Регистр детей с ювенильным артритом

Ревматоидный увеит рассматривается как внесуставное проявление ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). В большинстве случаев увеит носит двусторонний характер и протекает бессимптомно, а также может привести к значительной потере зрения и слепоте. Своевременные диагностика и начало терапии увеита позволят снизить частоту слепоты и инвалидизации пациентов с ЮИА. Большинство современных противоревматических препаратов эффективны не только в отношении активности суставного синдрома, но и оказывают действие на активность увеита.
Цель исследования: изучить клинико-демографические данные пациентов, страдающих ЮИА с увеитом, на основе анализа городского регистра детей, получающих генно-инженерную биологическую терапию.
Материал и методы: проанализированы данные 53 пациентов, в возрасте от 1 года до 17 лет, страдающих ЮИА с увеитом, находящихся на генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) в г. Москве. В общем количестве исследуемых детей 12 (22,6%) мальчиков и 41 (77,4%) девочка. Данные о пациентах были получены из Единого московского регистра пациентов, получающих генно-инженерную биологическую терапию, в который включено 237 пациентов. Проанализированы следующие показатели: структура вариантов течения ЮИА с увеитом; структура генно-инженерных биологических препаратов; сопутствующая базисная противовоспалительная терапия.
Результаты и выводы: доля пациентов, страдающих ЮИА с увеитом, среди пациентов с ЮИА, получающих генно-инженерную биологическую терапию, составляет 22,4%. У 66% пациентов увеит носит двусторонний характер. Средний возраст дебюта ЮИА, ассоциированного с увеитом, составил 3,4 года (1,0–12,5 года). Большинство пациентов (71,7%), страдающих ЮИА с увеитом, нуждающихся в терапии ГИБП, получают терапию адалимумабом. В структуре ЮИА с ревматоидным увеитом преобладают пациенты с полиартикулярным серонегативным по РФ вариантом – 26 (49,0%) пациентов и олигоартикулярным вариантом – 22 (41,5%) пациента. Эффективность генно-инженерных биологических препаратов составляет 66%. Базисную противовоспалительную терапию в сочетании с ГИБТ получают 44 (83%) пациента, из них 42 пациента получают метотрексат.

Ключевые слова: ревматические заболевания у детей, ювенильный артрит, ревматоидный увеит, генно-инженерная биологическая терапия.

Для цитирования: Севостьянов В.К., Жолобова Е.С. Увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом, по данным регистра детей на генно-инженерной биологической терапии в городе Москве. РМЖ. Мать и дитя. 2017;12:924-928.

Uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis according to the register of children receiving engineered biological therapy in Moscow
Sevost'yanov V.K. 1 , Zholobova E.S. 2 , 3

1 Children's City Polyclinic No. 122, Moscow
2 Moscow City Center of Pediatric Rheumatology, Morozov Children's City Clinical Hospital
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Background. Rheumatoid uveitis is considered as an extra-articular manifestation of juvenile idiopathic arthritis (JIA). In most cases, uveitis is bilateral and asymptomatic and may result in significant visual loss and blindness. Early diagnosis and treatment of uveitis decrease the rate of blindness and disability in JIA patients. Most current anti-rheumatic medications are effective against both articular syndrome and uveitis.
Aim. To assess clinical demographic characteristics of patients with JIA and uveitis based on the analysis of city register of children who receive engineered biological therapy.
Material and methods. Data on 53 children aged 1-17 (10 boys, 22.6%, and 41 girls, 77.4%) with JIA and uveitis who receive engineered biological therapy in Moscow were evaluated. Medical information was obtained from the common Moscow register of patients receiving engineered biological therapy which includes 237 patients. The structure of variants of JIA with uveitis, the structure of engineered biological agents, and additional basic anti-inflammatory treatment were analyzed.
Results and conclusions. 22.4% of patients with JIA receiving engineered biological therapy are diagnosed with uveitis. In 66% of patients, uveitis is bilateral. Mean age of the debut of JIA associated with uveitis is 3.4 years (1-12.5 years). Most patients (71.7%) with JIA and uveitis requiring engineered biological therapy receive adalimubab. Among patients with JIA and rheumatoid uveitis, 26 patients (49.0%) are diagnosed with poly-articular seronegative type and 22 patients (41.5%) are diagnosed with oligo-articular type. The efficacy of engineered biological agents is 66%. 44 patients (83%) receive basic anti-inflammatory treatment with engineered biological agents, 42 of 44 patients receive methotrexate.

Key words: rheumatic disorders in children, juvenile arthritis, rheumatoid uveitis, engineered biological therapy.
For citation: Sevost'yanov V.K., Zholobova E.S. Uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis according to the register of children receiving engineered biological therapy in Moscow // RMJ. 2017. № 12. P. 924–928.

Статья посвящена проблеме увеита, ассоциированного с ювенильным идиопатическим артритом

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) на современном этапе рассматривается как артрит неустановленной причины, возникший ранее 16-летнего возраста и протекающий не менее 6 нед. При ведении пациентов с ЮИА одной из важнейших проблем является возможность развития ревматоидного увеита. Увеит – воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза, может проявляться покраснением глаза, болезненностью, светочувствительностью, снижением зрения, в этом случае диагностика не представляет сложности. В большинстве же случаев увеит протекает бессимптомно и может привести к значительной потере зрения и слепоте. Ревматоидный увеит рассматривается как внесуставное проявление ЮИА. В большинстве случаев ревматоидный увеит носит двусторонний характер, а при одностороннем процессе прогрессирование его с поражением контралатерального глаза часто отмечается в течение первых 12 мес. от манифестации суставного синдрома ЮИА [1]. Ранняя диагностика и своевременное начало терапии увеита, как топической, так и в рамках противоревматической терапии, позволят снизить частоту слепоты у пациентов с ЮИА, а также снизить бремя инвалидизации для пациента, его семьи и государства.
Факторы риска развития увеита при ЮИА:
– раннее начало, до 6–7 лет 2;
– повышение СОЭ [2];
– положительные антинуклеарные антитела [3–5];
– олигоартикулярный вариант [3–5].
Основной клинической задачей в ведении пациента с ЮИА и поражением глаз является подавление воспалительной активности, как суставного синдрома, так и увеита. Большинство современных противоревматических препаратов эффективны не только в отношении активности суставного синдрома, но и оказывают действие на активность увеита [6–9]. В то же время даже современные биологические высокоэффективные препараты не всегда предупреждают развитие так называемого увеита de-novo.
Цель и задачи исследования: на основе анализа городского регистра детей, получающих генно-инженерную биологическую терапию, изучить клинико-демографические данные пациентов, страдающих ЮИА с увеитом; оценить варианты течения увеита (одно- и двустороннее поражение глаз, активность процесса, дебют увеита по отношению к дебюту суставного синдрома); выявить варианты течения ЮИА, при которых достоверно чаще встречается увеит; оценить эффективность терапии.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Введение: в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению числа диагностируемых системных заболеваний, в т. ч. ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). Рабочей группой по детской ревматологии в г. Москве создан регистр детей с ревматическими заболеваниями. В его задачи входят изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения ЮИА в г. Москве, расчет потребности в базисных и генно-инженерных биологических препаратах (ГИБП).
Цель исследования: провести анализ структуры ЮИА, а также структуры противоревматической терапии.
Материал и методы: в исследование включено 752 пациента с ЮИА, проживающих в г. Москве, в возрасте от 1 до 17 лет, из них 480 – женского пола (63,8%), 272 (36,2%) – мужского.
Результаты: выявлены с полиартикулярным серонегативным вариантом ЮИА 283 (37,6%) пациента, 269 (35,7%) – с олигоартикулярным вариантом, 82 (11%) – с системной формой, 15,7% – с иными формами ЮИА. Средний возраст пациентов составляет 10,8 года, средний возраст дебюта заболевания – 68,5 мес. (5 лет 7 мес.). Интервал между дебютом заболевания и установлением диагноза в среднем составляет 9,2 мес., интервал от дебюта заболевания до начала противоревматической терапии – 12,5 мес. У пациентов мужского пола возраст дебюта заболевания существенно выше. Увеит достоверно чаще встречается у пациентов женского пола (р=0,0011). Базисную противовоспалительную терапию получают 73,7% пациентов, в 84,1% случаев препаратом базисной терапии является метотрексат. Генно-инженерную биологическую терапию получают 43,1% пациентов.
Заключение: проблема изучения ЮИА является одной из актуальных в педиатрии. Впервые создан регистр детей, страдающих ревматическими заболеваниями в г. Москве. Предстоит работа по выявлению пациентов с дебютом ЮИА, а также пациентов, не состоящих на учете у детского ревматолога, с целью постановки на диспансерный учет и включения в регистр.

Ключевые слова: ревматические заболевания у детей, ювенильный артрит, ревматоидный увеит, базисная противоревматическая терапия, генно-инженерная биологическая терапия.

Для цитирования: Севостьянов В.К., Жолобова Е.С., Мелик-Гусейнов Д.В. Структура ювенильного идиопатического артрита по данным регистра детей с ревматическими заболеваниями в Москве. РМЖ. Медицинское обозрение. 2017;1:6-10.

Structure of juvenile idiopathic arthritis according to the register of children with rheumatic diseases in Moscow
Sevostyanov V.K. 1,2 , Zholobova E.S. 3,4 , D.V. Melik-Huseynov 2
1 Children's City Clinic No.122, Moscow
2 The Research Institute of Health Organization and Medical Management, Moscow
3 Moscow City Center of Pediatric Rheumatology, Morozov’s Children's City Clinical Hospital
4 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Introduction: in recent decades there has been a trend towards an increase in the number of diagnosed systemic diseases, including juvenile idiopathic arthritis (JIA). The working group on children's rheumatology in Moscow created a register of children with rheumatic diseases. The tasks of the register include studying the clinical and epidemiological features of the course of JIA in Moscow, the calculation of the need for basic and genetically engineered biological preparations (GEBP).
Aim: to analyze the structure of juvenile idiopathic arthritis, as well as the structure of antirheumatic therapy.
Patients and methods: the study included 752 patients living in Moscow at the age from 1 year to 17 years, among them 480 female patients (63.8%) and 272 (36.2%) male patients suffering from JIA.
Results: 283 patients (37.6%) suffer from polyarticular seronegative JIA, 269 (35.7%) from oligoarticular JIA, 82 (11%) from systemic form, 15.7% from other forms of JIA. The average age of patients is 10.8 years, the average age of debut of the disease is 68.5 months (5 years 7 months). The interval between the debut of the disease and the diagnosis is on average 9.2 months, the interval f between the debut of the disease and the beginning of antirheumatic therapy is 12.5 months. In male patients, the age of debut of the disease is significantly higher. Uveitis is more common in female patients (p = 0.0011). 73.7% of patients receive basic anti-inflammatory therapy, in 84.1% of cases the drug used for basic therapy is methotrexate. 43.1% of patients receive genetically engineered biological therapy.
Conclusion: the problem of studying the JIA is one of the topical areas of pediatrics. The register of children suffering from rheumatic diseases in Moscow was created for the first time. Work is in progress to identify patients with JIA debut, as well as patients who are not registered with a children's rheumatologist for the purpose of setting up a dispensary record and inclusion inещ the register.

Key words: rheumatic diseases in children, juvenile arthritis, rheumatoid uveitis, basic antirheumatic therapy, genetically engineered biological therapy.
For citation: Sevostyanov V.K., Zholobova E.S., D.V. Melik-Huseynov Structure of juvenile idiopathic arthritis according to the register of children with rheumatic diseases in Moscow // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 1. P. 6–10.

Статья посвящена изучению структуры ювенильного идиопатического артрита по данным регистра детей с ревматическими заболеваниями в Москве. Проанализирован прием базисной противовоспалительной и генно-инженерной биологической терапии.

Только для зарегистрированных пользователей

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

1. Баранов А.А., Алексеева Е.И. Ревматические болезни у детей.Клинические рекомендации для педиатра. — М: ПедиатрЪ; 2016. — 144 с. [Baranov AA, Alexeeva EI. Revmaticheskie bolezni u detei. Klinicheskie rekomendatsii dlya pediatra. Moscow: Pediatr”; 2016. 144 p. (In Russ).]

2. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(4):465–482. doi: 10.1002/acr.20460.

3. Berntson L, Andersson Gare B, Fasth A, et al. Incidence of juvenile idiopathic arthritis in the Nordic countries. A population based study with special reference to the validity of the ILAR and EULAR criteria. J Rheumatol. 2003;30(10):2275–2282.

4. Danner S, Sordet C, Terzic J, et al. Epidemiology of juvenile idiopathic arthritis in Alsace, France. J Rheumatol. 2006;33(7): 1377–1381.

5. Yokota S, Itoh Y, Morio T, et al. Tocilizumab in systemic juvenile idiopathic arthritis in a real-world clinical setting: results from 1 year of postmarketing surveillance follow-up of 417 patients in Japan. Ann Rheum Dis. 2016;75(9):1654–1660. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207818.

6. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB, et al. Textbook of pediatric rheumatology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2016. p. 205–216.

7. Детская ревматология. Атлас. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Баранова А.А., Алексеевой Е.И. — М.: ПедиатрЪ; 2015. — С. 66–69. [Baranov AA, Alexeeva EI, editors. Detskaya revmatologiya. Atlas. 2nd ed. Moscow: Pediatr”; 2015. p. 66–69. (In Russ).]

8. Алексеева Е.И. Ревматические болезни и их влияние на качество жизни детей и их семей // Качество жизни. Медицина. — 2008. — №1 — С. 14–20. [Alexeeva EI. Rheumatic diseases and their influence on quality of life of children and their families. Kachestvo zhizni. Meditsina. 2008;(1):14–17. (In Russ).]

9. Alexeeva EI, Baranov AA, Valieva SI, et al. Retrospective analysis of efficacy and safety of tocilizumab treatment in patients with severe systemic-onset juvenile idiopathic arthritis followed for 12 months. ISRN Immunology. 2013;2013:548312. doi: 10.1155/2013/548312.

10. Алексеева Е.И. Денисова Р.В. Канакинумаб в лечении ревматических болезней у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13. — № 6 — С. 9–14. [Alexeeva EI, Denisova RV. Canakinumab in the treatment of rheumatic diseases in children. Current pediatrics. 2014;13(6):9–14. (In Russ).] doi: 10.15690/vsp.v13i6.1195.

11. Horneff G, Foeldvari I, Minden K, et al. [10 years experience in the German JIA. Etanercept Registry — lessons from changing patient populations. (In German).] Arthritis Rheum (Munich). 2011; 31(5):334–342.

12. Horneff G, Minden K, Foeldvari I, et al. [Current news from the BIKER register. (In German).] Z Rheumatol. 2014;73(10):897– 906. doi: 10.1007/s00393-014-1397-9.Horneff G, Schmeling H,Biedermann T, et al. The German etanercept registry for treatment of juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis. 2004;63(12): 1638–1644. doi: 10.1136/ard.2003.014886.

13. Minden K, Klotsche J, Niewerth M, et al. [Biologics register JuMBO. Long-term safety of biologic therapy of juvenile idiopathic arthritis. (In German).] Z Rheumatol. 2013;72(4):339–346. doi: 10.1007/s00393-012-1063-z.

14. Cassell S, Tutuncu Z, Kremer J, et al. Psoriatic arthritis (PsA) patients (pts) have different rates of adverse events (AE) than rheumatoid arthritis (PA) pts when treated with tumor necrosis factor inhibitors: analysis from the CORRONA database. American College of Rheumatology 69th Annual Scientific Meeting; 2005 Nov 12–17; San Diego, USA.

15. Mina R, von Scheven E, Ardoin SP, et al. Consensus treatment plans for induction therapy of newly diagnosed proliferative lupus nephritis in juvenile systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(3):375–383. doi: 10.1002/acr.21558.16.

16. Behrens EM, Beukelman T, Gallo L, et al. Evaluation of the presentation of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: data from the Pennsylvania Systemic Onset Juvenile Arthritis Registry (PASOJAR). J Rheumatol. 2008;35(2):343–348.

17. Otten MH, Prince FH, Anink J, et al. Effectiveness and safety of a second and third biological agent after failing etanercept in juvenile idiopathic arthritis: results from the Dutch National ABC Register. Ann Rheum Dis. 2013;72(5):721–727. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-201060.

18. Zavada J, Uher M, Sisol K, et al. A tailored approach to reduce dose of anti-TNF drugs may be equally effective, but substantially less costly than standard dosing in patients with ankylosing spondylitis over 1 year: a propensity score-matched cohort study. Ann Rheum Dis. 2016;75(1):96–102. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205202.

19. Lachmann HJ, Papa R, Gerhold K, et al. The phenotype of TNF-receptor associated autoinflammatory syndrome (TRAPS) at presentation: a series of 158 cases from the Eurofever/EUROTRAPS international registry. Ann Rheum Dis. 2014;73(12):2160–2167. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204184.

20. Lovell DJ, Ruperto N, Mouy R, et al. Long-term safety, efficacy, and quality of life in patients with juvenile idiopathic arthritis treated with intravenous abatacept for up to seven years. Arthritis Rheumatol. 2015;67(10):2759–2770. doi: 10.1002/art.39234.

21. Ruperto N, Ravelli A, Castell E, et al. Cyclosporine A in juvenile idiopathic arthritis. Results of the PRCSG/PRINTO phase IV post marketing surveillance study. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(5):599–605.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Комплекс хронических заболеваний суставов, которые начинаются до 16 лет, а также явный артрит (поражающий один или несколько суставов), продолжающийся свыше 6 недель. Артрит суставов характеризуется опуханием, накоплением жидкости в суставе. Сустав при этом горячий на ощупь, а двигательная активность болезненна или ограничена. Может наблюдаться повышенная чувствительность.

Точная этиология неизвестна. Однако, прямые и косвенные доказательства указывают на роль неправильных иммунных реакций, что говорит о том, что ЮИА является аутоиммунной проблемой.

Конкорданстность между однояйцевыми близнецами составляет от 25% до 40%, что указывает на то, что распространенность заболевания должна быть выше в 250-400 раз по сравнению с распространенностью, которая фиксируется в общинах, а также говорит о том, что генетические факторы могут играть важную роль. Распространенность ЮИА среди братьев и сестер в 15-30 раз выше, чем общая распространенность заболевания среди населения. В дополнение к этому, обследования пар братьев и сестер, где оба страдают артритом, выявили совпадение времени начала и варианта заболевания, что также говорит в пользу генетической предрасположенности. Заболеваемость ЮИА не зависит от того, в каком порядке родились дети. Полиморфизм в генах, кодирующих лейкоцитарный антиген человека, связывают с разными вариантами ЮИА (в особенности, с олигоартикулярным и полиартикулярным). Отклонения в генах, кодирующих PTPN22, TNFA, MIF также имеют связь с ЮИА.

Факторы окружающей среды, которые могут влиять на появление ЮИА включают инфекцию у людей, имеющих генетическую уязвимость (на сегодня специфический инфекционный агент не обнаружен), применение антибиотиков в детстве, а также курение во время беременности (одно из исследований отмечает повышенный риск воспалительного полиартрита у детей курящих женщин, однако, этот результат не подтвержден другими исследованиями). Высказываются предположения, что грудное вскармливание может играть роль в профилактике развития ЮИА. Однако эта позиция не была подтверждена в двух последовательных исследованиях.

Хроническое воспаление синовиальной оболочки (проявляющееся в накоплении синовиальной жидкости и утолщении синовиальной мембраны) характерно для всех вариантов ЮИА.

Синовиальная ткань содержит множественные воспалительные клетки, среди которых нейтрофилы, клетки плазмы, дендроциты, а также большое количество активированных Т-клеток. Считается, что привлечение провоспалительных клеток в синовиальную оболочку регулируется хемокинами, которые избирательно привлекают Th1 Т-клетки. Процесс характеризуется выработкой провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL)-2, интерферон-гамма, а также фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа).

Несколько исследований продемонстрировали, что цитокины Th1 преобладают в синовиальной ткани и синовиальной жидкости детей с ЮИА. Провоспалительные цитокины, включая IL-1 бета, IL-6, ФНО-альфа, IL-2R, IL-8, и sCD154 значительно повышены в сыворотке крови больных детей. Эти наблюдения поддерживают использование биологических агентов, направленных против ФНО-альфа, IL-1 и IL-6 при лечении ЮИА. IL-17 является потенциальным стимулятором запуска цитокинового каскада и также цитокинового RANKL. Повышенный уровень RANKL (лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа B) определяется в синовиальной жидкости детей с ЮИА; его связывают с атрофией костной ткани и разрушением хрящей.

Между самим HLA и ЮИА также существует связь. Несколько полиморфизмов в системе HLA также последовательно демонстрировали связь с ЮИА. В генах I класса системы HLA, HLA A2 демонстрирует связь с ЮИА, в особенности когда речь идет о болезни с ранним началом. Аллель B27 HLA связана с энтезит-ассоциированным ЮИА. Олигоартикулярный ЮИА связан с аллелями HLA DRB1*01, DRB1*08, DRB1*11, DRB1*13, DPB1*02, and DQB1*04. Аллели HLA DRB1*04 и DRB1*07 являются защитой от олигоартикуляряного ЮИА. Полиартикулярный ЮИА с отрицательным ревматоидным фактором (РФ) связан с аллелями DRB1*08 и DPB1*03. Полиартикулярный ЮИА с положительным РФ, который фенотипически сходен с ревматоидным артритом взрослых, связан с аллелями DRB1*04, DQA1*03, DQB1*03. Между полиморфизмом генов HLA и псориатическим артритом или ювенильным идиопатическим артритом с системным началом (сЮИА) подтвержденная связь слабее.

Различается семь основных вариантов, некоторые из них имеют сходные клинические и патологические черты с другими хроническими аутоиммунными нарушениями:

Системный артрит Олигоартрит Полиартрит (ревматоидный фактор [РФ]-отрицательный) Полиартрит (РФ позитивный) Псориатический артрит Энтезит-ассоциированный артрит Недифференцированный артрит

Олигоартикулярный артрит Полиартикулярный артрит Системный артрит.

Системный артрит Полиартикулярный артрит Ювенильный ревматоидный артрит Олигоартикулярный артрит Ювенильный анкилозирующий спондилит Ювенильный псориатический артрит

Диагноз преимущественно основывается на клинических проявлениях. При подозрении на ЮИА важно направить пациента к детскому ревматологу для того, чтобы минимизировать потерю времени и избежать ненужных обследований.

При диагностике важно учитывать пол и возраст, а также то, что симптомы могут различаться в зависимости от подтипа. Сбор анамнеза должен включать следующую информацию: какие суставы поражены; проявляются ли симптомы (боль, отек) симметрично или асимметрично; есть ли разница в проявлении симптомов зависимо от времени суток; наблюдалась ли лихорадка; есть ли изменения на коже (сыпь, синяки); наблюдались ли язвы во рту; болел ли в семье кто-либо ЮИА, псориазом или аутоиммунным заболеванием. Также важно исключить сопутствующую инфекцию, травмы (случайные или неслучайные), потерю веса и ночную потливость.

При первичном осмотре врач может выявить пирексию, а при общем осмотре — макулезную сыпь, псориатические бляшки, геморрагическую сыпь или синяки. Также может наблюдаться деформация ногтей и/или дактилит. При осмотре пораженных конечностей можно обнаружить симметричные или асимметричные отеки и/или чувствительность в суставах, ребенок может хромать.

После установления клинического диагноза лабораторные анализы помогут установить подтип заболевания. Анализы помогают контролировать состояние и лечение, а также определять прогноз. ОАК будет в норме при большинстве типов, за исключением ювенильного идиопатического артрита с системным началом (сЮИА). Также часто определяется СОЭ и/или Среактивный белок (СРБ), которые могут повышаться в разной степени зависимо от подтипа ЮИА. Антинуклеарные антитела (АНА) определяются в 30–60% случаев. Положительные АНА – фактор риска увеита; этот анализ рутинно назначают при диагностике. Ревматоидный фактор будет положительным у 2–7% детей с ЮИА (это обычно дети более старшего возраста с ЮИА).

У пациентов с синдромом активации макрофагов (острое осложнение отдельных хронических ревматических детских болезней, потенциально подвергающее риску жизнь пациента) может наблюдаться отклонения в СОЭ, ФПП, уровне ферритина, триглицеридов, маркерах диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также уровня рецепторов интерлейкина-2. Пациентам подросткового возраста, у которых затронут только один сустав, может быть назначен анализ на наличие в организме хламидий.

Радиографические методы диагностики могут помочь при постановке диагноза, но не являются специфическими, и результаты (особенно это касается рентгена) могут быть в норме на ранних стадиях болезни. МРТ и ультразвуковое обследование могут дать информацию о состоянии суставов, которые сложно осмотреть (включая бедренные, височно-нижнечелюстные, мелкие суставы стопы и пр.).

Ультразвуковое обследование суставов более чувствительно при оценивании синовита по сравнению с физикальным осмотром. Однако для того, чтобы оценить надежность и точность оценивания синовита в динамике, требуются дальнейшие исследования. Субклинический синовит можно определить при помощи ультразвукового обследования, результат может быть полезен при диагностике и в ходе лечения.

МРТ исключительно ценно для оценивания активности заболевания у пациентов с хроническим заболеванием; метод также можно использовать, чтобы оценить реакцию организма на лечение. МРТ также полезно для исключения других диагнозов, таких как пигментный виллезо-нодулярный синовит или выпоты в полость сустава, которые тяжело определить при физикальном осмотре и на плоском рентгеновском снимке (напр., в случае бедер). МРТ следует выполнять с гадолиниевым контрастом, который поможет более отчетливо увидеть синовиальную оболочку.

Факторы риска ЮИА – женский пол, возраст до 6 лет, полиморфизмы генов системы HLA, а также наличие аутоиммунных расстройств в семейном анамнезе.

При артрите суставов, который продолжается дольше 6 недель, необходимо обязательно обратиться к врачу.

Пораженные суставы могут болеть, особенно при движении или пальпации.

Чаще всего при олигоартикулярном ЮИА могут быть затронуты коленные суставы. При осмотре пораженных суставов врач может отметить отек. Часто также обнаруживается накопление синовиальной жидкости и утолщение сустава.

Высокие скачки температуры часто наблюдаются при ювенильном идиопатическом артрите с системным началом (сЮИА), однако не характерны для других вариантов артрита. Если температура в течение дня повышается один или 2 раза, чередуясь с нормальной, и состояние продолжается каждый день в течение минимум 2 недель — это является поводом заподозрить сЮИА.

За последние 10 лет возможности терапии значительно улучшились, а новые препараты позволяют добиться значительных улучшений течения и исхода заболевания. Главные цели лечения – достижение клинической ремиссии, включая контроль симптомов, улучшение физических функций, избегание или минимизация травм суставов, минимизация побочного действия препаратов, а также поддержание устойчивого психического здоровья. Специфическое лечение обычно назначают в начале заболевания и зависит от подтипа артрита.

Пациентами с явным ЮИА или подозрениями на заболевание должны заниматься специалисты из многопрофильной педиатрической команды, специализирующейся на лечении ревматологических проблем. Физиотерапия и реабилитационная терапия являются хорошим дополнением к медикаментозному лечению. Отсутствие физической активности приводит к потере мышечного тонуса и трудоспособности, уменьшению костной массы, а также потенциально увеличивает риск смерти в старшем возрасте.

Пациентам полезно плавать и ездить на велосипеде. Важно, чтобы пациенты имели возможность жить максимально нормальной жизнью. Есть доказательства, что регулярные занятия спортом могут положительно влиять на пациентов; также пациентам со сниженной минеральной плотностью костной ткани показаны виды активности, предусматривающие весовую нагрузку. Однако, наличие долгосрочного положительного эффекта от упражнений неочевидно. При боли и скованности помогает влажное тепло. Специальные вставки в обувь уменьшают боль, и улучшают качество жизни у детей с ЮИА.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не изменяют течение заболевания, но могут помочь контролировать боль и скованность, пока рассматривают другие варианты лечения. Есть ряд НПВП, которые можно применять для лечения детей (например, толметин, напроксен, мелоксикам, а также ибупрофен). Однако широко применяют и другие препараты (например, набуметон, диклофенак). Нет НПВП, который работал бы лучше, чем другие, и для каждого пациента наиболее эффективный препарат необходимо подбирать методом проб и ошибок. Профильная литература, изучающая проблему у взрослых, отмечает побочные воздействия на сердечно-сосудистую систему, однако, у детей подобных проблем не отмечалось.

Кортикостероиды полезны в качестве дополнительного препарата Во время активной фазы, особенно при полиартикулярном ЮИА терапия, основывающаяся на приеме небольших дозировок кортикостероидов, позволяет выиграть время для медикаментов второй линии. Пероральные кортикостероиды также могут назначаться при системном и энтезит-ассоциированном варианте. Пациентам с ювенильным идиопатическим артритом с системным началом (сЮИА) может время от времени требоваться внутривенное введение кортикостероидов для того, чтобы побороть системное воспаление или более серьезное осложнение, такое как синдром активации макрофагов или перикардит.

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут назначаться отдельно или же как часть общей терапии. При введении лекарства в некоторые суставы может быть необходим радиографический контроль. Процедура может проводиться с применением энтонокса или под общей анестезией. Побочные эффекты при внутрисуставных инъекциях низки. Эффект может длиться свыше 6 месяцев.

Цитостатики часто применяют тогда, когда лечение традиционными препаратами не дало результата. Чаще всего первый препарат – это метотрексат, его назначают перорально или подкожно. Его зачастую назначают в течение первых нескольких месяцев при полиартикулярном ЮИА. В одном из исследований было отмечено улучшение у 72% пациентов (на основании педиатрических критериев 30% улучшения Американской коллегии ревматологов). Доказательства говорят о том, что метотрексат эффективен при длительном ЮИА.

В то же время, метотрексат может вызвать ремиссию заболевания у 15% пациентов. В одном из исследований было обнаружено, что применение метотрексата приводило к гораздо более значительному улучшению, чем пероральный ауранофин, пеницилламин и гидроксихлорохин.

Для того, чтобы снизить побочные эффекты метотрексата, назначается фолиевая кислота. До начала лечения метотрексатом необходимо сдать общий анализ крови, кровь на креатинин, печеночные пробы, а также анализ на гепатит. Также необходим рентген грудной клетки. Во время лечения метотрексатом важно избегать употребления алкоголя, а также использовать противозачаточные средства для предотвращения беременности. Анализ крови необходимо делать с 3-месячным интервалом (касается общего анализа крови и печеночных проб). Повышенный уровень АСТ/АЛТ в крови более чем в 3 раза от верхнего допустимого значения является основанием для приостановки лечения метотрексатом; лечение можно будет продолжить после нормализации уровня печеночных ферментов. Лечение метотрексатом можно прекратить, если врач решит, что болезнь находится в состоянии ремиссии.

Существуют надежные доказательства, что лефлуномид (синтетический ингибитор пиримидина) является безопасным и эффективным средством при детском ревматоидном артрите. Некоторые исследования подтвердили безопасность и эффективность лефлуномида как цитостатика второй линии у педиатрических пациентов с непереносимостью метотрексата или пациентов, для которых препарат неэффективен. Большинство пациентов, чувствительных к лефлуномиду, сохраняли эту реакцию во время 2-годичного открытого дополнительного исследования. Энтезит-ассоциированный ЮИА обычно лечат при помощи сульфасалазина, однако недавно ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО) показали большую эффективность для лечения этой категории больных. Для облегчения тошноты, связанной с цитостатиками, можно назначить противорвотные препараты.

Для блокирования воспалительных цитокинов используют различные варианты лечения, включая ФНО-альфа, инетрлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6).Они весьма эффективны и произвели революцию в лечении. По-прежнему изучают неблагоприятные последствия этих методов лечения, включая риск инфицирования, ответ на вакцинацию, возможные неврологические неблагоприятные эффекты и риск малигнизации. Исследования, оценивающие этанерцепт и aдалимумаб, показали увеличение количества инфекций, но нет четких доказательств увеличения общего риска злокачественных новообразований.

Ингибиторы ФНО-альфа (этанерцепт, aдалимумаб и инфликсимаб) используют при персистирующем заболевании. Различные препараты проявляют разную эффективность у разных пациентов. С осторожностью назначают пациентам с рецидивными инфекциями, заболеваниями, увеличивающими риск инфекций, диагностированными демиелинизирующими заболеваниями или гематологическими заболеваниями в связи с тем, что эти медикаменты имеют свойство ослаблять иммунитет. Для носителей туберкулеза, гепатита В, а также вируса ветряной оспы существует риск реактивации заболевания. В связи с этим перед началом лечения рекомендуются кожные пробы на туберкулез, анализ на вирусный гепатит, а также титры к ветряной оспе. Также во время лечения стоит избегать живых вакцин. Все чаще ингибиторы ФНО-альфа применяются в качестве первой линии лечения (в дополнение к НПВП) в клинических ситуациях с выраженным сакроилеитом.

Этанерцепт является растворимым антагонистом ФНО-альфа рецепторов, который назначают пациентам с устойчивостью или непереносимостью метотрексата. Он разрешен к применению у детей 2 лет и старше при полиартикулярном заболевании. Он также эффективен в отношении энтезит-ассоциированного артрита при ЮИА. Данные о безопасности и эффективности ограничены, однако в исследовании была показана долгосрочная безопасность и эффективность этанерцепта у пациентов с ЮИА. Была показана долгосрочная переносимость aдалимумаба при ЮИА. Метотрексат может использоваться как дополнительный препарат при некоторых ФНО-альфа ингибиторах при остром резистентном заболевании, и в некоторых случаях показал большую эффективность, чем этанерцепт. От его применения стоит воздержаться, если у пациента наблюдается увеит.

Адалимумаб – это рекомбинантный гуманизированный ингибитор ФНО-альфа, который применяют при полиартикулярном заболевании у детей в возрасте от 2 лет. Свыше 70% детей, которых лечили одновременно адалимумабом и метотрексатом, испытали улучшение на 70% как минимум по 3 ключевым показателям, определенным Американской коллегией ревматологии. Он также эффективен в отношении энтезит-ассоциированного артрита при ЮИА. Была показана долгосрочная переносимость aдалимумаба при ЮИА.

Инфликсимаб – это моноклональный химерный ингибитор ФНО-альфа. Моноклональные антитела имеют сходства с белками мышей, поэтому для минимизации реакций, связанных с введением препарата, желательно предварительно назначить дифенгидрамин, парацетамол и кортикостероиды. Метотрексат можно использовать в качестве дополнения к ингибиторам ФНО-альфа для улучшения их эффективности. Если у пациента наблюдается сопутствующее воспалительное заболевание кишечника, метотрексат поможет избежать развития антихимерных антител. Инфликсимаб в этой ситуации не показан.

Прекращение терапии ингибитором ФНО-альфа может привести к обострению заболевания. Во многоцентровом проспективном двухфазном исследовании 137 больных, получающих ингибиторы ФНО альфа, у 106 пациентов сохранялась клиническая ремиссия более 6 месяцев. Больше чем у трети из них возник рецидив заболевания в течение 8 месяцев после отмены терапии (на фоне применения фонового поддерживающего лечения). Статистический анализ выявил больных с низким риском рецидива в течение 8 месяцев (P Список источников

Читайте также: