Рентгеновские снимки ахиллова сухожилия

Для разрыва ахиллова сухожилия характерна яркая клиническая картина, поэтому постановка диагноза не представляет трудности. В некоторых ситуациях (перед операцией, для уточнения диагноза и оценки тяжести процесса) врач может назначить ряд исследований. Но, как правило, ортопед ограничивается сбором анамнеза и осмотром пораженной ноги.

1. Сбор анамнеза

После опроса врач переходит к осмотру. Он просит пройти пострадавшего, спрашивает изменилась ли его походка, может ли он ходить на цыпочках и стоять на одной ноге. При травме сухожилия пострадавший хромает, иногда передвигается с трудом и не может встать на носочки из-за сильной боли.

В нескольких сантиметрах над пяткой в случае появления разрыва может быть обнаружена вмятина (если нет ожирения). Иногда расположение или степень сопровождающего синяка указывает на характер травмы. Решающим, однако, является измененная подвижность в суставе. Повышенную подвижность в суставе можно проверить, только если перелом был исключен рентгеном.

1. Физикальное обследование

Пальпаторное обследование играет существенную роль в постановке диагноза. Травматолог просит пациента лечь на кушетку на живот, чтобы стопа свесилась с края. Он аккуратно пальпирует пораженную зону, прослеживая пальцами целостность волокон. Для того, чтобы исключить диагностические ошибки, должны быть проведены специальные тесты.

Инструментальные методы обследования при проблемах с ахилловым сухожилием

В некоторых сомнительных ситуациях травматологам приходится прибегать к дополнительным методам исследования. К ним обращаются и в случаях, когда после травмы прошло несколько дней или даже недель или развившийся отек и гематома делают полноценную диагностику невозможной.

УЗИ проводится для подтверждения диагноза. Это быстрый и самый распространенный метод. УЗИ обычно показывает явления кальцификации, воспалительные уплотнения, дегенеративные узелки или трещины. При осмотре может быть обнаружен заднепяточный бурсит или утолщение сухожилия. УЗИ помогает оценить степень травмы, дифференцировать надрыв или разрыв волокон сухожилия у пострадавшего, но требует от эксперта достаточного опыта и знаний для правильной интерпретации.

1. Цветная допплерография

С помощью цветной допплерографии можно обнаружить сосудистые трансплантаты.

Благодаря магнитно-резонансной томографии даже самые мелкие дефекты сухожилия могут быть обнаружены. Это идеальное исследование, оно дает высококачественные изображения, поэтому оно может быть особенно полезно в неясных случаях или для запланированной операции. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно точно увидеть все связочные структуры и сопутствующие травмы, пяточную шпору ; признаки деформации Хаглунда и бурсита . Тем не менее, МРТ назначается только в том случае, если выздоровление идет медленными темпами или если подозревается более серьезная травма из-за механизма несчастного случая. Для стандартной диагностики не используется.

Рентген для постановки диагноза обычно не требуются. Передние и боковые снимки назначаются (пятка, голеностопный сустав) скорее, как исключающие другие заболевания. Например, на рентгеновском изображении видна пяточная шпора, которая может вызвать похожие симптомы, может быть видна трещина или перелом пяточной кости. Дополнительные рентгеновские снимки делаются только для конкретных проблем, например, в случаях подозрения на хроническую нестабильность или перед операцией.

1. Лабораторные анализы

Лабораторные тесты способствуют диагностике других основных заболеваний. Поэтому врач может назначить клинический и биохимический анализ крови и мочи.

Эксперты считают, что в более чем 90% случаев врач может поставить диагноз свежего разрыва ахиллова сухожилия с помощью физикального обследования. В некоторых случаях для дифференциации с другой патологией необходимо провести инструментальное обследование. Исключение в основном для травм, которые старше 48 часов. По истечении этого времени связки могут разорваться в ходе обследования и привести к нарушенному рубцеванию с постоянной нестабильностью. Также очень выраженный отек может ограничить срок проведения обследования. Поэтому при подозрении на разрыв сухожилия необходимо срочно обратиться в травмпункт.

Механизм разрыва ахиллова сухожилия

• У мужчин встречается в пять раз чаще, чем у женщин.
• Частота 20 случаев на 100 000 человек
• В Германии более 16 000 случаев ежегодно
• Встречается преимущественно в возрасте 30-50 лет
• Прямая травма, например боковой удар по стопе в положении дорсального сгибания
• Разрывное повреждение
• Внезапное воздействие
• Непрямая травма (например, чрезмерное мышечное напряжение) при плохой трениро¬ванности или предшествующих дегенеративных изменениях (преимущество у пожилых людей, в молодости занимавшихся спортом)
• Увеличение риска после инъекционного лечения глюкокортикоидами или цитостатиками, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, сахарным диабетом, хроническим полиартритом и циркуляторными нарушениями.

Полный разрыв - наиболее частая форма; обычно на 2-6 см над ме¬стом прикрепления к пяточной кости

Частичный разрыв - встречается редко.

Отрывной перелом бугра пяточной кости, обусловленный тягой ахиллова сухожилия (клювовидный перелом) - встречается редко.

Какой метод диагностики разрыва ахиллова сухожилия выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях (исключение отрыва кости или других сопутствующих повреждений кости)
• УЗИ
• МРТ.

• Линия перелома в пяточной кости при наличии клювовидного перелома
• Припухлость мягких тканей в области сухожилия (особенно хорошо визуализируется на цифровой рентгенографии: просмотр в разных окнах).

• Разрыв пяточного сухожилия определяется как зазор в сухожилии
• При частичном разрыве - гематома и негомогенный эхо-сигнал в зоне дефекта с несколькими сохраненными волокнами.

• Визуализация всего ахиллова сухожилия, особенно при подозрении на неполный разрыв
• Утолщение сухожилия
• Полный разрыв
• В поздней стадии - участки дегенерации (тендинит) и истончения сухожилия
• При неполном разрыве (редко) может наблюдаться изолированный, внутрисухожильный
• частичный разрыв волокон
• Сопутствующие нарушения: бурсит, тендинит.

a,b Частичный разрыв ахиллова сухожилия: (a) Т1-взвешенная МРТ. Гиперинтенсивная веретиновидная припухлость в средней трети ахиллова сухожилия;

(b) МРТ после введения контрастного вещества. Частичный разрыв четко ограничен продольными и вертикальными участками накопления контрастного вещества

a,b МРТ при разрыве ахиллова сухожилия: (a) Полный разрыв проксимального конца ахиллова сухожилия после мышечно-сухожильного соединения

(b) Отрыв дистального конца в проекции прикрепления сухожилия к пяточной кости

Клинические проявления

• Рвущая боль, напоминающая удар хлыстом, при возникновении разрыва ахиллова сухожилия
• Слышимый щелчок при возникновении разрыва
• Пальпируемый зазор над сухожилием (углубление)
• Болезненность при пальпации
• Припухлость
• Гематома
• Невозможность стоять на пальцах стопы
• Исчезновение ахиллова рефлекса

Методы лечения разыва ахиллова сухожилия

Консервативное:

• используется все более часто
• Возможно наложенеие шины на 1 неделю
• Специальная обувь с передней фиксацией и приподнятой пяткой (более 3 см) в течение 6 месяцев
• Лечебная физкультура с постоянной силовой нагрузкой

Хирургическое:

• Особенно у молодых активных пациентов
• Сшивание сухожилия
• Пластика лоскутом на ножке
• Фибриновый клей
• При клювовидных переломах – восстановление путем фиксации винтом или спицей
• Наложение шины на нижнюю конечность на 3-6 недель после хирургического лечения

Течение и прогноз

Некоторые аспекты реабилитации после операции при разрыве ахиллова сухожилия:

• Возврат к занятиям спортом через 3-4 месяца после консервативного или хирургического лечения
• Участие в соревнованиях через 6 месяцев
• Риск повторного разрыва после хирургического лечения 2%
• Риск повторного разрыва после консервативного лечения до 40%

Что хотел бы знать лечащий врач

• Степень разрыва пяточного сухожилия
• Повреждение костей или другие сопутствующие травмы

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с разрывом ахиллова сухожилия

Перитендинит

- Жидкость в окружающих мягких тканях

Перелом голеностопного сустава

- Визуализация перелома при рентгенологическом исследовании

Бурсит сумки ахилловыа сухожилия

- Накопление жидкости между ахилловым сухожилием и пяточной костью

Советы и ошибки

Отсутствие диагностики повреждения кости или расхождения краев сухожилия при повторном УЗИ после травмы.

Ахиллово сухожилие — связующее звено между пяточной костью и мышцами икры. За счет этого мощного соединительнотканного тяжа обеспечивается подвижность голеностопа. Он помогает суставу выдерживать интенсивные статические и динамические нагрузки. Но при превышении предела прочности целостность волокон нарушается, а ахиллово сухожилие утрачивает способность стабилизировать стопу. Ведущий симптом растяжения — острая, пронизывающая боль, а затем на травмированном участке формируется отек и обширная гематома.

Для диагностирования повреждения используются инструментальные методы — МРТ или УЗИ. При подозрении на перелом или вывих проводится рентгенография. Лечение растяжения ахиллова сухожилия может быть как консервативным, так и хирургическим. При своевременном обращении к травматологу прогноз на полное выздоровление благоприятный.

Характерные особенности травмы

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Ахиллово сухожилие — структура прочная, но не эластичная, поэтому растягиваться не может. Волокна соединительного тяжа рвутся, а в особо тяжелых случаях полностью отрываются от костного основания. Такие травмы диагностируются чаще у пациентов 30-50 лет, которые активно занимаются спортом.

Ахиллово сухожилие является самым крупным в опорно-двигательной системе человека, а формируют его камбаловидная и икроножная мышцы. Основная функция тяжа — подъем пятки во время движения. Он также участвует в опускании передней части стопы. Если бы этого тяжа не было, то человек не смог бы:

• бегать;
• подниматься по лестнице;
• стоять на носках.

Главная причина разрыва этого прочного тяжа — резкое сокращение икроножной и камбаловидной мышц. Такая ситуация возникает во время прыжка или бега при старте, при падении из-за сильного сгибания стопы с тыльной стороны. Волокна разрываются в результате прямой травмы, например, удара ногой или тяжелым предметом.

В быту травмирование происходит при резком торможении, падении, интенсивных физических нагрузках, соскальзывании стопы со ступени или бордюра. Женщины, предпочитающие обувь на высоких каблуках, получают повреждения при подворачивании стопы внутрь.

Клиническая картина

Выраженность симптомов зависит от степени травмы. Но боль в задней поверхности голеностопа в момент травмы возникает всегда. Она бывает настолько сильной, что пострадавший может потерять сознание. Если произошел разрыв большей части соединительнотканного тяжа, то боль не ослабевает, а усиливается из-за сдавливания воспалительным отеком чувствительных нервных окончаний. Повреждение сопровождается хрустом, напоминающим звук переламывающихся сухих веток. Для растяжения ахиллова сухожилия характерны следующие симптомы:

При осмотре пациента врач производит пассивные сгибания и вращения стопы. Такие движения болезненны, но помогают быстро оценить состояние голеностопа.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Первая помощь

• дать пострадавшему таблетку любого нестероидного противовоспалительного средства (НПВС). Это Найз, Кеторол, Ибупрофен, Диклофенак, Нурофен. Если таких препаратов в домашней аптечке нет, то их можно заменить обычным Анальгином или Парацетамолом. Травматологи рекомендуют принять одну таблетку антигистаминного средства — Цетрин, Тавегил, Супрастин, Лоратадин. Применение противоаллергических препаратов надежно купирует воспалительный отек;
  
• приложить к голеностопному суставу холодовой компресс. Так называется грелка с ледяной водой или полиэтиленовый пакет, наполненный измельченным льдом. Важно все эти предметы обернуть несколькими слоями плотной ткани, иначе возможно обморожение. Длительность проведения лечебной процедуры — по 10-15 минут каждый час.
  

Если при травмировании целостность кожи нарушилась, то нужно обработать только края раны спиртовым раствором йода. Остановить кровотечение позволит наложение повязки с помощью стерильного бинта.

Нередко возникают ситуации, когда после ослабления болей пострадавший отказывается от медицинской помощи, особенно при разрыве небольшого количества волокон сухожилия. Это приводит к их несращению, снижению функциональной активности всего голеностопа. Значительно повышается вероятность возникновения контрактуры (ограничения подвижности стопы), изменения походки и даже развития остеоартроза — дегенеративной прогрессирующей суставной патологии.

Категорически запрещается использовать для оказания первой помощи любые народные средства, особенно с разогревающим действием. Применение спиртовых или масляных настоек, мазей от растяжения домашнего изготовления значительно ухудшит состояние травмированного сухожилия.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании осмотра поврежденной ноги травматологом. Рентгенологическое исследование при растяжении ахиллова сухожилия неинформативно, так как соединительнотканные структуры плохо визуализируются на полученных изображениях. Рентгенография проводится только при подозрении на сопутствующий внутрисуставной перелом или вывих. При необходимости пострадавшему назначают МРТ или КТ для оценки состояния ахиллова сухожилия, расположенных поблизости мягких тканей, нервов, кровеносных сосудов.

Реабилитация

Длительность реабилитации зависит как от степени тяжести травмы, так и от прилагаемых пациентом усилий. После иммобилизации показано обязательное ношение ортопедических приспособлений — жестких ортезов. Они изготовлены в виде сапожков, снабженных каблуком высотой около 3 см. Такая конструкция изделия способствует улучшению кровообращения в задней поверхности голеностопа с воздействием на него незначительных статических нагрузок.

При сохранности болезненных ощущений травматологи назначают пациентам препараты для наружного применения с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Это гели Вольтарен, Нурофен, Найз, Долгит, Артрозилен. НПВС устраняют боли, отечность, нормализуют микроциркуляцию в тканях. Для улучшения кровообращения и ускорения восстановления волокон применяются мази с разогревающим, местнораздражающим и стимулирующим регенерацию действием. Наилучшая терапевтическая эффективность отмечена при использовании Долобене, Наятокса, Випросала, Апизартрона.

Лечебная физкультура обязательна на протяжении всего реабилитационного периода. Уже во время ношения ортеза пациентам показаны статические упражнения — напряжение и расслабление мышц голеностопа. Интенсивность ежедневных тренировок постоянно увеличивается. Врач ЛФК включает в комплекс разнообразные упражнения для разработки голеностопа — хождение на носках, а затем на пятках, вращения стопой, приседания.

Физиотерапевтические процедуры, используемые в период реабилитации	Клинический эффект и принцип действия
УВЧ-терапия	На поврежденное сухожилие воздействуют электромагнитным полем с частотой колебаний 40,68 МГц либо 27,12 МГц (метровые радиоволны). Процедура способствует улучшению кровообращения и стимуляции быстрого сращения волокон
Магнитотерапия	Метод альтернативной медицины, заключающийся в воздействии на травмированные ткани магнитного поля для их ускоренной регенерации. После проведения процедуры существенно снижается интенсивность болей
Озокерито- и парафинотерапия	На область ахиллова сухожилия наносится несколько слоев озокерита и (или) парафина. Аппликации предназначены для длительного теплового воздействия, стимулирующего поступление в ткани питательных и биологически активных веществ
Электрофорез	Ахиллово сухожилие подвергается воздействию постоянных электрических импульсов с целью проникновения в ткани фармакологических препаратов. Обычно применяются анестетики, НПВС, хондропротекторы, растворы кальция
Электростимуляция	За счет воздействия на сухожилие импульсного электрического тока происходит усиление не только его функции, но и восстановление тонуса икроножной мышцы. Ускоряется регенерация поврежденных волокон, в том числе в результате нормализации иннервации
Лазеротерапия	Использование низкоинтенсивного лазерного излучения способствует повышению температуры в травмированном сухожилии, устранению воспалительных отеков, подкожных кровоизлияний и болей

Пострадавший не способен объективно оценить степень повреждения ахиллова сухожилия. Его растяжение может сопровождаться образованием трещины в кости, вывихом или подвывихом. При обращении в травмпункт будет проведена тщательная диагностика, а затем и лечение травмированного голеностопа.

Тендинит ахиллова сухожилия. Ахиллобурсит. Болезнь Хаглунда

Пациенты описывают подобные явления на неудобную обувь, но это верно лишь отчасти. Причина возникновения болезни более сложна и связана с изменением анатомии стопы, например, при плоскостопии, а также значительными перегрузками голеностопа и стопы при занятиях спортом.

Список заболеваний, поражающих ахиллово сухожилие достаточно обширный. Это тендинит и тендиноз ахиллова сухожилия, позадипяточный бурсит и болезнь Хаглунда, ахиллобурсит и многие другие.

Заболевания ахиллова сухожилия не так безобидны, как может показаться. Исходом длительного течения некоторых из них может стать даже разрыв ахиллова сухожилия.

В этой статье мы остановимся на наиболее частых заболеваниях ахиллова сухожилия, расскажем о том, что такое ахиллово сухожилие и зачем оно нужно, какие варианты лечения доступны для пациентов с проблемами в области ахилла и заднего отдела стопы на современном этапе развития медицины.

Стопа и голеностопный сустав человека имеют очень сложное строение. Вместе они функционируют как одно целое, обеспечивая стабильную опору тела человека при ходьбе и беге.

Движения в голеностопном суставе и стопе обеспечивают многие мышцы и сухожилия, но основная роль принадлежит ахиллесову сухожилию.

Ахиллесово сухожилие самое крупное в организме человека. Сухожилие соединяет камбаловидную и икроножную мышцу с пяточной костью.

Ахиллово сухожилие передает усилие при сокращении этих мышц на пяточную кость, благодаря чему человек, например, может встать на носочки. Без ахиллова сухожилия человек вряд ли смог бы прыгать, заниматься спортом и вообще нормально передвигаться.

В области ахиллова сухожилия расположены несколько слизистых сумок или бурс. Слизистые сумки заполнены жидкостью и предназначены для снижения трения ахиллова сухожилия с близлежащими тканями при движениях. Иногда слизистые сумки воспаляются и увеличиваются в размерах. Воспаление слизистой сумки в медицине называется бурситом.

На 4-5 см выше места прикрепления ахилла к пяточной кости имеется участок сухожилия наиболее часто подверженный различным патологически изменениям. На этом участке сухожилия кровоснабжение более бедное, чем в других областях ахилла. Ввиду этого воспаление сухожилия, или как его называют в медицине тендинит, развивается в этой зоне чаще, а заживление после травм протекает медленнее.

Воспаление ахиллесова сухожилия обычно возникает у нетренированных людей среднего возраста (30-50 лет) после длительной непривычной нагрузки.

Примером может стать мужчина, ведущий преимущественно сидячий образ жизни, который решил в выходные без разминки совершить длительный переход или пробежку.

Тендиниты и перитендиниты ахиллова сухожилия могут быть и у профессиональных спортсменов на фоне перетренированности или неправильной техники бега.

Также причиной тендинита ахиллова сухожилия нередко становится длительное ношение обуви с жестким задником.

Тендинит в месте прикрепления Ахилла к пяточной кости обычно связан с тем, что костные разрастания в области пяточной кости соударяются с ахилловым сухожилием при движениях и вызывают воспаление слизистой сумки (бурсит).

Впервые это болезненное состояние описал Хаглунд, поэтому оно и называется деформация или болезнь Хаглунда, а воспаление сумки — позадипяточнй бурсит. Анатомическая деформация пяточной кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия, которую описал Хаглунд, и являющаяся причиной воспаления, обычно врожденная.

Обычно больные жалуются на боль и отек в области ахиллова сухожилия. Заболевание может развиваться постепенно или наоборот быстро, например, после изменения режима спортивных нагрузок. Сухожилие при осмотре выглядит утолщенным, кожа над ним может быть покрасневшей. Пациенты отмечают ограничение движений в голеностопном суставе и стопе. Нередко они жалуются на хромату и то, что им тяжело ходить по лестницам.

При болезни Хаглунда можно пропальпировать костный выступ пяточной кости, а также воспаленную позадипяточную бурсу.

Лечением заболеваний и травм ахиллова сухожилия занимается врач травматолог-ортопед. Врач при осмотре скрупулёзно выясняет историю заболевания, проводит клинические тесты для того, чтобы оценить функцию стопы и голеностопа, а также выявить проблемные участки сухожилия.

При рентгенографии хорошо определяются участки кальцификации ахиллесова сухожилия, а также деформация пяточной кости по типу шпоры при болезни Хаглунда. На магнитно-резонансной томографии (МРТ) хорошо визуализируются участки дегенерации и воспаления ахиллесова сухожилия.

Лечение без операции или консервативная терапия включает в себя ношение обуви с мягким высоким задником, уменьшение нагрузок на стопу и голеностоп, проведение курса физиотерапии, а также применение противовоспалительных препаратов.

Иногда помогают инъекции кортикостероидов, хотя это может быть рискованно с точки зрения формирования в будущем разрыва ахиллова сухожилия.

Эффективно может быть применение индивидуальных ортопедических стелек, особенно при сопутствующем плоскостопии.

К сожалению, боли в области ахиллова сухожилия могут быть достаточно упорными, в связи с чем, консервативное лечение не достигает эффекта.

В случае неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.

Существуют две отличные друг от друга хирургические методики лечения заболеваний ахиллова сухожилия: открытые и эндоскопические.

Открытые операции в данной области применяются все реже, они часто осложняются, поэтому останавливаться на них мы здесь не будем.

Эндоскопические вмешательства более предпочтительны в связи с менее выраженным болевым синдромом, коротким восстановительным периодом после операции, хорошим косметическим результатом, возможностью быстрого возвращения к спорту.

Операция выполняется под контролем артроскопа через пару проколов кожи в области ахилла. Изображение от артросокопа через видеокамеру передается на монитор, на которой хирург может увидеть воспаленную сумку и костные разрастания (остеофиты) пяточной кости. Удаление остеофитов и воспаленных тканей в области сухожилия проводится специальным прибором шейвером.

Для более деликатного выделения и устранения патологически измененных тканей в области ахиллесова сухожилия также может использоваться холодная плазма. После операции пациенту можно сразу ходить практически с полной нагрузкой. Через несколько дней пациент начинает выполнять упражнения на восстановление движений в стопе. Швы удаляют через две недели.

Курс физиотерапии ускоряет реабилитацию.

По нашему мнению, артроскопическая операция является достойной малоинвазивной альтернативой открытой операцией. В связи с крайне маленькими разрезами кожи при артроскопии по сравнению с открытыми операциями, удается избежать нарушений заживления ран, формирования уродливых рубцов, повреждения нервов.

Эксклюзивное медицинское оборудование. Применение новейших малоинвазивных хирургических технологий. Профессиональные и опытные врачи и медсестры. Комфортные палаты стационара. У нас есть все необходимое, для того чтобы успешно помогать пациентам с болезнями и травмами стопы и ахиллова сухожилия. Принцип нашей работы индивидуальный подход к каждому пациенту. Приходите обследоваться и лечиться к нам!

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Введение раствора глюкокортикоида в область ахиллова сухожилия (без стоимости препарата) — 1000 рублей

• Местная анестезия
• Локальная инъекционная терапия

Эндоскопическая операция при тендините ахиллова сухожилия и болезни Хаглунда — 34000 рублей

• Пребывание в клинике
• Анестезия
• Эндоскопическая операция при заболеваниях ахиллова сухожилия
• Расходные материалы для операции

* Анализы для госпитализации в стоимость не входят

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек — 4900 рублей

• Клинический осмотр и плантоскопия
• Изготовление индивидуальных ортопедических стелек
• Расходные материалы
• Рекомендации по профилактике заболеваний стоп

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязки или снятие послеоперационных швов