Разрыв связки прямой кишки

Своеобразным видом травм прямой кишки являются повреждения ее во время полового акта. Чаще всего это происходит в первую брачную ночь в результате бурного коитуса при излишней активности и даже агрессивности молодого мужа и обычной пассивности его неопытной супруги (ruptura sub coitu in prima noctu).

В литературе прежних лет гинекологами и судебными медиками высказывались сомнения относительно возможности нанести разрыв тканей половым членом. В настоящее время это ни у кого не вызывает сомнений.

Изучено и описано много причин, которые способствуют нанесению травм половых путей женщины во время половых сношений. Такими привходящими обстоятельствами могут являться недоразвитие (инфантильность) или полное неразвитие (аплазия) влагалища, высокое стояние промежности, плотная кожисто-фиброзная девственная плева у партнерши, ее молодой возраст, несоответствие половых органов мужчины и женщины, например при изнасиловании несовершеннолетней, опьянение одного или обоих партнеров, дряблость, плохая сопротивляемость тканей у пожилых женщин, понижение эластичности тканей вскоре после родов, абортов, воспалительных процессов в области женских половых органов, фиксация или неправильное положение матки, наличие у женщины общих заболеваний, снижающих тургор тканей.

Влияние может иметь также ненормальное положение партнеров во время полового акта, в результате чего ось полового члена бывает направлена не по оси влагалища.

-- Кликните по картинке для ее увеличения --

Иногда может иметь значение предшествующее длительное воздержание от половой жизни одного из партнеров. Это особенно относится к мужчине как к более активной и нетерпеливой стороне в половом акте.
Повреждения, наносимые половым органам женщин во время полового акта, разнообразны.

Чаще всего наблюдается повреждение сводов. В огромном большинстве страдает задний свод с преобладающим отклонением повреждений в правую сторону. Friedmann объясняет это тем, что во время полового акта голова и туловище мужчины и женщины располагаются обычно, как во время танцев.

Разрывы промежности бывают при высоком ее стоянии или при аплазии влагалища. Сравнительно редко встречается разрыв задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки с образованием ректовагинального свища.

Мы приведем только клинику и лечение тех разрывов из этой группы повреждений, при которых нарушалась целость прямой кишки.

Первичная клиническая картина разрыва женских половых органов во время полового акта довольно разнообразна, но имеется два ведущих симптома: боль и кровотечение. Они бывают выражены в разной степени. Боль иногда бывает незначительной и не вызывает особого беспокойства пострадавшей. В других наблюдениях боль может достигать такой степени, что вызывает у больной явления тяжелого шока. Также и кровотечение может быть от незначительной потери крови до профузной геморрагии, вызывающей острое малокровие, коллапс с потерей сознания и даже смерть пострадавшей в ближайшие часы.

Симптомы повреждения особенно необычны у женщин, уже живших половой жизнью и не имевших таких осложнений. Эти больные сразу обращаются за врачебной помощью.

Другое дело у девушек, совершающих первый акт полового сближения. Боль и кровотечение считаются естественными для дефлорации и не смущают супругов. Отхождение газов и кала через влагалище при ближайшей дефекации или через несколько дней убеждает пострадавшую в том, что у нее имеются ненормальные нарушения, и она обращается к врачу.

Ограничивая рассмотрение всех этих повреждений аспектом проктологических интересов, необходимо отметить, что разрывается обычно задняя стенка нижней части влагалища и передняя стенка ампулярной части кишки. Но разрыв может произойти и в преддверии влагалища, как это имело место у 2 из наблюдавшихся нами больных. Отсюда шел свищевой ход в прямую кишку. Неповрежденная же девственная плева располагалась выше.

Размеры разрыва могут быть также разнообразны. Частичные разрывы влагалища без повреждений прямой кишки бывают при половых сношениях значительно более часто, чем сквозные перфорации ректова-гинальной перегородки. Но изолированные разрывы влагалища нередко самостоятельно заживают и не становятся предметом врачебного наблюдения.

Сквозные перфорации незначительных размеров также могут зажить самостоятельно. Лишь обширные повреждения ректовагинальной перегородки заканчиваются эпителизацией стенок образовавшейся раны путем разрастания слизистой оболочки влагалища и прямой кишки с образованием стойкого, губовидного, ректовагинального свища.

Диаметр свища может быть очень незначителен. Только пуговчатый зонд удается провести из влагалища в просвет прямой кишки. У других больных свищ может пропускать один и даже два поперечных пальца.

Степень функциональных нарушений зависит от ширины свища. При очень узком свище через него выходят только газы. При более широком свище вытекает жидкое кишечное содержимое и частично выходят более плотные каловые массы, но в основном дефекация совершается естественным путем. При широком сообщении между прямой кишкой и влагалищем дефекация естественным путем отсутствует. Все кишечное содержимое постоянно отходит из влагалища. Женщина становится нечистоплотной, с трудом терпимой в семье и в обществе.

Среди всех заболеваний прямой кишки ее разрыв является самой опасной патологией, представляющей угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Нарушение целостности тканей происходит за счет воздействия на них какой-либо силы извне или изнутри. При разрывах прямой кишки прогноз напрямую зависит от своевременности обращения за медицинской помощью. Согласно статистике, каждый четвертый случай завершается летальным исходом.

Причины

Разрыв прямой кишки (фото, полученное в процессе проведения рентгенологического исследования, представлено ниже) может произойти под воздействием как внешних, так и внутренних факторов.

К ним относятся:

Проникающие ранения в области живота, ягодиц или промежности, нанесенные колюще-режущими предметами или огнестрельным оружием.
Падение на какой-либо твердый предмет, например, на ножку стула, лыжную палку, кол, металлические конструкции.
Переломы костей таза. Как правило, подобного рода травмы возникают при автомобильных авариях и падениях с большой высоты.
Нарушение алгоритма или правил проведения медицинских процедур. Наиболее часто причиной разрыва прямой кишки является неграмотное осуществление электрокоагуляции полипов, ректороманоскопии, очистительной клизмы, ректальной термометрии.
Хирургическое вмешательство в расположенные рядом органы. Например, аборт или проведение операции при наличии патологий урологического или гинекологического характера.
Роды. Нередко нарушается целостность тканей при стремительном течении процесса. Также разрыв прямой кишки при родах может произойти при проведении неправильных действий со стороны акушеров.
Сжатый воздух. Как правило, он появляется и начинает воздействовать на кишку при проведении колоноскопии или при возникновении несчастных случаев.
Грубый сексуальный контакт, особенно с использованием инородных предметов.
Наличие каловых конкрементов. Их образование происходит при сужении просветов рубцами, атонии кишечника и нарушениях иннервации.
Проглатывание чужеродных предметов, особенно острых, например, косточек или морских ракушек.
Резкое повышение уровня внутрибрюшного давления. Подобная ситуация возникает на фоне подъема тяжелых предметов, выпадения прямой кишки, процесса родоразрешения.
Частые и выраженные запоры.
Высокая интенсивность физических нагрузок.
Наличие в кишке геморроидальных узлов.

Кроме того, риск возникновения разрыва прямой кишки сохраняется при аномалиях строения органа.

Классификация

Врачи разделяют все дефекты на простые, вызванные сбоями в работе сфинктера и являющиеся осложнениями патологий внутренних органов. Сложность травмирования тканей напрямую зависит от объема повреждений. Кроме того, разрывы классифицируют согласно их локализации. Они могут образоваться вне зоны брюшной полости или непосредственно в ней.

Повреждения могут иметь несколько степеней тяжести:

Легкую. Примеры: трещины заднепроходного отверстия, незначительное нарушение целостности слизистой оболочки прямой кишки. Подобного рода травмы в большинстве случаев лечатся консервативными методами и не требуют проведения хирургического вмешательства.
Среднюю. Примеры: расслоение кишки, ее повреждения при сохранении целостности мышечной ткани в брюшной полости.
Тяжелую. Характеризуется нарушением целостности тканей в области брюшной полости. При этом происходит присоединение вторичных инфекций и развитие всевозможных осложнений.

В зависимости от глубины повреждения различают разрывы всех слоев или нарушение целостности только слизистой оболочки.

Симптомы

Степень выраженности признаков напрямую зависит от места локализации недуга. Повреждение может произойти в тазовом отделе (в ампуле или надампулярной зоне), нередко возникает разрыв сфинктера прямой кишки (фото патологии носит неэстетичный характер, ниже представлено схематическое изображение).

Любое нарушение целостности тканей сопровождается появлением следующих признаков:

наличие примесей крови в каловых массах;
болезненные ощущения, они носят резкий характер и высокую степень интенсивности;
выделения гнойного секрета;
частые эпизоды ложных позывов к дефекации;
самопроизвольное и неконтролируемое отхождение фекалий.

Специфические симптомы разрыва прямой кишки:

Тахикардия (пульс больного больше 100 ударов в минуту).
Уменьшение показателя артериального давления до критических отметок.
Больной, стремясь уменьшить выраженность болезненных ощущений, принимает позу эмбриона, подгибая под себя ноги.
Потеря сознания (в тяжелых случаях).
При пальпации выявляется сильное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Если надавить пальцами на живот больного, он ощущает выраженные болезненные ощущения. Если после этого резко убрать руку, они значительно усиливаются.
У больного случаются частые эпизоды метеоризма.

При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов необходимо вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно прибыть в медицинское учреждение.

Диагностика

Для выявления разрыва сфинктера прямой кишки или внутренних тканей врачу достаточно провести пальцевое ректальное исследование. Суть метода заключается в прощупывании органа и обнаружении повреждений. Исследование позволяет максимально точно выявить локализацию разрыва, его характер, форму и размер.

Дополнительно врач может назначить следующие методы инструментальной диагностики:

Аноскопию.
Обследование с помощью ректального зеркала.
УЗИ брюшной полости.
Рентгенологическое исследование.
Ректороманоскопию.

Врач сам определяет целесообразность проведения тех или иных дополнительных исследований. Его решение зависит от степени тяжести больного, клинических проявлений и причин возникновения разрыва.

Лечение

Травма кишки - главное показание к проведению хирургического вмешательства. Операция осуществляется независимо от того, в каком месте произошел разрыв.

В процессе хирургического вмешательства врач сшивает ткани специальными нитками, которые впоследствии не нужно будет извлекать. Во время операции специалист прикладывает максимальные усилия для того, чтобы сохранить стенки кишки.

В тяжелых случаях используется специальная сетка, которую вшивают в ткани, тем самым ликвидируя разрыв. Приспособление перед установкой обрабатывается антисептическим средством. Сетка постепенно вживается в ткани, ее наличие никак в дальнейшем не влияет на качество жизни человека.

При выраженном повреждении сфинктера искусственным способом создают новое заднепроходное отверстие, используя собственные ткани пациента.

Перед началом проведения любого хирургического вмешательства больному вводится анестезия. Как правило, это общий наркоз. При наличии противопоказаний вводится эпидуральная анестезия. После завершения операции врач устанавливает дренажную трубку. Затем больного укладывают на кровать и просят некоторое время лежать с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Если разрыв прямой кишки незначительный, возможно проведение лечебных мероприятий консервативными способами. Основные этапы терапии - прием медикаментов антибактериального действия и местное использование препаратов.

Особенности послеоперационного периода

Реабилитация после хирургического вмешательства длительная. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим, избегать физических нагрузок и придерживаться диеты. Корректировки в рацион питания нужно вносить для того, чтобы не допустить запоров. Акты дефекации должны происходить не реже, чем 1 раз в 2 дня.

Из меню необходимо исключить:

бобовые культуры;
газированные напитки;
мучные, хлебобулочные и кондитерские изделия;
алкоголь;
рисовую и манную крупы;
мясо (за исключением крольчатины и курятины);
жареные, копченые, острые и пряные блюда.

Пища должна быть вареной или приготовленной на пару. В сутки необходимо кушать 6-7 раз. При этом размер одной порции не должен превышать 200 граммов.

Последствия

При внутрибрюшинных разрывах в сжатые сроки развивается острый перитонит. Повреждения вне полости приводят к тому, что каловые массы, находящиеся в прямой кишке, проникают в малый таз, провоцируя возникновение гнилостной флегмоны. Нередко на фоне нарушения целостности возникает вторичный некроз стенки с последующей ее перфорацией. Самое опасное последствие разрыва прямой кишки - летальный исход.

Прогноз

Исход патологического состояния напрямую зависит от характера и причин повреждения, а также от того, насколько своевременно была оказана врачебная помощь.

Если нарушение целостности стенки или заднепроходного отверстия незначительное, прогноз в большинстве случаев благоприятный. При наличии обширных повреждений исход предсказать трудно. Согласно статистическим данным, каждый четвертый пациент погибает.

В заключение

Разрыв прямой кишки - это патология, представляющая опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Как правило, повреждение возникает на фоне травм и неправильного проведения медицинских процедур. При возникновении тревожных признаков необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Любой больной с подозрением на разрыв в обязательном порядке госпитализируется. Лечение патологии осуществляется, как правило, оперативными методами.

В.В. Бадяев 1 , И.П. Шульга 1 , К.Л. Терентьев 2

Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии / Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

библиографическое описание:
Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии / Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

код для вставки на форум:

Повреждения прямой кишки у живых лиц при сексуальном насилии являются достаточно редкими и малоизученными темами экспертных исследований. При анализе доступной нам судебно-медицинской литературы получены противоречивые данные в отношении возможности образования повреждений прямой кишки напряженным половым членом. В литературе прежних лет гинекологами и судебными медиками высказывались сомнения относительно возможности нанести разрыв тканей половым членом. В настоящее время получены сведения о том, что как при ненасильственном, так и при насильственном акте через заднепроходное отверстие в нем возникают повреждения – кровоподтеки, ссадины кожи, надрывы и сглаженность складок. В тяжелых случаях возможны разрывы сфинктера, слизистой оболочки и стенок прямой кишки.

По данным хирургического отделения неотложной проктологии ГНЦ проктологии на базе московской городской клинической больницы № 15, за 8 лет были госпитализированы 114 больных с травматическими повреждениями (73) и инородными телами (41) прямой кишки и заднепроходного канала. Возраст больных колебался от 16 до 87 лет, при этом лица работоспособного возраста составляли 86 %. Среди больных с травмами число мужчин и женщин было примерно одинаковым – 38 и 35 соответственно, а среди пациентов с инородными телами мужчин было в 2 раза больше – 28 и 13 соответственно. В 1-е сутки после травмы и попадания инородных тел в прямую кишку за помощью обратились 77 (67,5 %) человек, а 10 пациентов – только через 5–9 дней после безуспешного самостоятельного лечения. Характер повреждений прямой кишки и заднепроходного канала был различным. У 67 (91,7 %) из 73 больных повреждения возникли в результате внешнего механического воздействия. Наиболее многочисленную группу составили больные с повреждениями прямой кишки вследствие тупой травмы – 24 (32,9 %). Далее следуют пациенты с повреждениями прямой кишки, полученными во время медицинских манипуляций, 25,9 % больных, в том числе при постановке очистительных клизм (5), взятии кала на бактериальный анализ (4), ректальной термометрии (4), у 6 человек имело место поражение аноректальной области химическим реагентом. Химические ожоги были вызваны введением с клизмой концентрированных растворов перекиси водорода, перманганата калия, нашатырного спирта, керосина, клея, а также лечебной клизмой по Огневу. У 11 (15,1 %) больных повреждение прямой кишки было следствием ранения острыми предметами, у 9 (12,3 %) вследствие гомосексуального полового акта.

Ввиду своей хорошей растяжимости половым членом задний проход травмируется редко. Наиболее травматично насильственное форсированное введение полового члена (подобных ему предметов) в прямую кишку без применения смазки, а также введение крупных предметов. Равномерное перерастяжение заднего прохода эрегированным мужским половым членом или иным, подобным ему твердым тупым предметом аналогичной формы, может приводить к возникновению продольных разрывов – трещин слизистой оболочки на границе с кожей, с кровоизлияниями в их основании. Кровоизлияния в области заднего прохода свидетельствуют о свежей травме, их выявление важно и доказательно. Трещины чаще располагаются на передней и частично на боковых стенках заднего прохода, но встречаются литературные данные и о частой локализации их на задней стенке.

Травма прямой кишки возможна при гомоили гетеросексуальном контакте, мастурбации. У большинства пострадавших чаще всего наблюдался разрыв слизистой оболочки кишки, реже встречались случаи разрывов анального сфинктера, ректосигмоидные перфорации.

Алкоголь или наркотики способствуют релаксации анального сфинктера, ослабляют дискомфорт от анального перерастяжения, увеличивая тем самым силу и глубину травматического воздействия, приводящего не только к разрывам в области анального сфинктера, но и к разрывам слизистой оболочки прямой кишки, ректосигмоидным перфорациям.

Нередко травма слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой кишки может привести к гнойным осложнениям, наиболее серьезным из которых является парапроктит. Парапроктит возникает при распространении инфекции с травмированной оболочки прямой кишки на жировую клетчатку, окружающую прямую кишку. Образующийся в околопрямокишечной клетчатке гной распространяется все дальше и дальше от места непосредственного повреждения кишки.

В зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса выделяют подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

В случаях несвоевременного обращения потерпевших за медицинской помощью возможны случаи самопроизвольного вскрытия гнойников. При этом раны, образующиеся при вскрытии гнойников, напоминают раны, причиненные острыми предметами. Врачи, не имеющие специализации в области судебной медицины, могут расценить такие раны как следствие действия острого предмета, а не как последствие травмы прямой кишки после введения напряженного полового члена, осложненной гнойным парапроктитом.

В нашей практике имел место случай повреждения анального сфинктера и прямой кишки, причиненного напряженным половым членом. Объектом исследования были медицинские документы на имя г-ки Л. Из истории болезни известно, что больная поступила на 11-е сутки после травмы. Факт насильственных действий сексуального характера она скрыла, объясняя, что заболевание явилось следствием падения. К моменту осмотра у нее имелась рана щелевидной формы размерами 3 × 0,1 см в перианальной области, с гнойным отделяемым. При выполнении медицинских манипуляций лечащим врачом также выявлено повреждение анального сфинктера, гнойное расплавление задней стенки прямой кишки, параректальной жировой клетчатки в нижнеи среднеампулярных отделах прямой кишки, флегмона промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс. Лечащим врачом данные повреждения были расценены как результат травмы, причиненной острым предметом.

Для вынесения объективного решения был привлечен специалист в области колопроктологии, имеющий большой практический опыт работы и специальную теоретическую подготовку. В ходе изучения данных медицинских документов, материалов дела и специальной медицинской литературы по данному вопросу, а также с учетом вопросов, поставленных на разрешение экспертов, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам:

У гражданки Л. при поступлении на стационарное лечение имелись повреждения в виде разрыва анального сфинктера и травматического повреждения прямой кишки.

Эти повреждения образовались в результате действия тупым твердым предметом, на что указывает их вид.

Разрыв сфинктера прямой кишки и повреждение прямой кишки могли образоваться при введении эрегированного полового члена в процессе полового акта, на что указывают данные специальной медицинской литературы о возможности разрыва сфинктера прямой кишки и самой кишки при половом акте через заднепроходное отверстие, показания гр. Л. о резкой и сильной боли в процессе полового акта на всем его протяжении.

Комиссия считает, что установить, какое конкретно повреждение прямой кишки (разрыв, трещина слизистой оболочки, разрыв мышечной стенки либо их сочетание) было у гр. Л., в настоящее время не представляется возможным, так как за медицинской помощью она обратилась по прошествии 11 суток, когда гнойное расплавление мягких тканей прямой кишки и околопрямокишечной жировой клетчатки уже не позволяло определить вид повреждения.

Комиссия считает, что если бы повреждение прямой кишки у потерпевшей было в виде полного разрыва всех слоев стенки кишки, то развитие и распространение гнойного процесса произошло бы гораздо раньше.

С учетом вышеизложенного экспертная комиссия приходит к выводу, что после полученных повреждений в виде разрыва анального сфинктера, травматического повреждения прямой кишки у Л. закономерно возникло осложнение в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки).

Течение гнойного парапроктита сопровождалось развитием свища (что характерно для парапроктита), то есть прорывом гноя из параректальной клетчатки наружу, с образованием гнойной раны (свища) перианальной области промежности.

Клиническое течение разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (развитие обширного гнойного воспаления параректальной клетчатки и таза, образование гнойного свища) указывает на то, что разрыв анального сфинктера и повреждение прямой кишки у гр. Л. могли образоваться в период, указанный в обстоятельствах дела.

В представленных материалах дела данных о каких-либо хронических заболеваниях, которые бы могли привести к воспалению параректальной клетчатки и флегмоны промежности, нет.

При отсутствии своевременного лечения разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (при естественном обязательном загрязнении повреждений каловыми массами) закономерно должно было развиться осложнение в виде гнойного воспаления прилегающих мягких тканей, что и имело место в данном случае.

Разрыв сфинктера прямой кишки у гр. Л. повлек за собой развитие недостаточности анального сфинктера 2-й степени, что проявлялось в виде самопроизвольного выделения каловых масс из заднего прохода.

Недостаточность анального сфинктера у гр. Л. не могла образоваться вследствие какого-либо хронического заболевания или неоднократного введения тупого твердого предмета в область ануса на протяжении длительного времени, что подтверждается наличием острой патологии, а именно – разрыва сфинктера анального канала при поступлении на стационарное лечение.

Разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки у гр. Л. с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки) повлекли за собой необходимость проведения операции по жизненным показаниям и наложения противоестественного заднего прохода – колостомы.

Для многих экспертов этот вывод явился откровением.

Нередким осложнением данных повреждений является гнойный парапроктит, течение которого происходит с развитием свищевого хода, и свищ может открываться в перианальной области с образованием кожной раны, имеющей сходство с раной, причиненной острым предметом.

При изучении специальной литературы мы не нашли сведений, которые бы указывали на наличие наблюдений причинения повреждений во время полового акта путем нанесения повреждений в перианальную область острым предметом.

Список литературы

Проблема оценки экстрагенитальных повреждений при сексуальном насилии / Кривохатько А.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 108-111.

Анализ генетических исследований абортивного материала / Абдулина Е.В., Зыков В.В., Мальцев А.Е. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2018. — №2. — С. 15-18.

Среди всех патологических состояний и заболеваний толстого кишечника самым тяжелым и опасным для жизни является разрыв прямой кишки. К счастью, такую ситуацию нельзя считать распространенной. Большинство случаев связано с травматическими повреждениями кишечника в период военных действий. Однако в мирное время также возможны подобные явления по разным причинам, не зависящим порой от предшествующего состояния здоровья человека или, наоборот, связанным с имеющейся уже патологией кишечника.

Этиология и классификация

Разрыв слизистой кишки

До сих пор нет единой классификации повреждений, приводящих к нарушению целостности кишечной стенки. В клинической практике считается наиболее удобным разделение всех повреждений по этиологическому и анатомическому локальному признаку.

Разрыв прямой кишки происходит при воздействии какой-то силы извне, либо при манипуляциях внутри кишечного просвета, особенно при наличии предрасполагающих для повреждения факторов (воспаление, эрозии, трещины, нарушения кровоснабжения).

По характеру различают открытые (видимые на глаз) и закрытые повреждения кишечника. По локализации разрывов – внутрибрюшинные и внебрюшинные, они в свою очередь делятся на обычные повреждения, с вовлечением соседних органов и сфинктера или без этого. По глубине бывает разрыв только слизистой оболочки с образованием гематомы в подслизистом слое или разрыв всех слоев кишечной стенки.

Разрыв прямой кишки часто происходит при тяжелых длительных родах

По этиологическому признаку выделяют повреждения прямой кишки, возникающие при следующих ситуациях:

проникающие ножевые или огнестрельные раны в ягодичной области, промежности и брюшной стенке;
падение на твердый предмет (кол, лыжная палка, ножка стула);
неквалифицированное проведение медицинских процедур – сифонные очистительные клизмы, ректороманоскопия, ректальная термометрия, электрокоагуляция полипов толстого кишечника;
переломы тазовой части скелета (падение с высоты, автокатастрофы);
оперативные вмешательства на соседних органах (аборты, гинекологические или урологические заболевания);
стремительная родовая деятельность и неправильное акушерское пособие в родах;
воздействие сжатым воздухом (несчастные случаи, колоноскопия);
грубый нетрадиционный секс;
проглатывание острых инородных предметов (косточки, ракушки);
образование каловых камней (при нарушениях иннервации, атонии кишечника и рубцовых сужениях кишечного просвета);
спонтанный разрыв кишечной стенки – при одномоментном резком повышении внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, роды, натуживание во время дефекации), эта ситуация часто может возникнуть при наличии патологических изменений кишечника, у лиц, страдающих выпадением прямой кишки (старческий возраст).

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений зависит от места повреждения. В анатомии прямой кишки различают тазовый отдел (ампула и надампулярная часть) и промежностный отдел (анальный канал). Внутри брюшины находится только часть прямой кишки выше ампулы, остальные отделы располагаются за ее пределами, в малом тазу.

Если происходит разрыв внутри брюшины, то очень быстро появятся симптомы перитонита из-за попадания содержимого кишечника в брюшную полость, а также признаки внутреннего кровотечения (сухость во рту, бледность, головокружение, учащение пульса).

При полном повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки развивается картина тазовой флегмоны. Нередко при травматических ситуациях имеются сочетанные симптомы повреждения разных органов, преобладают признаки болевого шока, которые могут сгладить клинику кишечного разрыва.
Основные симптомы, характерные для разрыва кишечника в терминальном отделе:

боль – сильная, резкая в нижнем отделе живота, промежности, заднем проходе;
кровотечение из ануса — особенно обильные, если происходит разрыв внебрюшинного отдела кишки;
постоянные позывы к акту дефекации;
тошнота, рвота;
вздутие, напряжение и резкая болезненность живота;
недержание кала и газов – при травмах сфинктера;
выделение каловых масс и газов из открытых ран в промежности или ягодичной области.

Диагностика и лечение

При открытых травмах поставить диагноз для врача не составит труда. При закрытых разрывах необходимо обследование, объем которого определяют основные имеющиеся у больного симптомы. После опроса и внешнего осмотра больного врач проводит пальцевое ректальное исследование. Основным методом диагностики является рентгеновское исследование (рентгеноскопия, рентгенография, контрастирование толстого кишечника), а также УЗИ и КТ. По показаниям проводят лапароскопию.

Лечение только оперативное, обязательно с комплексом противошоковой и антибактериальной терапии. Прогноз не очень благоприятный, особенно при массивном внутреннем кровотечении, а также при развитии перитонита и сепсиса.

Для повышения показателя выживаемости при разрыве прямой кишки имеет значение приближение неотложной хирургической помощи к населению, проживающему в отдаленных районах, наличие квалифицированных медицинских кадров и своевременность противошоковых мероприятий.

К сожалению, пока летальность очень высока – погибает каждый четвертый пациент, имеющий разрыв в толстом кишечнике.

Читайте также: