Реабилитация инфекции мочевыводящих путей у
И.Е. ИВАНОВА
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
В лекции представлены данные о современных методах реабилитации детей с инфекцией мочевой системы в восстановительном центре или местном санатории.
Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, реабилитация.
Большая распространенность инфекции мочевой системы (ИМС) (пиелонефрита (ПиН), циститов), сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в ее основе, высокий риск хронизации заболевания, ведущая роль врожденных аномалий развития почек, нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, дисметаболических нарушений в формировании вторичных форм заболевания требуют проведения комплексной восстановительной терапии при реабилитации пациентов. Огромное значение имеет диспансеризация детей с ПиН, направленная на предупреждение рецидивов и максимально длительное сохранение функции почек больного ребенка. Органичное сочетание профилактики обострения, рациональной терапии рецидива заболевания, комплексного восстановительного лечения, динамического контроля функции почек, минимизации факторов риска является важнейшим направлением деятельности врачей – педиатров, урологов, нефрологов, реабилитологов при наблюдении за детьми, страдающими ИМС.
Перед направлением ребенка в восстановительный Центр (отделение) необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, общий анализ крови и мочи, дегельминтизацию, санировать хронические очаги инфекции.
При хроническом ПиН (1-2-я степень активности и в неактивной фазе) показаниями к направлению в восстановительный Центр являются:
обструктивный ПиН (после хирургической или консервативной коррекции обструкции);
вторичный ПиН на фоне обменных нарушений;
вторичный ПиН на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря;
вторичный ПиН на фоне хронического цистита.
Щадящий режим назначается всем детям на период адаптации и обследования (первые 5-7 дней) и после интеркуррентных заболеваний (сроком до 2 недель). На этом режиме находятся больные с активностью процесса 1-2-й степени. Режим предусматривает кроме дневного сна дополнительный отдых в постели в течение 1 часа. Физическая нагрузка состоит из лечебной физкультуры (ЛФК) в положении лежа-сидя, игр малой подвижности (настольные, дидактические и др.).
На тренирующий режим переводятся больные в клинико-лабораторной ремиссии. Дети занимаются утренней гигиенической гимнастикой, ЛФК с использованием элементов спортивных игр. В комплексе лечебных мероприятий используются климатические и физические факторы, закаляющие процедуры. Контролем адекватности физической нагрузки являются: реакция пульса и артериального давления (проба Шалкова №5), показатели мочевого осадка и тубулярных функций почек, исследуемые после первой процедуры и курса ЛФК.
Базируется на физиологической норме основных пищевых ингредиентов, витаминов и минеральных солей. В целях щажения почек белковые продукты животного происхождения даются преимущественно в первую половину дня соответственно суточному ритму экскреции белка. Режим питания строится так, чтобы в первую половину дня ребенок получал продукты, содержащие преимущественно кислые валентности, во вторую - щелочные. Смена реакции мочи в течение суток оказывает бактериостатическое действие.
В период активности патологического процесса и при нарушении тубулярных функций почек исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества, эфирные масла (мясной бульон, жареные блюда, сырой лук, чеснок и др.), ограничиваются продукты, имеющие в своем составе в большом количестве щавелевую кислоту, а также кислые фосфаты и сульфаты. При стихании активности процесса и нормализации функции почек тренирующее действие диеты достигается путем постепенного расширения рациона питания. Включаются рыба, творог, паровые вторые блюда, а также мясные бульоны и жареные вторые блюда (общая диета) курсами по 10 дней каждого месяца.
Диета №5 назначается детям с острым и хроническим ПиН на весь период диспансерного наблюдения и характеризуется нормальным содержанием основных пищевых веществ и энергии. Поваренная соль и жидкость не ограничиваются. Для профилактики дисбиоза кишечника в набор продуктов обязательно включаются кисломолочные продукты (кефир, простокваша, различные йогурты, ряженка). Особое предпочтение отдается таким молочным продуктам, как творог, молоко, сметана, которые содержат легкоусвояемый молочный белок и незаменимые аминокислоты. Разрешены некоторые сорта сыра и куриное яйцо. Рекомендуются нежирные сорта говядины, мясо кур, кролика, а также морская и речная рыба тощая и средней жирности. При приготовлении блюд применяются сливочное и топленое масло, а также растительные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное, хлопковое). В набор продуктов включают пшеничный хлеб, сахар и кондитерские изделия (зефир, пастила, мармелад, джем, мед, варенье), а также все овощи и фрукты. Разрешаются все виды круп и макаронные изделия, которые являются основным источником углеводов. Кроме того, оболочка круп содержит грубую клетчатку, повышающую тонус кишечника и усиливающую его перистальтику. Эти свойства крупяных блюд используются при запорах, которые недопустимы у детей при ПиН.
Первые блюда должны быть вегетарианскими, а ко вторым блюдам обязательно назначение салатов из свежих овощей, заправленных растительным маслом. Исключаются жареные и очень соленые блюда, экстрактивные вещества, хрен, копчености, мясные, рыбные, грибные бульоны, различные приправы, а также бобовые, редька, лук, натуральный кофе, какао, горчица, хрен, ржаной хлеб, подливы.
При приготовлении блюд разрешается готовка на пару, отваривание, пюрирование.
Диета №5 может применяться также у детей с гипероксалурией. Однако в этом случае из нее исключаются продукты, богатые витамином С и щавелевой кислотой: все цитрусовые, кислые сорта фруктов и ягод и морсы из них, зеленый лук, петрушка, укроп, настойка и отвар шиповника.
Детям с гипероксалурией назначается дополнительное питье в виде щелочных минеральных вод: Боржоми, Славяновская, Нафтуся, Ессентуки №4 (5 мл/кг массы 3 раза в день), морсы, слабо концентрированные компоты не менее 1 л для детей 8-10 лет и 1,5-2 л для детей 11-14 лет, при этом необходимо следить за объемом выпитой и выделенной жидкости.
Диета №5 применяется и при гиперфосфатурии, но с обязательным исключением из рациона сладких сортов фруктов и ягод и ограничением молока, творога, сыра, яиц. Разрешаются кислые сорта ягод и фруктов и напитки из них.
Лекарственные травы, назначаемые при ПиН, должны обладать слабым мочегонным, антисептическим, противовоспалительным и литолитическим действием. Мочегонный эффект обусловлен в основном содержанием эфирных масел, сапонинов и силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы). Антисептическое действие зависит от содержания арбутина, танинов (листья груши, брусники, толокнянки и др.). Литолитический эффект проявляется благодаря выведению мочевины, солей, влиянию на водный баланс (шиповник, крапива двудомная, марена красильная). Рационально применять препараты, обладающие комплексным эффектом (Канефрон Н, Хофитол).
Канефрон Н – комбинированный лекарственный препарат растительного происхождения. В его состав входят золототысячник (Herba centaurii), любисток (Radix levistici), розмарин (Folia rosmarini). Лечебные эффекты Канефрона Н обусловлены эфирными маслами (любисток, розмарин), фенолкарбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник). Эффекты Канефрона Н многогранны:
уменьшение сосудистой проницаемости;
потенцирование эффекта антибактериальной терапии;
Все лекарственные растения, входящие в состав Канефрона Н, содержат вещества (фенолкарболовые кислоты, эфирные масла и др.), обладающие антимикробным действием. Важно подчеркнуть широкий противомикробный спектр компонентов Канефрона Н и их активность в отношении микрофлоры, устойчивой к некоторым синтетическим антибактериальным препаратам. Подкисляющее действие компонентов Канефрона Н способствует повышению резистентности мочевого тракта к уропатогенам, в то время как более высокие значения рН мочи способствуют бактериальной адгезии к эпителию.
Физические лечебные факторы показаны при функциональной патологии для нормализации тонуса гладкой мускулатуры и уродинамики мочевыделительной системы, улучшения кровообращения и регенерации в почках, а также противомикробного действия и повышения диуреза. Физиотерапия назначается только на стадии обратимых патологических изменений, при отсутствии выраженной органической почечной недостаточности и обструкции мочевыводящих путей.
Электрическое поле УВЧ оказывает выраженное противовоспалительное действие. После первых процедур диурез увеличивается незначительно, однако после курса лечения (10-12 процедур) заметно усиливается, нормализуются показатели мочи, остаточного азота крови, сокращается период очищения (клиренс) крови по данным радиоизотопного исследования. Противовоспалительное и диуретическое действия электрического поля УВЧ связаны с улучшением кровоснабжения почек, повышением секреторной активности почек, уменьшением отечности воспаленной ткани.
Под влиянием сантиметровых волн (СМВ) ускоряется ток крови и лимфы, уменьшается венозный стаз в почках, в результате чего усиливается диурез. Повышается концентрационная способность почек, уменьшается никтурия. Отмечена тенденция к снижению артериального давления, улучшению уродинамики и кровообращения в области почек и верхних мочевыводящих путей.
Ультразвук способствует улучшению функциональных возможностей почек и снижению артериального давления. Ультразвук оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и аналгезирующее действие при хроническом и калькулезном ПиН. Он усиливает сократительную функцию мышечных волокон, способствуя тем самым сокращению мышечных слоев верхних мочевых путей, улучшает уродинамику.
Следует сочетать физические факторы, которые обладают выраженным противовоспалительным, диуретическим действием, улучшают уродинамику и кровообращение в области почек и верхних мочевыводящих путей. Такими дополняющими и усиливающими лечебное действие факторами являются: ультразвук и хлоридные натриевые или йодобромные ванны; ультразвук и питье минеральной воды; СМТ, хлоридные натриевые ванны и питье минеральной воды; ультразвук и питье радоновой воды; ДМВ и хлоридные натриевые ванны. Следует помнить, что решающую роль в лечении больных хроническим ПиН играют антибактериальные препараты. Ультразвук, СМТ, ДМВ, питье радоновой воды, бальнеотерапия усиливают терапевтическое действие антибиотиков и других антибактериальных препаратов, применяемых при лечении этого заболевания.
К назначению физиотерапии больным хроническим ПиН необходимо подходить индивидуально, с учетом функционального состояния почек и мочевых путей. Чем раньше после острого воспалительного процесса в почках и мочевых путях применены рекомендуемые физические факторы, тем выше результаты лечения и более длительна ремиссия заболевания.
В активной стадии ПиН используются местные физиопроцедуры. В период начальных проявлений показана УВЧ-терапия (3-5 процедур), в последующем - микроволнами (5-8 процедур).
При ПиН I-II степени активности используется электрическое поле УВЧ, а также ДМВ, СМВ, КВЧ-терапии, оказывающие противовоспалительное действие, активизирующие метаболические процессы и иммунологические реакции. Процедуры продолжительностью 8-10 мин в слаботепловой дозировке проводят ежедневно, курс – 20 процедур.
При стихании воспалительного процесса рекомендуется лечение ультразвуком для уменьшения воспаления в почках и увеличения клубочковой фильтрации. С противомикробной целью назначается электрофорез антибиотиков, уротропина или фурадонина.
В период ремиссии хронического ПиН показаны местные и общие физиотерапевтические воздействия, направленные на предупреждение обострения заболевания и повышение иммунологической реактивности организма ребенка.
Для улучшения кровообращения в почках, нормализации тонуса чашечно-лоханочной системы, регенераторного и противовоспалительного действия назначаются локальные тепловые процедуры (парафин, озокерит, лечебная грязь), а также пресные или минеральные ванны, обладающие общеукрепляющим и иммуностимулирующим действием.
Минеральные воды, ванны, грязи широко применяются во время курортного лечения детей с заболеваниями почек. Большое внимание уделяется внедрению этих методов в практику местных специализированных санаториев и восстановительных центров.
Патогенетическим способом коррекции воспалительных изменений и улучшения функции почек на этапе восстановительной терапии является внутреннее применение минеральных вод. Согласно методике бальнеотерапии больных с патологией почек, минеральная вода принимается в дозе 5 мл на 1 кг массы (но не более 200 мл на разовый прием), три раза в день за 45 мин до еды. В некоторых случаях (высокий удельный вес мочи, низкий водородный показатель мочи в утренних порциях) назначается дополнительный прием воды на ночь. Возможность использования углекислых маломинерализованных вод при ПиН, мочекаменных диатезах основана на саногенетических и патогенетических механизмах их действия при внутреннем применении. Слабоминерализованные углекислые воды быстро эвакуируются из желудка, хорошо всасываются в кишечнике и оказывают выраженное диуретическое действие, способствуя выведению эндогенных и экзогенных токсинов. Минеральные воды усиливают диурез в связи с осмотическим действием минеральных солей и увеличением объема выпитой жидкости, способствуют более интенсивному выведению из тканей продуктов обмена, вымывают из мочевых путей слизь, соли, способствуют отхождению камней из мочевыводящих органов, изменяют реакцию мочи, улучшают уродинамику. Наиболее благоприятными изменениями на фоне приема минеральных вод у больных являются: повышение диуреза, снижение удельного веса мочи, повышение экскреции мочевой кислоты, магний-, натрий-, калийуреза, снижение экскреции кальция, изменение соотношений Mg/Ca и Na/Ca. Рекомендуется дифференцированное применение минеральных вод при обменных нарушениях и тубулопатиях с лечебной и профилактической целью: при оксалурии - щелочные воды с небольшим содержанием кальция, слабоминерализованные; при фосфатурии – воды, способствующие подкислению мочи (доломитный Нарзан, Арзни); при уратурии – щелочные воды (Смирновская, Боржом, Волжские зори).
Продолжительность курса – не менее 30 дней.
Значительные нарушения терморегуляции у детей с заболеваниями почек обусловливают их частую заболеваемость ОРЗ и нередко способствуют рецидивам основного процесса в почечной ткани. Климатолечебные процедуры нормализуют процессы терморегуляции и повышают устойчивость организма ребенка к охлаждению. Наиболее распространенными видами закаливания являются аэротерапия, воздушные и солнечные ванны и водные процедуры. Аэротерапия летом может проводиться в виде круглосуточной аэрации палат при открытых окнах, зимой – при открытых фрамугах. К этому следует отнести также дозированное или круглосуточное пребывание детей на воздухе. Летом все режимные моменты должны выполняться на воздухе (утренняя гигиеническая гимнастика, ЛФК, игры и т.д.). Зимой время пребывания на воздухе ограничивается погодными условиями. При температуре не ниже -10°С рекомендуются прогулки продолжительностью до 3-4 часов, до -15°С – 1,5-2 часа. При более низкой температуре воздуха прогулка детей должна быть организована на веранде.
При сочетании ПиН с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гипорефлекторному типу в протокол восстановительной терапии включаются:
режим принудительного мочеиспускания (через 3 часа);
ванны с морской солью;
курс адаптогенов (жень-шень, элеутерококк, заманиха, золотой корень по 2 капли настойки на год жизни ребенка в первой половине дня);
Заболевания почек приводят к различным нарушениям функций выделения, которые проявляются в изменении количества и состава мочи. Нарушения в количестве выделяемой мочи могут быть трех видов: олигурия (уменьшение суточного объема), полиурия (увеличение суточного объема), анурия (полное прекращение выделения мочи). Одним из наиболее существенных изменений состава мочи является выведение белка. При некоторых заболеваниях с мочой могут выделяться эритроциты (гематурия). При воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей в моче появляются лейкоциты. Расстройство работы почек оказывает неблагоприятное действие на весь организм, изменяются функции сердечно-сосудистой и других систем, развиваются почечные отеки из-за повышения проницаемости капилляров, изменения осмотического давления в крови и задержки воды в организме. Почечные отеки появляются в местах, богатых рыхлой подкожной клетчаткой (на лице, веках, животе, спине и др.).
Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы выражается в повышении артериального давления, развитии почечной гипертонии и гипертрофии миокарда. Почечная гипертония проявляется стойким повышением артериального давления до высоких цифр, особенно диастолического, вследствие образования в организме прессорного вещества — гипертензина. При задержке веществ, подлежащих выведению с мочой, в организме скапливаются азотистые шлаки. Может развиваться уремия — самоотравление организма токсическими веществами азотистой природы.
Нефрит — воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков. Острый нефрит возникает после инфекционных заболеваний (ангина, грипп, скарлатина и др.). Больные жалуются на головные боли, боли в пояснице, слабость, одышку. В моче появляются эритроциты и белок. Хронический нефрит — следствие неизлечимого острого нефрита. Нефроз — заболевание, характеризующееся дегенеративными поражениями преимущественно почечных канальцев; нарушается водно-солевой, белковый и липидный обмены. Причины заболевания — интоксикация организма (туберкулез, бронхоэктаз и др.). При нефрозе уменьшается выделение мочи. С мочой выделяется много белка. Развиваются сильные отеки. При лечении в первую очередь необходимо избавить больного от инфекционного заболевания, вызвавшего нефроз.
Пиелит — воспаление почечных лоханок инфекционной природы. Микроорганизмы попадают в почку либо восходящим путем по мочеточникам, либо заносятся с кровью или лимфой. Течение заболевания бывает острым или хроническим. При остром течении температура поднимается до 39—40 °С, озноб, боли в пояснице. Моча становится мутной, с большим количеством лейкоцитов.
Почечнокаменная болезнь развивается при нарушении в организме обменных процессов (в основном минерального) в результате инфекции, травмы и характеризуется образованием камней в почках. Образованию камней способствует характер питания (большое количество мясной пищи, недостаток витамина А), состав питьевой воды. При ущемлении камня в лоханке или Мочеточнике внезапно возникают резкие боли — почечные колики, которые могут препятствовать оттоку мочи.
Средства физической реабилитации при остром нефрите и нефрозе показаны после существенного улучшения общего состояния больного и функции почек. При постельном двигательном режиме решаются следующие задачи: повышение общего тонуса организма и улучшение психоэмоционального состояния больного, улучшение кровообращения в почках. Следует учитывать, что небольшие физические нагрузки усиливают почечный кровоток и мочеобразование, средние нагрузки их не изменяют, а большие — вначале уменьшают, но зато увеличивают их в период восстановления после физических нагрузок. Важно правильно использовать исходные положения в занятиях ЛГ: положения лежа и сидя усиливают диурез, а стоя — уменьшает.
Занятия Л Г на этапе постельного двигательного режима больные проводят в положениях лежа на спине, на боку, сидя. Для мелких и средних мышечных групп применяются упражнения в сочетании с дыхательными, включаются паузы отдыха в виде релаксации мышц. Темп медленный, число повторений — 6—10 раз. Продолжительность занятия —10—12 мин. Во время палатного (полупостельного) двигательного режима занятия Л Г проводятся лежа/сидя, стоя на коленях и стоя. Применяются упражнения для всех мышечных групп. Специальные упражнения для мышц живота, спины, тазового дна должны улучшать кровообращение в почках, их необходимо выполнять с небольшой дозировкой (2—4 раза), чтобы значительно не повышать внутрибрюшное давление. Темп выполнения упражнений — медленный и средний, число повторений для общеразвивающих упражнений — 6—-12 раз, продолжительность занятия — 15—20 мин. К концу этого двигательного режима больному разрешают дозированную ходьбу,
В свободном двигательном режиме занятие ЛГ больной выполняет стоя. Применяются упражнения для всех мышечных групп, без предметов и с предметами, на гимнастической стенке и тренажерах. Темп упражнений медленный и средний, количество повторений — 8—10 раз, продолжительность занятия — 25—30 мин. Применяется утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба.
Постепенно увеличивая дозировку физической нагрузки, повышают функциональную нагрузку на почки, благодаря чему достигается адаптация выделительной системы к значительной мышечной работе, даже в условиях сниженного кровообращения почек.
При хронических заболеваниях почек физическая реабилитация проводится в период санаторного лечения с применением утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, подвижных игр, элементов спортивных игр. Физическая реабилитация направлена на формирование стойких компенсаций. При остром пиелите физическая реабилитация назначается после снижения температуры и занятия лечебной гимнастикой проводятся согласно лечебно-двигательным режимам. Применяются исходные положения лежа на спине, сидя и постепенно — стоя. Включаются упражнения на малые и средние мышечные группы, с ограничением на большие. При хроническом пиелите физическая реабилитация проводится по тому же; принципу, что и при других хронических заболеваниях почек.
При почечнокаменной болезни в системе физической реабилитации применяются занятия лечебной гимнастикой. На фоне общеразвивающих широко используются следующие специальные упражнения: упражнения для мышц брюшного пресса; повороты и наклоны туловища; диафрагмальное дыхание; ходьба с высоким подниманием бедра, с выпадами и др.; бег с высоким подниманием колен; резкие изменения положения туловища; прыжки; соскоки со ступеньки. Особенность физической реабилитации заключается в частой смене исходных положений на занятиях Л Г (стоя, сидя, лежа на спине, на боку, ва животе, упор стоя на коленях), продолжительность занятий — 30—45 мин. Кроме занятий лечебной гимнастикой больные многократно выполняют специальные физические упражнения, дозированную ходьбу, соскоки со ступеньки.
Необходимо строго дозировать физическую нагрузку в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, возраста, пола, физической подготовленности и клинических данных больного. Показанием к назначению ЛФК является наличие камня в любом из отделов мочеточника (наибольший размер в поперечнике до 1 мм), противопоказанием — обострение почечнокаменной болезни, с повышением температуры, резкими болями, почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью. Физическую реабилитацию необходимо сочетать с введением лекарств, снижающих рефлекторный спазм стенок мочеточника, а также после приема мочегонных средств и жидкости.
Помимо Л Г больным показан массаж в сегментах Д9-12, L1-4, который состоит в воздействии на спину и таз; его начинают с поясничных сегментов у позвоночника и переходят в область мышечного напряжения в области гребней тазовых костей, чтобы снять его. Для прекращения почечной колики производят сильные растирания в углу между 12-м ребром и позвоночником, а также в области Д3-4 на спине. Процедуру заканчивают массажем передней стенки живота и области над лонным сочленением.
Из физических методов применяют инфракрасное облучение и УВЧ-поле на область почек для улучшения почечной гемодинамики, применяют индуктотермию, а также парафиновые и озокеритовые аппликации на область почек. При мочекаменной болезни процедуры ультразвука или электромагнитных колебаний чередуются с хлоридными натриевыми ваннами. Индуктотермия, ДМВ и хлоридно-натриевые ванны за счет теплового фактора снимают патологический спазм гладкой мускулатуры мочеточника.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)
Общая информация
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей
N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).
• При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите - положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночником).
Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (≥10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].
| Симптом | Цистит | Пиелонефрит |
| Повышение температуры более 38°С | Не характерно | Характерно |
| Интоксикация | Редко (у детей раннего возраста) | Характерно |
| Дизурия | Характерно | Не характерно |
| Боли в животе/пояснице | Не характерно | Характерно |
| Лейкоцитоз (нейтрофильный) | Не характерно | Характерно |
| СОЭ | Не изменена | Увеличена |
| Протеинурия | Нет | Не большая |
| Гематурия | 40-50% | 20-30% |
| Макрогематурия | 20-25% | Нет |
| Лейкоцитурия | Характерна | Характерна |
| Концентрационная функция почек | Сохранена | Снижена |
| Увеличение размеров почек (УЗИ) | Нет | Может быть |
| Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) | Может быть | Нет |
Осложнения
2. При рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей и /или развитии ИМВП на фоне ПМР - развитие рефлюкс-нефропатии.
Лечение
| Препарат (МНН) | Код АТХ | Суточная доза** | Кратность приема (per os) |
| Амоксициллин +клавулановая кислота ж,вк | J01CR02 | 3 раза в день | |
| Цефиксим | J01DD08 | 8 мг/кг/сут | 2 раза в день |
| Цефуроксим ж,вк | J01DC02 | 50-75 мг/кг/сут | 2 раза в день |
| Цефтибутен | J01DD14 | 9 мг/кг/сут | 1 раз в день |
| Ко-тримоксазол ж,вк | J01EE01 | 2-4 раза в день | |
| Фуразидин | J01XE | 3-5 мг/кг /сут | 3-4 раза в день |
**Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!
(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2a)
(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)
Таблица 3 - Антибактериальные препараты для парентерального применения
| Препарат | Код АТХ | Суточная доза** | Кратность приема |
| J01CR02 | 90 мг/кг/сут | 3 раза в день | |
| Цефтриаксон ж | J01DD04 | 50-80мг/кг/сут | 1 раз в день |
| Цефотаксим ж | J01DD01 | 150мг/кг/сут | 4 раза в день |
| Цефазолин | J01DB04 | 50 мг/кг/сут | 3 раза в день |
**Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!
Комментарии: Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин ж 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин ж 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин ж 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим ж (100 мг/кг/сут) + тобрамицин ж (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей - с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей / законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки [2,7].
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - рост бактерий в мочевом тракте более 105 колоний в мл мочи
- ИМВП- терминология
- Бактериурия - присутствие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря
- Асимптоматическая - бактериурия, обнаруженная при обследовании ребенка в отсутствие жалоб и клинических симптомов заболеваний мочевой системы
- Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции
- Острый цистит- воспалительное заболевание мочевого пузыря
- Хронический пиелонефрит - повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы почек, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники
- Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу и повторным атакам пиелонефрита
- Степени ПМР
- Распространенность ИМП у детей. Наибольшая частота на 1 году жизни. Чаще встречается у девочек (до 20% женщин в жизни имели хотя бы 1 эпизод ИМП ). В младшем школьном возрасте: - 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков.
- Частота рецидивов:
- девочки у 30% в течение 1-го года
- девочки у 50% в течение 5 лет
- мальчики - у 15-20%
- Обструктивные аномалии:
- у девочек - в 2%
- у мальчиков - в 10%
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - у 30-40%
- Частота рецидивов:
- Этиологическая структура ИМП у детей
- Этиологическая структура ИМП (амбулаторные больные)
- Этиологическая структура ИМП (стационарные больные)
- Факторы риска развития ИМП
- Нарушения уродинамики (ПМР, НДМП, обструкция)
- Нарушения эвакуаторной функции кишечника
- Ятрогенные факторы (катетеризация)
- Иммунодефицит
- Вирулентность возбудителей (адгезивность, а/б-резистентность и т.д.)
- Первичная профилактика ИМВП
- Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника
- Достаточное потребление жидкости
- Гигиена наружных половых органов
- Скрининг ИМВП
- Общий анализ мочи у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей
- УЗИ почек и мочевого пузыря всем детям на 1 году жизни
- Диагностика ИМВП (основные принципы)
- Подтвердить лейкоцитурию
- Подтвердить бактериурию (посев, дип-слайд)
- Идентифицировать аномалии развития и уродинамики (УЗИ, цистография, урография)
- Определить очаги сморщивания почек (статическая нефросцинтиграфия с Tc 99 -DMSA через 6 мес.)
- Клинические симптомы ИМВП у детей
- Дети раннего возраста (0-3 года):лихорадка без катаральных явлений, боли в животе, тошнота, рвота, диарея, мутная моча с резким запахом
- Дети более старшего возраста: лихорадка без катаральных явлений, рвота, диарея, боли в животе и/или области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание)
- Клинические симптомы ИМВП у детей
- Лабораторная диагностика ИМВП у детей
- Анализ мочи (Лк-урия, Эр-урия, протеинурия)
- Посев мочи на стерильность
- В утренней порции мочи у здоровых мальчиков можно обнаружить 2-3 лейкоцита, в норме у девочек - до 5-7 в п/зрения.
- Лейкоцитурия более 10 в п/зр при отсутствии воспаления наружных половых органов требует исключения инфекции мочевыводящих путей.
- Проба Аддиса - у детей, контролирующих мочевой пузырь
- Проба Нечипоренко - .
- Лабораторная диагностика ИМВП у детей. Правильный сбор анализа мочи на стерильность:
- У детей, контролирующих мочевой пузырь из средней порции струи (для исключения периуретеральной флоры) в стерильную емкость. Рекомендуется перед сбором мочи ребенка подмыть
- У детей раннего возраста прикрепляется специальный резервуар для сбора мочи. Посев мочи должен проводиться сразу после ее забора
- Для получения мочи для бактериологического исследования у грудных детей и детей раннего возраста может быть использована катетеризация мочевого пузыря или (редко) надлобковая пункция мочевого пузыря
- Диагностически значимая бактериурия
- 100 000 микробных единиц/мл- сбор мочи при мочеиспускании (трехкратно -вероятность наличия инфекции МВП 95 %, двухкратно - 90%, однократно - 80%)
- 1 000 микробных единиц/мл - надлобковая пункция мочевого пузыря (вероятность наличия инфекции МВП 99%)
- 10 000 микробных единиц/мл - катетеризация мочевого пузыря (вероятность наличия инфекции МВП 95 %)
- Клиника ПМР и рефлюкс-нефропатии
- Рецидивы инфекции мочевыводящих путей чаще всего являются манифестными проявлениями ПМР и рефлюкс-нефропатии
- Артериальная гипертензия развивается вследствие прогрессирования склеротических изменений почечной паренхимы. По данным различных авторов рефлюкс нефропатия является причиной ренальной артериальной гипертензии в 10-20% случаев
- Протеинурия является неблагоприятным прогностическим признаком поражения гломерулярного аппарата почки с развитием фокального и сегментарного гломерулосклероза. Протеинурия может появиться лишь через несколько лет после образования рубцов почечной паренхимы и прогрессивно увеличиваться по мере падения почечных функций
- У 10-15 % детей с рефлюкс-нефропатией развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности
- Частота ПМР у больных ИМП в различных возрастных группах
- Инструментальное обследование
- Ультразвуковая диагностика - скрининг. Позволяет: дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (удвоение ЧЛС, стеноз мочеточника, и.др.), конкрементов. Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
- Показания. Ультразвуковое исследование проводится детям всех возрастных групп после первого эпизода инфекции МВП
- Инструментальная диагностика
- Микционная цистография (ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) интравезикальная обструкция (клапан задней уретры у мальчиков)
- Через месяц от дебюта фебрильной ИМП всем детям до 2 лет
- Детям старше 2 лет при наличии дилатации ЧЛС на УЗИ
- Детям с рецидивирующей ИМП
- Детям с ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) каждые 1,5-2 года
- Урография (или МР урография) при расширении чашечно-лоханочной системы, мочеточников поданным УЗИ при отсутствии ПМР по данным цистографии
- Диагностика ИМВП - радиоизотопные исследования
- Динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой. Непрерывная регистрация уродинамики при данной методике определяет ее высокую информативность для выявления обратного тока мочи вне и во время мочеиспускания и в ряде случаев лучше переносится детьми, чем цистография
- Статическая нефросцинтиграфия с Tc 99 -DMSA - всем детям с фебрильной ИМП через 6 месяцев от дебюта
- Детям с ПМР каждые 2 года
- Цели лечения ИМВП (инфекции мочевыводящих путей)
- Эрадикация бактерий из мочевыводящих путей
- Купирование симптомов заболевания
- Нормализация лабораторных показателей
- Коррекция нарушения уродинамики
- Профилактика осложнений заболевания
- Показания к госпитализации
- Дети раннего возраста (менее 2 лет)
- При наличии симптомов дегидратации, интоксикации, отсутствии возможности пероральной регидратации
- При наличии бактериемии и сепсиса
- При наличии рвоты
- Общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей
- Учет чувствительности микрофлоры мочи
- Длительность лечения пиелонефрита -14 дней, цистита - 7 дней
- Длительная антимикробная профилактика у детей с ПМР
- При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана
- Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (1)
- Терапия для перорального применения
- Терапия для парентерального применения
- Показания к проведению профилактического лечения
- Наличие ПМР
- Рецидивы ИМВП
- Первый эпизод ИМВП до момента исключения аномалий развития мочевой системы (в среднем 1 мес.)
- Длительность профилактического курса избирается индивидуально, максимально до 5 лет
- Препараты для длительной антимикробной профилактики
- Нитрофурантоин 1 мг/кг 1 раз в день
- Триметоприм/ко-тримоксазол 2 мг/кг 1 раз в день
- Амоксициллин+ клавулановая кислота 10мг/кг 1 раз в день
- Канефрон 10-25 кап. 3 раза в день
- Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии
- Профилактическая длительная терапия при выявлении ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года
- Антибактериальная терапия до полной санации мочи (не менее 14 дней) при присоединении ИМВП с последующей длительной профилактической терапией
- Ингибиторы АПФ с антипротеинурической и гипотензивной целью при прогрессировании рефлюкс-нефропатии
- Диспансерное наблюдение за детьми с ИМП
- В первые 3 мес. наблюдения после острой инфекции/рецидива общий анализ мочи -1 раз в 10 дней, в течение 1-го года анализы мочи проводятся ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес.
- Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений
- Пробу по Зимницкому, определение креатинина крови - 1 раз в год
- УЗИ почек и мочевого пузыря -1 раз в год
- Повторное инструментальное (цистография радиоизотопная нефросцинтиграфия) обследование 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР
- Обучение пациента и родителей. Разъяснительная работа
- О необходимости профилактических курсов лечения
- О возможном неблагоприятном прогнозе болезни
- Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника
Читайте также: