Рефераты на тему рана и раневая инфекция

Рана. Признаки. Классификация. Первая помощь

Учение о ранах имеет многовековую историю. Как только появился человек, он в процессе своей деятельности стал получать раны, и вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространенным как в мирное, так и, особенно, в военное время. Во всех войнах они являются основной причиной вывода воинов из строя, а также инвалидности и летальности.

Раной называется всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек. При этом возможно повреждение и глубже расположенных тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка и кишечника, почек и пр.), клиническая картина ран зависит от их характера, ранящего снаряда, размеров раны, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целостности сосудов, нервов и костей. Грамотная обработка раны препятствует появлению осложнений и в несколько раз сокращает время ее заживления. Поэтому каждый человек обязан уметь оказывать помощь, как себе, так и любому пострадавшему.

1. Признаки раны

Рана - нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вследствие механического воздействия.

Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки: боль, зияние и кровотечение. Общие же симптомы, такие как инфекция, шок, острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая анемия и др., характеризуют уже осложнения и не являются обязательными признаками каждой раны.

Выраженность болевого синдрома зависит от целого ряда причин:

. Расположение раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра)

. Наличие повреждения крупных нервных стволов

. характер ранящего оружия и времени его воздействия на формирование болевого импульса - чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; чем быстрее происходит воздействие, тем также меньше болевой синдром.

. Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (повреждение серого вещества спинного мозга).

Зияние раны зависит от протяженности, глубины и характера ее расположения по отношению к эластичным волокнам кожи, проекция которых на кожу известна как схема лангеровских линий, и к мышечным волокнам. Так, раны, расположенные перпендикулярно к лангеровским линиям и к ходу мышечных волокон, отличаются наибольшим зиянием. Так, например, для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбираются продольные направления разрезов, а не поперечные. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов.

Кровотечение, его интенсивность зависят от характера повреждения и диаметра сосуда, площади повреждения и числа поврежденных сосудов (различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечение). Наружное кровотечение не представляет трудностей для диагностики на догоспитальном этапе, в то время как внутреннее - требует тщательного обследования пострадавшего с оценкой общего состояния (внешний вид больного, его кожный покров и слизистые оболочки, частота пульса, артериальное давление). При ранениях кровь может истекать наружу (наружное кровотечение) и внутрь - в ткани, в межтканевое пространство, в различные полости (внутреннее кровотечение). Всегда следует помнить о возможности сочетания наружного и внутреннего кровотечения.

2. Классификация ран

рана кровотечение помощь болевой

Рана - нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вследствие механического воздействия.

По условиям возникновения выделяют раны случайные (бытовые и производственные), полученные в бою и операционные.

По механизму нанесения, виду ранящего предмета и характеру повреждения раны подразделяют на:

Резаная рана - рана, которая обычно наносится скользящим движением острого режущего предмета, например ножом или стеклом. Эта ранение может иметь либо лоскутный, либо линейный вид и сопровождаться потерей участка тканей. К резаным ранам относят также и операционные раны. Несмотря на разнообразие внешнего вида и положения, резаные раны имеют много общих свойств. Поскольку кожа эластична, то края раны расходятся (рана зияет), можно осмотреть глубокие части раны и сделать вывод о том есть ли повреждения органов и тканей. Зияние краев раны зависит от места и направления раны, например, меньше всего подвержены расхождению раны, которые нанесены по ходу кожных складок (поперечные разрезы на шее). Это свойство ран используется в медицине при проведении операций, так называемых нормальных разрезов, т.е. разрезов, идущих по складкам кожи. Вследствие хорошего соприкосновения краев такие раны дают по заживлению малозаметные рубцы. У резаной раны края рассеченных тканей бывают мало повреждены, поэтому ткани почти не теряют жизнеспособность и способны реагировать на инфекцию. Боль при таких ранения гораздо меньше, чем при других видах ранений, благодаря незначительным повреждениям нервных окончаний. Еще одним важным свойством резаной раны является ее склонность к значительным кровотечениям.

Колотая рана. Такой тип раны может появиться в результате ранения колющим оружием или предметом (стальной прут, шило). Колотая рана имеют небольшую зону повреждения, ровные края. Стенки раны сохраняют жизнеспособность, сильно кровоточат, в меньшей степени, чем другие, подвергаются инфицированию. Колотые проникающие раны при небольшой зоне повреждения кожи или слизистой могут быть значительной глубины и представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения внутренних органов и заноса в них инфекции. Однако, довольно редко встречается этот тип ранения, чаще всего сочетается с другим видом ран (колото-резаная).

Колото-резаные - раны, возникающие в результате воздействия острого предмета с режущими краями, такие орудия не только прокалывают, но и разрезают ткани при погружении в них. Имеют относительно небольшую зону поражения, но могут обладать довольно большой глубиной. Чаще встречаются ранения, имеющие угловидную или щелевидную форму, острые концы и ровные края. Глубина раневого канала не всегда соответствует длине клинка орудия. Колото - резаная рана представляет серьезную опасность при поражении сердца и крупных кровеносных сосудов и др. внутренних органов (печень, почки, селезенка и т.д.) ввиду развития кровотечения, также опасным является развитие инфекционных процессов, вплоть до возможности развития заражения крови.

Рваные раны возникают при грубом механическом воздействии тупого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела, часто сопровождаются отслойкой лоскутов кожи (отслоенный участок кожи может лишиться питания и некротизироваться), повреждением сухожилий, мышц и сосудов, подвергаются сильному загрязнению.

Укушенная рана. Особенность этой раны, образовавшейся вследствие укуса животного или человека, высокая степень инфицированности, поскольку в слюне и ротовой полости животных находится большое количество патогенных микроорганизмов. Укушенная рана часто осложняется развитием инфекции, нагноением, хотя зона повреждения не особо велика. Опасность такой раны также заключается в том, что существует вероятность заражения вирусом бешенства.

Рубленая рана появляется под воздействием массивного, но достаточно острого предмета (топор, лопата). Сопровождаются ушибами, неодинаковой глубиной, размозжением мягких тканей, широким зиянием, развитием массивных некрозов. Значительный болевой синдром, умеренное кровотечение, выраженное кровоизлияние. Для этого типа ранения возможно повреждение скелета и вскрытие внутренних полостей.

Размозженная рана - рана, образующаяся вследствие сдавливания тканей, преимущественно конечностей, твердыми массивными предметами. Характеризуются сложной формой, неровными краями, омертвленными тканями на значительном протяжении, в таких ранах формируются благоприятные условия для развития инфекции.

Ушибленная рана образуется в результате воздействия тупого предмета. Чтобы преодолеть сопротивление относительно прочной и эластичной кожи, тупой предмет должен повредить менее прочные, но хрупкие глубокие образования (мышцы, кости). В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности (некрозом). При ушибленных ранах выражен болевой синдром, а наружное кровотечение небольшое (стенки сосудов повреждены на большом протяжении и быстро тромбируются), но могут иметь место кровоизлияния.

В связи с наличием обширной зоны повреждения и большого количества некротических тканей, ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением.

Скальпированная рана образуется в результате механического повреждения, которое сопровождается полным или частичным отрывом больших участков кожного покрова. Такие раны обычно возникают при попадании волос или складок кожи в движущиеся части машин. Сопровождаются шоком и обильным кровотечением. Тяжелым осложнением является некроз кожного лоскута и развитие инфекции.

Операционная рана - рана, нанесенная умышленно в целях лечебных или диагностических в условиях операционной с соблюдением правил асептики. Главным отличием таких ран является их стерильность. Наносятся с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассеченных анатомических структур. Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимуму сведена возможность кровотечения, а зияние обычно устраняется в конце операции наложением швов, то есть основные признаки раны искусственно устраняются. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением.

Отравленная рана - рана, содержащая яд, попавший в результате укуса животных или человеческой деятельности. Отравленной является рана, в которую занесены вещества токсического действия. Обычно это укушенные раны, нанесенные ядовитыми животными, также в результате работы с токсическими веществами существует вероятность их занесения в рану, в военное время - раны, которые подверглись действию боевых отравляющих веществ.

По глубине повреждения выделяют раны:

· Поверхностные - это ранения, при которых образовавшийся раневой канал не сообщается с какой-либо полостью организма;

· Проникающие - это ранения, при которых образовавшийся раневой канал сообщается с какой-либо полостью организма.

По отношению к полостям тела раны делятся на:

Огнестрельные раны наносятся ранящими снарядами, обладающими большой кинетической энергией. Современные армии оснащены огнестрельным оружием, поражающими элементами которого являются пули, осколки, шарики, стреловидные элементы. В отличие от периода ВОВ, когда применялись пули калибра 7,62 мм, сейчас пули малокалиберные (5,56 мм) со смещенным к хвостовой части центром тяжести. Вследствие этого положение пули в полете неустойчивое, при попадании в ткани разной плотности пуля начинает кувыркаться, нанося в несколько раз большее по объему повреждение тканей. При применении касетных взрывных устройств, начиненных большим количеством шариковых бомб, наносятся множественные раны мелкими шариками диаметром 5,56 мм. Кроме непосредственного механического повреждения тканей ранящий снаряд осуществляет разрушение тканей головной ударной волной сжатого воздуха, движущегося впереди ранящего снаряда, вследствие этого возникает своеобразный тканевой взрыв с выбросом через выходное отверстие образовавшегося тканевого детрита. Выходное раневое отверстие, как правило, в несколько раз больше входного. Ранящий снаряд наносит также боковой удар на ткани, в которых образуется временная пульсирующая полость, диаметр которой в 10-15 раз больше диаметра ранящего снаряда. Окружающие ткани повреждаются на значительном расстоянии от стенок собственно раневого канала.

Огнестрельная рана характеризуется тремя типичными зонами повреждения: раневой канал, зона непосредственно травматического некроза от контузии тканей и зона коммоции (сотрясения тканей). Повреждение тканей распространяется в стороны за пределы раневого канала на расстояние в 30-40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда. Различают сквозные, слепые, касательные огнестрельные раны. Они могут быть также одиночными и множественными. Если одним ранящим снарядом повреждены две и более анатомических областей, то такие ранения называются сочетанными, например, торакоабдоминальное ранение.

Основным и наиболее эффективным мероприятием, создающим благоприятные условия для заживления огнестрельных ран, является первичная хирургическая обработка. В условиях применения антибиотиков первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю - в пределах первых 24 часов, отсроченную - 24-48 часов и позднюю - позже 48 часов. В МПП и в омедб первичная хирургическая обработка обычно не производится. В омедб ее выполняют только у тех раненых, которых оперируют здесь по другим жизненным показаниям (остановка кровотечения, полостные операции) или при сильном загрязнении раны землей. Вторичная хирургическая обработка производится по поводу возникших осложнений (раневая инфекция, вторичное кровотечение).

Первичная хирургическая обработка состоит из следующих основных этапов:
1) рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения;
2) иссечение краев раны (удаление омертвевших и нежизнеспособных тканей);
3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства (наложение сосудистого шва, сшивание сухожилия и нерва, репозиция и фиксация отломков, наложение межкишечного анастомоза и др.).

Обычно огнестрельную рану не ушивают из-за реальной опасности развития гнойной инфекции. Рану рыхло тампонируют с оставлением дренажной трубки или резинового выпускника в виде полоски.
Возможно применение первичного провизорного шва, который накладывается во время хирургической обработки, но нити не затягиваются, а оставляются свободными и завязываются через 4-5 суток, если нет признаков развития раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывается через 6-7 суток после хирургической обработки на спокойную рану до развития грануляций. Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану через 8-15 суток после хирургической обработки. Вторичный поздний шов - на 20-30 сутки с иссечением формирующихся рубцов и мобилизацией краев раны. Правильное применение швов огнестрельной раны существенно сокращает сроки заживления.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Типичным осложнением огнестрельных ран является раневая инфекция. Наиболее часто наблюдается гнойная инфекция, реже - анаэробная инфекция и столбняк. Гнойная инфекция ран наблюдается в виде нагноения самой раны, около раневого абсцесса, флегмоны, может присоединиться гнойный затек, остеомиелит, эмпиема плевры, перитонит, эмпиема сустава и др. Распространенный гнойный процесс может приводить к развитию общей гнойной инфекции в виде гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса: септицемии, септикопиемии. Наличие гнойной раны в той или иной степени сопровождается токсическим воздействием на весь организм, лихорадкой. Однако гнойно-резорбтивная лихорадка рассматривается в качестве общей гнойной инфекции, когда общая реакция организма по тяжести начинает превалировать над местным гнойным процессом. Раневой сепсис - это общая гнойная инфекция, утратившая прямую зависимость от первичного гнойного очага. Характеризуется циркулированием в крови бактериальных токсинов (септицемия) и самих микробов с развитием новых гнойных метастатических очагов. Сепсис может развиться на фоне длительной гнойно-резорбтивной лихорадки или более быстро при массивном попадании микробных возбудителей в кровь. Характерно для сепсиса - резкое подавление иммунологической защиты организма.

Лечение гнойной раневой инфекции проводится по общим правилам хирургии. В военно-полевых условиях большое значение имеет профилактика гнойной инфекции ран, которая начинается с поля боя. К профилактическим мерам относится: наложение асептической повязки на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета - предотвращение дальнейшего загрязнения раны; наложение шин - транспортная иммобилизация, которая снижает вероятность дальнейшей травматизации тканей подвижными костными отломками, увеличения зоны некроза и распространения микробов вглубь. Профилактическое значение имеет введение антибиотиков парентерально и особенно в окружающие рану ткани. Решающую роль в профилактике раневой инфекции играет первичная хирургическая обработка раны. Чем раньше она произведена, тем эффективнее ее профилактическая роль.

Особенно тяжело протекает гнилостная инфекция, характеризующаяся быстрой инвазией микробных возбудителей с вовлечением окружающих тканей, с преобладанием некротических процессов и образованием зловонных продуктов тканевого распада. Особую роль в качестве возбудителей играют неклостридиальные анаэробы - бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и др. В отличие от известных клостридиальных анаэробов, эти возбудители не образуют спор, но развиваются в анаэробных условиях (глубокие мышечные раны с обилием некрозов). В лечении решающее значение имеет не только вскрытие гнойников, но в большей степени - раскрытие всех пораженных и некротизированных тканей с обеспечением свободного оттока. Применение широко перекиси водорода, антибиотиков (левомицетин, рифампицин и др.), а также метронидазола. Проводится инфузионная терапия, детоксикация, введение антигистаминных препаратов. Успешно применяется гипербарическая оксигенация.

Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена) вызывается клостридиями, образующими споры и устойчиво сохраняющимися в окружающей внешней среде: клостридиум перфрингенс, эдематиенс, септикум, гистолитикум. Наиболее часто осложняются анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и глубокие раны с большим массивом поврежденных мышц, а также раны, сильно загрязненные землей, при одновременном нарушении кровоснабжения тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок, кровопотеря, авитаминозы, голодание, переохлаждение). Проявляется анаэробная инфекция быстрым развитием тяжелого состояния раненого, частым пульсом при умеренном повышении температуры. Характерны распирающие боли в ране. Резко выражен отек тканей, отечные мышцы выпирают из раны; ранее наложенная повязка из-за прогрессирующего отека врезается в ткани. Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно ощущается крепитация образовавшегося в тканях газа, который может определяться и рентгенологически.

Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1-2 суток после ранения) и медленно распространяющуюся (через 4-6 суток). Выделяют поверхностную (эпифасциальную) и глубокую (субфасциальную) анаэробную инфекцию. Запах из раны отсутствует или напоминает кислую капусту. На коже вокруг раны образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Мышцы становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При надавливании из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный грязно-бурого цвета. Появление гноя - признак присоединения вторичной гнойной инфекции. Без лечения быстро наступает летальный исход.

Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфекции у раненых. К профилактическим мерам относится иммобилизация поврежденной конечности, предотвращение дальнейшего загрязнения раны (повязка), раннее введение в окружность раны раствора антибиотиков, борьба с шоком, кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией изолируют, так как они опасны в отношении распространения инфекции. Для этих раненых в омедб выделяется отдельная палатка - "анаэробная" со своей перевязочной, своим инструментарием. Для обеспечения аэрации раны ее рассекают, удаляют некротизированные ткани, широко рассекают фасциальные футляры, сдавливающие резко отечные ткани. Нередко приходится ампутировать конечность в интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью водорода для обработки раны. При наличии переломов применяют скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за сдавления конечности вследствие нарастающего отека.

Специфическое лечение заключается во внутривенном введении капельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех основных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя анаэробной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед применением сыворотки производят пробу на индивидуальную чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно 0,1 мл (после предварительного разведения ее в 100 раз). Применяют внутривенно большие дозы антибиотиков: пенициллин 40 млн ед в сутки, морфоциклин 250 тыс. ед 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму, плазмозаменители до 3-4 л в сутки. Важное значение в комплексном лечении имеет оксибаротерапия - лечение в барокамерах кислородом под повышен-ным давлением.

Столбняк (тетанус) - эта раневая инфекция вызывается спорообразующей палочкой (клостридиум тетани) - анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с землей, инородными телами. Загрязнение раны возбудителем столбняка наблюдается весьма часто, но заболевание развивается относительно редко в строгих анаэробных условиях. Большое значение в предупреждении столбняка у раненых сыграла специфическая серопрофилактика, вследствие чего заболеваемость столбняком в период ВОВ сократилась в 10-12 раз по сравнению с 1-ой мировой войной и составляла 0,07 %. Инкубационный период при столбняке может быть разной продолжительности от 3 до 20 суток и более. В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниеносный - развивается через 2-3 суток после ранения, ранний - в пределах 2 недель, поздний - через 15-20 суток и латентный - позже 20 суток. Для развития столбняка необходим ряд условий, способствующих этому: наличие омертвевших или нежизнеспособных тканей в ране, поздняя хирургическая обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребывание жгута, повреждение сосудов, анемия), достаточная вирулентность и количество попавших в рану микробов.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Возбудитель выделяет сильнодействующий столбнячный токсин - тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, лизирующий эритроциты. Распространяется токсин по эндоневраль-ным и периневральным щелям нервных стволов к двигательным центрам спинного мозга; второй путь распространения - гематогенный с воздействием на центральную нервную систему. Основным проявлением столбняка являются тонические и клонические судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти раненого. К ранним симптомам столбняка относятся подергивание в ране и усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный запах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при перевязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригидность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозможностью открыть рот), "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимических мышц, опистотонус - судорожный спазм мышц спины с выгибанием ее вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятками. Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть.

Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату, исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разговоры). При местных судорогах применяют барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал в суточной дозе 1-2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих судорогах применяют релаксанты (тубокурарин, диплацин) с переводом раненого на управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6-8 суток. Важнейшее значение имеет раннее введение противо-столбнячной сыворотки в дозе 100 000 - 150 000 АЕ. Половину дозы после разведения изотоническим раствором в 10 раз вводят внутривенно, другую половину - внутримышечно. Противостолб-нячный гамма-глобулин по 10 000 МЕ внутримышечно повторно. Специфическую терапию проводят на протяжении 5 суток. Одновременно выполняется инфузионная терапия внутривенным введением гемодеза, полиглюкина, других плазмозаменителей. Питание зондовое. Для длительного управляемого дыхания нередко приходится накладывать трахеостому. Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая проводится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды через месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшно-дифтерийной-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика проводится всем раненым, обожженым: ранее привитым только 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым - 1,0 анатоксина и 3 000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции папулы диаметром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя.

Таким образом, военно-полевая хирургия как наука и как прикладная медицинская дисциплина отличается рядом особенностей и задач. Военно-полевым хирургам приходится оказывать помощь большому количеству одновременно поступивших раненых, что вынуждает ограничивать объем хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации. Но это осуществляется не во вред самой помощи и сохранению жизни раненых. Существенное значение в этом имеет проведение медицинской сортировки, обеспечение преемственности лечения на разных этапах эвакуации на основе единой военно-медицинской доктрины.

Огнестрельная рана имеет свои специфические особенности, способствующие возникновению осложнений, особенно раневой инфекции. Для огнестрельных ран, кроме наиболее частой гнойной инфекции, существует реальная угроза развития анаэробной инфекции и столбняка. В условиях боевых действий важнейшее значение приобретает проведение мер профилактики раневой инфекции, начиная с поля боя. Среди этих мер ведущую роль играет первичная хирургическая обработка раны.

Классификация и характеристика ран мягких тканей, клинические проявления, особенности течения раневого процесса. Хирургическая обработка ран, оказание первой медицинской и доврачебной помощи, остановка наружного кровотечения, противошоковые мероприятия.

Рубрика	Медицина
Вид	контрольная работа
Язык	русский
Дата добавления	26.03.2010
Размер файла	16,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Раны и раневая инфекция

Ранением называется механическое повреждение тканей с нарушением целости кожных покровов или слизистых оболочек

Классификация, характеристика ран мягких тканей

Существует несколько классификаций ран. По виду повреждения тканей выделяют ранения мягких тканей, костные раны (при открытых повреждениях костей). По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения. По характеру ранящего предмета выделяют колотые, резаные, ушибленные (рваные, размозженные), укушенные, огнестрельные раны, а также раны, образующиеся в результате различных сочетаний указанных факторов (колото-резаные, рвано-скальпированные).

Колотые раны наносятся острыми колющими предметами (шило, арматура и др.) Колотая рана имеет глубокий канал, нередко сопровождается повреждением внутренних органов или крупных сосудов.

Резаные раны возникают в результате воздействия острого режущего предмета (стекло, нож, острые отломки пластика). Такая рана имеет ровные края, острые углы, зияет и, как правило, обильно кровоточит.

Колото-резаные раны наносят, например, осколки стекла от окна, витрины. Такие раны отличаются обширностью повреждения и развития в последствии раневых осложнений.

Скальпированные раны характеризуются отделением кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. Такая рана может быть нанесена тупым или острым предметом.

Рубленые раны образуются в результате удара острым и тяжелым предметом, при этом возможно повреждение подлежащих тканей и органов.

Ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо предмета. К этой группе относятся рваные, размозженные раны. Обширные зоны повреждений в сочетании с микробным загрязнением порой предоставляют значительную угрозу жизни пострадавших.

Укушенные раны характеризуются зачастую обширными, глубокими повреждениями. Как правило, они инфицированы, в том числе и вирусом бешенства. Укушенные раны, причиненные пресмыкающимися (змеи), могут содержать яды. Такие раны называются отравленными.

Огнестрельные раны отличаются тяжестью повреждений и сложностью лечения. К ним относятся раны, образовавшиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также в результате взрывов мин и боеприпасов. Понять механизм разрушений, происходящих в тканях при огнестрельном ранении, помогает знание баллистики ранящего снаряда. Ранящий снаряд может изменить направление движения в тканях или из-за преграды на своем пути виде более плотной ткани (кость), или из-за своих конструктивных особенностей. При огнестрельных переломах костные отломки также приходят в движение и сами могут формировать в мягких тканях дополнительные слепые раневые каналы. Через образовавшееся входное отверстие в раневой канал засасывается воздух, попадают бактерии, инородные тела (обрывки одежды и обуви, земля). Происходит первичное загрязнение раны. Таким образом, в просвете раневого канала находятся кровяные сгустки, фрагменты некротических тканей, инородные тела, а также микроорганизмы. Некротические ткани и кровяные сгустки являются благоприятной средой для развития микрофлоры.

Взрывная травма. Взрывной травмой называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовых струй, пламени, токсичных продуктов, осколков снаряда, камней, песка, комьев земли. У таких пострадавших имеются выраженный болевой и геморрагический шок, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения, с обязательным развитием раневой инфекции вплоть до сепсиса.

Клинические проявления и особенности течения раневого процесса

Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зависит от характера ранящего предмета, обширности и области повреждения, а также от эмоционального состояния пострадавшего. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременного оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным и привести к развитию шока. Кровотечение сопровождает любое ранение, но его выраженность различна. Интенсивность и продолжительность кровотечения зависят от величины поврежденного сосуда и характера раны. При резаных ранах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных, как правило, незначительное. В зонах, богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение, даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, быстро приводя к острой кровопотере. Особенно опасны в этом отношении так называемые зияющие раны, нанесенные поперек апоневротических волокон. Края таких ран расходятся, что приводит к интенсивным кровотечениям. Примером могут служить глубокие раны волосистой части головы. Остановка кровотечения всегда остается главнейшей и первостепенной задачей оказания помощи пострадавшим с ранение мягких тканей.

Считается, что за исключением операционных разрезов, выполненных с соблюдением всех правил асептики и антисептики, все раны загрязнены микроорганизмами. Следует различать загрязненную микроорганизмами и инфицированную раны. В рану бактерии попали либо при ранении вместе с ранящим предметом (первичное микробное загрязнение), либо из окружающей среды (вторичное микробное загрязнение). Вторичное микробное загрязнение может произойти, если защитная асептическая повязка на рану не наложена вовремя, сбилась или промокла кровью и раневым отделяемыми. Микробы, попав в благоприятную среду, начинают размножаться. Профилактика раневой инфекции и борьба с ней являются одними из наиболее актуальных проблем хирургии.

Течение раневого процесса

Раневой процесс - это сложный комплекс биологических реакций организма на рану, протекающих с определенной цикличностью и разделенный на периоды и фазы. Различают фазы первичного очищения, воспаления и регенерации. После ранения возникает спазм окружающих рану сосудов с последующим их расширением, что приводит к замедленному кровотоку и лимфостазу. Развивается травматический отек, нарастает ишемия тканей, накапливаются продукты распада. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживается, его содержимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного очищения раны. В то же время травматический отек может привести к сдавливанию сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и стать причиной прогрессирования некротических процессов.

Хирургическая обработка ран

Основой лечения ран является их хирургическая обработка. В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может ранней (в первые 24 часа после ранения), отсроченной (24-48 часов) и поздней (более 48 часов). В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, являющихся следствием повреждения).

Первичная хирургическая обработка

(ПХО) является ответственной операцией, от тщательности ее выполнения зависит все дальнейшее течение раневого процесса. Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная или общая анестезия; местная анестезия допустима лишь при обработке небольших поверхностных ран) и участие в операции как минимум двух врачей (хирурга и его помощника). ПХО ран разделяют на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение, иссечение и реконструкция.

Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны, начиная с рассечения кожи, п/к клетчатки, чтобы осмотреть все слепые карманы раны. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков.

Иссечение тканей. Иссекают: кожу (экономно, по возможности до здоровых тканей и появления капиллярного кровотечения). Исключением является область лица и ладонная поверхность кисти, где иссекают очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных ран с ровными краями, в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев; подкожно-жировую клетчатку (широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки). Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка, наименее устойчива к гипоксии и при повреждениях весьма расположена к некротизированию;

- фасцию (экономно, удаляя лишь разволокненные, загрязненные участки);

- мышцы. Это один из ответственных этапов операции, весьма затруднителен и этому может помочь только опыт хирурга. При ПХО раны на мышцы накладывают редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.

Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей. Дренирование обязательно при ПХО любой раны. Для дренирования используют одно-и двухпросветные трубки от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через специально сделанные дополнительные отверстия (контрапертуры). По дренажам в рану начинают вводить антибиотики, или что предпочтительнее антисептики. Если рана зашита наглухо, к дренажам присоединяют вакуумный аспиратор для удаления раневого отделяемого и вводимых растворов. Если герметизация раны не производится, подключение аспиратора не достигает цели, в таких случаях раневое отделяемое само отходит по дренажам.

По окончании ПХО всегда приходится решать вопрос о том, зашить ли рану наглухо, частично или оставить ее открытой. Накладывание на рану при завершении ПХО швов называется первичным. Такой шов допустим тогда, когда:

- обработка выполнена в первые 6-8 часов после ранения;

- полностью удалены инородные тела, нектротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения;

- отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

- края раны сближаются свободно, без натяжения;

- общее состояние раненого удовлетворительное;

- имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4-5 суток.

Эти условия могут быть только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается применение первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.

Тампонирование раны проводится таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость.

Тампонирование раны преследует 3 цели:

- удержать рану открытой;

- обеспечить отток раневого отделяемого (гигроскопичен);

- создать в ране антисептическую среду.

Первичные провизорные швы можно наложить тогда, когда при завершении ПХО отсутствует полная уверенность в ее радикальности, но характер раны и степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3-4 дня при спокойной ране нити затягивают и завязывают.

Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3-6 сутки после ПХО отек уменьшился или спал, цвет стенок раны не изменился, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если при перевязке отмечаются воспалительно-некротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.

Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10-18 день после ранения. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности, если невозможно, прибегают к различным видам кожной пластики.

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи

Главной задачей при оказании первой доврачебной помощи является комплекс противошоковых мероприятий.

Временная остановка наружного кровотечения, обезболивание и транспортная иммобилизация. Транспортная иммобилизация необходима даже при отсутствии переломов или выраженного болевого синдрома, т.к. служит средством профилактики раневой инфекции. Наложение на рану по возможности асептической повязки, она называется защитной, главное ее назначение - отграничить рану от окружающей среды, защитив от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ. Повязка должна быть гигроскопична.

1. Вызвать скорую помощь

1. Пострадавший нуждается в срочной врачебной помощи.

2. Если больной в сознании успокоить, объяснить дальнейшие действия

2. Снять стресс, наладить контакт

3. Наложить жгут или наложить давящую повязку (в зависимости от кровотечения)

3. Профилактика кровопотери

4. Если возможно положить холод

5. Произвести иммобилизацию конечности

5. Снижение боли, профилактика раневой инфекции

6. Дать обильное питье

6 Профилактика обезвоживания

7. Согреть, укрыть одеялом

7. Восстановить температуру тела.

Подготовить медикаменты, инструментарий

Анальгин (амп), супрастин (амп), адреналин (амп), столбнячный анатоксин, новокаин 0,25% (фл), преднизолон (упаков), полиглюкилин (фл), глюкоза (фл), р-р Рингера(фл), дисоль (фл)

Систему для в/в вливания, жгуты, шприцы и иглы. Кислород, мешок Амбу.

1. Хирургия повреждений. В.В. Ключевский

Свежие и воспалившиеся раны. Локализация ран и течение раневого процесса. Раны мягких тканей в области головы. Клинические признаки ран грудной и брюшной стенки. Хирургическая обработка ран. Профилактика перитонита при проникающих ранах брюшной стенки.

реферат [20,8 K], добавлен 18.12.2011

Универсальная схема оказания первой помощи на месте происшествия. Остановка артериального кровотечения. Правила наложения повязок на раны. Обработка и виды ожогов. Оказание помощи при переломах костей конечностей. Схема действий при поражении током.

презентация [3,4 M], добавлен 21.11.2014

Хирургическая обработка ран: виды, этапы. Неотложная помощь при ранениях. Виды раневой инфекции: классификация, местные и общие признаки, принципы лечения. Раневой процесс, его фазы и клинические проявления. Классификация и способы заживления ран.

презентация [4,9 M], добавлен 21.04.2016

Кровотечения как излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности их стенки. Классификация кровотечений. Особенности первой медицинской помощи при кровотечениях. Способы их остановки, особенности остановки кровотечения подручными средствами.

реферат [23,4 K], добавлен 14.12.2009

Острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция. Клинические признаки при поражении мягких тканей. Острое гнойное воспаление потовых желез. Формы и признаки сепсиса. Симптомы и осложнения рожи, методы лечения. Возбудители гнойной инфекции.

презентация [2,5 M], добавлен 25.05.2015

Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

презентация [1,8 M], добавлен 10.03.2014

Понятие ран как повреждения с нарушением целости кожи или слизистых оболочек. Причины ран, их классификация и виды. Осложнения, возникающие при ранениях. Этапы заживления, инфекция раны. Строение и признаки грамположительных и грамотрицательных бактерий.

презентация [6,5 M], добавлен 03.04.2014

Симптомы механических повреждений шеи, лица, глазниц. Термические факторы: ожог и обморожение. Химические ожоги глаз и кожи. Их клинические проявления. Оказание первой, доврачебной и квалифицированной помощи пострадавшим при различных видах повреждений.

презентация [1,3 M], добавлен 22.02.2014

Понятие раны. Особенности их классификации в зависимости от вида травмирующего фактора, по тяжести повреждений. Этапы развития раневой инфекции. Основы лечения современной огнестрельной раны, первичная и вторичная хирургическая обработка. Виды помощи.

презентация [1,7 M], добавлен 19.06.2015

Обработка раны во избежание начала воспалительного процесса. Увеличение инфекционных осложнений вследствие обработки волосяного покрова опасной или безопасной бритвой. Хирургическая обработка раны. Механическая очистка раневой поверхности и дезинфекция.