
Кроме того, при застарелых или хронических разрывах усиливаются дегенеративные изменения концов сухожилия – они разволокняются, размочаливаются, что также диктует необходимость традиционной, открытой операции даже в том случае, если нет дефекта сухожилия и концы сухожилия могут быть сопоставлены без натяжения.
Дегенерация концов сухожилия при застарелом разрыве
Особый вариант разрыва ахиллова сухожилия – повторный разрыв (реруптура). В таком случае предпочтительно только открытое хирургическое лечение.
Лечение данного пациента:
В связи с давностью разрыва данному пациенту проведена пластика правого ахиллова сухожилия по Чернавскому под СМТ. Операция прошла без осложнений. Наложена гипсовая иммобилизация.
Лекарственные назначения:
Цефепим 2,0 в/в кап. 2 раза в сутки (09.04)
Кеторолак 2,0 в/м 3 раза в сутки (09.04)
ДНЕВНИК
10.04.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожный покров бледно-розовый. Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 в мин., Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Живот: не вздут, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
St.Localis: На правую ногу наложена циркулярная гипсовая повязка от фаланг пальцев до средней трети бедра. Гипсовый контур лежит хорошо, не беспокоит. Повязка сухая. Швы лежат хорошо. Пальцы правой стопы тёплые. Движения и чувствительность сохранены.
11.04.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 78 уд.в мин., Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Живот: не вздут, мягкий, безболезненный. Ходит на костылях. Стул и диурез в норме.
St.Localis: На правую ногу наложена циркулярная гипсовая повязка от фаланг пальцев до средней трети бедра. Гипсовый контур лежит хорошо, не беспокоит. Повязка сухая. Швы лежат хорошо. Пальцы правой стопы тёплые. Движения и чувствительность сохранены.
ЭПИКРИЗ
Пациент __________, 1985 г.р., поступил в травматологическое отделение ________ 02.04.13 в 12:55 с диагнозом: Застарелый разрыв ахиллова сухожилия справа. Травму получил в быту, около 4 месяцев назад. Механизм получение травмы непрямой, при попытке сделать широкий шаг. Почувствовал резкую боль в правой голени при ходьбе. Обратился за помощью в Дубровенскую ЦРБ, где ему была наложена гипсовая лонгета на 4 недели. После снятия лонгеты продолжили беспокоить боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе.. Пациент самостоятельно обратился в диагностический центр 01.04.2013 где был выставлен диагноз: разрыв ахиллова сухожилия справа, направлен в травматологическое отделение ВОКБ для последующего оперативного лечения. При поступление больной предъявлял жалобы на боли в правой стопе, невозможность подошвенного сгибания стопы, резкую болезненность при попытке ходьбы. Пациенту проведено следующие оперативное лечение: пластика правого ахиллова сухожилия по Чернявскому. Медикаментозное лечение: Цефепим 2,0 в/в кап. 2 раза в сутки, Кеторолак 2,0 в/м 3 раза в сутки.
На правую нижнюю конечность от средней трети левого бедра до фаланг пальцев правой стопы наложена циркулярная гипсовая повязка.
Сроки фиксации 6-8 недель.
Рекомендации:
• Полная иммобилизация правой нижней конечности от средней трети левого бедра до фаланг пальцев левой стопы на срок 6-8 нед.
• Строгий контроль за состоянием гипсовой повязки
• Сроки реабилитации 6-10 нед. Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции. Особое внимание следует уделить защите сшитого сухожилия, которая в первую очередь заключается в недопущении пассивной дорсифлексии как минимум в течение 12 недель после операции. Помимо этого, нагрузка должна быть строго дозированной, а ее увеличение должно быть обязательно согласовано с оперировавшим хирургом.
Заключение :
Прогноз заболевания благоприятный и после заживания операционной раны, снятия гипсовой повязки и курса реабилитации планируется полное восстановление функции конечности. Срок нетрудоспособности 16 недель.
ЛИТЕРАТУРА
1. Демичев Н.П., Хайрулин Ю.Х., Филимонов Э.П. // Вестник травм. и орт. - 2000.- № 4
2. Травматология и ортопедия под редакцией Г.С. Юмашева, 1990 г.
3. Практическая травматология. Л. Н. Анкин. 2002г.
4. Internet
Субъективное обследование больного, поступившего с жалобами на резкую боль в области ахиллова сухожилия правой голени. Обоснование диагноза подкожного разрыва ахиллова сухожилия и назначение лечения. Операция сухожилия и обеспечение покоя конечности.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 01.08.2013 |
| Размер файла | 27,7 K |
- посмотреть текст работы
- скачать работу можно здесь
- полная информация о работе
- весь список подобных работ
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой общей хирургии
профессор Г.П. Рычагов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
Студента: Левшук Елена Викентьевна,
Преподаватель: доцент В.С. Деркачев
Паспортные данные
1.Фамилия, имя, отчество больного:
3.Возраст, дата рождения: 60 лет
4.Место работы: железнодорожный вокзал
5.Должность: инженер-технолог сборного производства
6.Когда и каким лечебным учреждением направлен: 27.02.2007 поликлиникой города
7.Время поступления: 28.02.2007, 13:15
8.Дата выписки: 20.03.2007
9.Направительный диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
10.Диагноз при поступлении: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
11.Клинический диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
12.Основной окончательный диагноз: подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия
13.Осложнения основного заболевания: нет.
14.Сопутствующие заболевания: АГ II степени, риск 2
15.Операция: пластика правого ахиллова сухожилия по Чернавскому
Субъективное обследование больного ( S tatus praesen s subjectivus )
Жалобы. При поступлении больной жаловался на резкую острую боль в области ахиллова сухожилия правой голени, повышение температуры до 37-37,5 С, ограничение движения правого голеностопного сустава, боли при ходьбе. На день курации больной жалоб не предъявлял (19.03.2007).
История настоящего заболевания - Anamnesis morbi
Заболевание началось внезапно. Больной связывает свое заболевание с падением. Считает себя больным с 25.02.2007. При игре в волейбол упал на правую ногу и почувствовал треск и резкую острую боль в нижней трети правой голени, сопровождающуюся отсутствием подошвенного сгибания стопы. Самостоятельно дошел до дома. Вызвал скорую: жаловался на приступообразную, резкую боль в области ахиллова сухожилия правой голени, усиливающуюся при движении, отек нижней части правой голени и стопы, нарушение функции конечности: не мог встать на правую ногу. Повышение температуры до 37-37,5 С. Первая медицинская помощь была оказана в городской больнице: наложена шина с последующей иммобилизацией, проведено обезболивание. После оказанной помощи боль утихла, отек частично спал. Вследствие проведенного обследования и сдачи анализов больной был направлен поликлиникой в Железнодорожную больницу города для последующего лечения.
История жизни - Anamnesis vitae
1.Биографические сведения: родился в Казахстане 27.07.1947г.; рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал; в русскую школу пошел с 7 лет, окончил 11 классов; с детства занимается легкой атлетикой и волейболом; образование высшее техническое.
2.Профессиональный анамнез: работает с 24 лет инженером-технологом сборного производства на железной дороге; условия работы удовлетворительные; продолжительность рабочего дня-8 часов. 3.Бытовой анамнез: проживает в трехкомнатной квартире со всеми удобствами с женой и двумя детьми; четырехразовое питание; семичасовой сон; предпочитает активный отдых на свежем воздухе.
4.Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, брюшной тиф, с детства страдает повышенным артериальным давлением.
5.Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина и малярию больной отрицает. Выездов за пределы постоянного места жительства и контактов с инфекционными больными в последние полгода не было.
6. Вредных привычек нет.
7.Аллергологический анамнез: аллергических реакций нет.
8.Трансфузионный анамнез: Переливания крови в прошлом не было. Группа крови, резус: А(II), Rh+.
9.Наследственный анамнез: наследственность не отягощена.
10.Страховой анамнез: на последнем больничном был 7 дней, есть страховой полис.
Объективное настоящее состояние (status praesans objectivus)
1.Общее состояние удовлетворительное.
2.Осмотр тела пациента: телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 172 см, вес 71 кг, положение пассивное. Кожные покровы розовые, чистые, эластичные, умеренно влажные, без высыпаний; видимые слизистые оболочки в норме без изменений: розовые, чистые, влажные; тургор и эластичность кожи в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы розового цвета, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно: толщина кожной складки в области плеча 1 см., в области реберной дуги 1.5 см.
3.Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
4.Мышечная система: степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упругие, тонус мышц умеренный, сила достаточная. Активные движения не затруднены.
5.Костно-суставная система: искривлений и деформаций скелета нет, форма суставов не изменена, движения в суставах в полном объеме; ограничена подвижность правого голеностопного сустава. Голова: кости черепа не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения не найдено. Шея: движения свободные, пульсация сосудов в норме. Щитовидная железа не увеличена.
Дыхательная система
1.Грудная клетка: конфигурация грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
2.Тип дыхания: брюшной.
3.Данные топографической перкуссии: при перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Патетькин Артем Леонидович, 1985.
Клинический диагноз: Застарелый разрыв правого ахиллова сухожилия.
Куратор: студент 5 курса 2 группы,
Щелкунов Дмитрий Сергеевич
Дата курации: 5.04.13 – 10.04.2013
Витебск, 2013г
Паспортные сведения.
Ф.И.О. – Патетькин Артем Леонидович
Возраст – 27 лет
Дата, час и минуты поступления – 2.04.13 в 12 55
Место жительства – г.п. Дубровно, 1-ый Прибрежный пер. д.11.
Жалобы больного.
Жалобы на момент поступления.
На момент поступления пациент жалуется на ограниченность движений в правом голеностопном суставе, боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы.
Жалобы на момент курации.
На момент курации пациент жалуется на умеренную болезненность в области послеоперационной раны.
Анамнез жизни.
Перенесённые заболевания – ветрянка, ОРВИ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерологические заболевания, сифилис, ВИЧ отрицает. Из операций – аппендектомия в 2004 году. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощён.
Начало и течение заболевания.
Травма была получена в быту около 4 месяцев назад, при попытке сделать широкий шаг. Обратился за помощью в Дубровенскую ЦРБ, где ему была наложена гипсовая лонгета на 4 недели. После снятия лонгеты, беспокоили боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы, наличия дефекта на задней нижней поверхности правой голени. 01.04.2013 обратился за консультативной помощью в Диагностический центр, где был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия справа. Госпитализирован в травматологическое отделение ВОКБ в плановом порядке.
Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение спокойное.
Телосложение правильное, рост 165 см, вес 75 кг.
Кожа обычной окраски. Кожной сыпи, зуда нет. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены.
Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Шумов нет.
Число дыханий 18 в минуту. Перкуторно звук ясный лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Рвоты нет. Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычна. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул ежедневный.
Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный.
Описание локального статуса в день курации.
На правую ногу наложена циркулярная гипсовая повязка от фаланг пальцев до средней трети бедра. Гипсовый контур лежит хорошо, не беспокоит. Повязка сухая. Швы лежат хорошо. Пальцы правой стопы тёплые. Движения и чувствительность сохранены.
Предварительный диагноз.
жалоб пациента (ограниченность движений в правом голеностопном суставе, боли при активных движениях, невозможность подошвенного сгибания стопы);
анамнеза заболевания (травма была получена около 4 месяцев назад, в быту, при попытке сделать широкий шаг. Находился на лечении в Дубровенской ЦРБ, была наложена гипсовая лонгета, после снятия которой улчшения не наступило. Обратился за консультативной помощью в диагностический центр, где был диагностирован разрыв ахиллова сухожилия);
можно выставить следующий основной предварительный диагноз – Застарелый разрыв ахиллова сухожилия справа.
Результаты лабораторных исследований.
Эритроциты 4,45*10 12 /л
Гемоглобин 143 г/л
Палочкоядерные нейтрофилы 3%
Сегментоядерные нейтрофилы 44%
Заключение: анализ в пределах нормы.
Анализ мочи от 3.04.13
Относительная плотность 1016
Эпителий плоский нет
Соли оксалаты нет
Заключение: анализ в пределах нормы.
Биохимическое исследование крови от 03.04.13
Глюкоза- 4,1 ммоль/л
Билирубин общ.- 14,9 мкмоль/л
Билирубин прямой- 0 мкмоль/л
Мочевина- 3,7 ммоль/л
Мочевая кислота – 0,21 ммоль/л
Общий белок- 75 г/л
Заключение: анализ в пределах нормы.
Коагулограмма от 03.04.13
Фибриноген А 3 г/л
Заключение: анализ в пределах нормы.
Определение группы крови и резус фактора от 03.04.13
Первая группа крови, Rh(-)
Изменений не выявлено.
Rtg-грамма от 03.04.2013 Заключение: без Rtg-изменений.
Актуальность. К сухожильно-мышечному аппарату нижних конечностей на протяжении жизни человека предъявляются высокие биомеханические требования, в особой мере это касается спортсменов, лиц тяжелого физического труда и работоспособного возраста. Проблема лечения повреждений данной группы больных очень актуальна и имеет важное социальное значение.
Затруднения в диагностике закрытого разрыва ахиллова сухожилия могут возникать при выраженном отеке конечности, застарелых повреждениях. Сохранение активного подошвенного сгибания стопы (за счет глубоких мышц голени) может вызвать ложное представление о неполном разрыве сухожилия. Большинство пациентов, поступающих в клинику с застарелой травмой в течение длительных сроков наблюдались по месту жительства с диагнозом повреждения связочного аппарата голеностопного сустава.
Дифференциальную диагностику следует проводить с частичным разрывом ахиллова сухожилия, отрывными переломами пяточного бугра, повреждениями икроножной мышцы. Важную роль в уточнении диагноза играют инструментальные методы исследований. Наиболее доступным методом диагностики травм и заболеваний сухожилий считается ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ не только помогает клиницисту своевременно поставить диагноз, но и позволяет оценить эффективность и правильность выполнения оперативного вмешательства. Таким образом УЗИ ускоряет процесс диагностики и упрощает выбор лечебной тактики. Кроме того, с помощью ультразвукового метода можно оценить этапы восстановления сухожилия и своевременно выявить возникшие в послеоперационном периоде осложнения. При застарелых же травмах, предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), в связи с лучшей ее способностью дифференцировать ткани с наименьшей разницей плотности.
Несмотря на то, что по данным рентгенографии установить диагноз разрыва ахиллова сухожилия практически невозможно, она играет важную роль в оценке костной структуры исследуемой области. При низких разрывах ахиллова сухожилия она позволяет проводить дифференциальный диагноз с отрывными переломами пяточного бугра. Нередко на рентгенограммах выявляются изменения, предшествующие разрыву, в виде оссификатов ахиллова сухожилия, костных разрастаний задне-наружной части пяточного бугра (болезнь Haglund).
Разрыв ахиллова сухожилия подлежит оперативному (хирургическому) лечению, в противном случае сила подошвенного сгибания стопы значительно снижается, что ухудшает биомеханику ходьбы, а бег делает практически невозможным. К тому же повторные разрывы ахиллова сухожилия при консервативном лечении составляют 35% случаев, в то время как при оперативном – менее 2%. Для восстановления анатомической целостности ахиллова сухожилия используется целый ряд оперативных способов, таких как выкраивание различных лоскутов проксимальной культи пяточного сухожилия, транспозиция сухожилий малоберцовых мышц, перемещение сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы, выкраивание лоскутов из широкой фасции бедра. Одним из методов оперативного лечения застарелых повреждений ахиллова сухожилия является V-Y-удлинение со сшиванием конец-в-конец. Выбор метода оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия должен проводиться индивидуально с учетом особенностей повреждения у каждого конкретного пациента (см. алгоритм).
Учитывая высокий уровень раневых осложнений после применения открытых методов восстановления ахиллова сухожилия показано парентеральное введение антибиотиков (предпочтительно цефалоспоринового ряда) за 30 минут до операции и в течение первой недели после вмешательства. Для улучшения кровоснабжения мягких тканей в области раны назначаются сосудо-регулирующие препараты внутривенно в течение первой недели после вмешательства (пентоксифиллин, актовегин). При использовании подкожного шва сухожилия данные мероприятия необязательны.
Физическая реабилитация больных. Послеоперационное лечение является важным моментом для достижения полноценного восстановления функции конечности. При этом следует учитывать два противоположных требования:
-
необходимость защиты оперированного сухожилия, имеющего ограниченную прочность, от чрезмерных нагрузок;
возможная минимизация отрицательного влияния иммобилизации на состояние мышц, трофику суставов, проприоцептивную иннервацию.
-
иммобилизация конечности осуществляется в короткой гипсовой лонгете, фиксирующей голеностопный сустав в положении умеренного (20 - 30°) подошвенного сгибания стопы; коленный сустав и пальцы стопы не фиксируются;
в течение первой недели после вмешательства производятся движения пальцами стопы и упражнения, направленные на постепенное разгибание конечности в коленном суставе;
со второй недели после операции, при условии нормального заживления раны, 3 - 4 раза в сутки при снятой лонгете начинаются дозированные движения стопой в пределах безболезненного объема с целью постепенного достижения нейтрального положения стопы, легкий массаж стопы и голени;
после выведения стопы в нейтральное положение (обычно на 3 - 4 неделе) производится постепенный, в течение 3 - 4 дней, переход к полной нагрузке конечности с использованием ортеза, фиксирующего стопу в нейтральном положении, занятия на велотренажере в ортезе;
после 6 недель иммобилизации разрешается ходьба в обычной обуви с каблуком 2 см, дозированные силовые упражнения, плавание в бассейне;
после 3 месяцев начинаются легкие пробежки с постепенным увеличением двигательной активности и переходом к игровым видам спорта к пятому-шестому месяцу после операции.
Читайте также: