Развитие аутоиммунного процесса при ревматической болезни

Ревматические болезни относятся к группе заболеваний, которые характеризуются развитием аутоиммунных процессов против антигенов почти всех органов и тканей организма, что сочетается с образованием аутоантител с органонеспецифическими с

Аутоиммунные процессы осуществляют информационный обмен между нейроэндокринной и иммунной системами, при этом главную роль играют аутоантитела к гормонам, медиаторам и их рецепторам. Продемонстрирован синтез нейропептидов в иммунокомпетентных клетках, а в клетках нейроэндокринной системы доказана возможность синтеза лимфокинов и монокинов.

Функционирование клеток и сигнальная информация обеспечиваются медиаторами и нейротрансмиттерами в обеих системах, между нервной и иммунной системой происходит взаимообмен информацией с помощью цитокинов, стероидов и нейропептидов [1, 2].

Таким образом, доказана общность и взаимосвязь нервной и иммунной систем, сходство между их структурами и функциями и развитие нового направления современной иммунологии — нейроиммунологии [3, 4]. Широкий диапазон неврологических синдромов при аутоиммунных системных заболеваниях позволяет рассматривать их как модельные системы для изучения патогенетической роли иммунных механизмов поражения центральной и периферической нервной системы [5].

Потенциальными мишенями для аутоиммунной агрессии могут быть различные антигены нервной ткани, включая миелин, в том числе ассоциированный с гликопротеином, и его основной белок, ганглиозиды, белок ядер нейрональных клеток и другие [6]. Так, мишеневидные антигены при нейролюпусе представлены антигенами нейрональной ткани, рибосомальным Р-белком, рДНК, малым ядерным рибонуклеопротеидом, а также анионными фосфолипидами при антифосфолипидном синдроме, что обуславливает широкий спектр неврологической симптоматики при данной патологии [7, 8].

По данным различных авторов, частота поражений нервной системы при ревматических заболеваниях (РЗ) колеблется от 40% до 70% и выше, если учитывать психические синдромы и головную боль. Неврологические синдромы включены в классификационные критерии системных васкулитов, опубликованные Американской коллегией ревматологии в 1990 году, в диагностические критерии и критерии активности системной красной волчанки (СКВ), а также в ряд других диагностических критериев, в частности узелкового полиартериита у детей. Неврологические нарушения при РЗ требуют проведения дифференциальной диагностики и назначения адекватного лечения совместно ревматологом и неврологом.

При СКВ в диагностические критерии неврологических поражений включены судороги или психозы. Поражение ЦНС обусловлено в основном сосудистой патологией, к которой относят васкулопатию, тромбозы, истинные васкулиты, инфаркты и геморрагии [7]. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются антинейрональные антитела, определяется повышение уровня белка, увеличение клеточного состава. Описаны разные виды судорожных припадков: большие, малые, по типу височной эпилепсии, а также гиперкинезы. При ЦНС-люпусе имеет место головная боль типа мигрени, устойчивая к анальгетикам, но отвечающая на лечение глюкокортикостероидами. Параличи черепных нервов обычно сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми и пирамидными симптомами и нистагмом. Имеют место зрительные нарушения, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Острый поперечный миелит встречается редко и имеет неблагоприятный прогноз. Психические синдромы разнообразны и характеризуются аффективными, органическими мозговыми или шизофреноподобными проявлениями [9, 10].

В рамках СКВ был описан и антифосфолипидный синдром. Этот синдром включает: рецидивирующие артериальные или венозные тромбозы, привычное невынашивание беременности и тромбоцитопению и дополнительные признаки: сетчатое ливедо, неврологические проявления: хорею, эпилепсию, мигренеподобную головную боль, нарушения мозгового кровообращения и деменцию вследствие множественных инфарктов, хронические язвы голеней, Кумбс-положительную гемолитическую анемию, клапанные поражения сердца и серологические маркеры — антифосфолипидные антитела, к которым относятся антикардиолипиновые антитела IgG и IgM и волчаночный антикоагулянт [11].

При системной склеродермии (ССД) неврологический синдром представлен в основном полиневритическими проявлениями, связанными с сосудистыми изменениями и фиброзными процессами в соединительной ткани. Для узелкового полиартериита характерны множественные мононевриты, для гранулематоза Вегенера — асимметричная полинейропатия, для неспецифического аортоартериита — дисциркуляторная энцефалопатия и нарушения мозгового кровообращения.

Собственные данные включали обследование 229 больных различными формами РЗ, среди которых 110 больных страдали системными заболеваниями соединительной ткани: 88 больных СКВ, 22 — ССД и 119 больных — системными васкулитами: облитерирующий тромбангиит (ОТ) — 21, узелковый полиартериит (УП) — 27, неспецифический аортоартериит — (НАА) — 32, геморрагический васкулит (ГВ) — 15 и гранулематоз Вегенера (ГрВ) — 2, другие формы — 22. Проведено детальное неврологическое исследование, ультразвуковая транскраниальная допплерография сосудов мозга, реоэнцефалография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, электроэнцефалография, исследование иммунного статуса.

У большинства больных заболевания дебютировали кожным (50,6%), суставно-мышечным (35,4%) и сосудистым (27,1%) синдромом. Органные поражения в дебюте регистрировались с частотой 7%, синдром артериальной гипертензии — у 5,2%, лихорадка — у 7,0%, гематологические нарушения — 7,9%. Неврологические расстройства в дебюте заболевания отмечены у 12,2% и проявлялись моно- и полиневропатией и синдромом энцефаломиелополирадикулоневрита (ЭМПРН). Поражение периферической нервной системы в дебюте заболевания было особенно характерно для УП и наблюдалось у 30% больных. Основными синдромами дебюта со стороны ЦНС был цефалгический (10,5%) и вестибулярный (6,3%), чаще они наблюдались при НАА. Вовлечение ЦНС имело место у 96 (41,9%) больных, являясь наиболее выраженным при СКВ, НАА, УП.

Цереброваскулярная патология была доминирующей в клинической картине болезни у 34,7% больных, а иногда разнообразные симптомы поражения ЦНС развивались задолго до появления полисиндромной картины заболевания. Основные клинические проявления цереброваскулярной патологии включали: цефалгический (82%), астенический (76%), вестибулярно-атактический (80%), пирамидный (74%) синдромы, синдром вегетативно-сосудистой недостаточности (69%), диссомнический (79%) и базально-оболочечный (37%), гипопоталамической дисфункции (34,7%).

Описанная неврологическая симптоматика часто сочеталась с симптомами сосудистой недостаточности головного мозга, которые объединялись синдромом дисциркуляторной энцефалопатии 1 (11%), 2 (26,4%) или 3 (8%) степени. У 7,8% больных имели место преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Гипоталамическая дисфункция у больных РЗ проявлялась полиморфными нейроэндокринными расстройствами, нарушением терморегуляции, преимущественно по типу пароксизмальной центральной гипертермии, инсомнией, патологией психоэмоциональной сферы.

Установлено достоверное преобладание у больных пирамидной недостаточности слева (41%). Преобладание пирамидной недостаточности справа регистрировалось реже (23,7%). Дистонические феномены в форме вестибулярно-мозжечковой установки кисти и диссоциированная мышечная гипотония в ногах также были более выражены слева. Полученные данные свидетельствуют о преобладающем поражении пирамидной и сенсорной систем, а также неспецифических структур правого полушария, которое тесно связано с гипоталамической областью и обеспечивает адаптацию организма к воздействующим факторам внешней среды. Обнаруженная функциональная асимметрия свидетельствует о срыве адаптационных механизмов нервной системы и указывает на роль дисфункции правополушарно-гипоталамической системы.

При использовании методов МРТ и/или КТ было выявлено изменение желудочковой системы в виде ее расширения или деформации и/или расширения субарахноидального пространства, а также очаговые поражения различных структур головного мозга, атрофия вещества мозга и краниовертебральные аномалии. Признаки наружной, внутренней или сочетанной гидроцефалии отмечались при всех нозологических формах. Очаговые изменения вещества мозга включали гиперденситивные зоны, гиподенситивные зоны с отеком или без него, единичные или множественные.

При исследовании сосудистой системы и мозгового кровообращения достоверно наблюдалось повышение тонуса сосудов, гипертонический и дисциркуляторный тип кровообращения по данным реоэнцефалографии (РЭГ) и увеличение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии. Больные с вовлечением ЦНС отличались по электроэнцефалографии: им были свойственны диффузные патологические изменения, наличие дезорганизации альфа-ритма, дизритмий и пароксизмальной активности.

Корреляционный анализ цереброваскулярной патологии и результатов инструментальных исследований сосудов головного мозга показал, что при всех нозологических формах у пациентов имело место нарушение венозной гемоциркуляции. В последующем происходило сужение церебральных артерий, ликвородинамические нарушения с формированием внутричерепной гипертензии, нарушением системы микроциркуляции в головном мозге. Очаговые поражения головного мозга отличались локализацией процесса в зависимости от нозологической формы. В табл. представлены основные неврологические проявления РЗ.

Среди больных РЗ цереброваскулиты (ЦВ) имели место у 28,3% больных. Диагноз ЦВ ставился при обнаружении очаговой неврологической симптоматики, изменений на глазном дне, снижения зрения, наличии признаков нарушения мозгового кровообращения, а также по результатам КТ и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), при которых выявлялись наружная и внутренняя гидроцефалия, очаговые изменения в коре и субкортикальном веществе. При этом с течением времени число очагов любой локализации в головном мозге нарастало. При магнитно-резонансном ангиографическом (МРА) исследовании отмечались множественные сегментарные неровности сосудистой стенки, циркулярные или эксцентричные стенозы и дилятация мелких и средних интракраниальных артерий с формированием аневризм, нарушения кровотока. Выявленное снижение интенсивности МРА-сигнала на фоне повышения активности ревматического процесса свидетельствовало о наличии ЦВ.

Иммунологическими маркерами ЦВ считали антитела к нативной ДНК, IgG-антитела к кардиолипину (аКЛ) и IgM аКЛ, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), в меньшей степени — РФ и волчаночный антикоагулянт (ВА). Имели место клинико-иммунологические корреляции с неврологическими проявлениями.

Изолированный (первичный) ЦВ характеризовался обнаружением симптомов вовлечения ЦНС и такими признаками, как головная боль, судороги, менингеальный синдром, острая прогрессирующая энцефалопатия без признаков экстракраниального или системного васкулита, психические синдромы, деменция, прогрессирующее снижение интеллекта, инсульты, нарушения зрения, нистагм. Чаще перивентрикулярные очаги выявлялись в первый год заболевания.

Ряд больных обращались на консультацию к окулисту в связи с ухудшением зрения, вплоть до амавроза, наличием увеита, ишемического неврита. Ангиопатия сетчатки имела место у 41% этих больных, флебопатия — у 14%, ретиноваскулит — у 6%, ангиоспазм — у 13%, ангиосклероз — у 18%.

Полиневритический синдром встречался у подавляющего большинства больных (96,7%) в виде сенсорной, чувствительно-двигательной полиневропатии или в сочетании с поражениями ЦНС, с синдромом ЭПН и ЭМПРН. При ССД, ОТ и ГВ преобладали формы в виде чувствительной или чувствительно-двигательной полиневропатии, а при СКВ и НАА — формы с сочетанным поражением периферической НС (ПНС) и ЦНС — синдромы ЭПН и ЭМПРН. При ОТ и НАА отмечалась отчетливая диссоциация степени выраженности полиневропатии по оси тела, причем при ОТ симптоматика была более отчетливой в ногах, при НАА — в руках. В целом асимметричная полиневропатия имела место у 19,2% больных, достигая максимума при УП (59,3%).

Патология НС при РЗ нередко определяет прогноз, клиническую картину заболевания и качество жизни больных, а также требует обязательного сочетанного применения базисной противовоспалительной терапии, ангио- и нейропротекторов. К группе нейропротекторов относят Актовегин, Инстенон. Используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение, — Винпоцетин, Кавинтон, метаболические средства с антигипоксантным действием — Ноотропил, Пирацетам, Церебролизин, по показаниям седативные и противосудорожные средства, антидепрессанты.

При РЗ терапия включает глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, иммуноглобулин, плазмаферез, иммуномодуляторы, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты и симптоматические средства.

Лечение состоит из нескольких этапов: быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания и при его обострениях (индукция ремиссии); длительная поддерживающая терапия иммуносупрессантами, в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии заболевания; определение степени повреждения органов или систем организма и их коррекция, проведение последующих реабилитационных мероприятий.

Первый этап включает эффективное подавление иммунного воспаления на ранних стадиях болезни и предполагает использование глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов цитостатического действия типа Циклофосфана и антиметаболитного действия типа Метотрексата, цитокинсупрессивного препарата Циклоспорина А, внутривенного иммуноглобулина, назначение повторных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном и Циклофосфаном, в сочетании с экстракорпоральными методами лечения.

При острых церебральных нарушениях при высокой активности СКВ используется схема пульс-терапии с введением Метипреда 1 г внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней и с добавлением 800 мг Циклофосфана во 2-й день. При хроническом течении СКВ суточная доза преднизолона составляла 15–20 мг с последующим постепенным снижением, Циклофосфан применяется внутримышечно в дозе 400 мг в неделю до 1600–2000 мг на курс, затем по 200 мг в неделю в течение года и более. Апробируются препараты мофетила микофенолат и лефлуномид.

При патологии органа зрения назначают нестероидные противовоспалительные препараты в виде инъекций диклофенака, а затем пероральные препараты этой группы, дезагреганты, при наличии признаков воспалительной активности добавляют умеренные дозы глюкокортикостероидов, а при резком снижении зрения и выраженных признаках активности используют пульс-терапию.

Проводится определение наиболее эффективных и менее токсичных схем применения иммуносупрессивных препаратов, путей их введения, и включение в комплексное лечение больных препаратов, улучшающих микроциркуляцию и/или влияющих на реологические свойства крови (Гепарин, Фраксипарин, Трентал, Ралофект, Тиклид).

В ряде случаев назначают препараты типа Реаферона, а при наличии инфицированных язв, некрозов кожи или конечностей применяют антибиотики. Ввиду многообразия нозологических форм на выбор лекарственных средств в дебюте заболевания оказывает влияние распространенность патологического процесса и наличие интеркуррентной инфекции. Показано назначение ангиопротекторов и посиндромная терапия.

Учитывая высокий удельный вес неврологической патологии, больные РЗ должны проходить комплексное клинико-инструментальное неврологическое исследование уже на ранней стадии патологического процесса. Постановка диагноза РЗ и комплексная терапия глюкокортикостероидами и иммуносупрессантами способствуют коррекции нарушений ЦНС и ПНС.

Содержание

1 Что это такое и причины развития
2 Основные симптомы
3 Список болезней
4 Какой врач может поставить диагноз
5 Основные методы лечения
6 Профилактика

Аутоиммунные заболевания — это патологии, которые возникают при сбое в работе защитных сил организма. С подобными болезнями чаще сталкиваются женщины, чем мужчины.

Что это такое и причины развития

Аутоиммунные патологии возникают по причине нарушений в организме, которые может спровоцировать ряд факторов. Чаще всего в основе лежит наследственная предрасположенность. Иммунные клетки, вместо чужеродных агентов, начинают атаковать ткани различных органов. Часто такой патологический процесс происходит в щитовидной железе и суставах.

Необходимые вещества не успевают восполнять полученные потери от разрушающего воздействия собственной иммунной системы. Спровоцировать подобные нарушения в организме могут:

вредные условия труда;
вирусные и бактериальные инфекции;
генетические мутации во время внутриутробного развития.

Основные симптомы

Аутоиммунные процессы в организме проявляются в виде:

выпадения волос;
воспалительного процесса в суставах, органах ЖКТ и щитовидной железе;
тромбозов артерий;
многочисленных выкидышей;
болей в суставах;
слабости;
кожного зуда;
увеличения пораженного органа;
нарушений менструального цикла;
болей в животе;
нарушений пищеварения;
ухудшения общего состояния;
изменений веса;
нарушений мочеиспускания;
трофических язв;
усиление аппетита;
изменений настроения;
психических расстройств;
судорог и дрожания конечностей.

Аутоиммунные нарушения провоцируют бледность, аллергические реакции на холод, а также сердечно-сосудистые патологии.

Список болезней

Самые часто встречающиеся аутоиммунные болезни, причины возникновения которых схожи:

Очаговая алопеция — происходит облысение, так как иммунитет атакует волосяные фолликулы.
Аутоиммунный гепатит — возникает воспаление печени, так как ее клетки попадают под агрессивное воздействие Т-лимфоцитов. Происходит изменение окраски кожи на желтый, причинный орган увеличивается в размере.
Целиакия — непереносимость глютена. При этом на употребление злаковых организм отвечает бурной реакцией в виде тошноты, рвоты, диареи, метеоризма и болей в желудке.
Диабет 1 типа — иммунная система поражает клетки, продуцирующие инсулин. При развитии данного заболевания человека постоянно сопровождает жажда, повышенная утомляемость, ухудшение зрения и т. д.
Болезнь Грейвса — сопровождается повышенной выработкой гормонов щитовидной железой. При этом возникают такие симптомы, как эмоциональная нестабильность, дрожание рук, бессонница, сбои в менструальном цикле. Может происходить повышение температуры тела и снижение массы тела.
Болезнь Хашимото — развивается в результате снижения выработки гормонов щитовидной железой. При этом человека сопровождает постоянная усталость, запоры, чувствительность к низким температурам и т. д.
Синдром Джулиана-Барре — проявляется в виде поражения нервного пучка, соединяющего спинной и головной мозг. По мере прогресса заболевания может развиться паралич.
Гемолитическая анемия — иммунная система разрушает эритроциты, в результате чего ткани страдают от гипоксии.
Идиопатическая пурпура — происходит разрушение тромбоцитов, в результате чего страдает свертывающая способность крови. Появляется повышенный риск возникновения кровотечений, длительных и обильных менструаций и гематом.
Воспалительные заболевания кишечника — это болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Иммунные клетки поражают слизистую оболочку, провоцируя возникновение язвы, которая протекает с кровотечениями, болями, потерей веса и др. нарушениями.
Воспалительная миопатия — происходит поражение мышечной системы. Человек испытывает слабость и чувствует себя неудовлетворительно.
Рассеянный склероз — собственные клетки иммунитета поражают оболочку нерва. При этом нарушается координация движений, могут возникнуть проблемы с речью.
Билиарный цирроз — разрушается печень и желчные протоки. Появляется желтый оттенок кожи, зуд, тошнота и др. нарушения пищеварения.
Миастения — в зону поражения входят нервы и мышцы. Человек постоянно ощущает слабость, любое движение дается с трудом.
Псориаз — происходит разрушение клеток кожи, в результате слои эпидермиса распределяются неправильно.
Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное заболевание. Защитные силы организма атакуют оболочку суставов. Болезнь сопровождается дискомфортом во время движения, воспалительными процессами.
Склеродермия — происходит патологическое разрастание соединительной ткани.
Витилиго — разрушаются клетки, вырабатывающие меланин. При этом кожа окрашивается неравномерно.
Системная красная волчанка — в зону поражения входят суставы, сердце, легкие, кожа и почки. Заболевание протекает крайне тяжело.
Синдром Шегрена — иммунной системой поражаются слюнные и слезные железы.
Антифосфолипидный синдром — повреждается оболочка сосудов, вен и артерий.

Какой врач может поставить диагноз

Иммунолог — врач, который специализируется на лечении подобных патологий. Специалист учитывает анализ крови пациента, который подтверждает или опровергает предполагаемый диагноз. Дополнительно могут потребоваться консультации:

уролога;
терапевта;
ревматолога;
эндокринолога;
дерматолога;
невролога;
гематолога;
гастроэнтеролога.

Основные методы лечения

Лечение аутоиммунных патологий направлено на облегчение симптомов заболеваний. Для этого нередко назначают обезболивающие медикаменты, такие как: Ибупрофен, Анальгин, Спазмалгон и др. Важным этапом в лечении является восполнение дефицита необходимых веществ, которые должны вырабатываться в норме. Например, при сахарном диабете назначают инъекции инсулина, а при снижении функции щитовидной железы соответствующие гормоны.

Главным в лечении таких видов заболеваний является подавление активности иммунитета. Это необходимо для того, чтобы защитные клетки полностью не разрушили ткани органа и не спровоцировали опасных для жизни осложнений. В данном случае иммуносупрессоры подавляют выработку антител. Такие препараты назначает только врач, так как при неправильном их приеме можно спровоцировать ряд опасных последствий, в том числе и присоединение инфекции.

Профилактика

Для того чтобы снизить риск возникновения аутоиммунных заболеваний, необходимо вести здоровый образ жизни, отказавшись от вредных привычек. Важно не принимать без назначения врача никакие сильнодействующие медикаменты. Необходимо снизить количество стрессов, чаще отдыхать и бывать на свежем воздухе.

Большую роль играет своевременная терапия инфекционных и вирусных патологий. Не рекомендуется запускать заболевания и заниматься самолечением. Следует больше двигаться и избегать гиподинамии. Если существует генетическая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, то важно 1 раз в год бывать на приеме у иммунолога и следить за состоянием организма.

Цель рекомендаций: сформулировать основные положения, касающиеся диагностики и тактики ведения пациентов с ревматическими заболеваниями, имеющими риск заболеваемости COVID-19

Клинические проявления:

Диагноз и дифференциальный диагноз (таблица 1)

Таблица 1. Критерии подозрения COVID-19 при скрининге

Лихорадка или симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, затруднение дыхания и др.)

Любой человек (включая медицинского работника), который имел тесный контакт с пациентом, у которого имеет место подтвержденная инфекция COVID-19 за 14 дней до появления первых симптомов заболевания

Лихорадка или симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, затруднение дыхания и др.), по тяжести, требующие госпитализации

Пребывание в странах, в которым имеет место эпидемия COVID-19, в предшествующие 14 дней до появления первых симптомов заболевания, в анамнезе

Лихорадка в сочетании с тяжелым поражением легких (пневмония, ОРДС), требующими госпитализации не зависимо от потенциальных причин этих состояний (например, грипп)

Не зависимо от эпидемиологического анамнеза

Примечание: тесный контакт: нахождение от человека, инфицированного COVID-19 на расстоянии менее 2-х метров в течении длительного времени

Таблица 2. Клинические варианты COVID -19

Отсутствие пневмонии или легкая/умеренно тяжелая пневмония*

Одышка, частота дыхательных движений ≥ 30 в минуту, сатурацию кислорода крови ≤ 93%, парциальное давление кислорода в артериальной крови к фракции кислорода на вдохе 50% в течении 24-48 часов

Дыхательная недостаточность, септический шок, и/или множественная органная дисфункция или недостаточность

*Примечание: 1. Легкая пневмония: Частота дыхания менее 25 в минуту, частота пульса менее 90 в минуту. Поражены 1-2 сегмента или доля, интоксикация не выражена, температура тела до 38С. 2. Средней степени: Частота дыхания более 25 в минуту, частота пульса около 100 в минуту. Температура тела до 39С, умеренно выражена интоксикация, нет осложнений. Поражение в пределах доли.

Рекомендации для ревматологов и пациентом с ревматическими заболеваниями

Рекомендации планируется регулярно обновлять при появлении новых данных, касающихся эпидемиологии, клиническо-лабораторных проявлений и осложнений COVID-19 при ревматических заболеваниях и возможностях их профилактики и лечения.

Таблица 3. Стратификация риска инфицирования и тяжелого течения COVID-19 у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями

Прием глюкокортикоидов в дозе > 20 мг (0.5 мг/кг) в день в течении более 4 недель

Прием глюкокортикоидов в дозе > 5 мг преднизолона, но меньше

Прием циклофосфамида в любой дозе перорально или внутривенно в течении предшествующих 6 месяцев

Прием метотрексата в дозе

Прием одного сБПВП (лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин А, такролимус), ГИБП или тБПВП

Прием двух и более сБПВП, ГИБП или тБПВП

Прием одного сБПВП, ГИБП или тБПВП в комбинации с глюкокортикоидами в дозе

Гидроксихлорохин или сульфасалазин

Любой, перечисленный фактор риска (коморбидная патология): возраст> 70 лет, сахарный диабет, заболевание легких, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия.

Высокая активность патологического процесса

Счет 3 и более – очень высокий риск

Счет 2 – высокий

Счет 1- умеренный

Примечание: ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

Таблица 4. Клинические критерии гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза и синдрома «цитокинового шторма, при тяжелом течении COVID -19

Критерии гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза

Увеличение уровня растворимых CD25

Таблица 5. Базисные противовоспалительные препараты, применяемые для лечения иммуновоспалительных (аутоиммунных) ревматических заболеваний

Молекулярная мишень

Нежелательные лекарственные реакции

Стандартные базисные противовоспалительные препараты

Дегилрофолат редуктаза и другие фолат-зависимые ферменты

10-30 мг в неделю

Тошнота, рвота, стоматит, повышение печеночных ферментов, супрессия кроветворения, пневмонит (очень редко)

Сульфасалазин (синтетическая молекула)

Кожные реакции гиперчувствительности, тошнота, рвота, диарея, агранулоцитоз, азоспермия, лекарственная волчанка

Лефлуномид (синтетическая молекула)

Диарея, артериальная гипертензия, реакции гиперчувствительности, увеличение печеночных ферментов, лейкоцитопения

Гидроксихлоро-хин (синтетическая молекула)

Тошноты рвоты, диарея, миопатии, нарушении ритма и проводимости сердца, кардиомиопатии и ретинопатия (редко)

Таргетные базисные противовоспалительные препараты

Тофацитиниб (синтетическая молекула)

5 мг 2 раза в день

Инфекции, реактивация туберкулеза, герпес, цитопения (включая анемию), гиперлипидемия, увеличение КФК, увеличение риска венозных тромбозов?

Барицитиниб (синтетическая молекула)

Апремиласт (синтетическая молекула)

30 мг внутрь 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 ч.

Диарея, тошнота; рвота, диспепсия, частый стул, боль в верхних отделах живота (часто); желудочно-кишечное кровотечение (редко), крапивница, снижение массы тела

Генно-инженерные биологические препараты

Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)α

(рекомбинант-ный рецептор ФНО- IgGFc)

(Fab фрагмент гуманизиро-ванных мАТ)

5 мг/кг 0, 2 и 6 недели, затем каждые 6-8 недель

40 мг каждые 2 недели, п/к)

50-100 мг 1 раз в 4 недели, п/к

400 мг 0, 2, 4 неделя, затем 200 мг каждые 2 недели

Инфекции, реактивация туберкулеза, псориазиформные поражение кожи, аутоиммунные волчаночно-подобные реакции, инъекционные и инфузионные реакции, демиелинизирующие заболеваний ЦНС

Ингибиторы ИЛ-6 рецепторов

4-8 мг/кг каждые 4 недели, в/в или 162 мг/неделя, п/к

150 - 200 мг каждые 2 недели, п/к

Инфекции, реактивация туберкулеза, перфорация кишечника, реакции гиперчувствительности, нейтропения, инъекционные и инфузионные реакции, гиперлипидемия, нейтропения

1000 мг 2 раза с промежутком 14 дней, повторные курсы через 6 месяцев, в/в

600 мг 2 раза с промежутком 14 дней, повторные курсы через 6 месяцев, в/в

Инфекции, реакции гиперчувствительности, лейкоцитопения, реактивация инфекции вирусом гепатита В

Блокатор ко-стимуляции Т клеток

500-1000 мг, каждые 4 недели, в/в, 125 мг/неделя, п/к

Инфекции, реактивация туберкулеза, лейкопения, инъекционные и инфузионные реакции

45 мг 9 и 4 недели, затем каждые 12 недели (90 мг при массе тела более 90 кг)

Головокружение, головная боль (часто), депрессия (редко). диарея, рвота, тошнота (часто)

(человеческое м АТ)

150 (или 300) мг 0, 1, 2, 3, 4 недели, затем каждые 4 недели или 150 мг в месяц

Инъекционные реакции, нейтропения, конъюнктивит, ОРВ (часто), диарея, грибковые инфекции, болезнь Крона, активация латентной туберкулезной инфекции (редко)

160 мг (две инъекции по 80 мг, через 4 недели 1 раз каждые 4 недели в дозе 80 мг, п/к

Инъекционные реакции, ОРВ, тошнота, грибковые инфекции, конъюнктивит, болезнь Крона (редко), активация латентной туберкулезной инфекции (редко)

150 мг каждые 2 мес, п/к

Инъекционные реакции, инфекции (назофарингит, синусит, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония, фарингит, грипп, инфекции мочевыводящих путей, инфекции уха, гастроэнтерит) (часто).

Таблица 6. Иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания с высоким риском инфицирования и тяжелого течения COVID -19

Все аутоимунные ревматические заболевания

Системная красная волчанка

Тяжелое поражение легких, легочная артериальная гипертензия, поражение пищевода (затруднение при интубации); часто лечение высокими дозами циклофосфамида и ритуксимабом

Идиопатические воспалительные миопатии (дерматомиозит, полимиозит, аутоиммунный миозит, некротизируюший воспалительный миозит, миозит с включениями

Лечение высокими дозами глюкокортикоидов; поражение диафрагмы (нарушение функции легких, риск легочной инфекции)

Высокий/очень высокий (при развитии тяжелых системных проявлений)

Лечение высокими дозами глюкокортикоидов, циклофосфамида и ритуксимаба

Смешанное заболевание соединительной ткани

Риск зависит от преобладающих клинических проявлений

Системные васкулиты, ассоциированные с анти-нейтрофильными цитоплазматическими антителами (грануламатоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит)

Высокая частота поражения почек и легких; часто лечение высокими дозами глюкокортикоидов, а также циклофосфамидом и ритуксимабом

Пожилой возраст, длительное лечение глюкокортикоидами

Лечение глюкокортикоидами и ингибиторами ФНОα

Другие формы системных васкулитов (IgA васкулит, криоглобулинемический васкулит, гипокомплементемический уртикарный васкулит, сидром Когана, болезнь Гудпасчера

Возможность поражения почек, легких и необходимость лечения глюкокортикоидами, циклофосфамидом.

IgG4- связанное заболевание

Необходимость лечения глюкокортикоидов и ритуксимаба

Необходимость приема глюкокортикоидов, сБПВП, ГИБП, тБПВП, высокая частота коморбидных заболеваний (антериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет)

Лечение ГИБП (ингибиторы ФНОα и ИЛ-17)

Высокая частота коморбидных заболеваний

Лечение ГИБП (ингибиторы ФНОα и ИЛ-17, ИЛ-12/23)

Высокая частота коморбидных заболеваний; лечение ингибиторами ИЛ-1β

Лечение ингибиторами ИЛ-1β

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Читайте также: