Развитие оппортунистических инфекций у онкологических больных

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Бычкова, Елена Юрьевна. Оппортунистические инфекции у онкологических больных : Эпидемиологические и иммунологические аспекты : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.30, 14.00.36 / Ом. гос. мед. акад..- Омск, 2003.- 18 с.: ил. РГБ ОД, 9 03-11/1253-4

Введение к работе

Актуальность проблемы. Оппортунистические инфекции являются ^ маркерами иммунологического неблагополучия и развиваются Ау""' иммунокомпрометированных лиц, к которым отнесены и больные злокачественными новообразованиями (Кадагидзе З.Г., 1999; Gitelson Е., 2002). Инфекции у таких пациентов протекают тяжело и могут послужить дополнительной причиной их гибели (Исаков В.А., 1999; Новиков В.И.,1999; Petridou Е., 2001). Клиническая диагностика оппортунистических инфекций у онкологических больных затруднена, поскольку их основные проявления: астенический синдром, лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия -расцениваются либо как проявления злокачественного новообразования, либо как осложнения проводимой терапии (Wanke В., 2000), что выдвигает на первый план лабораторные методы обследования (Каражас Н.В., 1998; Долгих Т.И., 1999).

Среди оппортунистических инфекций лидирующую позицию занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в связи с широким распространением. От 40 до 100% населения имеют серологические признаки перенесенной в прошлом ЦМВИ (Каражас Н.В., 1997; Polz-Dacewicz М., 2002). Эпидемиологическими исследованиями, проведенными в Омской области в 1992-2001 гг., установлено, что инфицированность цитомегаловирусом (ЦМВ) взрослого населения составляет 76,1±1,02% случаев, а онкологических больных - 100 % (Долгих Т.И., 2000). В связи с этим определенный научный интерес представляет изучение особенностей течения ЦМВИ у больных на этапах противоопухолевой терапии.

Наряду с ЦМВИ, для установления возможного вклада в формирование патологии наше внимание привлекла инфекция, вызываемая парвовирусом В19 (PV В19). У онкологических больных этот вирус может быть причиной развития анемии и тромбоцитопении (Ягужинская О.Е., 2001; Heegaard E.D., 2002). Серологические признаки перенесенной парвовирусной (В 19) инфекции выявляются у 30-50% взрослого населения (Sodja I., 1996). PV В19 демонстрирует большой спектр клинических проявлений разной степени тяжести, что зависит от иммунореактивности организма (Pooyorawan Y., 2000). До начала наших исследований мы не располагали данными о распространенности парвовирусной <В 19)инфекции на территории Омской области и посчитали целесообразным провести эпидемиологическое исследование, прежде всего, среди больных с онкопатологией.

Поскольку у онкологических больных на фоне лечения нередко развиваются воспалительные заболевания органов дыхания, то следующее направление исследований было посвящено изучению их инфицированное Mycoplasma pneumoniae (М. pneumoniae) на этапах противоопухолевой терапии. Персистируя в фагоцитирующих клетках, возбудитель заносится в разные органы, что приводит к хронизации и медленному течению инфекционного процесса, при этом формируются нарушения в цитокиновой системе (Lieberman D., 1997; Hardy R.D., 2001; Yang J., 2002). У взрослых респираторный

микоплазмоз в ряде случаев развивается параллельно с ЦМВИ (Condorelli F., 1993).

Особое внимание мы уделили больным меланомой и лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ), которые относятся к группе иммунозависимых, а также микст-инфекции как наименее изученному варианту инфекционного процесса. Кроме того, возникла необходимость разработки системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями в группе онкологических больных. Вышеизложенные проблемные вопросы во многом определили основную направленность наших исследований.

Цель работы - оптимизировать диагностику, лечение и профилактику оппортунистических инфекций у больных злокачественными новообразованиями на основе изучения эпидемиологических и иммунологических особенностей их течения.

Изучить распространенность ЦМВИ, парвовирусной (В 19) инфекции и инфекции, вызванной М. pneumoniae, у онкологических больных в Омском регионе.

Изучить иммунологические особенности течения оппортунистических инфекций у онкологических больных в зависимости от распространенности злокачественного процесса и на этапах противоопухолевой терапии.

Охарактеризовать основные проявления эпидемического процесса на примере ЦМВИ, выявив факторы риска развития заболевания.

Разработать систему иммунологического и эпидемиологического мониторинга оппортунистических инфекций у онкологических больных.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность среди больных
меланомой и лимфопролиферативными заболеваниями оппортунистических
инфекций (активно протекающей ЦМВИ, парвовирусной (В19) инфекции и
инфекции, вызванной М. pneumoniae) в зависимости от выраженности
иммунодефицита, содержания цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ір и ИЛ-4) и
острофазного белка лактоферрина на этапах противоопухолевой терапии.
Установлено, что микст-инфекция, вызванная ЦМВ, PV В19 и М. pneumoniae,
приводит к формированию тяжелой сопутствующей патологии, при этом
респираторный микоплазмоз присоединяется на последних этапах терапии.
Доказано, что лактоферрин может выступать в качестве дополнительного
маркера при дифференциальной диагностике моно- и микст-инфекции.
Получены данные об изменении активности ЦМВИ на этапах
противоопухолевой терапии больных ЛПЗ. Разработаны подходы к
формированию системы эпидемиологического надзора за

оппортунистическими инфекциями у онкологических больных.

Теоретическое значение работы состоит в обосновании роли изменений
иммунного статуса и продукции цитокинов в патогенезе оппортунистических
инфекций. Для каждой нозологии - меланомы и ЛПЗ - определен характер
иммунных нарушений и установлены особенности иммунорективности при
-моив--и-^сикст-иифекции.--- — - - -- -- - -- -

Положения диссертации, выносимые па защиту.

1. Ведущим проявлением иммунной дисфункции у онкологических
больных является инфекционный синдром. Имеет место 100%
инфицированность онкологических больных ЦМВ, при этом реактивация
ЦМВИ наблюдается у 30,8% больных меланомой и 63,9% больных ЛПЗ.
Антитела к PV В19 выявляются в 23,53% и 58,06%, антитела к М. pneumoniae в
30,77% и 29,27%о случаях при меланоме и ЛПЗ соответственно.

У больных меланомой и лимфопролиферативными заболеваниями на фоне выраженной иммунной дисфункции и изменений цитокинового статуса оппортунистические инфекции протекают преимущественно в виде микст-инфекций.

Факторами риска развития ЦМВИ являются: иммунная дисфункция, микст-инфекция, распространенность опухолевого процесса, этап противоопухолевой терапии.

4. Эпидемиологический и иммунологический мониторинг
оппортунистических инфекций у онкологических больных должен проводиться
на этапах противоопухолевой терапии. Основными уровнями профилактики
оппортунистических инфекций у онкологических больных являются вторичный
и третичный, позволяющие влиять на развитие осложнений злокачественного
процесса и противоопухолевой терапии.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ на русском языке.

Объем и структура диссертации. Материал изложен на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 таблицами и 9 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Библиография содержит 136 отчечественных и 112 зарубежных источников литературы.

[youtube.player]

Автореферат диссертации по медицине на тему Оппортунистические инфекции у онкологических больных

На правах рукопис;

БЫЧКОВА Елена Юрьевна

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.30 - эпидемиология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

доктор медицинских наук, профессор Далматов Виктор Васильевич

доктор медицинских наук Долгих Татьяна Ивановна

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Теплова Светлана Николаевн

доктор медицинских наук Рудаков Николай Викторови1

Защита состоится часов на заседании

диссертационного соведж Д 208.06$ 03. в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ (

Актуальность проблемы. Оппортунистические инфекции являются ^ маркерами иммунологического неблагополучия и развиваются V иммунокомпрометированных лиц, к которым отнесены и больные злокачественными новообразованиями (Кадагидзе З.Г., 1999; Gitelson Е., 2002). Инфекции у таких пациентов протекают тяжело и могут послужить дополнительной причиной их гибели (Исаков В.А., 1999; Новиков В.И.,1999; Petridou Е., 2001). Клиническая диагностика оппортунистических инфекций у онкологических больных затруднена, поскольку их основные проявления: астенический синдром, лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия -расцениваются либо как проявления злокачественного новообразования, либо как осложнения проводимой терапии (Wanke В., 2000), что выдвигает на первый план лабораторные методы обследования (Каражас Н.В., 1998; Долгих Т.И., 1999).

Поскольку у онкологических больных на фоне лечения нередко развиваются воспалительные заболевания органов дыхания, то следующее направление исследований было посвящено изучению их инфицированности Mycoplasma pneumoniae (М. pneumoniae) на этапах противоопухолевой терапии. Персистируя в фагоцитирующих клетках, возбудитель заносится в разные органы, что приводит к хронизации и медленному течению инфекционного процесса, при этом формируются нарушения в цитокиновой системе (Lieberman D., 1997; Hardy R.D., 2001; Yang J., 2002). У взрослых респираторный

микоплазмоз в ряде случаев развивается параллельно с ЦМВИ (Condorelli F.. 1993).

1. Изучить распространенность ЦМВИ, парвовирусной (В 19) инфекции и инфекции, вызванной М. pneumoniae, у онкологических больных в Омском регионе.

2. Изучить иммунологические особенности течения оппортунистических инфекций у онкологических больных в зависимости от распространенности злокачественного процесса и на этапах противоопухолевой терапии.

3. Охарактеризовать основные проявления эпидемического процесса на примере ЦМВИ, выявив факторы риска развития заболевания.

4. Разработать систему иммунологического и эпидемиологического мониторинга оппортунистических инфекций у онкологических больных.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность среди больных меланомой и лимфопролиферативными заболеваниями оппортунистических инфекций (активно протекающей ЦМВИ, парвовирусной (В19) инфекции и инфекции, вызванной М. pneumoniae) в зависимости от выраженности иммунодефицита, содержания цитокинов (ФНО-а, ИЛ-lß и ИЛ-4) и острофазного белка лактоферрина на этапах противоопухолевой терапии. Установлено, что микст-инфекция, вызванная ЦМВ, PV В19 и М. pneumoniae, приводит к формированию тяжелой сопутствующей патологии, при этом респираторный микоплазмоз присоединяется на последних этапах терапии. Доказано, что лактоферрин может выступать в качестве дополнительного маркера при дифференциальной диагностике моно- и микст-инфекции. Получены данные об изменении активности ЦМВИ на этапах противоопухолевой терапии больных ЛПЗ. Разработаны подходы к формированию системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями у онкологических больных.

Теоретическое значение работы состоит в обосновании роли изменений иммунного статуса и продукции цитокинов в патогенезе оппортунистических инфекций. Для каждой нозологии - меланомы и ЛПЗ - определен характер иммунных нарушений и установлены особенности иммунорективности при -моно-4«ликст-инфекцш<. - — - - -- -. - -------- --

Положения диссертации, выносимые па защиту.

1. Ведущим проявлением иммунной дисфункции у онкологических больных является инфекционный синдром. Имеет место 100% инфицированность онкологических больных ЦМВ, при этом реактивация ЦМВИ наблюдается у 30,8% больных меланомой и 63,9% больных ЛПЗ. Антитела к PV В19 выявляются в 23,53% и 58,06%, антитела к М. pneumoniae в 30,77% и 29,27% случаях при меланоме и ЛПЗ соответственно.

2. У больных меланомой и лимфопролиферативными заболеваниями на фоне выраженной иммунной дисфункции и изменений цитокинового статуса оппортунистические инфекции протекают преимущественно в виде микст-инфекций.

3. Факторами риска развития ЦМВИ являются: иммунная дисфункция, микст-инфекция, распространенность опухолевого процесса, этап противоопухолевой терапии.

4. Эпидемиологический и иммунологический мониторинг оппортунистических инфекций у онкологических больных должен проводиться на этапах противоопухолевой терапии. Основными уровнями профилактики оппортунистических инфекций у онкологических больных являются вторичный и третичный, позволяющие влиять на развитие осложнений злокачественного процесса и противоопухолевой терапии.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ на русском языке.

Клиническая характеристика больных и методы исследования. В

работе представлены результаты обследования 360 больных злокачественными новообразованиями, проходивших лечение и диспансерное наблюдение в областном онкологическом диспансере г. Омска в 1996 - 2003 гг. Группу больных иммунозависимыми новообразованиями (Трапезников Н.Н., 1996; Фрадкин С.З., 2000) составили больные меланомой - 67 человек и ЛПЗ: 30 больных лимфогранулематозом и 19 больных различными вариантами неходжкинских лимфом. В группу больных иммунонезависимыми злокачественными новообразованиями вошли 244 пациента. У всех больных диагноз злокачественного новообразования был верифицирован гистологически и сформулирован в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (1996). Среди них были 166 мужчин и 194 женщины в возрасте от 16 до 74 лет; средний возраст пациентов -44,57±13,85 года. Контрольную группу составили 852 донора.

Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows с использованием непараметрических методов сравнения (U-критерий Манна-Уитни, точный метод Фишера, критерий-х2, критерий ANOVA Краскела-Уоллиса). Результаты представлены в виде медианы и интерквартилыюго размаха (25% и 75% квартили) и средней арифметической с ее стандартной ошибкой.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Иммунная дисфункция у онкологических больных

Поскольку состояние иммунореактивности определяет особенности проявления эпидемического процесса, а оппортунистические заболевания развиваются в организме онкологического больного на фоне иммунной дисфункции, то на первом этапе исследований мы провели оценку иммунного статуса у больных иммунозависимыми злокачественными новообразованиями (меланома и ЛПЗ). На следующем этапе работы был оценен риск развития ЦМВИ, парвовирусной инфекции и респираторного микоплазмоза в зависимости от выраженности иммунной дисфункции. Получение такой информации позволило создать информационную базу для изучения эпидемиологических особенностей течения оппортунистических инфекций у онкологических больных.

Проведенные исследования показали (табл. 1), что у больных меланомой и ЛПЗ отмечались комбинированные иммунные нарушения, затрагивающие преимущественно клеточное звено и фагоцитоз. У больных меланомой отмечено снижение содержания лейкоцитов, лимфоцитов за счет клеток с фенотипом CD3' и CD8+. При этом выявлено повышение С095+-лимфоцитов, что сопровождалось снижением индекса CD25+/CD95 . О выраженном дефиците лимфокинпродуцирующей активности лейкоцитов свидетельствовало высокое значение РТМЛ, стимулированной ФГА. При оценке фагоцитарного звена установлено повышение антигенного раздражения фагоцитов в НСТ-тесте, что сопровождалось дефицитом метаболического резерва.

У больных ЛПЗ выявлено снижение количества лимфоцитов и повышение БГЛ. Уровень НСТ-спонтанного (вследствие чего отмечено снижение индекса стимуляции), фагоцитарное число и содержание сывороточного ^А были повышены. Выявлен дисбаланс в субпопуляционном составе лимфоцитов: снижен уровень СБЗ+-, С08+-лимфоцитов и повышен уровень С016+-, С025+- и СП95^-лимфоцитов. Повышенная экспрессия Раз-рецептора - С1)95 на фоне увеличения уровня клеток с фенотипом СЭ25+ объясняется тем, что активированные клетки более чувствительны к процессам программированной клеточной гибели. Вследствие снижения уровня С08+-

Показатели иммунного статуса больных меланомой и ЛПЗ

Показатель Больные меланомой Больные ЛПЗ Контроль (п=35)

Лейкоциты, х10ч/л 4,1* (3,3-5,5) 4,28 (3,55-5,75) 5,0 (4,25-5,5)

[youtube.player]

Два основных проявления СПИДа — это опухоли и ряд оппортунистических инфекций. Саркома Капоши — самый распространенный и описанный первым пример; в настоящее время выделяют и другие опухоли: неходжкиновская лимфома (обычно экстранодальная) и плоскоклеточные карциномы ротовой полости и прямой кишки. У большинства больных вначале возникает пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, за которой следуют другие дополнительные инфекции и саркома Капоши.

Разнообразные сопутствующие СПИДу инфекции затрагивают практически любую систему организма. Больше всего распространена и характерна для больных как в США, так и в Великобритании пневмоцистная пневмония. Возбудителями пневмонии у больных СПИДом могут быть и другие организмы.

У больных СПИДом в Африке саркома Капоши может сочетаться с так назывемой болезнью Слима (диарея) и другими оппортунистическими инфекциями. Более типичны для африканского континента — туберкулез, криптококкоз, криптоспоридиоз.

Спектр клинических проявлений все время расширяется. Первоначально описанные проявления саркомы Капоши и певмоцистной пневмонии относились к болезни с коротким инкубационным периодом. Однако у тех больных, у которых СПИД развивается после более длительного периода, клиническая картина может быть иной. Это как будто уже наблюдается: например, появляются новые виды опухолей и неврологических заболеваний. Наконец, накапливаются данные в пользу того, что поздняя стадия болезни сопряжена с лимфоидной интерстициальной пневмонией, гранулематозным гепатитом и энтеропатией.

Средняя продолжительность жизни больных СПИДом после постановки диагноза варьирует в зависимости от имеющихся клинических проявлений. В Америке она составляет около 9 месяцев для больных с пневмоцистной пневмонией и 31 месяц для больных с саркомой Капоши.

Благодаря многообразию проявлений инфекции ВИЧ - от бессимптомного состояния до развернутого СПИДа - Центры контроля над заболеваниями предприняли попытку разделить весь диапазон инфекций на четыре группы.

Ниже приводится полный список ВИЧ-маркерных заболеваний .

Криптоспоридиоз - диарея, продолжающаяся более 1 месяца

Изоспороз - то же

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii

Стронгилоидоз - пневмония, расстройства ЦНС, рассеянные патологии

Токсоплазмоз - пневмония, расстройства ЦНС

Аспергиллез - расстройства ЦНС, рассеянные патологии

Кандидоз - Поражения бронхов, легких пищевода

Криптококкоз - расстройства ЦНС, легочные и рассеянные патологии

Гистоплазмоз - рассеянные патологии

Атипичный микобактериоз - рассеянные патологии, вызванные микобактериями, но не возбудителями туберкулеза или лепры.

Вызванные цитомегаловирусом - поражения легких, кишечника и ЦНС

Вызванные вирусом простого герпеса - тяжелые поражения кожи и слизистой, длящиеся более месяца; поражения легких, кишечника, рассеянные патологии

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

Саркома Капоши - в любом возрасте

Неходжкинская лимфома - диффузная, недифференцированная, образована В-клетками или клетками неизвестного фенотипа

Лимфоретикулярные новообразования - по меньшей мере через 3 месяца после оппортунистических инфекций

Хронический лимфоидный интерстициальный пульмонит у детей до 13 лет

Теперь опишем последовательность развития клинических симптомов при ВИЧ-инфекции.

Примерно через 2-4 недели после внедрения ВИЧ у половины зараженных появляется лихорадка, длящаяся от 2 до 10 дней, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка, снижается количество лимфоцитов в крови. Затем все проходит будто бы бесследно: инфицированный человек ни на что не жалуется. Однако через несколько месяцев (а чаще лет) у него медленно но неуклонно начинают обнаруживаться симптомы заболевания.

Отмечено, что при переливании крови, инфицированной ВИЧ, средняя продолжительность инкубационного периода составляет у детей два года, у пожилых лиц - пять лет, у людей среднего возраста - восемь.

Обычно, прежде чем развернуться полной картине заболевания, у больного наступает пре-СПИД: постепенно повышается температура до 38-39шС, отмечается обильное потоотделение, особенно в ночное время, резкая утомляемость, разбитость, исчезает аппетит. Важный, а то и самый ранний признак - стойкое увеличение лимфатических узлов: шейных, подчелюстных, затылочных, но, как правило, не паховых. Расстраивается деятельность кишечника: частый водянистый стул. Происходит прогрессирующая потеря веса.

Все эти симптомы рассматриваются как пре-СПИД только в том случае, если у больных установлено вирусоносительство и если при обследовании иммунной системы обнаруживается снижение количества Т-хелперов при относительно увеличенном или неизмененном количестве Т-супрессоров. В присутствии вируса особое значение имеет лимфаденопатия неясной этиологии. И чтобы исключить лимфомы, сифилис, туберкулез, делается биопсия лимфатических узлов.

В дальнейшем болезненные симптомы начинают нарастать. Похудение может достигать 10-15 килограммов и более. Нередко присоединяются оппортунистические инфекции, и прежде всего пневмоцистная пневмония. У значительной части больных развивается саркома Капоши. Наличие ее у лиц моложе 60 лет в сочетании с положительными результатами лабораторных исследований (появление антител к ВИЧ, снижение числа Т-хелперов) служит несомненным доказательством СПИДа. Так же как лимфомы головного мозга.

Злокачественные опухоли характерны для 40% больных СПИДом, причем из этой цифры 85% приходится на саркому Капоши и 10% на злокачественные лимфомы.

Заболевание длится от нескольких месяцев до 4-5 лет. Исход его - смерть.

При СПИДе могут быть периодические обострения и временные улучшения. У разных больных отмечается преобладание тех или иных симптомов: у одних поражаются преимущественно легкие, у других - нервная система, третьих мучает острая диарея и др. Но, как правило, самый ранний признак - лимфаденопатия, тем более если она продолжается больше двух месяцев без видимых причин.

При диагностике принимаются во внимание эпидемиологические данные: особенно подозрительно, если саркома Капоши и лимфомы диагностируются у гомосексуалистов, наркоманов, лиц с беспорядочными половыми связями.

В последние годы вызывают тревогу сопровождающие СПИД, а также пре-СПИД признаки поражения центральной нервной системы. Наиболее опасный и частый симптом - прогрессирующее слабоумие (деменция) как результат атрофии коры головного мозга. Этот симптом регистрируется сейчас примерно у 50% больных. По мнению многих специалистов, мозговые нарушения, преимущественно слабоумие, могут развиться у каждого человека, инфицированного ВИЧ. При вскрытии у 2/3 больных, умерших от СПИДа, наблюдалась атрофия ткани мозга.

Предполагается, что у взрослых нарушения нервной деятельности могут наступить даже через 20-30 лет после заражения и что средняя продолжительность скрытого периода “зреющего” слабоумия составляет 15 лет. Отмечаются также поражения сосудов мозга, менингит. Больные часто жалуются на головную боль, снижение остроты зрения. Возникают абсцессы, вызванные токсоплазмами, микобактериями, грибами Candida.

Размножение ВИЧ в клетках мозга приводит к утрате кратковременной памяти, нарушению координации, мышечной слабости, расстройству речи, психики. При этом поражение мозга не всегда сопровождается иммунодефицитом.

При тщательном неврологическом обследовании те или иные “сбои” в работе мозговой деятельности - ослабленное внимание, затрудненная координация движений, замедленность реакций - удается распознать и у так называемых бессимптомных носителей. Поэтому чрезвычайно важно подвергать такому обследованию всех инфицированных лиц, тем более если от них зависит жизнь и здоровье других людей. В случае, если у них подтверждаются соответствующие изменения в функциях мозга, их отстраняют от работы.

Врачей очень тревожит, что эпидемия слабоумия распространится среди молодежи, инфицированной ВИЧ.

Вместе с тем самые ранние и выраженные мозговые нарушения наблюдаются у детей, особенно - у заразившихся в утробе матери или сразу после рождения.

[youtube.player]

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время у онкологических больных отмечается существенная распространенность грибковых инфекций, обусловленных оппортунистическими грибами, к числу которых относится и кандидоз.

Микоз обусловлен дрожжеподобными грибами рода Candida, широко распространенными в природе. Их можно обнаружить в воздухе, почве, воде, на предметах обихода, продуктах питания, а также на слизистой оболочке пищеварительного тракта, гениталий и коже у людей. Патогенными считаются более 10 видов дрожжеподобных грибов, из них основным является Candida albicans, хотя в последние годы отмечается неуклонный рост других видов Candida, называемых Candida non–albicans (Candida krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis), реже встречаются другие дрожжеподобные грибы (Mucor, Fusarium spp. и др.).

Кандидоз относится к широко распространенному среди грибковых инфекций оппортунистическому микозу. Частота заболеваемости кандидозом за последние 15–20 лет достигла 17% в общей структуре гнойно–воспалительных заболеваний.

Возбудители кандидоза выделяются в среднем от каждого третьего человека из кишечника, гениталий, бронхиального секрета. Первичная колонизация организма происходит в родовых путях, а после рождения – контактным и алиментарным путем. Инфицирование ребенка может произойти при кандидозе сосков матери, от обслуживающего персонала, через предметы обихода и т.д. Наблюдаются вспышки кандидоза у новорожденных в родильных домах. Возможен половой путь заражения, при этом в передаче инфекции от женщины к мужчине имеет значение кратность и массивность инфицирования, глубина проникновения грибов в ткани уретры, трофические изменения ее слизистой оболочки вследствие перенесенных воспалительных заболеваний, а также общее состояние организма. В эпидемиологии кандидоза гениталий у мужчин основным считается половой путь передачи инфекции.

Основным фактором в развитии кандидоза является фоновое состояние или заболевания организма, при которых условно–патогенные возбудители приобретают патогенные свойства. К ним относятся: паранеопластические процессы, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, аутоиммунные процессы, заболевания, связанные с нарушением экологической среды и др. Определенную роль в развитии кандидоза играет широкое использование препаратов, обладающих иммуносупрессивной активностью – глюкокортикостероиды и цитостатики. Увеличению заболеваемости способствует частое и не всегда оправданное назначение антибиотиков широкого спектра действия, в том числе и с профилактической целью. В последние годы многие исследователи пришли к заключению, что основным предрасполагающим фактором для возникновения поверхностных форм кандидоза, в том числе и у онкобольных, являются главным образом нарушения клеточного иммунитета.

Одной из наиболее частых локализаций грибковой суперинфекции являются ротовая полость (орофарингеальный кандидоз, молочница ротовой полости).

Орофарингеальный кандидоз встречается приблизительно у 30% онкологических пациентов после химиотерапии и более чем у 90% больных со СПИДом, и характеризуется поражением слизистой щек, неба, зева, языка, десен, углов рта. Заболевание начинается с гиперемии слизистой оболочки, позже появляются единичные или множественные точечные налеты белого цвета, чаще творожистого характера, они могут сливаться, образуя более крупные очаги. Налеты при соскабливании легко отделяются, при длительном существовании (более 3 мес.) становятся плотными, а при отторжении наблюдаются эрозии и эрозивные поверхности. При хроническом течении на слизистой оболочке щек наряду с обычными налетами образуются участки ороговения серовато–белого цвета, плоские, напоминающие лейкоплакию. В углах рта появляются трещины с мацерацией рогового слоя эпидермиса. Субъективно больных беспокоит жжение, болезненность при приеме пищи. Реже встречается кандидозный вульвовагинит. Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Острая форма кандидоза характеризуется гиперемией слизистой оболочки гениталий, отечностью, наличием мелких пузырьков, при вскрытии которых образуются мелкие эрозии с наслоением творожистых или нежных налетов белого цвета. При хронической форме слизистая оболочка преддверия и влагалища застойно гиперемирована, отечна, инфильтрирована, имеются налеты творожистого характера в виде отдельных очагов или сплошной поверхности. В области преддверия и промежности иногда наблюдаются эрозии и кровоточащие трещины, реже – явления атрофии слизистой оболочки. При острой и хронической формах вульвовагинита отмечаются выделения творожистой или сливкообразной консистенции. Субъективно больных беспокоит зуд, усиливающийся во время менструации, а также во второй половине дня после длительной ходьбы. Чувство жжения в области расчесов при мочеиспускании может приводить к задержке мочи. Баланопостит характеризуется гиперемией и отечностью головки полового члена и внутреннего листа крайней плоти, пузырьками, при вскрытии которых образуются точечные эрозии, налетом серовато–белого цвета в виде небольших островков или более крупного размера. При удалении налета обнаруживается эрозированная поверхность. Очаги поражения имеют четкие границы, вокруг них видны мелкие с булавочную головку эрозии (отсевы). Больных беспокоят зуд и ощущение жжения в области головки полового члена. У 5–6% онкологических больных встречается поверхностный кандидоз кожи. Основной его локализацией являются крупные (пахово–бедренные, межъягодичная, под молочными железами, подкрыльцовые впадины) и мелкие (межпальцевые) складки, но высыпания могут возникать на гладкой коже туловища и конечностей, в том числе ладоней и подошв. У онкологических больных очаги могут быть вне складок. Появляются мелкие с просяное зерно пузырьки, иногда и пустулы, которые вскрываются с образованием эрозий. Вследствие периферического роста эрозии быстро увеличиваются в размере, сливаются, образуя обширные участки поражения. Очаги темно–красного цвета с бордовым оттенком, блестящие, с влажной поверхностью, неправильных очертаний, с полоской отслаивающегося эпидермиса по периферии. Вокруг крупных очагов образуются свежие мелкие эрозии (отсевы). Кандидоз гладкой кожи вне складок (грудь, живот, плечи, предплечья, голени и др.) имеет клиническую картину, сходную с поражением в области крупных складок. Но иногда у взрослых заболевание может быть в виде эритематозных пятен с шелушением в центре и мелкими пузырьками по периферии. Кандидоз гладкой кожи мелких складок (межпальцевая эрозия) чаще возникает между 3 и 4–м, 4 и 5–м пальцами кистей, реже стоп и характеризуется образованием эрозированных очагов насыщенно–красного цвета с гладкой, блестящей, как бы лакированной поверхностью, четкими границами, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. Заболевание может начинаться с появления мелких пузырьков на боковых соприкасающихся гиперемированных поверхностях кожи, затем распространяется на область межпальцевой складки, появляется отечность, мацерация, шелушение. Межпальцевая кандидозная эрозия наблюдается преимущественно у лиц, имеющих длительный контакт с водой, способствующий развитию мацерации кожи, кроме того, создаются благоприятные условия для развития кандидозной инфекции. Кроме третьих и четвертых межпальцевых складок могут поражаться и другие, не только на одной, но и на обеих кистях. Больных беспокоит зуд, жжение, а при наличии трещин – болезненность. Течение заболевания хроническое, с частыми рецидивами.

У больного - СПИД. Нёбо и язычек покрыты обильным творожистым налетом, который легко удаляется с помощью марлевого тампона. Белые бляшки представляют собой колонии Candida albicans, красные пятна на слизистой - очаги атрофического кандидоза

Покраснение и трещины в углах рта у ВИЧ-инфицированного. Кроме губ кандидозом поражены полость рта и глотка

Редко встречается кандидоз ладоней и подошв. На ладонях заболевание может протекать по типу сухого пластинчатого дисгидроза (поверхностное пластинчатое, кольцевидное или гирляндообразное шелушение); везикулезно–пустулезной формы (пузырьки и пустулы на фоне гиперемированной и отечной кожи); по типу гиперкератотической экземы (на фоне диффузного гиперкератоза или отдельных участков ороговевшей кожи наблюдаются резко ограниченные широкие кожные борозды, имеющие грязно–коричневую окраску). Кандидоз кожи подошв наблюдается преимущественно у детей и характеризуется наличием мелких пузырьков и пустул, гиперемированных пятен с шелушением и отслаивающимся мацерированным эпидермисом по периферии. Кандидоз ногтевых валиков и ногтей (кандидозная паронихия и онихия). Заболевание начинается с заднего валика, чаще в области перехода его в боковой валик, с появления гиперемии, припухлости и отечности кожи. Затем воспалительные явления распространяются на весь валик, который становится утолщенным и как бы нависает над ногтем, по краю валика наблюдается шелушение. Кожа валика становится тонкой, блестящей, исчезает ногтевая кожица (эпонихион). При надавливании валика может выделяться сукровица, комочек белой крошковатой массы или капелька гноя (вследствие присоединения вторичной инфекции). Позже изменяется ногтевая пластина: становится тусклой, в области луночки отделяется от ложа, разрушается по типу онихолизиса или появляются поперечные борозды и возвышения. Эти изменения связаны с нарушением кровоснабжения в области матрикса, т.е. трофического характера, и с воспалением валика. При внедрении гриба в ногтевую пластину, а это происходит с латеральных краев, ногти истончаются, отделяются от ложа, приобретают желто–бурую окраску и выглядят как бы подстриженными с боков. У детей младшего возраста воспалительные явления в области валика бывают более выраженными, а ногтевая пластина изменяется с дистального края. Редко встречается кандидозное поражение ногтей без воспаления валика.

С середины 80–х годов для лечения всех форм кандидоза у детей и взрослых применяют флуконазол (Микосист) – азоловое соединение (капсулы по 50, 100, 150 мг и раствор для инфузий: 1 флакон – 200 мг), являющийся производным бистриазола. Механизм действия препарата обусловлен ингибированием синтеза эргостерола, входящего в состав клеточной мембраны грибов. Микосист оказывает высоко специфическое действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р₄₅₀. Активность данного препарата in vitro в отношении C. albicans является высокой. Так, среди штаммов, выделенных у онкогематологических больных, лишь 3,2% штаммов C. albicans были резистентны к флуконазолу и 2,4% штаммов имели промежуточную чувствительность. Среди C. non–albicans резистентным к флуконазолу является C. krusei. Устойчивость к препарату демонстрируют отдельные штаммы C. glabrata.

Препарат слабо метаболизируется печенью, выводится почками преимущественно в неизмененном виде. Достоинством Микосиста помимо высокой эффективности является отсутствие гепатотоксичности, хорошая переносимость. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно–кишечном тракте. После перорального приема более 90% препарата попадает в системный кровоток. 60–75% препарата в неизмененном виде выводится с мочой, 8–10% – с фекалиями. 11% флуконазола связывается с белками плазмы. Препарат отлично проникает в слюну, мокроту, мочу и другие тканевые жидкости. Концентрация препарата в ликворе составляет 70% от уровня в сыворотке крови.

Период полувыведения препарата при нормальной функции почек больного составляет 27–34 часа. При почечной недостаточности дозы уменьшаются, однако первая обычно в 2 раза превышает последующие и является нагрузочной.

Суточная доза флуконазола (Микосиста) зависит от характера и тяжести микотической инфекции. Лечение необходимо продолжать до достижения клинико–лабораторной ремиссии. При орофарингеальной форме кандидоза его назначают взрослым по 50–100 мг 1 раз в сутки ежедневно, причем в первый день применяют удвоенную дозу, курс лечения у онкологических больных составляет 7–14 дней. При вагинальном кандидозе Микосист назначают однократно в дозе 150 мг. При частых рецидивах хронического вагинального кандидоза препарат назначают в дозе 150 мг 1 раз в месяц в течение 4–12 месяцев. При кандидозе гладкой кожи – 150 мг 1 раз в неделю. Курс лечения – 2–4 недели.

1. Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение. – Инфекции и антимикробная терапия, 2000, т.2.,N6, c. 184–189.

2. Ричардсон М.Д., Кокки М. Руководство по лечению системных микозов, 1999, 64.с.

3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. – Москва, 2000, 472 с.

4. Ally R., Schurmann D., Kreisel W. et al. A randomized, Double–Blind, Double–Dummy, Multicenter Trial of Voriconazole and Fluconazole in the Treatment of Esophageal Candidiasis in Immunocompromised Patients. – Clin Infect Dis, 2001; 33; 1447–54.

5. Bodey G.P. Disseminated candidiasis in neutropenic patients. – Int J Inf Dis, 1997, 1 (Suppl 1), S.2–5.

6. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit. – Intensive Care Med, 1994; 20; 522–528.

7. Eggimann P., Francioli P., Bille J. et al. Fluconazole prophylaxis prevents intra–abdominal candidiasis in high–risk surgical patients. – Crit Care Med, 1999; 27; 1066–1072.

8. Marr K.A. Seidel K., Slavin M.A. et al. Prololnged fluconazole prophylaxis is associated with persistent protection against candidiasis–related death in allogeneic marrow transplant recipients: long–term follow–up of randomized, placebo–controlled trial. – Blood, 2000; 96; 2055–2061.

9. Pelz R.K. Lipsett P.A., Swoboda S. et al. Candida Infections: Outcome and Attributable ICU Costs in Critically Ill Patients. – J Intensive Care Med 2000; 15; 255–261.

10. Vincent J.–L., Anaissie E., Bruining H. et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care. – Intensive Care Med, 1998; 24; 206–216.

[youtube.player]

Читайте также: