Ребенок в реанимации с менингококковой инфекцией

В структуре инфекционной заболеваемости одной из опасных для жизни и непредсказуемых по молниеносности течения является менингококковая инфекция (МИ).

В структуре инфекционной заболеваемости одной из опасных для жизни и непредсказуемых по молниеносности течения является менингококковая инфекция (МИ).

Актуальность проблемы заключается в том, что среди инвазивных инфекций менингококковая инфекция требует особого подхода к организации диагностики и оказанию скорой и неотложной медицинской помощи ввиду того, что ее генерализованные формы, наиболее часто встречающиеся в детском возрасте, при поздно начатом лечении дают высокий процент летальности.

Для педиатров России проблема МИ имеет особо важное значение, так как уровень заболеваемости среди детей всегда превышал таковую у взрослых в несколько раз, достигая 8–11 на 100 тыс. населения детей до 14 лет. Более 50% от общего числа заболевших составляют дети до 5 лет [1]. Именно среди детского населения характерна высокая частота развития генерализованных форм МИ. В значительной степени риск развития летального исхода при МИ зависит от возраста ребенка: чем младше, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. До 75% от числа умерших при МИ составляют дети до 2 лет, при этом доля детей первого года жизни достигает 40% [1]. Опыт ведущих клиник страны свидетельствует о том, что МИ в последние годы характеризуется клинико-эпидемиологическими особенностями течения заболевания у детей. Анализ особенностей заболевания в свете новых представлений о механизмах развития молниеносных форм и осложнений при МИ позволил обосновать схемы более рациональной терапии на основе этио-патогенетических аспектов [4, 5, 6].

МИ является типичным антропонозом. Возбудитель — Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк, имеет форму кофейного зерна и располагается внутри- и внеклеточно. Вырабатывает экзо- и эндотоксин, которые очень неустойчивы во внешней среде. При низких температурах погибают через 1–2 ч, при обработке УФО или дезинфектами — через несколько минут. Оптимальной температурой для роста являются +37 °С. Выделяют более 13 серотипов менингококка, при этом иммунитет типоспецифический. По капсульным полисахаридам различают А, В, С, D43, 44; X, Y, Z, 29Е, W-135. По антигенам в мембранных протеинах различают более 20 серотипов и субтипов. По иммунотипам липополисахарида — более 11 иммунотипов. К примеру, на востоке РФ появление штаммов W135:2a:P1,2,3 обусловило течение МИ с высокими показателями летальности.

Доказана способность менингококков образовывать L-формы, которые, вероятно, могут обусловливать затяжные варианты менингита.

Источником распространения инфекции являются менингококконосители, больные назофарингитом и генерализованными формами инфекции. Путь передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой. Входными воротами инфекции является слизистая верхних дыхательных путей. МИ характеризуется периодичностью с интервалами между отдельными подъемами от 4 до 12–15 лет. Рост заболеваемости в эти периоды регистрируется в основном среди городского населения за счет скученности в транспорте и помещениях в холодное время года. Наиболее доказательна связь периодичности МИ с эпидемическими подъемами ОРВИ и гриппа с пиком в зимне-весенний период года. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста, чаще из закрытых коллективов. Группой риска по развитию преимущественно септических, гипертоксических форм МИ являются дети раннего возраста (до 3 лет). Установлена генетическая предрасположенность к заболеванию менингококковой инфекцией и ее рецидивов у лиц, имеющих HLA антигены В12, В16, дефицит факторов комплемента С2-С8, пропердина, IgG2 и IgM (Самуэльс М., 1997).

Популяционная устойчивость к МИ, по мнению ряда исследователей, связана с локусом HLA-A1 антигена гистосовместимости.

Особенностью клинических форм МИ последних лет в сравнении с прежними годами является снижение частоты смешанных форм и менингококцемии без проявлений менингита на фоне увеличения частоты менингита, что, вероятно, является причиной диагностических ошибок. Об этом свидетельствуют данные Научно-исследовательского института детских инфекций (НИИДИ СПб, С.-Петербург) и Морозовской детской клинической больницы — МДКБ, Москва [7]. В НИИДИ СПб при менингите менингококковой этиологии в 83,2% первично диагностировали ОРВИ. По данным МДКБ, с 2002–2004 гг. диагноз менингита был поставлен только в 5 случаях из 31, при этом диагностировали ОРВИ, острый аппендицит, менингококцемию без менингита неясной этиологии, капилляротоксикоз, закрытую черепно-мозговую травму, тромбоцитопеническую пурпуру, острый гломерулонефрит, пневмонию и др.

Особенностью последних лет является регистрация случаев заболевания в течение года примерно с равной частотой без четкой сезонности МИ.

Таким образом, септический шок при МИ имеет одновременно признаки гиповолемического (недостаток объема крови), распределительного (нарушение сосудистого тонуса) и кардиогенного (недостаточность сердечного выброса) шока.

Существует стадийность в его развитии.

IV стадия шока — декомпенсации, АД не реагирует на увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), тканевая перфузия неадекватна.

Клинические проявления менингококковой инфекции представлены разнообразием клинических форм — от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых молниеносные, крайне тяжелые чаще приводят к летальному исходу в течение нескольких часов.

Диагносцировать менингококковый назофарингит на основании клинической картины, без указания на соответствующий эпиданамнез затруднительно. До 80% от всех форм МИ составляет менингококковый назофарингит. В клинической картине заболевания наиболее типичными симптомами являются заложенность носа, першение в горле, гиперемия и отечность задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечность боковых валиков и слизь в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок. Распространено мнение о легком характере течения этой формы МИ. В зависимости от уровня лихорадки и выраженности интоксикации различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. При тяжелой форме доминируют гипертермический синдром, менингизм, у детей первых лет жизни — судорожный синдром. Чаще такие пациенты расцениваются как больные ОРВИ с судорожным синдромом или серозным менингитом на момент госпитализации и только высев менингококка позволяет адекватно верифицировать диагноз и проводить этиотропную терапию [9].

Нельзя забывать о том, что нередко у детей назофарингит предшествует развитию генерализованных форм болезни, в том числе и с летальным исходом.

Носительство менингококка среди детей первых лет жизни встречается редко, частота его в коллективах достигает более 40% и зависит от конкретной эпидемической ситуации.

Среди генерализованных форм различают менингококцемию, которая может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и молниеносной формах в виде менингококкового сепсиса; менингококковый менингит и менингококцемию + менингит.

Для менингококцемии характерно острое, внезапное начало, критериями тяжести являются степень выраженности интоксикации, характер, величина, распространенность, наличие некрозов и продолжительность элементов сыпи, из которых может высеваться менингококк. При легкой форме элементы представлены розеолами, папулами, мелкими геморрагиями, которые бесследно исчезают к 3-му дню болезни. При среднетяжелой форме элементы преимущественно крупные, геморрагические, с поверхностным некрозом в центре. Сыпь более продолжительная — до 7–10 дней. Для тяжелых и септических молниеносных форм характерны обширные кровоизлияния на коже с глубокими некрозами и их отторжением, при которых могут формироваться косметические дефекты на теле. Эти формы часто сопровождаются кровотечениями: маточными, носовыми, желудочно-кишечными, а также кровоизлияниями на глазном дне. Отмечаются поражения сердца (эндокардит, миокардит, панкардит), суставов, легких, печени, почек, надпочечников.

Среди больных МИ отдела нейроинфекций НИИДИ СПб отмечено, что менингит развивался у лиц с дефектным преморбидным фоном со стороны центральной нервной системы перинатального генеза [6]. Наиболее частыми неотложными состояниями при менингококковом менингите в остром периоде заболевания регистрировались: отек головного мозга, внутричерепная гипертензия, инфекционно-токсический шок (ИТШ), инфаркт мозга, субдуральный выпот, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, диэнцефальная дисфункция и нейросенсорная тугоухость.

При менингоэнцефалите с первых дней болезни появляются очаговые симптомы на фоне нарушенного сознания в виде поражения отдельных черепно-мозговых нервов, корковых и подкорковых парезов или параличей. Могут быть общие или локальные судороги. Характерны очень тяжелое течение, неблагоприятный прогноз — в исходе эпилепсия, гидроцефалия, грубая задержка психо-моторного развития. Характерна высокая летальность.

Верификация инфекции осуществляется бактериоскопическим (мазок и толстая капля крови, ликвор), бактериологическим (мазок слизи из носоглотки, посев крови, ликвора), серологическим (реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА), реакцией агглютинации (РА), иммуноферментным анализом (ИФА)) и экспресс-методами (латекс-агглютинации, встречным иммуноэлектрофорезом (ВИЭФ)).

На современном этапе при менингите диагностический мониторинг включает нейросонографию (НСГ), мониторинг для оценки состояния желудочков, субарахноидального пространства и цветовое доплеровское (дуплексное) картирование для дифференциации субарахноидального выпота от субдурального. Динамически оценивается электроэнцефалограмма (ЭЭГ).

После выписки из стационара реконвалесценты генерализованных форм МИ находятся под диспансерным наблюдением педиатра и невропатолога, во время которого устраняются последствия болезни методами комплексной реабилитации.

При носительстве менингококка и нетяжелом назофарингите госпитализация проводится только по социально-бытовым показаниям и из закрытых учреждений. Назначаются Ампициллин, Левомицетин в возрастных дозировках в течение 4 дней или в/м вводится в течение 3 дней Роцефин в дозе 125 мг до 12 лет и 250 мг у более старших. Спустя 3 дня проводится бактериологическое исследование и при его отрицательном результате ребенок допускается в коллектив. При длительном носительстве проводится повторный курс антибиотикотерапии в сочетании с препаратами иммунореабилитации. С целью профилактики заболевания у контактировавших с больным МИ проводится терапия, подобная лечению локализованных форм. На коллектив накладывается карантин на 10 дней с момента изоляции больного, в котором проводится наблюдение педиатра и лор-врача. В первые 5–10 дней проводится экстренная профилактика МИ вакцинами А или А + С детям старше 1 года, подросткам и взрослым. Либо при выявлении других серогрупп менингококка в эти же сроки, не позже 7 дней от момента контакта, проводится пассивная профилактика нормальным иммуноглобулином.

После легкой формы МИ вакцинация согласно календарю прививок может проводиться спустя 1 мес после выздоровления.

После тяжелых и смешанных форм МИ вакцинация, при отсутствии противопоказаний у невропатолога, может проводиться не ранее 3 мес после выздоровления.

В целях предупреждения распространения менингококковой инфекции и формирования групповой заболеваемости в организованных коллективах необходимо проводить вакцинацию контингентов повышенного риска заражения в возрасте от 1,5 лет: посещающих детские дошкольные учреждения; находящихся в учреждениях с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома); учащихся 1–2 классов общеобразовательных школ и школ-интернатов.

В России зарегистрированы: вакцины менингококковые А и А + С (Россия) — капсульные специфические полисахариды менингококков соответствующих серогрупп.

Зарубежные: Менинго А + С — очищенные лиофилизированные полисахариды менингококков серогрупп А и С; поливалентная менингококковая вакцина с полисахаридами групп A, C, Y и W 135 (Англия, США). Вакцины слабо реактогенны, безвредны и иммунологически активны, вызывая нарастание защитного титра антител с 5-го дня после однократного введения, с максимумом их накопления спустя 2 недели. Могут сочетаться в разных шприцах с другими вакцинами.

По вопросам литературыобращайтесь в редакцию.

Ф. С. Харламова, доктор медицинских наук, профессор

Блог о беременности и воспитании ребенка

Менингококковая инфекция у детей – это острое инфекционное заболевание. Без своевременной диагностики и лечения может приводить к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода (в зависимости от формы, в которой оно протекает).

Что такое менингококковая инфекция у детей

Чтобы лучше понять суть заболевания менингококковая инфекция давайте для начала узнаем, что скрывается под этим страшным словом.

Возбудителем заболевания является бактерия Neisseria meningitidis (менингоккок). Инфекционный агент плохо переносит воздействие внешней среды, и практически сразу погибает вне организма (в течение 5 мин).

Во время эпидемий носителями могут быть до 20—30% населения. Опасной в эпидемиологическом смысле является и легкая форма заболевания, которая может быть расценена, как банальный “насморк”, при этом ребенок продолжает посещать детский сад, школу и т.д.

Механизм передачи инфекции — воздушно — капельный (аэрозольный). Естественная восприимчивость детей высокая, но исход инфицирования будет зависеть как от вида самой бактерии (бывают “сильные” и “слабые” разновидности бактерии), так и организм ребенка.

Менингококковая инфекция у детей широко распространена. На территории России заболеваемость приближается к единичной, чему мы обязаны повсеместной профилактической вакцинации детей. В процентном отношении до 70% заболевших являются дети до 5 лет (а в этой категории наиболее подвержены заболеванию младенцы до 1 года, к тому же у них ничтожно мал процент носительства, преобладают тяжелые формы), так что многие небезосновательно считают менингококковую инфекцию “детской” болезнью. Сезонность в течение года: февраль — март.

Виды менингококковой инфекции у детей и взрослых

Классификация форм менингококковой инфекции.

1. Локализованные:

• менингококконосительство;
• назофарингит;
• менингококковая пневмония.

• менингококковый сепсис (менингококцемия);
• менингококковый менингит;
• смешанная форма;
• нетипичные, редко встречающиеся формы (когда поражаются суставы, сетчатка глаза и другие органы).

Наиболее часто встречается носительство, когда встреча с бактерией не приводит к клиническим проявлениям.

Менингококковая инфекция у детей в легкой форме

При легкой форме (назофарингит) — инфекция оседает на задней стенке глотки. Инкубационный период в среднем 5 суток. Дети жалуются на боли в горле, насморк, кашель. Беспокоит небольшая головная боль, невысокая температура (чаще около 37,50). Длительность острых проявлений 1-3 дня, обычно заканчивается выздоровлением, но может перейти и в более тяжелую форму.

Многие родители не обращаются за медицинской помощью, да и действительно, хватает обычных мероприятий при ОРЗ: жаропонижающие средства (детский парацетамол), обильное питье, витамины. Как правило, заболевание в этой форме диагностируется, только если в детском коллективе были выявлены случаи заболевания тяжелыми формами менингококковой инфекции.

Воспаление легких (менингококковая пневмония) клинически никак не отличается от любой другой вирусной инфекции. Этиологическая диагностика возможна только при обнаружении менингококка в мокроте.

Учитывая высокую температурную реакцию, тяжелое состояние ребенка (ребенок кашляет, задыхается, могут наблюдаться бред, нарушение сознания), как правило, родители всегда вызывают “скорую помощь” и заболевшего госпитализируют в инфекционный стационар.

Ни в коем случае не рекомендуется лечить ребенка дома народными средствами, потому что зачастую заболевание прогрессирует, может развиться менингококковый сепсис.

Когда бактерии в большом количестве попадают в кровоток развивается тяжелая интоксикация, связанная с массовым попаданием токсинов в кровь при распаде возбудителей. С кровотоком менингококки могут проникать во все органы, в них потом возникает гнойное воспаление. Это состояние называется менингококковым сепсисом.

Повреждается стенка сосудов (что вызывает многочисленное кровоизлияния в коже и внутренних органах), снижается артериальное давление, возникает отек мозга, что может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности. Заболевание может возникнуть остро, либо после назофарингита или пневмонии. Менингококковая инфекция имеет симптомы сильнейшего озноба, после чего температура может повыситься до 40-410., выраженная головная боль, рвота, боли в мышцах, синюшный оттенок кожи, одышка, тахикардия (учащенное сердцебиение), снижение артериального давления, резкое уменьшение количества мочи.

Главный признак — мелкоточечная красная сыпь на коже (обусловлена повреждением мелких сосудов и кровоизлияниями). Появляется уже через несколько часов от начала заболевания и локализуется прежде всего на ногах и ягодицах, потом в подмышечных областях, на лице (верхние веки), позже отдельные элементы сыпи сливаются (из множества мелких образуются крупные). Чем больше выражена интоксикация, тем ярче и распространеннее сыпь, могут возникать и внутренние кровотечения.

Воспаление мозговых оболочек развивается преимущественно после периода назофарингита. Также значительно выражены явления интоксикации, высокая температура, резкая головная боль, различные расстройства сознания (потеря сознания, бред, галлюцинации), повышенная чувствительность — больного раздражает свет, звуки, даже негромкие, нередко возникают судороги.

При тяжелом течении характерна поза больного ребенка — он лежит на боку, при этом голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу.

Лечение менингококковой инфекции у детей

При малейшем подозрении на развитие у вашего ребенка менингококковой инфекции, нужно немедленно вызвать бригаду “скорой помощи”, либо срочно обратиться в инфекционный стационар. Попытки лечения в домашних условиях недопустимы, так как при подтверждении диагноза требуется массивная антибактериальная, инфузионная терапия (капельницы), переливания компонентов крови, зачастую в отделении реанимации и интенсивной терапии.

На до госпитальном этапе возможно лишь применение жаропонижающих средств (при температуре выше 38 гр).

Это тяжелое заболевание гораздо проще предотвратить, чем лечить (как и вообще большинство болезней, особенно, инфекционных). В детских учреждениях должны соблюдаться нормы санитарно-гигиенического режима, больные легкими формами и носители выявляться при диспансеризации (мазки из ротоглотки), при заболеваемости 2 человека на 100 тысяч населения и более показана профилактическая иммунизация, грудным детям (до 1 года) при установленном контакте с больным, показано введение иммуноглобулина в обязательном порядке.

Важно помнить, что прививки от менингококковой инфекции детям делают по графику. Первая вакцинация рекомендована в 3 месяца и в дальнейшем проводится еще три вакцинации с промежутком в 1,5 месяца.

Крайне тяжелая форма менингококковой инфекции – как причина молниеносной смерти ребенка / Фирсова Н.В., Авдеев А.И., Афонников С.В., Шульга И.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2009. — №10. — С. 153-157.

библиографическое описание:
Крайне тяжелая форма менингококковой инфекции – как причина молниеносной смерти ребенка / Фирсова Н.В., Авдеев А.И., Афонников С.В., Шульга И.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2009. — №10. — С. 153-157.

код для вставки на форум:

Смерть ребенка – это всегда чрезвычайное происшествие, требующее помимо глубокого знания патологических процессов болезни, понимания чувств людей, их должностных обязанностей и возможностей.

При исследовании медицинской документации, сопутствующей случаю смерти ребенка, клинико-морфологической картины болезни и биоматериала, с учетом данных специальной медицинской литературы, была произведена судебно-медицинская оценка настоящего случая смерти. Существо экспертных выводов состояло в том, что причиной смерти девочки З. 22.08.1999 года рождения явилась менингококковая инфекция смешанной формы (менингококкемия + менингит с преобладанием менингококкемии), молниеносного течения с инфекционно-токсическим шоком III-IV степени и двусторонними массивными кровоизлияниями в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

Отмеченные в амбулаторной карте ребенка периодические заболевания и сопутствующие им состояния, предшествующие менингококковой инфекции, не находятся в прямой причинной связи с развитием настоящего заболевания и смертью девочки от тяжелой формы менингококковой инфекции.

В известной степени, быстрота развития болезненных симптомов менингококковой инфекции у девочки с геморрагическим синдромом и полиорганной недостаточностью вследствие острой токсемии, можно объяснить иммунно-аллергической стороной патогенеза менингококковой инфекции. При этом, неспецифической сенсибилизации организма ребенка могло предшествовать перенесенное годом ранее ОРЗ с острым трахеитом, ринофарингитом и аллергическим компонентом.

При анализе летального исхода заболевания ребенка, мы имели в виду тот очевидный факт, что человек (больной или бактерионоситель) является единственным источником менингококковой инфекции. У большинства лиц, заразившихся менингококком, практически нет клинических проявлений; примерно у 1/10-1/8 из числа заболевших возникает картина острого назофарингита и лишь у отдельных лиц, как у девочки З., развивается генерализованная молниеносная форма болезни с летальным исходом в течение первых суток.

У девочки с благополучным медицинским анамнезом, при отсутствии предполагающих эпидемиологических данных по заболеваемости в детском коллективе, предупредить развитие заболевания и его крайне тяжелую форму течения с септицемией и полиорганной недостаточностью было практически невозможно.

Теоретическая возможность диагностики менингококковой инфекции у ребенка при первичном ее осмотре врачом СМП существовала: так как при дифференциальном диагнозе ОРВИ и менингококкового назофарингита имеются некоторые различия. При менингококковом назофарингите заболевание начинается остро, повышение температуры тела до 38°С. Ребенок жалуется на головную боль, боли в горле или першение, заложенность носа. Отмечается вялость, адинамия, бледность. При осмотре зева выявляется гиперемия и отечность задней стенки глотки и ее зернистость – гиперплазия лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков. На задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи. При ОРЗ – ОРВИ лихорадка розовая, самочувствие чаще не страдает, а после приема жаропонижающих улучшается. В данном случае, со слов матери, вялость, адинамия нарастали.

Практическая реализация своевременной диагностики менингококковой инфекции не осуществилась в связи с осмотром девочки в продромальный период болезни, при отсутствии четкой менингеальной симптоматики, геморрагического компонента и отсутствии врачебной настороженности о возможности менингококковой инфекции. Существенным фактором своевременной диагностики любого заболевания являются также квалификация и практический опыт специалиста.

С первых минут установления диагноза и даже при подозрении на менингококковую инфекцию на догоспитальном этапе больному немедленно вводятся левомицетина сукцинат в дозе 50 мг/кг и преднизолона 40-60 мг. При отсутствии в укладке левомицетина или детям до 2-х лет вводят пенициллин в дозе 100 тыс. ЕД/кг массы. В стационаре доза пенициллина 200-300 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу вводят равными частями каждые 4 часа без ночного перерыва.

Возможность благоприятного исхода менингококковой инфекции у ребенка стала маловероятной на догоспитальном этапе при повторном вызове бригады СМП, когда у девочки уже при наличии геморрагической сыпи не проверялась менингеальная симптоматика, менингококковая инфекция не была заподозрена, а эвакуация больного ребенка произведена в непрофильный стационар.

В связи с отсроченной диагностикой инфекции у девочки, своевременность и объем оказанной ей медицинской помощи также оказался отсроченным, неполным, смещенным к госпитальному этапу медицинской помощи.

Активная медицинская помощь по поводу менингококковой инфекции на этапе СМП не оказана в связи с не диагностикой заболевания врачами СМП. Симптоматическая терапия по поводу ОРВИ, проводимая в этот период, соответствовала установленному диагнозу и была в целом правильной.

В городской больнице первичные мероприятия по поводу менингококковой инфекции были правильными, своевременными, в достаточном объеме, но не получили непрерывного продолжения, поскольку врач реанимационного отделения отнес менингококковую инфекцию к особо опасным инфекциям, хотя индекс контагиозности ее составляет 10-15 %, менингококк неустойчив во внешней среде и для соблюдения эпидемиологического режима достаточно было отгородить кровать с больным ширмой.

Неотложные медицинские мероприятия в отделении реанимации детской больницы г. Уссурийска были проведены своевременно, в полном объеме, в соответствии с установленным диагнозом заболевания и крайне тяжелым состоянием больного ребенка.

Патологоанатомический и судебно-медицинский диагнозы по данным вскрытия объективно отражают и подтверждают факт заболевания и смерти ребенка от менингококковой инфекции в той клинико-морфологической форме, которая была диагностирована у больной в лечебных учреждениях г. Уссурийска, где ей оказывалась квалифицированная медицинская помощь.

Клиническая картина менингококковой инфекции развилась у девочки во время нахождения в детском коллективе со второй половины дня 24.04 с появления признаков назофарингита и с 16.30 признаков менингита – головная боль, вялость, в 18.00 – рвота, к 00.45 – повторная 2-х кратная рвота, головная боль, сыпь, акроцианоз.

Отказ направить бригаду СМП к больной по вызову бабушки противоречит ст.41 Конституции РФ, основам законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. с изменениями от 1998 г., 1999 г., 2000 г., 2003 г., 2004 г., 2005 г. – ст.ст. 30, 31, 34, 38.

Задержка прибытия СМП в связи со звонком бабушки не имеет принципиального значения, поскольку врачами СМП диагноз менингококковой инфекции самостоятельно выставлен не был, лечения по поводу данного заболевания специалистами СМП не проводилось.

Заподозрить менингококковую или другую инфекционную патологию и главное правильно оценить состояние ребенка, в принципе, можно было и при первичном осмотре больной бригадой СМП.

При повторном осмотре врачами СМП девочки диагноз заболевания для грамотного врача был вполне очевиден. В комплекте СМП имеется специальная укладка оказания экстренной помощи, которая могла быть применена с одновременной доставкой ребенка в специализированную больницу.

Эндотоксиновый (инфекционно-токсический), геморрагический шок – это синдромокомплекс патогномоничный для развития менингококкемии. Он не характерен для ОРВИ и ургентной хирургии (острый аппендицит, перитонит).

Возможность одномоментной и правильной диагностики основного заболевания у З. – менингококковой инфекции – при первичном врачебном осмотре девочки врачом СМП была затруднительной в силу нечеткости клинической картины болезни в этот период и отсутствия врачебной настороженности на вероятность менингококковой инфекции в детском коллективе.

Тем не менее, дифференциальная диагностика ОРВИ, острого аппендицита, перитонита и менингококковой инфекции для опытного врача была в принципе возможна.

Выявленная симптоматика, подозрительная на острый аппендицит и перитонит, поскольку оба заболевания требуют экстренной хирургической помощи и динамического наблюдения больного, предполагала и расширение диагностических методов обследования, включая ректальное.

При установлении у ребенка диагноза менингококковой инфекции, врач СМП должен доставить больного в детскую инфекционную больницу, при её отсутствии в инфекционное отделение больницы для взрослых, а по жизненным показаниям – в любое ближайшее медицинское учреждение.

Безусловной прямой причиной смерти ребенка З. явилась развившаяся у неё крайне тяжелая форма менингококковой инфекции, молниеносного течения с инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью.

По данным медицинской литературы и клинической практики на базе Хабаровской детской краевой инфекционной больницы имени Пиотровича А.К., летальный исход при смешанных формах менингококковой инфекции, в случае отсутствия адекватной и своевременной терапии, наступает через 12-24 часов от начала болезни.

Широко распространенное носительство менингококка, с одной стороны, и низкая восприимчивость людей к возбудителю, с другой, определяют основные эпидемиологические черты менингококковой инфекции: длительность менингококконосительства обычно не превышает 2-3 недель, изредка до 6 недель; передача возбудителя происходит только при тесном и длительном общении с инфицированным лицом, поскольку менингококк крайне нестоек вне организма; заражение здорового человека практически возможно, когда расстояние между ним и больным или носителем не превышает 0,5 м; риск заражения возрастает по мере удлинения срока общения; возможно заражение не только аэрогенным путем, но и через загрязненные слюной предметы.

Продромальный период (от инфицирования до заболевания) длится от 2-4 суток до 10 дней, что исключает возможность инфицирования девочки 24.04.06 г. в условиях детского дошкольного учреждения. Теоретически носитель менингококковой инфекции мог быть и в детском саду, но так как индекс восприимчивости инфекции низкий, а возбудитель во внешней среде неустойчив, то заболевание З. могло носить единичный характер, а менингококконосительство у иных (вне детского сада) лиц могло протекать в форме назофарингита, который может пройти самостоятельно.

Отказ врача городской больницы от госпитализации девочки в связи с особой опасностью менингококковой инфекции, с учетом тяжелого состояния ребенка, требовавшего неотложных мероприятий, по нашему мнению, носил необоснованный характер. Сам факт заболевания ребенка в детском дошкольном учреждении и его молниеносной смерти от менингококковой инфекции, по нашему мнению, серьезное основание для углубления экспертных знаний по вопросам клинико-морфологической диагностики инфекционных заболеваний детей и взрослых.

Посмертная диагностика малярии (случай из экспертной практики) / Яценко Д.С., Чернецова Е.П., Гаджиева Т.Ю. // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — №4. — С. 48-50.

Миокардиты Коксаки-B - вирусной этиологии как причина скоропостижной смерти детей раннего возраста / Гедыгушева Н.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 25-26.