Реферат по инфекции острая пневмония

Эпидемиология и актуальность диагностики пневмоний
Пневмония, как и прежде, остается одним из распространенных заболеваний. В последнее десятилетие в России отмечается рост заболеваемости и смертности от пневмонии и ее осложнений. Ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу пневмонии. Важную клиническую и медико-социальную проблему представляет собой пневмонии у пожилых. Летальность у больных пожилого и старческого возраста в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 70% при госпитальных пневмониях. Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей: терапевтов, хирургов, невропатологов, онкологов и других. По данным проведенного в России анализа достаточно высок уровень врачебных ошибок как на поликлиническом, так и на госпитальном этапах диагностики. Диагноз в поликлинике ставится в относительно поздние сроки – на 5-7 день заболевания, что приводит к более тяжелому течению болезни. В стационарах терапевтического и хирургического профиля уровень гипо – и гипердиагностики превышает 30%. В лечении до сих пор применяются сульфаниламидные препараты, гентамицин, которые не обеспечивают воздействие на наиболее часто встречаемые патогены. Необходимо отметить, что расширение этиологической структуры пневмоний (легионеллезные, хламидийные и др.) изменили подходы к диагностике и дифференциальной диагностике легочного воспаления. Диагностика пневмоний приобретает особую остроту с учетом имеющейся в стране эпидемии туберкулеза.

Классификация
Этиологическая классификация наиболее полно отражает клинические особенности течения пневмонии, а также позволяет проводить обоснованную этиотропную терапию. В практических условиях быстрая и точная идентификация возбудителя невозможна, а лечение антибактериальными препаратами должно быть назначено незамедлительно после установления диагноза пневмонии. В настоящее время распространение получила классификация, учитывающая окружающие условия, на фоне которых развилась пневмония, а также состояние иммунитета и некоторые пути инфицирования.

Согласно современным представлениям (МКБ Х пересмотра) пневмонии следует различать по этиопатогенетическому принципу:
- внебольничная (домашняя, амбулаторная), приобретенная вне лечебного учреждения;
- госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная), приобретенная в лечебном учреждении;
- аспирационная;
- у лиц с тяжелым иммунодефицитом (врожденным и приобретенным: ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия и проч.). Данная классификация постепенно входит в практику врача, однако, в ней не в полной мере учитывается все разнообразие этиологии и патогенетических механизмов. Наибольшее практическое значение имеет разделение пневмоний на внебольничные и госпитальные.

При формулировке диагноза пневмонии необходимо учитывать:
- этиологический вариант (по возможности)
- этиопатогенетический вариант (см. выше)
- локализацию и распространенность процесса
- степень тяжести
- осложнения
- фазу течения (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение)

Патогенез
В патогенезе пневмоний играют роль как массивность инфицирования, вирулентность микроорганизмов, так и снижение общего и местного иммунитета макроорганизма. Выделяют следующие патогенетические механизмы, способствующие развитию воспалительной реакции респираторных отделов легких:
- аэрогенный - вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (основной путь инфицирования);
- аспирационный - аспирация секрета ротоглотки;
- гематогенный и лимфогенный - распространение инфекции из внелегочного очага;
- непосредственное распространение инфекции из рядом расположенных органов при проникающих ранениях грудной клетки.

Клиника и диагностика
Многообразие клинической картины пневмонии обусловлено различиями в этиологии и патогенезе, объеме поражения легочной ткани, выраженности интоксикации, степени тяжести, развитии осложнений. Симптоматика зависит как от вида возбудителя, так и от ответной реакции макроорганизма.
Для пневмонии характерно острое начало с озноба, гипертермии, одышки, болей в грудной клетке при дыхании. Постепенно нарастает интоксикация, выраженность которой отражается на общем состоянии больного (адинамия, слабость). К концу первых суток появляется кашель с мокротой.
При объективном исследовании выявляется тахипноэ, отставание при дыхании одной половины грудной клетки. Бронхофония и голосовое дрожание усилены (при плевральном выпоте - ослаблены). Перкуссия выявляет укорочение перкуторного звука. При аускультации выявляются различные изменения дыхательных шумов – появляется ослабленное, бронхиальное, жесткое дыхание над зоной поражения. Выслушиваются локальные влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация на вдохе, иногда – шум трения плевры. Выявляемые сухие хрипы на выдохе служат проявлением бронхообструкции. Нередко причины гиподиагностики связаны с недооценкой скудной местной симптоматики, так, в частности, при верхнедолевой локализации процесса возможно выявление бронхиального дыхания лишь на ограниченном участке (подмышечная область) на 2-3 день болезни.
Следует подчеркнуть, что типичные клинические проявления пневмонии стали встречаться гораздо реже. Пневмонии могут протекать как с выраженной симптоматикой, так и в стертой форме. Малосимптомные пневмонии являются одной из особенностей современного течения пневмоний. Выделяют три варианта малосимптомных пневмоний: клинический, рентгенологический, смешанный (Сильвестров В.П.,1998).

Критериями тяжелого течения являются:
- двусторонняя или многодолевая инфильтрация легочной ткани;
- тяжелая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30 в мин., парциальное давление кислорода менее 60 мм рт ст);
- наличие легочных осложнений (плеврит, абсцедирование);
- спутанность, нарушения сознания;
- декомпенсация сопутствующей патологии (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХПН и т.д.);
- выраженный лейкоцитоз или лейкопения;
- быстрое прогрессирование процесса (распространение инфильтрации на 50% и более от исходной в течение 48 часов наблюдения)

Осложнения пневмонии
К легочным осложнениям относят: парапневмонический плеврит, эмпиему плевры, абсцесс и гангрену легкого, множественную деструкцию легкого, бронхообструктивный синдром, острую дыхательную недостаточность и др. К внелегочным осложнениям относят: острое или подострое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, перикардит, эндокардит, сепсис, менингит, ДВС-синдром, психозы, анемии и др.

Верификация диагноза пневмонии
Диагноз пневмонии устанавливают при наличие 3-х и более из перечисленных критериев:
- клинические признаки пневмонии
- лейкоцитоз в крови
- рентгенологические признаки
- микробиологические критерии
- патоморфологические признаки
- отчетливая положительная динамика на фоне антибактериальной терапии

Дополнительные методы исследования
В общем анализе крови чаще отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. При биохимических исследованиях выявляется диспротеинемия с повышением фракции альфа-глобулинов (гамма-глобулины увеличиваются при выздоровлении), повышенный уровень трансаминаз, серомукоида, СРБ, гиперфибриногенемия.

Рентгенологическое исследование
Проводится в 2-х проекциях. Выявляет инфильтрацию легочной ткани в пределах доли, сегмента в 70% случаев. В процессе разрешения инфильтрация становится менее однородной. Примерно через 2 недели возможно выявление усиленного легочного рисунка тяжистого или сетчатого характера. Нормализация рентгенологической картины наступает к 30 дню.
Микробиологическое исследование
- бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму, Романовскому – Гимзе;
- посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл (возбудителем считается микроорганизм, содержание которого превышает 1 млн микробных тел в мокроте);
- антибиотикограмма.

Лабораторная диагностика атипичных пневмоний.
Используются 4 группы методов:
Морфологические – выявление характерных для возбудителя структур в клиническом материале.
Культуральные – выделение возбудителя на питательных средах, культурах клеток, куриных эмбрионах.
Иммунологические – выявление возбудителя и антител к ним (ИФА, РСК, РНГА).
Молекулярно-биологические – определение специфичных нуклеотидных последовательностей (ДНК, РНК-зонды, ПЦР).

Дифференциальный диагноз
Пневмонию дифференцируют с туберкулезом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии, экссудативным плевритом, раком легкого, кардиогенным отеком легкого, пневмонитами при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани.
Очаговую пневмонию необходимо дифференцировать от острого бронхита, обострения хронического бронхита, ОРВИ. В последнем случае учитывается затяжное течение болезни (более 7 дней), уменьшение признаков поражения верхних дыхательных путей наряду с появлением слизисто-гнойной мокроты, умеренных болей в грудной клетке, ночных потов, астенизации. Физикальные данные при этом могут быть весьма скудными. При рентгенографии выявляется инфильтрация легочной ткани, чаще в нижнедолевых, среднедолевых и язычковых сегментах.
При затяжном течении пневмонии, когда отсутствует положительная клиническая и рентгенологическая динамика свыше 4 недель, особенно у пожилых, следует помнить о возмож-ной параканкрозной пневмонии. Затяжное течение, отсутствие эффекта от различных антибиотиков, кровохарканье, ускорение СОЭ – являются показаниями для проведения бронхоскопии, томографии для исключения опухолевого процесса.

Антибактериальная терапия пневмоний
Основой лечения пневмоний является адекватная и своевременно начатая антибактериальная терапия (АТ). Различают АТ пневмоний известной этиологии и эмпирическую АТ. В реальных условиях при отсутствии методов экспресс-диагностики этиологии пневмоний, этиотропная терапия, как правило, является эмпирической. Последняя проводится соответственно делению пневмоний на внебольничные (ВП), госпитальные (ГП), аспирационные и пневмонии у лиц с тяжелым иммунодефицитом, с учетом вероятной этиологии пневмоний, данных об эффективности тех или иных антибиотиков при лечении пневмоний известной этиологии. В рамках ВП и ГП выделены подгруппы пациентов со сходной этиологией пневмоний, нуждающихся в определенной этиотропной терапии До начала АТ необходимо осуществить забор мокроты (промывных вод бронхов, плев-рального выпота) для микробиологического исследования.

Основные принципы АТ пневмоний
- раннее назначение антибиотиков;
- антибиотики назначаются с учетом выделенного возбудителя, антибиотикограммы или эмпирически;
- дозы и способы введения определяются тяжестью состояния;
- антибиотики назначаются с учетом возможных побочных действий (аллергия, поражение почек, печени и т.д.);
- лечение антибиотиками должно проводится под динамическим микробиологическим кон-тролем;
- сочетание антибиотиков основывается на знании механизма их действия (бактерицидные назначаются с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими).

Важным фармакокинетическим параметром является концентрация антибиотика в легоч-ной ткани. Так, аминогликозиды (гентамицин) накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения, фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Острая внебольничная пневмония

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м.н., доцент

Под пневмонией понимают инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся лихорадочной реакцией и интоксикацией. Различают следующие виды пневмоний: а) внебольничную (внегоспитальную), б) внутрибольничную (госпитальную, назокомиальную), в) аспирационную и абсцедирующую, г) пневмонию при иммунодефицитных состояниях (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, нейтропения) и др. По темпу развития пневмонии подразделяют на острые, подострые и хронические. Классификация на основе данных рентгенологического исследования и компьютерной томографии предусматривает выделение долевой пневмонии, бронхопневмонии, интерстициальной пневмонии, абсцесса легкого, прикорневой аденопатии и плеврального выпота.

Внебольничная пневмония - одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость ею составляет 8-15 на 1000 населения. Частота ее значительно увеличивается среди лиц пожилого и старческого возраста. Летальность от пневмонии достигает 5% (до 15-20% среди лиц пожилого и старческого возраста). Перечень основных факторов риска развития заболевания и летального исхода включает алкоголизм, привычку к курению, хронические обструктивные заболевания легких, застойную сердечную недостаточность, иммунодефицитные состояния, скученность проживания и др.

Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии (20-60%) является пневмококк (Streptococcus рneumoniae). Два других микроорганизма Mycoplasma рneumoniae и Сhlamydia рneumoniae наиболее часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20-30% случаев), их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-3%). Legionella рneumophilia - довольно редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако при пневмонии легионелезной этиологии отмечается высокая смертность. В связи с особенностями клинического течения и диагностики пневмоний, вызванных M. рneumoniae и С. рneumoniae и L. Рneumophilia, принято называть их атипичными. Haemophilus influenzae и Moraxela catarralis чаще вызывают пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E. Coli и Klebsiella pneumoniae (реже другие представители семейства Eterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с сахарный диабетом, застойной сердечной недостаточностью и другими факторами риска. Вероятность стафилококковой пневмонии возрастает у людей пожилого возраста, при аспирации или после гриппа. Наряду с пневмококками и L. pneumophilia представители семейства Eterobacteriaceae, S. aureus. преобладают в этиологии тяжелой внегоспитальной пневмонии.

Диагностика пневмонии обычно основывается на таких клинических признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель, отделение мокроты. Реже отмечаются озноб, одышка, боли в грудной клетке. Последние, очевидно, связаны с раздражением плевры. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. В перечень рекомендуемых исследований при внебольничной пневмонии в условиях стационара входят:

- рентгенография грудной клетки;

- газы и рН артериальной крови;

- клинический анализ крови;

- биохимическое исследование крови (включая функциональные тесты печени и почек, уровень электролитов);

- бактериоскопия окрашенных мазков мокроты по Грамму и бактериологическое исследование мокроты (посев);

- посев крови (при тяжелом течении);

- при выпоте в плевральную полость после пункции окраска препарата по Грамму и посев.

Доказательным является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают долевую или очаговую инфильтрацию легочной паренхимы. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит.

В клиническом анализе крови обычно обнаруживают лейкоцитоз более 10,0 х 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов. Лейкоцитоз выше 15,0  109/л обычно указывает на вероятность бактериальной инфекции, лейкопения ниже 3,0  109/л или лейкоцитоз выше 25,0  109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Анемия может указывать на микоплазменную инфекцию, хроническую или осложненную пневмонию.

С целью этиологической диагностики обычно исследуют мокроту, которую окрашивают по Грамму и подвергают микробиологическому исследованию. Такие альтернативные методы получения материала, как транстрахеальная аспирация или бронхоскопия применяют обычно при атипичной симптоматике, резистентности к проводимой антибактериальной терапии или тяжелом течении пневмонии. При проведении исследования мокроты необходимо соблюдать ряд требований.

1. Забор материала должен проводиться до назначения антибиотиков.

2. Посев следует выполнить в течение первых 2-5 ч с момента забора материала.

3. Критерием пригодности образцов мокроты для проведения бактериологического исследования считается наличие > 25 нейтрофилов и

Министерство образования и науки Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Омский Государственный Технический Университет

по Физической культуре

Выполнила: Вид О.А.

Преподаватель: Кугаевских В.Г.

Введение……………………………. ……………………………………………3

Глава 2. Причины возникновения ……………….………………………………5

Список используемой литературы……………………………………..……….13

Введение

Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность.

Наличие данной проблемы общепризнанно и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. В США ежегодно регистрируется 5,6 млн. пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), из них госпитализируется 1,1 млн. Летальность больных при ВП на дому колеблется от 1 до 5%, в стационарах составляет 12%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40%. Общая стоимость лечения больных пневмонией превышает 1 миллиард долларов в год.

В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых - 46%.

Глава 1. Заболевание-суть

Одним из наиболее используемых в настоящее время вариантов определения пневмонии является следующий:

Глава 2. Причины возникновения

Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов. Для прогнозирования этиологии пневмоний крайне важно их подразделение на внебольничные (внебольнично приобретенные) и госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). К последним относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48 часов после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления. Подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. Для внебольничной пневмонии возможно с высокой степенью вероятности предсказать этиологию заболевания. Госпитальная пневмония характеризуется большим разнообразием и несколько иной этиологической структурой.

К числу актуальных микроорганизмов, ответственных за развитие внебольничной пневмонии, относятся следующие:

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) - самый частый возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более);

Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический вклад этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%);

Сhlamydia pneumoniae вызывает пневмонию, как правило, нетяжелого течения, в 2-8% случаев;

Haemophilus influenzae ответственна за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков) в 5-18% случаев;

Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) среди смертельных случаев заболевания;

Кишечные грамотрицательные палочки (Enterobacteriaceae) – неактуальный возбудитель внебольничной пневмонии ( Глава 3. Симптомы

В типичных случаях пневмония характеризуется острым или даже внезапным началом с озноба, повышения температуры тела > 38,0 0С, чувства заложенности в груди, одышки и иногда болей в грудной клетке при дыхании. В анализах крови отмечается лейкоцитоз (> 10 000/мкл) и/или палочкоядерный сдвиг до 10% и более. Постепенно нарастает интоксикация. Чаще с конца первых суток появляется кашель с мокротой. У некоторых больных превалируют внелегочные проявления, например, спутанность сознания или дезориентация, но иногда, особенно у престарелых, а также лиц, страдающих алкоголизмом или нейтропенией, легочная симптоматика может отсутствовать. При сборе анамнеза важно получить данные о продромальном периоде, начале заболевания (внезапное или постепенное), аналогичных заболеваниях у членов семьи или лиц, с которыми контактировал больной, о контактах с животными, недавних путешествиях.

Физикальное обследование легких сохраняет существенное значение для ориентировочной первичной диагностики. Чрезвычайно важной особенностью собственно пневмонии, выявляемой при перкуссии и аускультации является асимметричность, односторонность поражения, поскольку первично двусторонние внебольничные пневмонии встречаются исключительно редко. Поэтому определяемые симметричные симптомы (например, хрипы или крепитация) чаще всего свидетельствуют о вирусном поражении бронхов и/или интерстициальной ткани легкого, левожелудочковой недостаточности, усилившейся в связи с переносимым респираторным вирусным заболеванием, но не о собственно пневмонии. Клинический опыт свидетельствует, что при диагнозе направления двусторонняя пневмония, пневмония чаще всего исключается вообще. При перкуссии и аускультации выявляют укорочение (или тупость) перкуторного звука, ограничение подвижности легочного края, изменение дыхания (ослабленное, жесткое, бронхиальное) над зоной поражения, локальная инспираторная крепитация и/или фокус мелкопузырчатых влажных хрипов.

Топическое описание, а вместе с ним и синдромологическая диагностика пневмонии завершается рентгенологическим исследованием и сопоставлением полученных при этом данных с результатами физического обследования пациента. Типичным рентгенологическим признаком собственно пневмонии является инфильтративное, обычно одностороннее затенение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или еще более обширным. Так называемые центральные или прикорневые пневмонии практически не встречаются, и такой диагноз связан исключительно с исследованием легких только во фронтальной проекции, при которой затенения в 3 и 6 сегментах проецируются на область корня. Чрезвычайно важно в практическом отношении дифференцировать инфильтративные затенения, свойственные собственно пневмонии, от отека интерстициальной ткани, характерного для чисто вирусных поражений, респираторного дистресс-синдрома взрослых, кардиогенного застоя в легких. Рентгенологические изменения при перечисленных состояниях чаще всего характеризуются двусторонностью и состоят в расширении и нечеткости корней, усилении сосудистого рисунка в виде сетчатости, ячеистости, появлении перегородочных линий Керли над диафрагмой. При присоединении элементов альвеолярного отека преимущественно в нижних отделах обоих легких появляются симметричные сливающиеся очаговые затенения, делающие нечеткими границы куполов диафрагмы. Для интерстициального и альвеолярного отека характерна динамичность рентгенологической картины: возможно отчетливое прогрессирование или ослабление затенений в течение нескольких часов.

Особой демонстративностью отличается пневмококковая пневмония, которую в нашей стране нередко продолжают называть крупозная пневмония.

В ряду ведущих клинических признаков этой формы пневмонии следует отметить острое начало, озноб, рвоту, боли в груди при вдохе, стойко высокую температуру тела с последующим ее критическим падением, отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких, отделение ржавой или бурой, тягучей стекловидной мокроты. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется гомогенная инфильтрация доли или сегмента (формирование полостей деструкции нетипично); характерна отчетливая плевральная реакция или ограниченный плевральный выпот; в случаях лобарного распространения пневмонической инфильтрации границы пораженной доли представляются выпуклыми, визуализируется феномен воздушной бронхографии . Типичными лабораторными находками являются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы (палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови), токсигенная зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, гиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия.

Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пневмонии, этиологически связываемые прежде всего с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инфекциями.

Так, в частности, микоплазменная пневмония чаще всего диагностируется у лиц детского, юношеского и молодого возраста; характерны эпидемические вспышки или групповые случаи заболевания в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие). Начало заболевания постепенное, доминирующими симптомами являются надсадный непродуктивный кашель и/или боли в горле при глотании. При обследовании больного обращают на себя внимание стойкая тахикардия, наклонность к гипотензии. Физикальные изменения со стороны легких представлены сдержанно: как правило, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания (бронхофонии). У части больных отмечаются шейная, реже генерализованная лимфаденопатия, кожные сыпи, пальпируется увеличенная печень, изредка выявляется спленомегалия. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется неоднородная очагово-сливная или ретикуло-нодулярная инфильтрация преимущественно нижних долей легких; чрезвычайной редкостью для микоплазменной пневмонии являются случаи распространенной и интенсивной пневмонической инфильтрации, плевральный выпот, абсолютно нетипично абсцедирование легочной ткани. В ряду лабораторных изменений, описываемых при микоплазменной пневмонии, с разной частотой фигурируют нормоцитоз или лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, повышение титра холодовых гемагглютининов, признаки гемолиза (положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз).

В диагностике легионеллезной пневмонии болезни легионеров) особое значение имеют следующие детали эпидемиологического анамнеза - земляные работы, строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, развитие заболевания в теплые месяцы (вторая половина весны, лето, начало осени. Характерными дебютными признаками болезни легионеров являются острое начало высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии. В анализах клинической гемограммы обращает на себя внимание относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до 50-60 мм/час.

К сожалению, в большинстве случаев, основываясь на анализе актуальной клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии.

Глава 4. Диагностика

При пневмонии больному безотлагательно должно быть назначено лечение, основным стрежнем которого является этиотропная терапия. К сожалению, ввиду объективных трудностей клинической микробиологии инициальная антибактериальная терапия назначается эмпирически исходя из представлений о наиболее вероятных возбудителях пневмонии и информации о распространенности резистентных микроорганизмов.

В настоящее время разработаны и получили широкое клиническое применение стандарты антибактериальной терапии пневмонии.

Препаратами выбора в лечении нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц преимущественно молодого и среднего возраста являются аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) или макролиды - эритромицин, спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед) и др.

В случае развития нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет и/или на фоне сопутствующих заболеваний преимущество имеют аминопенициллины или защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) в сочетании с макролидами (эритромицин, спирамицин, азитромицин и др.) или без них, либо цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил) в сочетании с макролидами или без них.

Стандартом лечения тяжелой пневмонии признается назначение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) в сочетании с макролидами (эритромицин, спирамицин); приемлемой альтернативой в данной клинической ситуации является назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) и макролидов или карбапеномов (имипенем/циластатин, меропенем) и макролидов.

Препаратами выбора в лечении госпитальной пневмонии являются: в случае развития пневмонии в отделениях общего профиля - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), либо защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) +/- аминогликозиды (гентамицин, амикацин), либо антисинегнойные пенициллины (карбенициллин) +/- аминогликозиды, либо фторхинолоны (ципрофлоксацин), либо карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем); в случае развития пневмонии в отделении (палате) интенсивной терапии целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) +/- аминогликозиды, либо антисинегнойные пенициллины +/- амииногликозиды, либо карбапенемы, либо цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром).

Аспирационная пневмония почти всегда связана с анаэробной и/или аэробной грамотрицательной инфекцией, что оправдывает назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом, либо защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат), либо клиндмицина, линкомицина.

Продолжительность эффективной антибактериальной терапии составляет обычно 7-10 дней. Однако если сформулировать более определенные временные границы эффективной антибиотикотерапии, то это 3-5 дней стойко нормальной температуры тела. Впрочем, из этого правила есть исключение, которое касается т.н. атипичных пневмоний (этиологически связанных с M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.). Потенциальная угроза рецидива при преждевременной отмене антибактериальных препаратов заставляет согласиться с эмпирически подобранными сроками антибактериального лечения в отношении данных внутриклеточных возбудителей - 2-3 недели.

Если в течение ближайших 48-72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания, появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам in vitro).

Список использованной литературы:

1. Алексанян Л.А Антибактериальная терапия различных клинических вариантов внебольничной пневмонии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.05; 14.00.25 / Лианна Александровна Алексанян. - М.: Б.и., 2001. -48 с. (А-30949)

2. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии / П.Ф. Хвещук, А.Л. Раков, А.И. Синопальников, А.В. Рудакова // Военно-медицинский журнал.- 1999.- № 1.- С. 25-36.

3. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия // Антибиотики и химиотерапия.- 2000.- № 11.- С. 21-28.

4. Внебольничные пневмонии у военнослужащих / И.А. Дудко, С.М. Метельский, С.И. Картушин, В.С. Доронин // Избранные вопросы военной медицины: Сб. науч. и науч. -практ. работ профессор.- преподават. состава военно- мед. фак-та Гл. военн. Клин. Госпиталя.- Минск, 2000.- С. 39-43.

5. Диагностика и лечение тяжелой внебольничной пневмонии у военнослужащих / А.Л. Раков, П.М. Сапроненков, Э.А. Антух и др. // Военно-медицинский журнал.- 2001.- № 4.- С. 36-39.

6. Клинические и экономические аспекты лечения внебольничных пневмоний / Ю.К. Дмитриев, В.П. Тюрин, М.Б. Богданов, В.К. Дуганов // Военно-медицинский журнал.- 2000.- № 4.- С. 28-31.

7. Сиротко И.И. Особенности многолетней динамики заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и внебольничной пневмонией военнослужащих Самарского гарнизона // Военно-медицинский журнал.- 2001.- № 2.- С. 75.