Рентгенодиагностика заболеваний костно суставной системы

Методы исследования – рентгенография костей и суставов, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия, сонография (подозрение на повреждение мягких тканей), радионуклидные методы (для определения плотности кости и наличия метастазов).

Рентгенография костей и суставов. Используются стандартные проекции (две взаимно перпендикулярные проекции), прицельные и тангенциальные (интересующий участок выводится в краеобразующий отдел) снимки.

Искусственное контрастирование – пневмоартрография, лимфография, ангиография.

Анализ рентгенограмм – общая оценка рентгенограммы, правильность соотношения костей в суставе, оценка формы, размеров и контуров костей, анализ структуры костей, оценка состояния окружающих мягких тканей.

Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:

1. Общий осмотр рентгенограммы – определение методики исследования, определение проекции и вида съемки, оценка качества снимка, общая рентгенанатомическая ориентировка.

2. Детальное исследование изучаемой кости – положение кости среди соседних тканей и её соотношение с другими костями, величина, форма, контуры, структура.

3. Изучение сустава и суставных поверхностей костей – величина и форма суставных концов, их соотношение; величина и форма рентгеновской суставной щели, контуры и толщина замыкательных пластинок, состояние подхрящевого слоя костной ткани, костная структура эпифизов, ростковые зоны и ядра окостенения.

4. Изучение мягких тканей, окружающих кость – положение, объём, конфигурация, структура, состояние пери- и параартикулярных тканей.

Изменение формы костей по длине:

1. Удлинение – перелом с расхождение отломков по длине, усиление роста кости в длину.

2. Укорочение – перелом с захождением отломков по длине, оперативное вмешательство.

3. Деформация – угловая (перелом со смещением отломков под углом) и дугообразная (утрата механической прочности).

Изменение объёма кости:

1. Утолщение – раздражение надкостницы → периостальная реакция → образование нового костного вещества (рабочая гипертрофия, воспалительные процессы).

2. Вздутие – замещение костной ткани патологическим субстратом (увеличение объёма кости, уменьшение количества костного вещества). Бывает при гигантоклеточной опухоли, костных кистах и хондромах.

Изменения контуров кости. В норме контуры кости гладкие, чёткие, в местах прикрепления мышц связок и сухожилий шероховатые. Изменения контуров кости связаны с развитием периостозов. Периостозы (периостальные наслоения) – ответная реакция надкостницы на раздражение, по распространённости бывают местные, генерализованные и множественные. Периост, как и эндост, на рентгенограммах не выявляются. Мы видим его реакцию в достаточно поздней стадии, когда наступает оссификация периостальных наслоений. Характер периостита (воспалительные изменения) или периостоза (не воспалительные изменения) зависит от характера основного процесса, его клинического течения и длительности заболевания.

По форме различают:

1. Линейный (однослойный) периостит – представляет тонкую полоску костной ткани, располагающуюся под отделённой надкостницей на незначительном расстоянии от поверхности кости. Постепенно она утолщается до полного слияния с поверхностью кости и наступает деформация кости за счёт утолщения. Данный вид наслоений встречается при остром остеомиелите.

2. Многослойный (луковичный) периостит – возникает при периодически обостряющихся процессах (хронический остеомиелит, опухоль Юинга).

3. Бахромчатый периостит – при постоянно протекающем патологическом процессе. В местах разрывов надкостницы выявляются участки окостенения, контур нечёткий, смазанный, что создаёт картину бахромы.

4. Кружевной периостит – его рисунок обусловлен наличием множества периостальных и субпериостальных гумм, которые дают участки просветления на фоне плотных периостальных наслоений. Данный вид наслоений встречается при сифилитическом поражении костей.

5. Игольчатый периостит – периостальная реакция в виде игл (спикул) возникает по ходу регенерирующих сосудов от периоста к поверхности кости, когда появляются тонкие костные балки, воспринимаемые как иглы. Данный вид наслоений встречается при остеогенной саркоме.

6. По типу козырька – возникает при прорыве опухоли кости в мягкие ткани. Данный вид периостальной реакции встречается при остеогенной саркоме.

Периостальные реакции – гладкий и чёткий контур характерен для спокойного течения и стихания патологического процесса. Неровные, волнистые, бугристые контуры свидетельствуют о неравномерном, неодновременном развитии заболевания. Нечёткость, смазанность и перерыв контуров свидетельствуют о прогрессирующем течении патологического процесса.

Изменения структуры кости. Перестройка костной ткани бывает физиологической (функциональная, профессиональная и инволютивная) и патологической (разрушение – остеопороз, деструкция, атрофия; созидание – остеосклероз, периостоз).

Остеопороз – уменьшение количества костных структур в единице объёма, что рентгенологически проявляется в уменьшении плотности костной ткани. По характеру рисунка различают диффузный и пятнистый остеопороз. Диффузный остеопороз – дает равномерное снижение плотности костной ткани на значительном протяжении. Длительно существующий процесс сопровождается атрофией кости, что выражается в истончении кортикальных слоёв и расширении костномозгового канала. Подразделяют на системный и регионарный. Пятнистый остеопороз – проявляется в виде локальных (0.5-1 см) участков просветления костной ткани с нечёткими контурами. Возникает при остро протекающих процессах (при воспалении) или после травмы и последующей гипсовой иммобилизации конечности. Существует непродолжительное время. Если повреждающий фактор продолжает действовать, то он превращается в диффузный остеопороз. При восстановлении полноценной функции пятнистый остеопороз исчезает и структура костной ткани постепенно нормализуется.

Остеосклероз – процесс обратный остеопорозу; вид костной перестройки, при которой увеличивается количество костных структур в единице объёма. Соответственно увеличивается количество извести, сужаются сосуды. Корковый слой утолщается, костномозговой канал суживается вплоть до полного закрытия. Губчатая кость превращается в однородную костную массу.

1. Физиологический остеосклероз – это уплотнение костной ткани в зоне роста кости, в суставных впадинах, в местах концентрации основных силовых линий.

2. Остеосклероз при аномалиях скелета.

3. Патологический остеосклероз – защитная реакция костной ткани на патологические процессы воспалительного характера, травмы и др.

Рентгенологически остеосклероз проявляет себя утолщением коркового слоя изнутри, контур становится неровным и волнистым, костномозговой канал суживается (иногда закрывается полностью), появляется мелкопетлистая или грубо-трабекулярная структура губчатого костного вещества, вплоть до полного исчезновения нормального костного рисунка.

Остеонекроз – омертвение участка кости вследствие нарушения питания. Минеральный состав кости не изменяется, а уменьшается количество жидких элементов.

Остеонекроз подразделяют на:

1. Септический – встречается при воспалительных процессах в виде разнообразных секвестров.

2. Асептический – при травмах, дегенеративно-дистрофических процессах, тромбозах и эмболиях.

Рентгенологические признаки – повышенная интенсивность тени поражённого участка, на границе этого участка с нормальной костной тканью имеется перерыв костных балок с наличием зоны остеолиза в виде просветления. Затем происходит восстановление нормальной костной структуры, однако во многих случаях наступает деформация поражённого участка кости.

Остеолиз – полное рассасывание кости без её замещения с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной ткани. Процесс встречается при нейротрофических заболеваниях, болезни Рейно, в редких случаях при травмах.

Типы локальных структурных изменений костной ткани:

1. Литический тип – очаг патологических изменений костной ткани без какой-либо костной структуры – участок просветления. Литический тип характерен для очагов деструкции при гематогенном остеомиелите, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркоме, метастазах и др.

2. Бластический тип – это участок уплощённой костной структуры, однородно или не однородно плотный. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.

3. Смешанный тип – комбинируются участки литического (очаги просветления) и участки бластического типов. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.

4. Ячеисто-трабекулярный тип – не полностью разрушается костная структура, остаются отдельные костные балки. Последние воспринимаются как трабекулы, а участки просветления между ними – как ячейки. Характерно для гигантоклеточной опухоли, определённых вариантов хондром, едином очаге миеломной болезни, некоторых метастазов.

Изменения в суставе в рентгеновском изображении:

1. Состояние суставной щели. Суставная щель на снимке – это расстояние между костными суставными поверхностями (субхондральными пластинками). В норме суставная щель – параллельная полоса просветления разной величины в зависимости от того, какой сустав снят; чаще всего она составляет 1-5 мм. При патологических процессах происходит разрушение суставного хряща, суставная щель сужается (артриты и артрозы). Расширение суставной щели наблюдается при дефектах суставных концов (травма или воспаление), их деформациях (асептический некроз). Суставная щель может исчезнуть и наступит костный анкилоз, который определяется по переходу костных балок с одной суставной поверхности на другую.

2. Состояние субхондральных пластинок. В норме субхондральные пластинки чёткие и ровные, поверхности их конгруэнтны. Субхондральные пластинки могут быть неровными (деформирующий артроз, артрит) и нечёткими (воспалительные процессы). Также может быть наличие или отсутствие краевых костных разрастаний (артрозы).

3. Деформация и структура суставных поверхностей. Структура костной ткани суставных поверхностей может иметь литические или бластические очаги деструкции, склероз, пороз костной ткани. Далеко зашедшие патологические процессы приводят к деформациям суставных концов в целом (варусной и вальгусной, грибовидной и др.).

4. Нарушение нормальных соотношений в суставе. Нормальные соотношения в суставе характеризуются термином конгруэнтности. Вывих – полное смещение суставных концов. Подвывих – неполное смещение суставных концов, суставная щель имеет вид клина.

5. Состояние окружающих мягких тканей. При воспалительных процессах изменения в мягких тканях можно выявить на рентгенограммах в течение первой недели. Это может выражаться в увеличении их объёма и изменении структуры (стёртости контуров мышц, сухожилий и других образований). После тяжёлых травм в мягких тканях возможно образование оссификатов, имеющих структуру губчатой костной ткани и чёткий контур.

6. Дополнительные тени в проекции сустава. В проекции сустава возможно выявление дополнительных теней, как биологического (кость, хрящ) происхождения, так и инородных тел (дробь, стекло и др.). При динамическом наблюдении они могут менять своё положение.

Лучевое исследование костно-суставной системы позволяет выявить патологический процесс, наблюдать за его динамикой, появлением сопутствующих осложнений, влиянием различных лечебных мероприятий, отдаленными результатами лечения. Кроме того, можно наблюдать физиологические процессы, происходящие в скелете. Таким образом, используя лучевые методы можно:

выявить травмы костно-суставного и связочного аппарата, головного и спинного мозга;
выявить болезни костей и суставов;
выявить изменения, возникающие у людей разных профессий (профессиональная перестройка);
выявить изменения, обусловленные питанием;
изучать развитие и формирование скелета у ребенка;
изучать процессы старения и многое другое.

Рентгенографияявляется основным методом лучевого исследования КСС. Именно с неё начинается лучевое обследование пациента после первичного клинического осмотра. Выполняется она обычно в стандартных проекциях – прямой и боковой. Однако для некоторых костей и суставов необходимы дополнительные проекции, которые в ряде случаев становятся основными. Так для пяточной кости, надколенника, ключицы, основания черепа, шейки бедра используют аксиальную проекцию; для кисти, стопы, дугоотросчатых суставов, крестцово- подвздошного сочленения, пирамидок височной кости – косую проекцию; для теменной, носовой, скуловой костей, сосцевидного отростка височной кости – тангенциальную. Тангенциальная проекция используется для изображения пальпируемых масс; она дает изображение опухоли на фоне рентгенпрозрачной жировой клетчатки. Используется также для верификации обызвествлений в коже.

Макрография (увеличенная рентгенография). Метод применяется для поиска травматических повреждений мелких костей – запястья, фаланг пальцев, и особенно эффективен в детской практике. Для получения увеличенного снимка увеличивают до 25–30 см расстояние объект - плёнка, которое при обычной рентгенографии должно быть минимальным, обязательно используется малый фокус рентгеновской трубки, а кожно-фокусное расстояние остаётся неизменным..

Прицеленная рентгенография. Метод применяется для получения более четкого изображения структуры кости (напр. при поднадкостничных и авульсионных переломах), или для более чёткой визуализации мелких объектов кости (например, турецкого седла). Сущность метода заключается в использовании коллимированного (узкого) рентгеновского пучка и увеличении на 30-50% кожно-фокусного расстояния.

Линейная томография. Линейная томография КСС применяется для получения изолированного изображения кости (или её фрагмента) в том случае, если в обычных и атипичных проекциях это невозможно (первый и второй шейные позвонки, верхняя челюсть), а так же для детализации патологического процесса (например, поиск секвестров на фоне остеосклероза при обострении хронического остеомиелита, уточнение структуры патологического очага при опухолях и дисплазиях). Метод вытесняется спиральной компьютерной томографией.

Фистулография. Фистулография (контрастирование свищей) применяется при гнойных заболеваниях костей и суставов с целью уточнения локализации и размеров гнойного фокуса, определения топографии свищевого хода, обнаружения слепых ходов (внутренних свищей). Обязательными условиями проведения фистулографии является использование теплого контрастного препарата, тщательная промывка свищевого хода непосредстенно перед введением контрастного препарата, и осторожное его введение, дабы избежать попадания капель контраста на кожу. Для точного определения топографии свищевого хода снимки выполняются в трёх проекциях: прямой, косой и боковой.

Артрография - контрастирование полости сустава высокоатомными контрастными препаратами (липиодол, урографин) для определения целостности суставной капсулы (травматические разрывы, воспалительная деструкция). Метод вытесняется УЗИ.

Пневмоартрография - контрастирование полости сустава низкоатомными контрастными препаратами (воздух, кислород). Метод применяют для визуализации менисков коленных суставов при подозрении на их травматическое повреждение. Метод вытесняется МРТ.

Благодаря минеральному составу и особенностям архитектоники костей при рентгенологическом исследовании они находятся в благоприятных условиях естественной контрастности и стали одним из первых объектов рентгенологического изучения.

При исследовании костно-суставного аппарата в основном используется рентгенография, так как рентгеноскопия из-за низкой разрешающей способности дает небольшую информацию.

Рентгенологическое исследование костей и суставов включает в себя многопроекционную рентгенографию, функциональную рентгенографию, стереорентгенографию, рентгенографию с непосредственным увеличением изображения, костную флюорографию, тотальную флюорографию, томографию, панорамную томографию, сегментальную рентгенографию, а также контрастные методики исследования.

Сложность анатомического строения костей и связанные с ней проекционные наслоения друг на друга отдельных анатомических образований вызывают необходимость в многопроекционной рентгенографии, которая осуществляется при помощи специальных укладок. Каждый анатомический объект костно-суставного аппарата подлежит обязательному изучению в двух основных взаимно перпендикулярных стандартных проекциях. После анализа полученных данных при недостаточной информации нередко прибегают к производству рентгенограмм в дополнительных и атипичных проекциях. В зависимости от задач рентгенологического исследования производятся обзорные и прицельные рентгенограммы.

Функциональная рентгенография представляет собой серийное исследование объекта при функциональной нагрузке и применяется в случае необходимости изучения объема движений в позвоночном столбе, суставах, а также для определения формы и состояния свода стопы.

Применение функциональной рентгенографии иногда позволяет улавливать функциональную динамическую фазу патологического процесса при отсутствии заметных морфологических симптомов.

Стерео рентгенография дает возможность определить пространственное расположение анатомических образований и патологических изменений и основана на стереоскопическом эффекте бинокулярного зрения. Она используется по показаниям после обзорных и прицельных рентгенограмм. Осуществляется стереорентгенография путем производства в одной проекции стереопары рентгенограмм, выполненных при перемещении рентгеновской трубки в горизонтальной плоскости вправо и влево от срединной линии объекта на половину величины зрачкового расстояния (3,5 см).

Рентгенография с непосредственным увеличением изображения применяется для получения большей информации об архитектонике кости. Методика основана на проекционном увеличении изображения, возрастающем пропорционально увеличению расстояния между объектом и кассетой или уменьшению расстояния между объектом и трубкой. Малая мощность острофокусных рентгеновских трубок позволяет получать 1,5- и 2-кратное увеличение изображения, которое используется преимущественно для изучения тонких изменений структуры дистальных отделов конечностей (кисть, стопа).

Костная флюорография - методика, позволяющая получить уменьшенное изображение костей и суставов путем его фотографии со светящегося экрана. К ней прибегают с целью экономии пленки для динамического наблюдения и для контроля над эффективностью лечения. Костная флюорография может быть использована и как поисковый метод при системных повреждениях и заболеваниях скелета.

Тотальная флюорография - методика, дающая возможность получать уменьшенное изображение человека во весь рост при помощи синхронно движущейся трубки со щелевой диафрагмой и кассеты при неподвижном положении больного лежа. Методика применяется в тех случаях, когда необходимо выявить системные повреждения и заболевания скелета.

В рентгенодиагностике заболеваний костно-суставного аппарата большое значение приобрело послойное исследование - томография.

Принцип томографии основан на четком изображении слоя объекта, соответствующего уровню оси качания маятниковой системы томографа, и нечетком, размазанном изображении других слоев исследуемого объекта.

Таким образом, благодаря устранению суммационного эффекта томография дает дополнительную ценную информацию, позволяет обнаруживать в костях различной природы деструктивные изменения диаметром около 3 мм, не выявляемые на обычных структурных рентгенограммах * что способствует ранней диагностике заболеваний.

Особую роль томография приобретает при изучении отделов скелета, отличающихся сложным анатомическим строением (череп, позвоночный столб и др.), так как она позволяет получить дифференцированное изображение их анатомических элементов.

Исследование проводится в тех же проекциях, что и обычная рентгенография. Однако следует подчеркнуть, что томографию нужно производить после изучения рентгенограмм, целенаправленно используя оптимальные проекции и выбирая необходимую глубину среза и расстояние между ними - шаг томографии.

При исследовании костно-суставного аппарата пользуются углом качания трубки от 30 до 50° и шагом томографии в 0,2, 0,5 и 1,0 см. Уменьшение угла качания трубки приводит к увеличению толщины выделяемого слоя, а следовательно, и к увеличению шага томографии. Одной из модификаций томографии является зонография, при которой угол качания трубки составляет всего 8-10°. При этом толщина выделяемого слоя достигает 1-2 см. Зонографию целесообразно применять для исследования костей преимущественно губчатого строения (позвонки, грудина и др.).

Панорамная томография предназначена для получения послойного изображения объектов изогнутой формы. Последнее достигается путем моделирования пленки, заключенной в пластическую кассету, изогнутую соответственно кривизне поверхности исследуемого объекта. Изображение получается с помощью щелевого пучка лучей, направленного перпендикулярно к исследуемой поверхности благодаря синхронному повороту объекта и кассеты на 180° при неподвижной трубке. На пленке изображаются элементы объекта, имеющие одинаковую линейную скорость с поверхностью пленки. Толщина выделяемого слоя возрастает от 2-3 мм до 1-2 см по мере удаления исследуемой поверхности объекта от его оси вращения.

При отсутствии панорамного томографа объект сферической или цилиндрической формы (череп, скелет грудной клетки) может быть исследован с помощью сегментальной рентгенографии и рентгенографии поверхностных слоев.

Эти методики исследования основаны на использовании диафрагмы, щель которой шириной 1-2 мм расположена перпендикулярно к направлению качания трубки томографа. При расположении оси качания на уровне объекта делают сегментальные рентгенограммы, а при выводе оси качания за пределы объекта - рентгенограммы поверхностных слоев. По мере удаления оси качания трубки от объекта происходит расширение зоны, получающей отображение на пленке. Изгиб пленки, расположенной непосредственно под исследуемым объектом соответственно кривизне его поверхности, также приводит к расширению этой зоны и позволяет получить без значительных проекционных искажений изображение объекта изогнутой формы.

Контрастное исследование костно-суставного аппарата и мягких тканей производится по специальным показаниям в хирургических, ортопедических и онкологических клиниках.

С целью контрастирования применяются масляные и водные высокоатомные контрастные вещества, а также низкоатомные газообразные вещества. Для контрастирования околоносовых пазух, суставных полостей применяются высокоатомные контрастные вещества (водные - йодо-гност, сергозин, билитраст, кардиотраст, урографин, уроселектан, диод-траст, гепак, диодон и др.; масляные - йодолипол, липоидол, липоидин, йодипин и др.) и газообразные (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота).

Для контрастирования мягких тканей (подкожной и межмышечной жировой клетчатки, сухожилий и мышц) используют газообразные контрастные вещества, перечисленные выше.

Для контрастного исследования кровеносных сосудов конечностей и туловища прибегают к введению водных растворов дийодированных и трийодированных сложных солей органических кислот (кардиотраст„ диодтраст, уроселектан и др.)-

Читайте также: