Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Многочисленные серологические тесты, основанные на обнаружении иммуноглобулина G (IgG), широко доступны для диагностики H. pylori. Определять IgM и IgA не рекомендуется поскольку. H. pylori является хронической инфекцией.

Диагностическая точность серологических методов диагностики инфекции H. pylori варьируется в зависимости от продолжительности воздействия H. pylori, перекрестной антигенности с другими распространенными антигенно родственными бактериями, такими как Campylobacter, разнообразием штаммов H. pylori в разных регионах, от антигена, используемого в коммерческом наборе, иммунного ответа хозяина, степени гастрита и обсемененности H. pylori [ 50 ].

Серологические тесты часто используются для скрининга в эпидемиологических исследованиях из-за их не дороговизны, быстроты и приемлемы для пациентов. Серологические тесты следует использовать для первичной диагностики H. pylori [22].

Колонизация H. pylori вызывает системный иммунный ответ. Через 3-4 недели после инфицирования в крови больных появляются антитела к H. pylori. Эти антитела определяются путем иммуноферментного анализа (ИФА). Поскольку инфекция является хронической и ее спонтанный клиренс невозможен, то положительные серологические тесты у нелеченых пациентов указывают на наличие текущей инфекции. Специфичность метода 93-94%, чувствительность 59-71% [ 51 ].

Преимуществом серологического метода для первичной диагностики

H. pylori является возможность его использования у лиц, принимающих ИПП и антибиотики [4], а так же после состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения и при атрофии слизистой оболочки желудка. Все перечисленные ситуации ассоциированы со снижением бактериальной

Helicobacter pylori

13С-уреазный дыхательный тест ( 13 C-УДТ) для выявления H. pylori впервые был разработан и применен Дэвидом Грэмом в 1987 году [ 53 ]. С 1996 года FDA (Food and Drug Administration) в США и EMA (European Medicines Agency) в Европе разрешили применять 13 С-УДТ в клинических целях. В 2000 году (Маастрихт II-2000) 13 С-УДТ был принят в качестве

Метод 13 С-УДТ основан на способности H. pylori продуцировать фермент уреазу, которая в желудке гидролизует мочевину до NH4+ и HCO3- с последующим образованием диоксида углерода и аммиака. Уреаза является ферментом с абсолютной субстратной специфичностью и способна катализировать превращение только одного вещества, т.е. катализирует гидролиз только мочевины [ 55 ].

13С-УДТ является неинвазивным методом диагностики H. pylori. Основным реагентом в данном тесте является водный раствор мочевины, обогащенной изотопом углерода 13 С, в которой 12 С-атом углерода заменён

на 13 С-изотоп. При наличии в желудке H. pylori продуцируемая бактерией уреаза расщепляет поступившую в желудок 13 С-мочевину на аммиак и 13 С- углекислый газ, который затем всасывается в кровь, попадает в лёгкие и выводится с выдыхаемым воздухом, изменяя в нем соотношение 13 С/ 12 С в сторону увеличения 13 С, которое регистрируется на приборе (Рисунок 6). Если в желудке H. pylori отсутствует, то 13 С-мочевина в неизмененном виде всасывается в кровь и выделяется из организма почками через несколько часов. Таким образом, по появлению в выдыхаемом воздухе 13 С мы с высокой точностью можем определить инфицирован ли пациент H. pylori, а по величине соотношения 13 С/ 12 С можно дать оценку степени инфицированности.

Процедура проведения теста (Рисунок 7). Исходно проводится сбор выдыхаемого пациентом воздуха в специальный герметичный пакет №1. Затем пациент выпивает 200 мл тестового раствора, состоящего из лимонного сока (также может использоваться апельсиновый, грейпрутовый сок) и раствора мочевины меченной изотопом углерода 13 С. Сам раствор мочевины без вкуса и запаха, его прием не сопровождается никакими неприятными ощущениями, аллергических реакций не вызывает. Затем в течение получаса следует находиться в спокойном состоянии, чтобы на результаты исследования не повлиял углекислый газ, выделяющийся при физической нагрузке. Через 30 минут производится забор второй пробы воздуха в пакет №2, который также герметично закрывается. Затем пробы воздуха анализируют на инфракрасном спектрометре, который определяет изотопное соотношение 13 С/ 12 С. Если пациент инфицирован H. pylori, то во второй пробе воздуха появится увеличенное количество 13 СО₂ по сравнению с его содержанием в первой (контрольной) пробе.

Прирост меченного CO₂ выражается как дельта по сравнению с исходным значением (DOB). Обычно в качестве критерия присутствия инфекции H. pylori используют DOB 2,0‰ более. Было показано, что значение DOB положительно коррелируют с бактериальной нагрузкой H. pylori [ 56 ]. Чувствительность 13 C-УДТ составляет 96%, специфичность - 93%

Были описаны множество вариаций УДТ, в которых была изменена доза, время, состав субстрата, использование адъювантов, тестовые приемы пищи, тип детектора разных производителей и было показано, что все методики эффективны [ 58 ].

Ложноположительные результаты редки, но могут наблюдаться после выполнения ЭГДС с биопсией непосредственно перед тестом, у больных, перенесших резекцию желудка, а также при значительном снижении секреции желудка. Ложноположительные тесты чаще всего вызывают гидролиз мочевины бактериями в ротовой полости или бактериями, содержащими уреазу в желудке [ 60 ]. Это особенно вероятно в присутствии ахлоргидрии или гипохлоргидрии. Небольшое количество ложноотрицательных может быть связано с нарушением методики взятия и хранения проб выдыхаемого воздуха, физической нагрузкой накануне и в процессе выполнения теста. Как и при большинстве других тестов, достоверный результат УДТ может быть получен после 2-недельной отмены ИПП и не ранее, чем через 4 недели после прекращения приема антибиотиков и препаратов висмута. Консенсус Маастрихт V оценивает УДТ с меченой мочевиной как лучший способ диагностики H. pylori с высокой чувствительностью и специфичностью, и отличной производительностью, как для первичной диагностики инфекции, так и для оценки эффективности эрадикации.

Определение антигена Helicobacter pylori в кале

Анализ кала на антиген H. pylori (Helicobacter pylori stool antigen – HpSA-test) - это другой неинвазивный метод диагностики с высокой чувствительностью (94%) и специфичностью (97%) [22]. Для проведения этого исследования необходима небольшая порция стула, причем пробы могут храниться при температуре -20°С неограниченно долго. Существует два варианта исследования: иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохроматографический анализ (ИХА) с использованием поликлональных антител (ПА) или моноклональных антител (МА).

В 1997 году появился первый анализ кала на антиген с поликлональными антителами. В настоящее время для анализа используются моноклональные антитела. Тесты на основе МА более точны, а ИФА обеспечивают более надежные результаты, чем ИХА [ 63 ]. Наряду с 13 С-УДТ моноклональный тест на основе ИФА рекомендован как для первичной диагностики H. pylori, так и для контроля эрадикации [4]. Моноклональный антиген в кале является удобным и эффективным тестом для диагностики H. pylori у детей [ 64 ]. Кроме того, исследование антигена H. pylori можно применять для эпидемиологических исследований и программ скрининга в виду относительно невысокой стоимости исследования и оборудования [29].

Причинами ложноотрицательных результатов могут являться неравномерное распределение антигена в каловых массах, разрушение антигена при замедлении эвакуации каловых масс (запоры), желудочно- кишечное кровотечение. Ложноотрицательные результатов могут быть вызваны низкой колонизацией бактерий в желудке, что приводит к низкой концентрации антигенов H. pylori в фекалиях и неспособности реагировать в тесте [ 65 ].

Диагностическая точность HpSA-теста, особенно чувствительность, снижается при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приеме ингибиторов протонной помпы в течение 2-х недель, антибактериальных препаратов в течение последнего месяца, наличия атрофии и метаплазии желудочного эпителия, а отрицательный результат теста должен подтверждаться дальнейшими диагностическими методами [ 66 ].

Helicobacter pylori

4.1. Методы, рекомендованные для первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori

Основными задачами, стоящими перед врачом, являются диагностика

H. pylori, подбор эффективной схемы терапии и, в дальнейшем, оценка эффективности проведенного лечения. При выборе метода тестирования H. pylori необходимо, в первую очередь, учитывать его чувствительность и специфичность. Каждый из этих тестов, если он правильно выполнен, гарантирует высокую точность диагностики, и положительный результат в каждом из этих тестов является показанием к эрадикационной терапии.

БУТ обеспечивает быстрый результат с возможностью начать лечение без задержки; гистологическое обследование обеспечивает оценку состояния слизистой оболочки желудка, которую можно динамически контролировать.

Культуральный метод имеет самую высокую специфичность, но чувствительность метода снижается в виду того что требуется особая осторожность при обращении с образцом слизистой оболочки желудка. Культуральный метод является методом выбора для тестирования чувствительности H. pylori к антибиотикам и имеет решающее значение для выбора адекватной эрадикационной терапии, учитывая высокую устойчивость H. pylori к антибиотикам в настоящее время.

Диагностическая точность серологического метода с определением антител IgG к H. pylori, при правильном проведении, сопоставима с гистологическим методом, неинвазивными тестами, но не позволяет заключить, является ли инфекция H. pylori текущей в настоящее время или была в прошлом.

Все тесты, используемые для обнаружения H. pylori, должны рассматриваться индивидуально, учитывая их преимущества и недостатки в различных клинических ситуациях и их выполнение должно проводиться соответствующим образом. При выборе метода исследования и интерпретации полученных результатов должны учитываться особые состояния, такие как кровотечение при язвенной болезни, атрофический гастрит с или без кишечной метаплазии, влияние лекарств, таких как ИПП, антибиотики и соли висмута.

Прием ИПП ограничивает точность диагностических методов в связи со снижением уреазной активности H. pylori, а также уменьшением количества вегетативных (спиралевидных) форм бактерии. Однако, в одном исследовании сравнивалось подавляющее действие ИПП на H. pylori и было показано, что пантопразол не ингибирует рост и уреазу H. pylori в отличие от омепразола и лансопразола и использование пантопразола в течение 14 дней не влияет на диагностическую точность методов диагностики H. pylori.

Пятидневный прием ИПП в высокой дозе оказывают значительное влияние на активность уреазы (при выполнении БУТ и 13C-УДТ), поэтому необходимо тщательно рассмотреть прием ИПП и его продолжительность. Прием менее пяти дней высокодозных ИПП (например, омепразол 80 мг) не оказывают существенного влияния на активность уреазы, при поведении БУТ или 13C-УДТ[ 67 ].

Каждый из применяемых сегодня методов имеет свои недостатки, и поэтому ограничиваться в практической деятельности только одним из них не желательно.

ЭГДС с биопсией

· Быстрый уреазный тест*

· Антитела к H. pylori IgG

· 13C-уреазный дыхательный тест*

· 14C-уреазный дыхательный тест*

· Антиген моноклональный в стуле*

Примечание: * тест достоверен, если больной более месяца не принимал по любому поводу антибиотики, препараты висмута, более 2 недель – ИПП, H₂- блокаторы.

Контроль эффективности эрадикации H. pylori, независимо от используемых тестов, следует проводить не ранее, чем через 30 дней после завершения приема всех препаратов схемы. Несоблюдение этого правила ведет к ложному заключению об эффективности терапии.

Предпочтение следует отдавать неинвазивным методам: 13 С-УДТ и определению антигена H. pylori в кале. Для контроля эрадикации БУТ не рекомендуется. Исключение могут составлять случаи, требующие проведения повторной ЭГДС, при которой может быть получен биоптат для гистологического, цитологического или бактериологического исследования. Вместе с тем, обычно контрольная ЭГДС у больных с обострением язвенной болезни проводится на фоне продолжающегося приема ИПП, что делает невозможным диагностику H. pylori. Проведение ЭГДС через месяц после завершения лечения только с целью выявления инфекции может быть оправдана только при недоступности и невозможности применения неинвазивных методов. При этом не следует использовать БУТ для исключения инфекции [ 68 ]. Методы, которые можно использовать для контроля эффективности терапии (Таблица 4).

ЭГДС с биопсией

· 13C-уреазный дыхательный тест

· 14C-уреазный дыхательный тест

· Антиген моноклональный в стуле

Примечание: * проводится не ранее, чем через 30 дней после завершения эрадикационой терапии, и не ранее чем через 2 недели после завершения приема ИПП.

В клинической практике нередко наблюдается ситуация, когда обращается пациент с симптомами диспепсии, которому ранее не проводилось лечение H. pylori, но в настоящее время он принимает или недавно принимал ИПП, антибактериальные или висмут содержащие препараты. В таком случае для диагностики H. pylori возможно выполнение иммуноферментного анализа крови на антитела к H. pylori класса IgG, остальные методы диагностики будут малоинформативны. Вместе с тем известно, что 28-дневный прием висмута трикалия дицитрата способен в ряде случаев (до 33%) привести к эрадикации H. pylori [ 71 ], поэтому для принятия решения о лечении инфекции следует в плановом порядке провести неинвазивную диагностику (к примеру, 13 С-УДТ) не ранее, чем через 30 дней после проведенной терапии.

Если ранее пациент лечился от H. pylori, и в настоящее время он принимает или принимал ИПП, антибактериальные или висмут содержащие препараты, то достоверная диагностика H. pylori возможна не ранее, чем через 30 дней после завершения приема антибиотиков и препаратов висмута, и не ранее, чем через 2 недели после прекращения приема ИПП. Может быть использован любой тест, за исключением серологического. Если нет показаний для проведения ЭГДС, предпочтительна неинвазивная диагностика.

Лечение инфекции возможно только после ее выявления. После завершения терапии ее успех должен быть доказан. Диагностическая ценность большинства тестов снижается при низкой бактериальной обсемененности, что наблюдается текущем или предшествующем приеме антисекреторных и антибактериальных препаратов, а также при атрофическом гастрите [ 72 ].

Адекватная интерпретация результатов возможна только при условии отмены ИПП за 2 недели, а антибиотиков и препаратов висмута - за 4 недели до проведения теста. Каждый метод имеет свои преимущества, недостатки и ограничения.

Сводная характеристика методов диагностики H. pylori представлена в Таблице 5.

Алгоритм диагностики Н.pylori приведен на Рисунке 8.

Инвазив- ный метод

Неинвазив- ный метод

антибиоти- ков, ИПП, препаратов висмута

первичной диагности- ки

контроля эрадика- ции

Антитела к H. pylori IgG в

Рис.8. Алгоритм диагностики Н.pylori. Адаптировано Malfertheiner P. et al. Gut 2012;61:646-664. Megraud F., Lehours P. Clin microbiol rev. 2007;20(2):280-322.

Хомерики С.Г., Касьяненко В.И., Лабораторная диагностика инфекции H. pylori. СПб, 2011

4.4. Какой метод диагностики Helicobacter pylori выбрать у пациентов с частичной резекцией желудка

Еще одной проблемой является диагностика H. pylori у пациентов с частичной резекцией желудка, этой проблеме уделяется меньше внимания, поскольку эти пациенты представляют собой очень небольшую часть населения в целом.

В метаанализе, сравнивающем три часто используемых теста у пациентов с частичной резекцией желудка, гистология показала лучшие результаты, на втором месте оказался БУТ, в то время как 13С-УДТ имел низкую диагностическую точность. Чувствительность и специфичность гистологического метода, БУТ и 13С-УДТ составляли 93% и 85%; 79% и 94%; 77% и 89% соответственно. Несмотря на то, что 13 C-УДТ является быстрым, безопасным и надежным методом, который способен точно определить инфекцию H. pylori, у пациентов после частичной резекции желудка метод показывает меньшую чувствительность и специфичность. Возможная причина низкой информативности теста может быть обусловлена ускоренной эвакуацией из культи желудка, в результате чего тестовый раствор мочевины недостаточно задерживается по времени в культе желудка для взаимодействия с уреазой, продуцируемой H. pylori, а также низкой бактериальной нагрузкой. Таким образом, гистологический метод будет более предпочтительным, чем остальные для диагностики инфекции H. pylori после частичной гастрэктомии [ 73 ].

Другим альтернативным и надежным методом для выявления H. pylori у пациентов с дистальной резекцией желудка может быть серологический метод. В одном исследовании оценивалась диагностическая точность серологического метода, у пациентов с дистальной гастрэктомией. Чувствительность и специфичность теста выявления антигена H. pylori в кале (HpSA) были 100%, 90,5% соответственно [ 74 ].

Высокая распространенность и этиопатогенетическая связь H. pylori с наиболее значимыми заболеваниями желудка диктует необходимость оптимизации диагностики этой инфекции с учетом чувствительности и специфичности тестов, а также условий их проведения. До назначения терапии инфекция должна быть выявлена, а после лечения – подтвержден его успех. Важно подчеркнуть, что отсутствие оценки эффективности эрадикации H. pylori, с одной стороны, не позволяет документировать достижения цели у конкретного больного, с другой стороны, лишает врача возможности оценить эффективность назначаемых схем лечения в данном регионе. Последнее принципиально важно для критического переосмысления и улучшения клинической практики. Широкий арсенал диагностических тестов при рациональном их применении позволяет успешно решать эти задачи.

[youtube.player]

В статье анализируется проблема низкой комплаентности пациентов при лечении инфекции Helicobacter pylori, рассмотрены современные подходы по повышению степени соблюдения медицинских рекомендаций. Приведены результаты собственного исследования по изучению

The article analyzes the problem of low patients’ compliance during treatment of Helicobacter pylori infection, current approaches to improve commitment to medical recommendations are discussed. It also presents the results of our own study on effectiveness of the drug containing butyric acid and inulin, in increasing tolerance and commitment to treatment among patients receiving standard eradication therapy.

В то время как общественная осведомленность об эрадикации HP при раке желудка увеличивается, в последние годы зафиксировано падение показателей успешности эмпирической терапии во многих странах [4]. На данный момент схема эрадикации считается эффективной, если ее применение приводит к исчезновению бактерии более чем у 90% пациентов [5]. Однако в клинической практике показатель неудачной терапии обычно превышает 10%. Чаще уровень эрадикации инфекции HP достигает лишь 60–80% [6].

Наиболее важным фактором в эрадикации HP является следование пациентом предписанному ему режиму терапии, или комплаентность. Несмотря на то, что тема комплаенса в медицинской литературе одна из самых новых, анализ доступных источников показывает, что число раз, когда само слово упоминается в научных публикациях, выросло экспоненциально за последние 40 лет [7].

Хотя роль устойчивости к антибиотикам является основным фактором неудачного лечения, в перспективе именно достижение более высоких показателей комплаенса в рамках, существующих гайдлайнов будет иметь большее влияние на снижение резистентности к антибиотикам и повышение уровня эрадикации, чем разработка новых протоколов лечения. Например, исследование в одном из финских специализированных медицинских центров показало 100-процентный уровень эрадикации у 644 пациентов, где было обеспечено полное соблюдение режима назначенного лечения c последовательным применением схем 1-й и 2-й линии согласно Маастрихтским рекомендациям, а также с учетом определения чувствительности к антибиотикам [10]. Другое исследование в Греции показало 98,1% случаев успешной эрадикации, когда Маастрихтские руководящие принципы были выполнены [11].

Соблюдение схем эрадикации HP — это многофакторный процесс, складывающийся из таких показателей, как сложность схем терапии, ее длительность, кратность приема препаратов, мотивация врача, информированность пациента, наличие побочных эффектов терапии.

Действующие рекомендации постулируют, что продолжительность всех схем лечения HP должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность. Увеличение продолжительности лечения имеет универсальный характер, так как положительный эффект наблюдается при использовании всех изученных режимов антихеликобактерного лечения, в том числе при стандартной тройной терапии [12].

Таким образом, в зависимости от местной практики, количество таблеток, принимаемых при стандартной тройной терапии, составляет от 6 до 12 в день, в связи с чем существует значительный потенциал для путаницы и пропуска части лекарств пациентом. Еще в годы применения семидневных коротких схем было показано, что 10% пациентов, которым назначена эрадикационная терапия HP, не принимают даже 60% лекарств [13]. Удлинение приема препаратов может сыграть негативную роль, особенно у пациентов с низким социально-экономическим статусом, когда невозможность одномоментного приобретения лекарств на курс терапии часто приводит к сокращению или прерыванию лечения, в связи с чем рассматриваются варианты однократного приема лекарств в течение дня [14]. Однако важно отметить, что ни одна из данных однократных схем не закреплена в международных рекомендациях.

Нельзя не сказать и о субоптимальном комплаенсе самих врачей в отношении существующих гайдлайнов. В одном из израильских исследований было обнаружено, что 93% врачей общей практики не соблюдают действующие рекомендации о необходимости добавления четвертого препарата к стандартной тройной схеме терапии в регионе с высоким уровнем кларитромициновой резистентности [19]. Более того, только 30% врачей назначили вторую линию эрадикации при неуспешности первой. Были выявлены дополнительные пробелы в знаниях относительно показаний к тестированию на HP и онкогенному потенциалу бактерии.

Кроме того, на практике врачи, к сожалению, уделяют мало внимания предшествующим режимам терапии, повторно назначая кларитромицин-содержащие схемы в 60,8% случаев, а терапию с левофлоксацином — в 30% случаев [20]. Гастроэнтерологу стоит помнить, что препараты, используемые при лечении HP, широко используются и обычно назначаются не только при желудочно-кишечных заболеваниях, но также при респираторных и гинекологических инфекциях. И в то время как к амоксициллину почти не формируется резистентность и он настоятельно рекомендуется, если нет аллергии или других противопоказаний, уровень резистентности к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину растет во всем мире, все чаще встречаются штаммы с двойной метронидазол/кларитромицин и метронидазол/левофлоксацин невосприимчивостью, а также отмечается высокий уровень вторичной резистентности к данным лекарствам. Данный факт требует обязательного сбора лекарственного анамнеза при принятии решения о выборе схемы эрадикации, а в ряде случаев и выполнения теста на чувствительность к антибиотикам.

В то же время сравнительный 10-летний анализ показывает, что наметился тренд к все более частому назначению повторных схем терапии [21]. Авторы в качестве объяснения предположили снижение интереса и уровня знаний врачей об эрадикации, а также отсутствие общей информационной сети системы здравоохранения. На практике, если пациент не показывает медицинские выписки назначающему врачу и если он не помнит предыдущее лечение, врач может назначить такую же терапию.

В странах с высоким уровнем распространенности инфекции HP важную роль в повышении комплаентности может сыграть информированность пациента. Так, в Японии, где отмечается наиболее высокая заболеваемость аденокарциномой желудка, 51% населения знает о причинно-следственной связи между инфекционными агентами и раком желудка [22]. В этой стране программы массового скрининга широко рекламируются в средствах массовой информации, в то время как в западных странах, где рак желудка встречается реже, уровень осведомленности гораздо ниже, и требуется найти баланс между предоставлением информации, достаточной для повышения комплаенса, но избежать при этом ненужного общественного беспокойства.

Критериями невключения являлись:

осложнения язвенной болезни (кровотечения, перфорации), развившиеся во время текущего обострения, а также стеноз выходного отдела желудка;
ранее проведенная эрадикационная терапия первой линии (включавшая ИПП и два антибиотика) или прием любых антибиотиков в течение предыдущего месяца до начала текущего исследования;
сопутствующая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
наличие в анамнезе указаний на оперативные вмешательства на пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке;
тяжелые сопутствующие заболевания различных органов и систем (сердечная, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, злокачественные опухоли);
гиперчувствительность к ИПП, антибиотикам группы пенициллина, макролидам;
одновременный прием препаратов висмута, про- и пребиотиков, ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств;
беременность или лактация;
психические расстройства, злоупотребление алкоголем.

В исследование были включены 98 человек (44 мужчины, 54 женщины), средний возраст 45,5 лет. Пациенты были разделены на две группы: основная группа (50 человек) в течение 14 дней получала стандартную тройную эрадикационную терапию (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки утром и вечером, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки утром и вечером, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки утром и вечером) и Закофальк по 2 таблетки утром однократно; контрольная группа (48 человек) получала только трехкомпонентную стандартную эрадикационную терапию в течение 14 дней.

У пациентов с язвенной болезнью после 14-дневного курса трехкомпонентной эрадикационной терапии продолжали прием рабепразола в дозе 20 мг/сутки еще 4 недели до контрольной фиброгастродуоденоскопии.

Обследование включало: клиническое наблюдение в динамике с фиксацией побочных эффектов, проведение эзофагогастродуоденоскопии с забором биоптатов слизистой оболочки для морфологического исследования (до и через 4 недели после окончания эрадикационной терапии). Контроль эрадикации осуществлялся 13 C-уреазным дыхательным тестом.

Исследуемые группы были гомогенны по полу, возрасту и НР-ассоциированным нозологическим формам. Распределение пациентов по нозологической принадлежности внутри группы представлено на рис. 1.

Общий показатель успешной эрадикации составил 84,7% (табл. 1), со статистически достоверными различиями (р 0,05). К окончанию терапии отсутствие нежелательных реакций было выявлено у 18,8% и 30% соответственно для группы на стандартной терапии и группе, дополнительно принимающей Закофальк (р > 0,05).

Самым частым нежелательным явлением было ощущение горечи во рту, которое было зафиксировано к концу лечения у 72,9% пациентов группы контроля и 68% пациентов основной группы (р > 0,05). Помимо гастроэнтерологических проявлений в нашем исследовании были зафиксированы также неврологические (головная боль, бессонница, панические атаки) и кожные побочные реакции без статистической достоверности различий между исследуемыми группами.

Среди побочных реакций со стороны ЖКТ, начиная с первой недели терапии, достоверно чаще (р

Т. А. Ильчишина, кандидат медицинских наук

Комплаенс при эрадикации Helicobacter pylori: современные подходы к повышению приверженности и результаты собственного исследования/ Т. А. Ильчишина
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 71-77
Теги: инфекция, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка

[youtube.player]

В статье проводится сопоставление существующих международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helcobacter pylori с целью выработки оптимального решения для педиатрической практики. Существующие противоречия между различными р

In the article, we compare available domestic and international recommendations on diagnostics and treatment of Helicobacter pylori infection in order to develop optimum solution for pediatric practice. Existing contradictions between different recommendations and absence of connection with domestic reality complicates pediatrician’s work. The situation requires development of relevant and agreed recommendations for pediatrics. The article discusses indications for Helicobacter pylori erradication, available methods of diagnostics and anti-helicobacter therapy, the ways of existing problem solution are presented.

Учитывая установленное впоследствии значение (доказанное или вероятное) Hp в патогенезе заболеваний как пищеварительной системы, так и за ее пределами, в 1987 г. была сформирована Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (European Helicobacter Study Group = EHSG). В 1996 г. экспертами EHSG, собравшимися в г. Маастрихт (Нидерланды), всемирному медицинскому сообществу был представлен первый консенсус по диагностике и лечению инфекции Hp у взрослых, получивший свое название по городу, в котором он был принят. Но время не стоит на месте, появляются новые данные, новые препараты, консенсус пересматривается раз за разом, и в 2016 г. увидела свет пятая (и последняя на настоящее время) версия Маастрихтского консенсуса (Маастрихт V) [4].

Параллельно с Маастрихтским процессом шла работа и в педиатрическом сообществе в рамках Европейского и Североамериканского обществ детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European and North American society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, соответственно ESPGHAN и NASPGHAN). В том же 2016 г. вышли последние совместные рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у детей (ESPGHAN 2016) [5]. Важно, что некоторые положения ESPGHAN 2016 входят в противоречия с таковыми Маастрихт V, что требует отдельного обсуждения.

В нашей стране работа над отечественными рекомендациями для взрослых пациентов на основе Маастрихтского консенсуса первоначально проводилась Российской группой EHSG во главе с проф. Л. И. Аруином, а педиатрические вопросы курировал проф. П. Л. Щербаков. Однако уже на протяжении многих лет разработкой рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у взрослых занимается Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) во главе с акад. РАН проф. В. Т. Ивашкиным. Последний вариант этих рекомендаций вышел в 2017 г., и вполне закономерно, что он находится в русле Маастрихт V [6]. Что касается педиатров, в этом процессе по данному направлению образовался пробел. В настоящее время актуальны лишь федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни у детей (ФРЯБ) [7], в которых есть раздел, посвященный инфекции Hp, но он в большей степени ориентирован на Маастрихт V, а не на рекомендации ESPGHAN. На сегодня есть необходимость в рассмотрении и сопоставлении существующих рекомендаций и выработке отечественного педиатрического варианта. Работа в этом направлении ведется отечественным Обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Целью настоящий работы было проанализировать существующие рекомендации и предложить варианты решения проблемы для педиатров с учетом особенностей их работы в нашей стране (что, собственно говоря, сделано во многих странах мира). В этой связи в статье будут сопоставлены положения Маастрихт V (обозначены как Mx:y, где x — номер рабочий группы, y — номер положения) и ESPGHAN 2016 (обозначены как Ex, где x — номер положения), рекомендации РГА и ФРЯБ.

Эксперты Маастрихт V считают оправданным проведение эзофагогастродуоденоскопии при диспептических жалобах и болях в животе и при необходимости взятия биопсии (M1:3). Помимо хеликобактерного гастрита и язвенной болезни тестирование на Hp и проведение эрадикации могут быть показаны при длительном употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов (M1:7), ингибиторов протонной помпы (M1:9), а также при MALT-лимфоме. Некоторые другие показания будут еще обсуждаться ниже.

В качестве показаний для эрадикационной терапии в рекомендациях РГА указаны, как и в Маастрихт V, хеликобактерный гастрит, язвенная болезнь, MALT-лимфома, гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, но также и функциональная диспепсия.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто однозначно связываются с Hp и требуют проведения эрадикационной терапии. Однако в рекомендациях ESPGHAN 2016 обращает на себя внимание указание, что Hp является лишь одной из причин этого заболевания, и, следовательно, для назначения антихеликобактерной терапии должно быть его обоснование в виде положительных результатов обследования [5].

В то же время обсуждаются и некоторые другие показания к обследованию на Hp. Согласно Маастрихт V рекомендуется проводить обследование при необъяснимой железодефицитной анемии, иммунной тромбоцитопенической пурпуре и витамин-B₁₂-дефицитной анемии с последующей эрадикацией в случае выявления инфекции (M1:10). Эксперты ESPGHAN 2016 указывают, что не следует в составе первичного обследования определять наличие Hp у детей с железодефицитной анемией (E5), но оно может быть проведено неинвазивными тестами для определения причины иммунной тромбоцитопенической пурпуры (E6).

При этом стоит обратить внимание, что во всех перечисленных случаях уровень доказательности был низким или даже очень низким, а уровень рекомендации определен как слабый, за исключением положения E5 (строгая рекомендация).

Педиатрам ESPGHAN 2016 указывает, что диагноз Hp-инфекции должен был основан только на результатах двух методов исследования биоптатов слизистой оболочки желудка: микробиологического, гистопатологического и быстрого уреазного теста (E9) (строгая рекомендация, доказательность высокая, согласие 100%). При этом достоверные результаты по мнению экспертов ESPGHAN 2016 можно получить только при исследовании как минимум шести биоптатов из желудка. Эта позиция логично вытекает из основного (по существу, единственного) показания для обследования детей на Hp-инфекцию, язвенной болезни, диагностируемой эндоскопически. В связи с последним обстоятельством взятие биопсий не представляется проблемой, хотя количество биоптатов, формально оправданное, может вызвать недоумение. Тесты, основанные на определении антител (IgA, IgG) к Hp в сыворотке крови, цельной крови, моче и слюне, не рекомендуются для использования в педиатрической практике (E10).

В федеральных рекомендациях по диагностике и лечению язвенной болезни у детей в качестве методов диагностики рекомендуется использовать определение антигенов в кале (иммуноферментный анализ с моноклональными антителами), а также 13 С-уреазный дыхательный тест (степень рекомендации B; уровень доказательности 2а). В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Hp в сыворотке крови (степень рекомендации B; уровень доказательности 1).

Так или иначе, обследование на Hp следует проводить не ранее чем через 2 недели после прекращения приема ингибиторов протонной помпы и через 4 недели после прекращения приема антибиотиков, и в этом вопросе эксперты Маастрихт V и ESPGHAN 2016 единодушны (M2:2, E8, РГА, ФРЯБ).

Эрадикация Hp представляет сложную проблему, в первую очередь в связи с нарастающей год от года резистентностью микроорганизма к антибактериальным препаратам.

В целом терапия больных с хеликобактерной инфекцией должна согласовываться с национальными/региональными особенностями (уровень инфицирования, резистентности штаммов Hp).

Во всех рекомендациях (Маастрихт V и ESPGHAN 2016, Рекомендации РГА и ФРЯБ) в основе первой линии эрадикации заложена 14-дневная тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП) с применением амоксициллина (АМО), кларитромицина (КЛА), метронидазола (МЕТ). Выбор антибиотика определяется резистентностью штаммов Hp. При резистентности Hp и к метронидазолу, и к кларитромицину эксперты ESPGHAN 2016 рекомендуют увеличить дозу амоксициллина и/или ввести препараты висмута, а эксперты

Маастрихт V — назначить схему с препаратами висмута или квадротерапию. Терапия второй линии – квадротерапия с препаратами висмута. Во всех обсуждаемых документах терапия хеликобактерной инфекции подробно расписана и в целом не вызывает вопросов, хотя имеются расхождения в нюансах, не имеющие принципиального характера. Российские рекомендации им не противоречат. Единственное, на что хотелось бы обратить внимание, так это на присутствующую в некоторых рекомендациях возможность при резистентности или неэффективности терапии назначения тетрациклинов и фторхинолонов, что в контексте отечественной педиатрической практики, конечно, не допускается. Следует обсудить и назначение высоких доз амоксициллина по рекомендациям ESPGHAN 2016, ранее не используемое в практике педиатров нашей страны.

Высокая чувствительность к кларитромицину:

Высокая резистентность к кларитромицину:

ИПП + АМО + МЕТ;
ИПП + АМО или КЛА + нифурател;
ИПП + АМО + Джозамицин.

Вторая линия:

висмута трикалия дицитрат + ИПП + АМО + КЛА;
висмута трикалия дицитрат + ИПП + АМО или КЛА + нифурател.

Длительность – 14 дней.

При этом следует обратить внимание, что большинство препаратов ингибиторов протонной помпы имеют возрастные ограничения (в большинстве случаев разрешены только лицам старше 18 лет) и не все из них имеют в показаниях язвенную болезнь или применение в схемах эрадикации Hp.

Результаты антихеликобактерной терапии должны быть оценены как минимум через 4 недели после окончания лечения (E15), что является общепринятой рекомендацией. При этом, по мнению экспертов ESPGHAN 2016, могут быть использованы неинвазивные методы: 13 C-уреазный дыхательный тест или определение антигенов в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами.

Наконец, в последние годы широко обсуждается вопрос использования пробиотиков в составе схем эрадикационной терапии при хеликобактерной инфекции. Поводов для этого два: во-первых, пробиотики снижают риск осложнений антибактериальной терапии (антибиотикоассоциированная диарея), во-вторых, пробиотики повышают эффективность эрадикации. Следует отметить, что указанные эффекты штаммоспецифичны и не все пробиотические средства проявили себя эффективными в данном вопросе. Указанные наблюдения нашли свое отражение в консенсусе Маастрихт V, но не ESPGHAN 2016.

Так, эксперты Маастрихт V указывают, что эрадикационная терапия при Hp-инфекции может нарушать состояние кишечной микробиоты, приводя к ближайшим по времени клиническим последствиям (M5:5), диарее, тошноте, рвоте, вздутию живота, болям в животе, т. е. антибиотикоассоциированной диарее, вплоть до инфекции C. difficile. Также указывается, что эрадикация Hp должна проводиться с осторожностью у лиц с нестабильной микрофлорой, чтобы избежать отдаленных последствий. В первую очередь речь идет, конечно, о детях (M5:6). Указывается на эффективность профилактического назначения пробиотиков, но только некоторые пробиотики эффективно устраняют гастроинтестинальные симптомы, вызванные эрадикационной терапией, направленной против Hp. Выбор штамма должен определяться продемонстрированной клинической эффективностью. В частности, показана возможность применения Lactobacillus spp. и S. boulardii, с достоверным снижением риска развития побочных эффектов эрадикационной терапии: RR = 0,44, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,31–0,64 (M5:9). Хотя Маастрихт V делает акцент на значении пробиотиков с позиции предотвращения побочных эффектов антихеликобактерной терапии и не указывает на их роли для повышения эффективности лечения, последняя идея витает в воздухе. Так, в метаанализе R. Zhu и соавт., опубликованном в 2014 г., в которое были включены 14 рандомизированных контролируемых исследований (2259 взрослых пациентов, 1124 — стандартная тройная терапия + пробиотики, 1135 — стандартная тройная терапия), было показано, что введение в состав эрадикационных схем пробиотиков достоверно повышало эффективность терапии более чем в 1,5 раза (OR = 1,67; 95% ДИ 1,38–2,02) при двукратном снижении риска побочных эффектов (OR = 0,49; 95% ДИ 0,26–0,94). При этом существенно снижался риск диарейного синдрома (OR = 0,21; 95% ДИ 0,06–0,74) [9]. Результаты метаанализа L. V. McFarland и соавт. показали, что из всего многообразия комбинированных пробиотических средств только два препарата оказались эффективными как с точки зрения профилактики побочных эффектов антихеликобактерной терапии, так и с позиции повышения ее эффективности: 2-штаммовый препарат, содержащий в своем составе Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, а также 8-штаммовая пробиотическая комбинация (L. acidophilus, L. casei rhamnosus, L. plantarum, L. reuteri, L. salivarius, L. sporogenes, B. infantis, B. longum) [10].

В одном из недавних метаанализов, посвященных данной проблеме, в который вошли 29 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (3122 ребенка, получавших 17 схем пробиотической терапии), было показано, что включение в схему тройной терапии пробиотиков, по сравнению с контрольной группой (тройная терапия с плацебо вместо пробиотика), было достоверно более эффективно (RR = 1,19, 95% ДИ 1,13–1,25) с достоверным снижением числа побочных эффектов (RR = 0,49, 95% ДИ 0,38–0,65). Наиболее эффективными оказались представители Lactobacillus spp.: в плане эрадикации Hp — Lactobacillus casei (P score = 0,84) и комбинация Lactobacillus acidophilus и с позиции снижения побочных эффектов — Lactobacillus rhamnosus (P score = 0,93) [11]. Таким образом, включение пробиотиков в состав антихеликобактерной терапии оправдано, также как и включение их в соответствующие рекомендации.

Преломляя приведенные выше предложения и рассуждения на отечественную практику, можно подойти к следующим рекомендациям. Абдоминальная боль сама по себе не является поводом для обследования ребенка на Hp. При отсутствии симптомов тревоги, в соответствии с существующими рекомендациями, следует предположить функциональную диспепсию, назначить лечение и лишь при отсутствии эффекта или при появлении симптомов тревоги перейти к более углубленному обследованию, а именно проведению эзофагогастродуоденоскопии. При выявлении язв или эрозий, а также при подозрении на Hp-гастрит следует произвести биопсию слизистой оболочки для исследования на Hp доступными методами, а также использовать неинвазивные методы исследования. При этом, как уже указывалось выше, обследование на Hp необходимо произвести не ранее чем через 2 недели после отмены ингибиторов протонной помпы и через 4 недели после отмены антибиотиков. Показаниями для обследования неинвазивными методами могут быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура и резистентная к терапии железодефицитная анемия.

Не вызывает сомнения высокая информативность указанных в рекомендациях 13 C-уреазного дыхательного теста и иммуноферментного определения антигена Hp в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами, однако в отечественной практике они не всегда доступны. В то же время возможно выявление Hp методом полимеразной цепной реакции в стуле. Однако в связи с высокой стоимостью последнего метода не теряет актуальность серологический тест для обследования детей, которые ранее не получали антихеликобактерную терапию. Не исключается также применение неизотопного дыхательного уреазного теста. Из инвазивных методов возможно применение гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка с применением специфических методов окраски, микробиологического метода и быстрого уреазного теста, как это рекомендуется в обсуждаемых консенсусах. Желательно сочетание инвазивного и неинвазивного тестов. Что касается лечения, все существующие рекомендации примерно совпадают, и схемы, указанные в ФРЯБ, могут быть использованы в повседневной практике, хотя вопрос о применении ингибиторов протонной помпы вне показаний (off-label) остается открытым. Требует обсуждения возможность применения высоких доз амоксициллина, как это предлагается в ESPGHAN 2016. Безусловно, включение пробиотиков в состав схем эрадикации является обоснованным. Приведенные замечания, конечно, являются дискуссионными и должны обсуждаться в рамках разработки отечественных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у детей.

Подводя итог, следует отметить, что подготовка актуальных и согласованных педиатрических рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Hp является настоятельной необходимостью. Существующие терапевтические и педиатрические рекомендации в части вопросов содержат противоречия, и необходима выработка консенсуса на основе рационального подхода и учета особенностей отечественной педиатрической практики.

Литература

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori: в поисках консенсуса для педиатров/ С. В. Бельмер
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2020; Номера страниц в выпуске: 58-62
Теги: желудочно-кишечный тракт, воспаление, эрозия, дети

[youtube.player]

Читайте также: