Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при инфекциях

Периимплантная инфекция у пациентов с эндопротезированием тазобедренного су­става выявляется в 1-2 % случаев [1, 46]. При этом после ревизионного эндопротезирования частота инфекционных осложнений колеблется от 4,7 % (при использовании цемента с антибиотиками) до 28 % (без использования цемента с антибиотиками). При сохраняющейся динамике к 2030 году доля ревизионных эндопротезирований составит 22-25 % от числа первичных [5, 7].

При инфекционных осложнениях используются открытый дебридмент, длительное промывание полости сустава антисептиками, массивная патогенетически оправданная антибактериальная терапия, одноэтапное реэндопротезирование, хотя эффективность их применения отмечается только у 27-30 % больных [3, 4, 19]. Оптимальным на современном этапе считается сочетание антимикробной терапии, радикальной хирургической обработки гнойного очага с обязательным удалением имплантов и костного цемента, продолжительного по времени дренирования, адекватного дезинтоксикационного лечения и установки цементного спейсера с антибиотиками [3].

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения инфекции в области тазобедренного сустава после его тотального эндопротезирования. При эндопротезировании крупных суставов ситуация ослож­няется возникновением имплантат-ассоциированной инфекции, главными особенностями которой являются:

• наличие абиогенного компонента, способ­ного адсорбировать на своей поверхности бактерии;
• развитие необычной формы бактериальной колонизации абиогенной поверхности с формированием биопленочной формы существования бактерий в составе бактериальных биопленок [2].

Большинство используемых в настоящее время подходов к лечению инфекционных осложнений заключается в применении традиционной антибактериальной терапии, при этом протоколы лечения периимплантной инфекции тазобедренного сустава после тотального эндопротезирования базируются на результатах микробиологических исследований, выполняемых периоперационно. Безусловно, ряд возбудителей могут быть элиминированы с помощью системной антибиотикотерапии, однако при развитии инфекций, связанных с ортопедическими имплантами, специалисты сталкиваются с фенотипически иными формами бактерий [15, 38, 40]. Было показано, что при использовании рутинных культуральных методов выявляется лишь относительно небольшая доля широкого спектра патогенных микроорганизмов. Установлено, что в этиологии периимплантной инфекции суще­ственное значение имеют антибиотико-резистентные возбудители внутрибольничных инфекций и разноо­бразные оппортунистические микробы-сапрофиты [7, 19, 40].

Особенностью инфекции при эндопротезировании является и факт адгезии микро­организмов на поверхности эндопротеза. Микроорганизмы аккумули­руются на ней в большом количестве, образуя биопленку, персистируя и становясь устойчивыми к антибиотикам [2].

Известно, что микроколониальные варианты стафилококков и других бактерий могут выживать и размножаться внутриклеточно: в остеобластах, эндотелиальных клетках и даже в полиморфноядерных лейкоцитах и макрофагах [43]. Такие внутриклеточные формы микроорганизмов часто не выявляются традиционно используемым культуральным методом.

Применение современных высокочувствительных методов выявления микроорганизмов подтвердило, что полимикробная колонизация после длительно существующей инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава представляет скорее правило, чем исключение [28]. Эти результаты позволили большинству исследователей прийти к выводу, что возможность наличия инфекции протеза тазобедренного сустава после тотального эндопротезирования, как правило, существенно недооценивается, поскольку применение культуральных методов нередко не позволяет выявить возбудителей [14].

Большинство видов бактерий, обнаруживаемых на ортопедических имплантах, демонстрируют низкую чувствительность к антибиотикам [47]. Показано, что полная элиминация микроколониальных форм бактерий требует примерно в сто раз более высоких, чем обычно, концентраций антибиотиков. В то же время эти формы возбудителей, как правило, успешно поддаются лечению препаратами системного действия, обладающими внутриклеточной активностью [41]. При этом микроорганизмы, находящиеся в составе биопленки, требуют для элиминации в 10 3 раз более высоких концентраций антибактериальных препаратов [44]. В большинстве случаев эти возбудители устойчивы как к системной антибактериальной терапии, так и действию антибиотиков, высвобождающихся из импрегнированного полиметилметакрилата [22].

Срок выполнения второго этапа лечения варьирует, при этом решение о возможности реимплантации обязательно основывается на клинических, лабораторных данных и результатах визуализации, свидетельствующих о разрешении инфекции, при этом отмечается нормализация уровней СОЭ и C-реактивного белка.

Радикальная санация очага инфекции является необходимым условием успешного лечения любой ортопедической инфекции, однако инфицированное операционное поле не может быть стерилизовано только с помощью хирургической обработки без применения других методов. При этом хирургическая санация устраняет большую часть биологического загрязнения, но не может предупредить замещение остаточного количества бактериальных колоний в санированной области другими микроорганизмами.

Концентрации антибиотиков, которые могут быть достигнуты системным введением антибактериальных препаратов или применением локальной антибиотикотерапии доступными препаратами, позволяют осуществить эрадикацию планктонных форм возбудителей, но не являются эффективными в отношении микрокластеров, оставшихся после удаления биопленок микроорганизмов. Вследствие этого возможно повторное развитие инфекции в течение любого промежутка времени. При этом исследователи считают, что отдельные фрагменты биопленок более чувствительны к антибактериальной химиотерапии, чем интактные биопленки [12, 25], тем не менее их элиминация требует использования высоких доз антибактериальных средств, которых невозможно достичь путем применения системной или местной антибиотикотерапии с помощью традиционных средств. Для элиминации остаточных фрагментов биопленок необходимы новые подходы к антимикробной терапии, обеспечивающие достаточно высокие концентрации антибактериальных средств в области инфицированного импланта в течение длительного периода времени [45].

В связи с тем, что концентрации антибиотиков в контаминированной области, обеспечиваемые применением антибактериальных препаратов системного действия и обычно используемых систем доставки антибиотиков, недостаточны для элиминации бактериальных биопленок, стала очевидной необходимость разработки новых подходов к доставке антибиотиков к месту назначения. В любом случае высокие концентрации препарата, необходимые для элиминации бактерий, достигаются только путем местного введения. Невозможность вылечить антибиотиками инфекцию, связанную с установленным протезом, обусловлена не столько слабым проникновением препаратов внутрь биопленки, сколько отсроченным антимикробным действием на микроорганизмы при её наличии [16]. Было выявлено несколько антибактериальных средств, удовлетворяющих данным критериям. Наиболее широко применяемое среди них - ванкомицин, препарат, обладающий внутриклеточным бактерицидным действием и, вследствие этого, эффективный в отношении микроколониальных форм стафилококков [9, 13, 32]. Для ванкомицина характерно быстрое проникновение через гликокаликс [32]. После внедрения в биопленку ванкомицин демонстрирует внутри нее дозозависимую бактерицидную активность в концентрациях, превышающих ингибирующие концентрации для планктонных бактерий в 8-128 раз [32]. Ванкомицин показывает высокую по сравнению с другими препаратами активность в отношении стафилококков в состоянии биопленки, особенно в случаях наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка [45]. Ванкомицин демонстрирует и минимальный цитотоксический эффект по сравнению со всеми используемыми в настоящее время антибиотиками, а также не вызывает системные побочные эффекты после локального введения [13]. Для этого препарата характерно слабое проникновение в окружающие ткани [27], что является недостатком при его внутривенном введении [18], но, напротив, становится преимуществом при локальном применении препарата. Таким образом, локальное использование препаратов с характеристиками, сходными с таковыми у ванкомицина, может наряду с применением соответствующих систем доставки антибиотика явиться высокоэффективным методом лечения инфекционных осложнений при установке ортопедических имплантов. Система доставки препарата должна содержать высокие начальные уровни вещества для обеспечения быстрого проникновения его через гликокаликс, а затем поддерживать концентрацию препарата на необходимом уровне (который, в случае ванкомицина, соответствует 200-500 мг/л) в течение как минимум 72 ч.

Независимо от срока с момента удаления предыдущего импланта при установке нового протеза в недавно инфицированную область хирург должен учитывать повышенный риск неблагоприятного исхода операции как при одно-, так и при двухэтапном ревизионном эндопротезировании. Возможное последующее удаление протеза должно быть легко осуществимым и сопряженным с низким риском дополнительных повреждений костных структур.

При использовании таких спейсеров становится возможной профилактика усиления биологического загрязнения в области сустава и снижение риска развития контрактуры мягких тканей [15, 31]. Недавние исследования позволяют предположить, что использование цемента, импрегнированного антибиотиком, избавляет от необходимости использования системной антибактериальной терапии, что способствует значительному снижению расходов на их лечение [8, 24, 42]. Полагают, что при смешении цемента с антибактериальным средством важно создать как можно более пористый материал для улучшения высвобождения гентамицина, а также использовать цемент на поздних стадиях полимеризации для предупреждения его врастания в костные структуры, что может значительно усложнить удаление цемента на втором этапе ревизионного эндопротезирования [10]. Смешивание цемента с антибиотиком в вакууме обеспечивает увеличение его механической прочности, однако при этом снижается пористость, вследствие чего может снижаться высвобождение антибиотика [17].

Лекарственные средства для изготовления цемента, импрегнированного антибиотиком, подбирают на основании результатов оценки чувствительности к ним инфекционных агентов. Эти препараты должны соответствовать критериям, разработанным W.R. Murray (1984), которые включают: безопасность, термостабильность, гипоаллергенность, водорастворимость, адекватный спектр бактерицидной активности, возможность получения препарата в форме стерильного порошка [39].

Механические свойства цемента, импрегнированного антибиотиком, зависят от их соотношения в смеси. Установлено, что масса антибактериального средства не должна превышать 10 % массы цемента для того, чтобы предупредить возможный перелом цементного спейсера [7, 20]. Добавление к цементу антибактериального препарата в форме раствора ухудшает механические свойства цемента, импрегнированного антибиотиком, вследствие чего увеличивается риск перелома спейсера. Однако P.H. Hsieh et al. (2009) в исследовании на 42 пациентах, подвергшихся ревизионному эндопротезированию по поводу инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, показали, что использование для спейсеров костного цемента с гентамицином в форме раствора обеспечивает эффективную доставку антибактериального средства в область сустава в отсутствие системных побочных эффектов [30].

К наиболее часто используемым в составе костного цемента антибиотикам относятся тобрамицин, гентамицин и ванкомицин [39, 44]. Комбинация ванкомицина и препарата из группы аминогликозидов обеспечивает широкий спектр антибактериальной активности, в том числе против бактерий, которые чаще всего являются возбудителями глубокой инфекции протеза тазобедренного сустава, при этом не наблюдается образование устойчивых штаммов [7].

При использовании временных спейсеров дозировка антибиотиков может достигать 20 г на 40 г костного цемента при отсутствии системных побочных эффектов. При наличии грибковой инфекции наряду с антибактериальными препаратами добавляют от 100 до 150 мг амфотерицина B на каждые 40 г костного цемента [17].

Было показано, что имплантация спейсера из цемента, импрегнированного антибиотиком, сокращает необходимую длительность системной антибиотикотерапии, что позволяет снизить системную токсичность антибактериальных средств и частоту появления устойчивых штаммов [24, 42]. Кроме того, благодаря ранней мобилизации при их применении снижается частота развития осложнений, связанных с длительным лежачим положением пациентов [19].

Спейсеры разделяют на статические (неартикулирующие), интрамедуллярные штифты и шарнирные (артикулирующие, мобильные) спейсеры. Несмотря на удовлетворительные характеристики выделения антибиотика цементными бусами [7], в настоящее время они используются редко вследствие сопряженного с их применением укорочения конечности, которое сопровождается увеличением затрат энергии при ходьбе, потерей ткани, контрактурой мягких тканей и рубцовым процессом, что, в свою очередь, вызывает сложности при последующем обнаружении и удалении бус на втором этапе лечения инфекции [41].

Статические или простые блоковидные спейсеры обеспечивают высокие местные концентрации антибактериальных средств, реализуя при этом функцию сохранения суставного пространства для выполнения последующей операции ревизионного эндопротезирования. Такие конструкции облегчают хирургический доступ во время реимплантации протеза и позволяют доставить в область сустава антибиотики, подобранные в соответствии с результатами оценки чувствительности микроорганизмов [12, 29].

Недостатком статического спейсера является то, что его использование не обеспечивает физиологические движения в суставе, вызывая образование рубцов вокруг импланта и развитие мышечных контрактур и, как следствие, снижение частоты успешных исходов и ухудшение качества жизни пациентов в течение длительного периода лечения. Другим недостатком статического спейсера является повреждение костных структур, связанное с миграцией импланта. В то же время применение таких устройств более эффективно в отношении профилактики развития остаточной микрофлоры по сравнению с использованием мобильных спейсеров [12, 29].

Основным общим недостатком при использовании артикулирующих спейсеров является их нестабильность при исходной дисплазии, деструкции вертлужной впадины или пострезекционных дефектах проксимального отдела бедренной кости. Отсутствие большого (свыше 40 %) фрагмента площади крыши или дна вертлужной впадины наряду с утратой мест прикрепления ротаторов бедренной кости может приводить к послеоперационному вывиху спейсера, снижению его антибактериальных свойств и в полной потере опороспособности конечности [15, 10, 31].

Основной целью использования шарнирных (мобильных, артикулирующих) устройств является сохранение функции сустава и мягких тканей в течение периода ожидания реимплантации для того, чтобы облегчить проведение операции на втором этапе лечения. Было показано, что применение шарнирных спейсеров уменьшает степень повреждения костных структур в процессе лечения по сравнению с применением статических спейсеров [31]. C.P. Duncan, C.A. Beauchamp (1993) впервые описали успешное использование данного вида устройств для двухэтапного ревизионного эндопротезирования при лечении инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [21]. Исследователи отмечают, что контакт между головкой бедренной кости, выполненной из цемента, и костной поверхностью вертлужной впадины может вызывать развитие эрозий кости и дискомфорт. Поэтому было предложено использование цементного компонента и для поверхности вертлужной впадины с целью предупреждения повреждения седалищной кости [34]. Использование такой тактики дает возможность увеличения местных концентраций антибиотиков вследствие наличия большей площади поверхности цемента, высвобождающей антибактериальный препарат, а также длительного взаимодействия цементных компонентов между собой. В то же время артикуляция цементных компонентов снижает объем движений в суставе, что способствует ощущению дискомфорта у пациентов [48].

Следует отметить, что у шарнирных спейсеров имеется и ряд недостатков, к которым относят:

• ограниченный выбор размеров имплантируемых деталей и доз антибиотиков;
• возможность применения только одного антибиотика, к которому у возбудителей инфекции может развиваться устойчивость [12].

Шарнирные спейсеры собирают непосредственно в операционной, что позволяет регулировать дозировку антибиотиков. Однако еще одним недостатком является дополнительное время, необходимое на сборку импланта в ходе операции. Кроме того, повышается риск перелома импланта вследствие гетерогенности цемента, существует вероятность токсического действия антибиотиков, поскольку они добавляются к цементу в больших количествах [12].

В настоящее время используются различные варианты шарнирных спейсеров, в частности при реимплантации удаленного протеза после интраоперационной стерилизации. Используется специально разработанный силикон для многократного применения, могут применяться также металлические формы для импланта на металлическом эндоскелете, в качестве которого могут выступать интрамедуллярные штифты или спицы Киршнера [19, 35].

После радикальной хирургической обработки очага инфекции, удаления всех компонентов импланта и отбора, как минимум, пяти образцов ткани для бактериологического и гистологического исследования устанавливают вертлужный цементный компонент без фиксации [24, 29]. Для бедренного компонента применяют бесцементную или цементную фиксацию в проксимальном отделе, вследствие чего возможно легкое удаление обоих компонентов на втором этапе без повреждения костных структур.

В послеоперационном периоде пациентам рекомендуется ходьба на костылях с небольшой нагрузкой на ногу, после чего они могут быть выписаны из стационара. Антибактериальная терапия подбирается путем исследования чувствительности к антибиотикам культур, полученных из интраоперационно отобранных образцов, и осуществляется в течение 4-6 недель. Решение об имплантации нового протеза тазобедренного сустава принимают в том случае, если культуральное исследование жидкости, полученной при аспирации из очага инфекции через четыре недели после прекращения антибактериальной терапии, отрицательно, а исследование маркеров воспаления позволяет предположить разрешение инфекции - при уровнях C-реактивного белка

[youtube.player]

Повторная операция по замене ранее установленного протеза крупного сустава называется ревизионной операцией. Ревизионное эндопротезирование в отличии от первичной операции — более сложная и более продолжительная процедура. Часто при повторных операциях по замене сустава хирурги сталкиваются с дефектом (или нехваткой) костной ткани. И тогда для стабильной установки протеза требуется реконструкция кости. Для этого хирурги могут воспользоваться банками костной ткани или использовать собственный костный материал пациента.

Как правило при ревизионной операции по смене ранее установленного эндопротеза, новый искусственный сустав моделируется с учётом индивидуальных особенностей организма конкретного пациента. Такой протез крупнее и имеет отличия от первичного протеза. Так же хирургу нужно тщательно очистить кость от остатков старого протеза и материалов. Это также является причинами, почему вторичная операция эндопротезирования обходится дороже первой операции.

Нужно учесть, что точная стоимость ревизионной повторной операции по замене ранее установленного сустава рассчитывается после предоставления снимков и выбора хирургом методики проведения операции и типа имплантата.

Стандартная ревизионная операция по замене сустава:

• 15000 € — ревизионная стандартная операция полной замены ранее установленного протеза (14 дней)
• 8000 € — ревизионная стандартная операция замены ножки ранее установленного протеза (14 дней)
• 350 € — доплата за размещение в 1-местной палате (7 дней)
• 50 € / день — размещение сопровождающего лица, включая питание

На то, какая именно методика проведения операции будет выбрана хирургом для конкретного пациента, влияет выявление воспалительного процесса на момент поступления пациента в клинику, а также необходимость изготовления индивидуального протеза и использования банка костной ткани. Но обычно хирурги заранее могут определить риски возникновения такой необходимости.

КОНТАКТЫ РУССКОЯЗЫЧНОГО КООРДИНАТОРА КЛИНИКИ В ЧЕХИИ:

По всем вопросам организации лечения в Чехии вы можете обратиться непосредственно к русскоязычному координатору клиники в Чехии:

• Позвонить на номер: +420 774 311 013
• Отправить сообщение на почту координатору в Праге
• Оставить запрос, заполнив форму обратной связи на нашем сайте

Программа ревизионного протезирования в некоторых клиниках включает в себя следующиЙ комплекс услуг:

Рекомендуем заранее пройти обследование у ЛОРа и стоматолога для выявления возможных скрытых воспалительных процессов, наличие которых может негативно воздействовать на ход операции и на приживаемость имплантатов.

• Трансферы из аэропорта и обратно: из а/п Праги или а/п Вены
• Консилиум врачей перед операцией на основе имеющихся документов
• КТ – компьютерная томография (если уже есть, то привезти с собой)
• Консультация терапевта и хирурга
• Беседа с анестезиологом
• Обследование у стоматолога и лечение при наличии воспаления зубов
• Лабораторные анализы крови и мочи, мазок из горла
• Рентген
• Подготовка к операции
• Госпитализация в стационаре (14 дней) — размещение в комфортабельной 1-местной палате повышенного комфорта с санузлом, интернетом и телевидением
• Питание 3-разовое с напитками
• Проведение хирургической ревизионной операции по тотальной замене сустава
• Использование протезов сустава от ведущих производителей: Zimmer, Biomet, Lima, Matys или Johnson — (standart), включая керамику
• Необходимые медикаменты и расходные материалы, включая костыли, противотромбозные чулки, а также при необходимости препараты костной ткани.
• Ежедневное наблюдение лечащего врача и медперсонала.
• Заключительное обследование, снятие операционных швов, и консультация перед выпиской.
• Медицинская выписка на русском языке для дальнейшего наблюдения у специалиста по месту жительства.
• Медицинский консьерж – сопровождение и поддержка на русском языке при обследованиях, обходах и на операции.
• Ежедневные визиты (по рабочим дням) представителя консьержа.

Какой протез выбрать для операции решает оперирующий хирург на основе личного осмотра пациента, его физического состояния и привычного образа жизни, оценки амплитуды сустава, а также состояния костей.

Ревизионное эндопротезирование — замена изношенного эндопротеза может потребоваться по нескольким причинам:

• если ранее установленный эндопротез изношен по причине длительного срока его использования
• если ранее установленный протез изношен из-за постоянных повышенных нагрузок (например у спортсменов)
• при механическом повреждении ранее установленного эндопротеза (например перелом кости)
• при воспалительных процессах после установки эндопротеза
• при вывихах после установки искусственного сустава
• могут быть и другие причины

При ревизионном эндопротезировании важно исключить любые воспалительные процессы и инфекции во всём организме пациента. Это обязательное условие при любой ортопедической операции, т.к. инфекция может попасть на детали протеза из жидкостей в организме (кровь, лимфа, и т.д.). А это повлечёт за собой воспаление околосуставных тканей и необходимость извлекать установленный имплантат.

Если всё же избежать заражения не удалось, то требуется извлечь старый протез, полностью очистить околосуставные ткани. После этого устанавливается спейсер, из которого в зону поражения поступает антибиотик. И после полного выздоровления тканей можно проводить ревизионное эндопротезирование — повторную операцию по установке нового эндопротеза.

Первые сутки после проведения ревизионного эндопротезирования — повторной операции по замене крупного сустава — пациент находится на мониторинге в отделении интенсивной терапии. Для избежания вывихов после повторной операции (что случается часто) пациенту важно находится в горизонтальном положении на спине с вспомогательными распорками. Также для предотвращения возникновения тромбов используются специальные компрессионные чулки и специальные медицинские препараты.

После операции пациентам проводится обезболивающая и противовоспалительная терапия. Для профилактики возникновения респираторных заболеваний нужно проводить дыхательную гимнастику. Исходя из состояния пациента хирург может назначить некоторые щадящие реабилитационные процедуры.

После проведения операции ревизионное эндопротезирование врачи обычно НЕ НАЗНАЧАЮТ интенсивную послеоперационную комплексную реабилитацию. Пациентам после такой операции необходимо чётко следовать рекомендациям лечащего врача, соблюдать покой и выполнять некоторые упражнения. Программа назначается хирургом строго индивидуально после контрольного рентгеновского обследования, и исходя из текущего состояния пациента, его веса, возраста и обычного образа жизни.

Ревизионная операция в отличии от первичной операции, является более травматичной, и пациентам нужно быть готовыми к более длительному восстановительному периоду после такой операции.

Клиника Малвазинки является одной из лучших и престижных клиник Европы в области ортопедии и эндопротезирования. Реабилитационная клиника Малвазинки расположена в 5-м районе Праги и предлагает пациентам полный спектр ортопедических операций и уникальные запатентованные реабилитационные программы и физиотерапии.
Подробнее >>>

Операции c применением робота daVinci являются вершиной хирургического мастерства и требуют от хирурга большого опыта и практики. Начиная с 2007 года, в Чехии в центре роботизированной хирургии Высочина Больницы Св. Здиславы было проведено свыше 3000 малоинвазивных операций с применением робота daVinci последнего поколения (2014).
Подробнее >>>

C.O.T. MESSINA расположена на солнечном острове Сицилия в г. Мессина, и имеет аккредитацию JCI, которая гарантирует пациентам высокие стандарты медицинской безопасности и обслуживания. Дружеская, семейная атмосфера клиники позитивно влияет на пациентов, создавая дополнительный комфорт во время их пребывания в клинике.
Подробнее >>>

Да Винчи по праву считается одной из лучших клиник Венгрии, которая предоставляет своим пациентам новейшие в области медицины современные разработки и технологии, а также высокий уровень качества медицинских услуг в комфортной технологичной обстановке класса Люкс, максимально отличающейся от стандартной больничной обстановки.
Подробнее >>>

[youtube.player]

Каждый год сотни тысяч людей имплантируют новый тазобедренный сустав. С увеличением количества имплантированных протезов тазобедренного сустава неуклонно растет количество людей их меняющих. Почему так происходит, почему операция по замене эндопротеза становится всё более востребованной?

Даже высококачественные протезы имеют продолжительность службы от пятнадцати до двадцати лет. Чем дольше протез остается функциональным, тем более отдаленной является необходимость операции по замене эндопротеза, так называемая, ревизия эндопротеза. Из этого следует, что молодым активным пациентам в возрасте от 50-ти до 60-ти лет (иногда даже немного моложе), вероятно имплантат придется менять один раз в жизни. Но остается некоторый процент людей, которым приходиться идти на замену имплантата чаще. Повторное эндопротезирование называется ревизионным. Это вмешательство более сложное и имеющее больший риск осложнений, чем первичное эндопротезирование.

• образ жизни, уровень активности;
• возраст пациента и сопутствующая патология;
• износ сустава;
• качество эндопротеза;
• технология эндопротезирования.

Коротко остановимся на каждом факторе.

1. Образ жизни и уровень активности пациента.

Высокая активность пациента, чрезмерные занятия спортом (особенно горными лыжами, футболом, хоккеем, верховой ездой, единоборствами) или, наоборот, гиподинамия, профессиональная деятельность, связанная с частым приседанием, наклонами, ношением тяжести способствуют уменьшению срока службы искусственного сустава. Нельзя переедать и набирать лишний вес, следует отказаться от вредных привычек, избегать прыжков, подъемов по крутым лестницам.

На срок службы активно влияет сопутствующая патология. К серьезным проблемам эндопротеза могут привести ожирение, сахарный диабет, окклюзия периферических артерий, полиартрит. У некоторых пациентов организм ослаблен в результате приема иммунодепрессантов, химиотерапии. Поэтому лица с онкологией входят в особую группу риска. Данные некоторых исследований утверждают, что предыдущие инвазивные вмешательства на суставе (вплоть до внутрисуставных пункций) негативно сказываются на успешности эндопротезирования.

Несмотря на широкий ассортимент качественных имплантатов, происходит износ материала. При трении компоненты имплантата выделяют мельчайшие частицы, сустав потихоньку изнашивается. Иногда околосуставные ткани реагируют на искусственный материал и возникает асептическое воспаление. Кроме того, у большинства прооперированных больных уже есть проблемы с костной тканью в силу возраста. Явления остеопороза негативно влияют на сроки службы даже самого дорогого искусственного сустава.

Выбор протеза является важным, поскольку современные протезы, сделанные из материалов с высокой стойкостью к износу, обычно имеют значительно большую продолжительность срока службы. Квалифицированный врач подберет адекватный протез, учитывая возраст пациента, его активность, сопутствующие болезни. Сегодня на рынке огромное разнообразие искусственных протезов из материалов нового поколения. Последнее поколение керамических протезов могут эффективно использоваться более 20-30 лет.

В мире число операций по замене эндопротезов постоянно увеличивается. Наиболее распространенной причиной замены протеза является ослабление искусственного сустава. Структура кости изменяется с годами, по мере старения человека объем костной ткани уменьшается и, вследствие этого, протез утрачивает свою опору. В случае наличия у пациента хронических воспалений, большой прибавке веса, при вывихе искусственного сустава или перелома кости, имплантат может потребовать замену гораздо раньше. Иногда появляется необходимость замены сустава и повторного протезирования при износе компонентов имплантата или инфекционном процессе. Ревизионное вмешательство становится необходимым при некорректном первичном эндопротезировании.

Подготовка к ревизионному вмешательству.

Для того, чтобы повторный протез мог прочно фиксироваться, и пациент мог бы, насколько это возможно, жить без боли, существуют специальные ревизионные протезы, которые хирург использует при выполнении операции по замене протеза. Ревизионные протезы позволяют подобрать индивидуальный имплантат для каждого пациента, и, таким образом, сохранить как можно больше собственную ткань кости пациента, а в некоторых случаях, даже оказывают поддерживающее действие на структуру кости после имплантации. Очень важно достоверно и в полном объеме ответить врачу на консультации перед повторным протезированием на все вопросы и дать объективную информацию обо всех своих проблемах:

• были ли случаи аллергии на что-либо;
• есть ли сахарный диабет;
• страдает ли больной варикозным расширением вен;
• было ли применение гормонов или химиотерапия;
• есть ли онкология;
• выполнялись ли внутрисуставные инъекции и т.д.

• как часто гуляет;
• активно ли проводит досуг;
• занимается ли спортом;
• какую обувь предпочитает;
• какие риски имеет работа

Надо постараться осветить все вопросы детально. То, что для пациента будет казаться мелочью, для специалиста может оказаться значимой информацией. После беседы врач тщательно разрабатывает подробный план действий и рассказывает больному обо всех нюансах предстоящей процедуры, ее рисках и реабилитационном периоде.

Повторная операция (а ревизия является по сути повторной операцией) в силу ряда аспектов (сильное истончение кости, более тщательная обработка суставных поверхностей) является сложнее и предъявляет особые требования. Тенденцией на сегодняшний день при выполнении ревизии протеза является применение модульных, костно-сохраняющих (костно-щадящих) протезов. При их использовании врач может оптимально адаптировать искусственный сустав к индивидуальному состоянию костной ткани пациента. Модульный принцип конструкции протеза позволяет собирать его из разных модульных компонентов и, в результате этого, лучше подходит для выполнения ревизий протезов, чем стандартные модели. Хирург разрабатывает схему замены эндопротеза после анализа всей собранной информации и результатов обследования.

В зависимости от возраста пациента, врач может выбрать для имплантации бесцементные протезы. Их пористая, со специальным покрытием шероховатая поверхность, позволяет кости прочно врастать в поверхность эндопротеза. В результате, бесцементные протезы способствуют росту естественного костного вещества. Они закрепляются непосредственно в кости и дополнительно фиксируются с помощью винтов.

Выбор способа крепления определяется квалификацией и опытностью врача, активностью пациента и его возрастом. После выполнения ревизии протеза, пациенты не испытывают боль при осуществлении своей повседневной деятельности и часто могут снова передвигаться без каких-либо серьезных ограничений. В дополнение к опыту хирурга и использованию высококачественных протезов, очень важным является ответственное обращение пациента с имплантатом: также, как и при первой имплантации, пациенты не должны подвергать новый протез воздействию экстремальных нагрузок. В этом случае они, как правило, могут ожидать от протеза продолжительного срока службы.

Положительные стороны ревизионного эндопротезирования:

1. Восстановление функциональности тазобедренного сустава.
2. В максимально возможной степени отсутствие боли.
3. Улучшение свободы передвижения.
4. Благодаря использованию модульных протезов, возможна гибкая адаптация к индивидуальным анатомическим особенностям пациента.
5. Бесцементные протезы не препятствуют формированию новой костной ткани.

Спустя одиннадцать лет после ревизионной имплантации у 93% пациентов с бесцементным протезом не наблюдалось значительных осложнений. В противоположность этому, исследования показали, что нагрузка на костно-цементное соединение после выполнения ревизии с использованием цементированного протеза тазобедренного сустава, снижает стабильность протеза примерно на 80 процентов по сравнению с первой имплантацией и, соответственно, вызывает последующие негативные последствия для пациента.

Ревизионные операции должны проводиться в специализированных ортопедических больницах. Пациенты, которые нуждаются в операции по замене эндопротеза, должны обратить внимание на опыт хирурга и получить от него квалифицированную информацию в отношении выбора протеза.

Надо помнить, что послеоперационный период при ревизионном протезировании сустава проходит в более щадящем охранительном режиме и с более жесткими двигательными ограничениями:

• нельзя переносить тяжесть более 5 кг;
• нельзя сидеть на корточках и глубоко приседать;
• нельзя делать вращательные движения бедром;
• при вождении автомобиля – сначала надо сесть, а потом занести ноги;
• следует избегать ударов и травм, в этом плане надо быть осторожнее с домашними животными, прыжков и подскоков;
• нельзя долго стоять, периодически надо садиться для отдыха, делая небольшие перерывы;
• вставать следует, помогая себе руками;
• надо строго соблюдать все рекомендации реабилитолога.

Большое внимание следует уделять диете, в которую обязательно должны входить творог средней жирности, кунжут, мак, сыр, петрушка и другие продукты, укрепляющие кости. По назначению врача курсами надо принимать биодобавки, улучшающие усвоение кальция. Регулярно выполнять лечебную физкультуру.

В настоящее время все еще недоступны результаты исследований, которые бы доказывали экономическую эффективность высококачественных ревизионных протезов по сравнению со стандартными моделями. Однако, опыт различных специалистов в области хирургии показывает, что уровень осложнений является значительно более низким при использовании бесцементных модульных протезов по сравнению со стандартными моделями протезов. В результате этого можно избежать расходов на проведение повторной, преждевременной операции, расходов на новый протез, а также, могут быть сэкономлены затраты, связанные с дополнительным пребыванием пациента в больнице, включая и время на реабилитацию.

Пациентам с искусственным протезом тазобедренного или коленного сустава, по прошествии пятнадцати или двадцати лет должна быть проведена ревизионная операция по замене протеза – а в некоторых случаях, несмотря на все предпринятые меры, операция по замене протеза должна выполняться даже значительно раньше. Пациент с эндопротезом должен регулярно посещать врача и быть под его постоянным наблюдением даже в случае хорошего самочувствия и отсутствия жалоб. А если появился дискомфорт, надо немедленно обратиться к специалисту.

Не стоит терпеть боль! Иногда достаточно заменить один компонент, в этом случае вмешательство будет максимально щадящим! Однако, при использовании высококачественных протезов и при правильном выборе хирургической процедуры, при обращении к квалифицированному и опытному специалисту уже при первой имплантации может быть обеспечен максимально возможный срок службы нового сустава. Щадящий суставы образ жизни также может продлить срок службы искусственного сустава.

[youtube.player]