Ревматические болезни насонова 1997

Ревматология - Насонов Е.Л. - Национальное руководство

Описание: Национальное руководство по ревматологии было задумано и создавалось как временное медицинское руководство, объединяющее опыт ведущих отечественных ревматологов и предназначенное для практикующих врачей. Издание готовилось под эгидой Ассоциации ревматологов России и Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи при активном участии сотрудников крупнейших научно-исследовательских учреждений Москвы, Екатиринбурга, Ярославля и других городов России. Ревматические заболевания - одна из главных причин потери трудоспособности, в том числе и среднего возраста, поэтому ранняя диагностика и своевременное начало лечения в настоящее время наиболее важны в подходе к ревматологическим больным.

Болезни суставов в практике семейного врача - Дзяк Г.В. - Практическое руководство

Мышечная боль - Хабиров Ф.А. - Практическое пособие

Избранные лекции по клинической ревматологии - Насонова В.А. - Учебное пособие

Описание: Значение вышедших в 1989 и 1997 гг. руководств по ревматическим болезням трудно переоценить, поскольку они позволили широкому кругу врачей познакомиться с наиболее значимыми болезнями опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани, которые относят к ревматическим. О широком распространении знаний в области ревматологии свидетельствуют статистические данные за 1998 г., согласно которым распознавание болезней костно-мышечной системы практическими врачами поликлиник было почти на таком же уровне, как и сердечно-сосудистых заболеваний.

Противовоспалительная терапия ревматических болезней - Насонов Е.Л. - Практическое пособие

Описание: В настоящее время для лечения ревматических заболеваний используется большое число лекарственных средств с различной химической структурой и фармакологическими механизмами действия, общим свойством которых является способность подавлять развитие воспаления. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительной активностью и так называемые базисные противоревматические препараты (соли золота, D-Пеницилламин, антималярийные препараты, цитотоксики и др.), которые, как полагают, оказывают более глубокое воздействие на иммунную систему и воспалительные процессы, лежащие в основе ревматических заболеваний. Интенсивно разрабатываются новые подходы к лечения, основанные на использовании иммунотерапевтических методов.

Клиническая ревматология - Мазуров В.И. - Руководство для врачей

Остеопороз - Лесняк О.М. - Клинические рекомендации

Описание: Настоящая редакция клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП) — дополненная и переработанная версия рекомендаций, опубликованных в 2005 г. [1]. Обе редакции разрабатывались группой российских учёных, специалистов из различных областей клинической медицины, работающих в области остеопороза. Методология разработки основной версии рекомендаций приведена в первой редакции [1]. В целом принцип работы основывался на обучении разработчиков поиску и анализу качества информации, проведению метаанализов и написанию систематических обзоров. В последующем группа работала при постоянной методической поддержке специалистов в доказательной медицине.

Рациональная фармакотерапия ревматических заболевании - Насонова В.А. - Практическое руководство

Наш собеседник – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, главный внештатный ревматолог Минздрава России академик Евгений Насонов.

Молодые – в группе риска

Евгений Насонов: Ревматическими недугами болеют люди в любом возрасте. Пик заболеваемости действительно приходится на самый трудоспособный возраст – 30–50 лет. Болезнь – не подарок в любом возрасте, а для молодых людей такой диагноз – трагедия. По данным западной статистики, которая чётко просчитывает финансовые затраты при разных заболеваниях, наши недуги – ведущая причина инвалидности и потери трудоспособности.

– Что запускает эти болезни?

– О том, что основной симптом ревматических заболеваний – боль в суставах, знают и врачи, и пациенты. Почему тогда они чаще всего диагностируются поздно и с большими трудностями?

– Единого исследования, которое позволило бы либо подтвердить, либо исключить наличие ревматического недуга, не существует. А поскольку это заболевания, при которых поражаются многие органы и системы, в дебюте болезни симптомы могут быть неспецифичные (поражения глаз, одышка, судороги), на которые врачи чаще всего не обращают внимания либо идут по ложному пути, назначая множество ненужных дорогостоящих обследований.

Хотя поставить правильный диагноз можно на основании жалоб и простого врачебного осмотра. К сожалению, врачи сегодня настолько загружены, что у них зачастую не хватает времени для обстоятельного разговора с пациентом.

Срочно к ревматологу!

– Какие жалобы характерны для ваших пациентов?

– Наиболее яркая жалоба – ощущение утренней скованности. Это главный косвенный признак воспаления в суставах. При ревматических заболеваниях пациент, утром вставая с постели, не может сжать руки в кулак, удержать чашку, зубную щётку и т. д. Продолжительность скованности зависит от стадии заболевания – от нескольких минут до нескольких часов.

Другой характерный признак – боли в суставах, не связанные с движением. Отличительная особенность ревматических болей в том, что они развиваются в покое и проходят после лёгких физических упражнений.

Также у пациентов часто (особенно при дебюте артрита) отмечаются поражения кистей – симметричная (на обоих руках) припухлость мелких суставов или просто боль в суставах.

При спондилоартрите (болезнь Бехтерева) пациентов беспокоят боли в спине, которые усиливаются ночью и проходят днём.

Эти жалобы настолько яркие и характерные для больных с ревматическими недугами, что врач, который уделит своим пациентам немного больше времени, сэкономит им время, деньги и здоровье. Также врачам нужно помнить, что боли в суставах и спине – явление практически неизбежное у пожилых людей. Но если на них жалуются молодые люди до 30 лет – их нужно срочно направлять к ревматологу.

– Существуют десятки народных рецептов против боли в суставах – согревания, растирания, мази, приёмы самомассажа. Многие пациенты говорят, что они помогают лучше и быстрее, чем лекарства.

Быстро, дёшево, навсегда

– Какой прогноз у пациента, у которого диагностировано ревматическое заболевание?

– Наилучший – у людей, которые обратились к ревматологу на ранней стадии заболевания – в течение не более 6 месяцев после постановки диагноза. Чаще всего их удаётся или полностью вылечить, или контролировать болезнь минимумом лекарств. У 10–15% пациентов воспаление, которое лежит в основе всех ревматических заболеваний, проходит самостоятельно. В организме каждого человека есть мощный механизм, который может подавить этот процесс. Примерно у 15% людей ревматические заболевания протекают злокачественно, и им плохо помогают самые современные методы лечения.

Остальные 70% пациентов будут вынуждены пожизненно принимать тяжёлые противовоспалительные препараты. Сегодня в ревматологию пришли очень эффективные лекарства (генно-инженерные биологические, новые синтетические лекарственные препараты), которые могут помочь большинству пациентов на любой стадии заболевания. Однако лечение это дорогое (сопоставимое со стоимостью онкопрепаратов – 15–30 тысяч долларов в год) и неполезное для организма.Поэтому самое перспективное направление работы – выявление пациентов, у которых существует высокий риск развития болезни. Если выявить, например, артрит на стадии предболезни, его можно вылечить – быстро, дёшево и навсегда.

1. Разгрузить сустав

На 4 кг снижается нагрузка при ходьбе на каждый коленный или тазобедренный сустав при снижении веса тела всего лишь на 1 кг.

2. Попаримся!

Можжевеловые веники – идеальное средство при проблемах с суставами. Только распаривать их нужно значительно дольше, чем лиственные.

3. Женская болезнь?

Артрозом в пожилом возрасте страдают преимущественно женщины. Среди больных молодых людей преобладают мужчины.

Наша справка

В 2018 году научно-исследовательскому институту ревматологии им. В.А.Насоновой – 60 лет. Юбилей двойной: в этом же году исполнилось бы 95 лет со дня рождения его основателя, академика Валентины Александровны Насоновой.

Евгений Львович! Институт имени Насоновой - мирового уровня центр ревматологии. Вы сын Валентины Александровны, ведущий ревматолог страны. И редкий в наше время случай: трудитесь в учреждении, созданном вашей мамой…

Евгений Насонов: Династии в разных областях жизни имеют большое значение. В медицине особенно. Династии Боткиных, Вишневских, Коноваловых… Надо отличать династии от так называемых родственных связей. Это разные вещи. Но несправедливо, когда династия, скажем, рабочих всячески поощряется, а династия врачей вызывает подозрение. И потому сын не может работать под руководством отца. Или жена быть в подчинении у мужа. Думается, это пройдет. И станем доброжелательно относиться к медицинским династиям. Моя мама Валентина Александровна была, без преувеличения, выдающимся ревматологом. Ее имя носит институт, который она в свое время создала. И я, признаюсь, горжусь, что работаю в институте, носящем ее имя, что занимаюсь ревматологией.

Очень по нынешним временам актуальная область медицины. Даже трудно сказать, какое место ревматические заболевания занимают в перечне современных страданий человека.

Евгений Насонов: Не хочется быть впереди в этом списке. Но вынужден признать: сложно в наше время найти человека, тем более в пожилом возрасте, который бы не страдал болями в суставах. И чем дальше, тем больше подобных соискателей нашей помощи.

Ваших пациентов сверхдостаточно. А специалистов в этой области? На что может рассчитывать человек, у которого, скажем, возникли боли в коленях или спине? Куда ему обращаться? Теперь, например, требуется, чтобы у врача в поликлинике была так называемая онкологическая настороженность. А ревматологическая нужна?

Евгений Насонов: Конечно! У всех хронических болезней есть общая закономерность: чем раньше поставлен диагноз, тем лучше прогноз. А уж если это относится к нашим суставам… Тем более что существуют менее частые, но весьма тяжелые ревматические заболевания, которые поначалу, подобно опухолям, незаметны, без симптомов. Их чрезвычайно сложно выявить. Поэтому значение компетентности ревматолога важно чрезвычайно.

Важно. Вот я обратилась в первичное звено - то есть в поликлинику. На что я могу рассчитывать? Там есть необходимое современное оборудование для моего обследования? Там врач располагает временем, чтобы меня выслушать, осмотреть, правильно направить на обследование и так далее?

Евгений Насонов: Увы! Ревматических заболеваний много, их все больше. А ревматологов мало и больше не становится. Поэтому важнейшая задача - повышать компетентность врачей-терапевтов в области ревматологии.

Евгений Львович! Вы профессор Первого медицинского университета имени Сеченова. Когда-то вы его и окончили. Можно говорить о том, что в этом вузе специалистов в области ревматологии готовят на должном уровне?

Евгений Насонов: У Сеченовского всегда была неплохая репутация в этой области. Сейчас выросли требования ко всем разделам подготовки медицинских кадров. В том числе и в области ревматологии. Это связано с появлением инновационных методов диагностики, особенно лечения, которое позволяет улучшить прогноз при таких болезнях. Для этого надо очень много знать. В современной медицине кроме всегдашней биологии все громче заявляют о себе физика, математика, химия. Но далеко не все студенты владеют даже азами этих дисциплин. Перестроиться не так просто. Но процесс, как говорится, пошел. Хотя завтра ощутимый результат не возникнет. Требуется время.

Но у пациента этого времени нет. Что ему делать сегодня?

Евгений Насонов: Вас, возможно, удивит мой ответ. Но в наше время высоких технологий, цифры как никогда возросла роль личности врача, его умения общаться с пациентами. Современный врач должен быть не только широко образованным человеком. Но и обязательно психологом. Очень важен психологический фактор. Та же депрессия способна привести к развитию ревматических болезней или способствовать их прогрессированию. Оказалось, что самые современные и дорогостоящие противовоспалительные препараты мало помогают пациенту, который в депрессии. В XXI веке мы по сути возвращаемся к идеям великих физиологов XIX века, которые придавали нервной системе огромную значимость в развитии практически всех болезней. Действительно, нервная, иммунная системы тесно связаны друг с другом. Та же депрессия может увеличить риск развития ревматических болезней. И наоборот: ревматические болезни способны ввергать человека в депрессию. Эти и связанные с ними проблемы мы по инициативе и при поддержке Российской академии наук впервые будем обсуждать в конце месяца на первом Российском конгрессе, посвященном проблемам аутоиммунитета и аутовоспаления. Конгресс состоится в Москве. Участвовать в нем дали согласие крупнейшие медики России и зарубежных стран. Поскольку это проблема не только нашей страны - всего мира. Независимо от того, благополучная это страна или развивающаяся.

Депрессия ведет к ревматическим заболеваниям. Ревматические заболевания ведут к депрессии. Некий замкнутый круг. А кто сегодня не в депрессии? Что же делать?

Евгений Насонов: На этот вопрос ответить более чем сложно. Но все-таки… Причины развития ревматических заболеваний чрезвычайно разнообразны. Кроме депрессии есть немало других факторов развития тех же болей в суставах. Поэтому важнейшая задача - не удивляйтесь! - взять на вооружение ведение здорового образа жизни. Поверьте, это самая важная рекомендация медиков не только при заболеваниях сердца, но и болезней суставов.

Провозгласить его просто. Соблюдать проблематично. Как в наше время уйти от депрессии? Перед глазами одна и та же картинка. Заботливая бабушка решила в честь праздника пригласить к себе детей, внуков, правнуков. Хлопотала долго. Наготовила всяческих вкусных блюд. Накрыла красивый стол. Все пришли. Принесли цветы, подарки. Потом сели за стол и… уткнулись в свои планшеты, мобильники. А бабушке-то хотелось поговорить, пообщаться…

Евгений Насонов: Огромная проблема. И она не уйдет. Новое поколение буквально с пеленок привязано к этим самым планшетам. И никакие "страшилки", что это опасно для здоровья, не срабатывают. Это общая мировая проблема. Ее не сбросить со счетов. С этим приходится мириться. Но все же: пусть каждый из нас - и врач, и пациент - подумает о том, как важно общение друг с другом. Как важно поговорить…

Не боитесь, что некоторые читатели решат, что главное средство от ревматических болезней - общение?

Евгений Насонов: Боюсь. Тем более что это не совсем так. Тем более если речь о таких тяжелых заболеваниях, как болезнь Бехтерева у мужчин и системная красная волчанка у женщин. В лечении этих недугов сейчас появилась возможность своевременной диагностики и эффективного лечения новыми препаратами. Не таблетками и порошками. А введением современных инновационных биотехнологических препаратов. Раньше такие пациенты становились пожизненными инвалидами. Теперь иной прогноз: они не только могут жить долго. Но жить полноценно и счастливо. Кстати, замечено, что такие пациенты почти не впадают в депрессию. Наверное, потому, что лучше других знают цену каждой минуты жизни.

Ревматизм, боли в суставах, Даже боли в сердце… Что же он такое в современном понимании?

Евгений Насонов: Слово ревматизм, пожалуй, устарело. Само по себе - это в переводе с греческого - то что течет, растекается. В данном случае по организму. На мой взгляд, в наше время правильнее говорить о ревматических болезнях. Основным следствием которых являются боли и воспаления всего организма. В первую очередь суставов.

Чем человек старше, тем ощутимее одиночество. Уходят сверстники, уходят друзья, близкие. Одиночество ведет к депрессии. А депрессия… Далее все по порядку. Чем старше человек, тем чаще он страдает этими ревматическими недугами. И тем сложнее ему получить эффективную помощь. Потому практический вопрос: где предпочтительнее лечить эти болезни? В домашних условиях или в стационаре?

Евгений Насонов: Все зависит от характера заболевания. Но начинать лечение лучше в стационаре. Понимаю, что дома и стены лечат. Но в случае той же болезни Бехтерева или системной красной волчанки без стационара не обойтись.

Россиянину, живущему не в Москве, особенно немолодому, такое лечение в стационаре доступно?

Евгений Насонов: Доступно. Правда, не всегда по месту жительства. Пациент получает квоту на лечение в федеральных центрах, которые ныне есть не только в столице. А вот получение таких квот должно быть под контролем местных органов здравоохранения, чтобы пациент не впал в депрессию из-за бюрократических проволочек.

Мы - вместе!

В России работает Межрегиональная общественная благотворительная организация "Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева". Она объединяет больных этим недугом, помогает им делиться опытом борьбы с болезнью, решать самые разные социальные и медицинские проблемы. Например, налаживать контакт с органами здравоохранения, медицинскими и общественными организациями для ранней диагностики, лечения и реабилитации; защищать свои права в системе здравоохранения и социального обеспечения.

Телефон общества: 8-916-397-58-93, электронная почта: [email protected], подробную информацию можно получить на их сайте bbehtereva.ru.

Еще одна общероссийская общественная организация - "Российская ревматологическая ассоциация "Надежда". Она объединяет людей, страдающих этими заболеваниями. Членом ассоциации может стать любой человек, причем не обязательно больной, но и его родственники, близкие, волонтеры. Ассоциация помогает получать положенные бесплатные лекарства, докупать дорогие и жизненно необходимые препараты, отсутствующие в списках ДЛО и региональных льготах, получать путевки в санатории, решать другие связанные с заболеваниями проблемы.

Жить долго, но мучительно – неприемлемая перспектива

Фото сайта pixabay.com

– Евгений Львович, ревматические заболевания, судя даже по бытовым наблюдениям, распространяются в наше время все больше. Частота их во всем мире растет параллельно увеличению продолжительности жизни. Эти два явления как-то связаны?

– Здесь две причины. Конечно, определенная часть таких болезней встречается прежде всего в пожилом возрасте. По мере увеличения продолжительности жизни на планете частота их растет. Более того, в странах, где статистический учет поставлен хорошо, констатируется катастрофический рост ревматических заболеваний. Например, в США к 2035 году половина населения будет страдать теми или иными болезнями, связанными со старением организма, в первую очередь старением суставов, хряща, других тканей, которые поддерживают целостность суставов. Этот фактор очень плохо поддается какой-то коррекции с точки зрения профилактики.

Другой фактор очень интересен в психологическом плане. XXI век характеризуется не только громадными успехами науки, такими как снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелых инфекций, улучшение прогноза онкологических болезней, но и тем, что стали больше обращать внимание на недуги, которые не приводят к смертельному исходу быстро после своего начала, как инфаркт миокарда или рак. Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, тоже заканчиваются фатально, хотя и позже, однако прежде всего влияют на качество жизни.

– Жизнь превращается в мучение?

– Именно. Воспалительные заболевания поражают человека в расцвете сил. Его непрерывно преследует мучительная боль. Раньше на них меньше обращали внимание, они не входили в статистику. Вот пациент с ревматоидным артритом умирает от инфаркта миокарда. В статистике не отмечено, что он болел ревматоидным артритом. С другой стороны, частота остеоартроза, остеоартрита, остеопороза четко связана с увеличением продолжительности жизни. На примере ревматоидного артрита, визитной карточки ревматических заболеваний, хорошо видна общая проблема современной медицины. Человек страдает не только от болей в суставах, от того, что он не может полноценно двигаться, практически становится инвалидом, но у него накапливаются сопутствующие заболевания, на фоне хронического воспаления происходит и раннее развитие атеросклероза, и развитие злокачественных заболеваний, и развитие легочных заболеваний. Риск развития инфаркта миокарда в три-четыре раза выше у больных ревматоидным артритом.

Если еще в позапрошлом и начале прошлого века основными убийцами человечества были инфекционные заболевания – холера, оспа, чума, то сегодня на первый план во всем мире вышли хронические воспалительные болезни. Строго говоря, атеросклероз ведь тоже хроническое воспалительное заболевание. Как и ревматоидный артрит.

С болью в суставах сталкивается в течение жизни каждый человек, в любом возрасте. Иногда это проходит. А иногда переходит в хроническое состояние – боль длится годами, десятилетиями, не дает полноценно жить. Больные привыкают к страданиям, терпят их годами. В городах, где прекрасная ревматологическая служба, много запущенных пациентов, которые могли бы лечиться, но не лечатся, как-то пытаются приспособиться, ходят с палочкой.

– Поможет ли ранняя диагностика?

– Это имеет колоссальное значение. В последние полтора-два десятка лет, буквально на наших глазах, в этом отношении произошел настоящий переворот. Так, считалось, что для ревматоидного артрита, который развивается медленно, ранняя диагностика не очень актуальна. Оказалось, это совершенно не так. Два важных момента: окно возможностей и точка невозврата. Окно возможностей – это тот короткий промежуток времени, когда мы реально можем помочь пациенту, добиться длительной ремиссии заболевания. В принципе, мы надеемся, что дойдем до полного излечения. Точка невозврата – когда время упущено, и все, что удастся, – облегчить страдания, в течение всей жизни пациенту придется получать тяжелое лечение. К сожалению, чаще всего, когда больной впервые попадает к ревматологу, на самом деле он болен уже давно, не зная этого. Мы стараемся, чтобы любой врач, к которому обращается больной, мог заподозрить у него начало ревматического заболевания. К сожалению, ситуация меняется очень медленно. Хотя ревматологическая служба в стране существует более 70 лет, далеко не каждый врач знает, в каких случаях пациента надо срочно направить к ревматологу.

Ревматологические больные не могут выздороветь полностью, но на полноценной терапии десятилетиями будут чувствовать себя неплохо. Нередко стоит такая терапия очень дорого. Это мировая экономическая проблема. Однако, если лечение начато рано, удастся обойтись относительно дешевыми препаратами. Еще и поэтому важна ранняя диагностика, доступность лечения у ревматолога, развитие ревматологической службы.

Отечественная ревматологическая служба – одна из первых государственных систем организации профилактики и специализированной помощи пациентам. Начало ей было положено в 1928 году. В 1958 году по инициативе академика Анатолия Нестерова был открыт Институт ревматизма (теперь Институт ревматологии), которому нынче исполняется 60 лет. Этому юбилею будет посвящен IV Евразийский конгресс ревматологов.

– Институт носит имя Валентины Александровны Насоновой, легенды отечественной медицины и вашей матери. Валентина Александровна поражала сочетанием непреклонной твердости с удивительной личной скромностью.

– Она работала в Институте со дня его основания, всю свою жизнь. В каком-то смысле институт и был ее жизнью. Она понимала, как важна ревматологическая служба, и прилагала все силы для ее развития. Действительно, ей многого удалось добиться.

– А что сейчас?

– Сейчас новые возможности, появляются мощные лекарства, которых никогда не было, разрабатываются новые методы лечения. Трудностей, конечно, тоже немало. Одна из них – ревматические болезни не признаются социально значимыми, соответственно и финансируются. В то же время проблема инвалидности – социальная. А ведь очень большая часть инвалидов – это как раз люди с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Такой вот парадокс. Впрочем, и вся наша жизнь полна парадоксов.

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Институт ревматологии РАМН, Москва

Почему такое внимание уделено ревматической патологии именно в начале ХХI века? И почему эта проблема должна приобрести более широкое звучание в образовании врачей широкого профиля, а не только ревматологов. Почему знание этих болезней столь необходимо семейному врачу?

Интерес к хроническим ревматическим болезням с позиций семейного врача объясняется еще и тем, что ими страдают все возрастные группы – дети и подростки, взрослые, пожилые и старики, т.е. ревматическая патология может встречаться у нескольких членов семьи.

Особенно важно для семейного врача знание того, что для большинства ревматических заболеваний характерна семейно–генетическая предрасположенность, приводящая к значительному накоплению этих больных в отдельных семьях. Например, ревматоидный артрит (РА) встречается в семьях больных в 9 раз чаще, чем в популяции (соответственно 4,5% и 0,4%), анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартропатии еще чаще, достигая поражаемости 10–20% членов семьи. Системные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка (СКВ), также встречаются у нескольких членов отдельных семей. Небезынтересно, что в этих же семьях с системными заболеваниями вообще учащаются аутоиммунные синдромы, тромбоцитопения и гемолитическая анемия, тиреоидит Хашимото, антифосфолипидный синдром. Даже остеоартроз в семьях больных встречается в 2 раза чаще и более, чем в общей популяции (соответственно 10%–12% и 6,4%), особенно у членов семей с врожденными дефектами опорно–двигательного аппарата и при избыточной массе тела. Необходимо подчеркнуть, что остеоартроз нередко сочетается с сердечно–сосудистыми заболеваниями, диабетом и другими частыми хроническими неинфекционными болезнями, что придает ему междисциплинарное значение.

Необходимо обратить внимание на то, что риск развития ревматологической патологии особенно резко возрастает у родственников I степени родства (родителей и сибсов), например, РА в 16 раз, особенно по женской линии, и, напротив, анкилозирующий спондилоартрит (АС) в 10–20 раз по мужской линии. Эта высокая семейная заболеваемость связана в первую очередь с генетическими факторами, в частности, с носительством конкретных антигенов гистосовместимости – при РА с HLA DR4, при АС с HLA B27.

Понятно, что семейно–генетическая предрасположенность играет важную роль в развитии болезни, однако не абсолютную. Среди предрасполагающих факторов огромное значение имеют также влияния окружающей среды, в частности, инфекционные – кишечная инфекция (дизентерия, иерсиниоз), как и дисбактериоз в отдельных наблюдениях при АС, особенно. С другой стороны, повышенный иммунный ответ был отмечен к Proteus mirabilis, как у пробандов, так и у их родственников при РА. Так, в среднем титр антител к Proteus mirabilis у пробандов, страдавших РА, достигал 1826±205, а у их родственников – 1122±89, в то время как в контроле, у здоровых лиц – 857±107.

При АС и других спондилопатиях огромное значение имеет урогенная инфекция (в частности, Chlamidia trachomatis) – не только как пусковой фактор, но у носителей HLA B27, как фактор хронизации и самой инфекции, и АС, поскольку в патогенезе последнего большое значение имеет механизм молекулярной мимикрии, при которой из–за структурной схожести антигенов В27 и перечисленных микробных агентов, образующиеся антитела к инфекционному фактору могут реагировать с антигенами хозяина. Поэтому в семьях, где есть больные с АС и другими спондилоартропатиями, столь велико значение раннего распознавания энтероколитов, уретритов и простатитов, связанных с перечисленными инфекционными агентами. Но не меньшее значение имеет и работа по информированности членов этих семей о необходимости профилактики инфекции и раннего лечения.

В развитии тех или иных болезней имеет значение возрастная реактивность (см. табл.), проявляющаяся в частоте и особенностях течения тех или иных заболеваний. Однако особое внимание необходимо привлечь к заболеваемости подростков, которые страдают как собственно детскими заболеваниями, такими как ювенильный артрит, и РА взрослых, ювенильными спондилопатиями и спондилопатиями взрослых и т.д.

Изменения демографической ситуации в мире во второй половине ХХ века, связанное с увеличением в популяции людей старше 55 лет, способствовали накоплению в обществе дегенеративных заболеваний суставов (остеоартроз), позвоночника (спондилоартроз и др.) и особенно костей в виде постменопаузального и сенильного остеопороза, как причины перелома шейки бедра, позвонков и нижней трети предплечья. Так, компрессионные переломы позвонков отмечаются у 20% женщин в постменопаузальном периоде, а переломы шейки бедра – у женщин старше 50 лет и у мужчин старше 60 лет. При этом подчеркивается, что среди факторов риска остеопороза и переломов костей огромное значение имеют генетические факторы и факторы внешней среды. В этом отношении чрезвычайно важно учесть, что ранняя менопауза, переломы костей до 35–летнего возраста, случаи переломов костей у отдельных членов семьи (т.е. семейное предрасположение), как и низкая плотность костной массы – вот те факторы, знание которых важно для профилактики остеопороза, а это рекомендации повышенного потребления кальция как в виде продуктов питания, так и лекарственных препаратов, содержащих кальций и колекальциферол. В таких семьях необходимо разъяснять огромное значение физической активности, здорового образа жизни. С другой стороны, для семейного врача крайне важна информация, что прием ряда лекарственных препаратов может способствовать быстрому развитию остеопороза, в частности, систематическое потребление тиазидных диуретиков, глюкокортикостероидов. Необходимо также учитывать, что в активной профилактике остеопоретических переломов нуждаются члены наблюдаемой семьи, перенесшие гастроэктомию, страдающие гипертиреодизмом, мышечной слабостью разного генеза, потерей чувствительности. Психологические и неврологические нарушения сопровождаются неустойчивостью, возможностью падения больных и развитием переломов. То же касается рекомендации двигательной осторожности при приеме седативных препаратов, приводящих к неустойчивости, головокружению и падению с возможными переломами.

Особенности питания в отдельных семьях, особенно в тех, где есть больные с ревматическими болезнями, заслуживают особого внимания. Изучение 126 больных РА, АС и СКВ и их 480 родственников показало резкое преобладание в пищевом рационе мясных продуктов и животных жиров при явном недостатке рыбы, составлявшей в рационе только 1,9–5,1%, молочных продуктов (также в пределе 2,1% и 6,6%), растительных жиров (1,2–5,7% в рационе). А между тем показано, что потребление рыбы и рыбных жиров способствует снижению воспалительной активности. В настоящее время накопилось немало объективных данных о влиянии Омега–3 диеты на снижение заболеваемости РА у предрасположенных лиц и поддержание ремиссии у заболевших. Более того, показано влияние этой диеты на сокращение количества побочных реакций у больных РА на различные препараты, которые должны принимать больные.

Не меньшее значение для профилактики и лечения ревматических болезней имеет отказ от курения. Кстати, у злостных курильщиков существенно выше риск развития остеоартроза и остеопороза, воспалительных заболеваний суставов и позвоночника. Курение является безусловным фактором риска гастропатии, связанной с систематическим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Небезынтересно, что в семьях больных ревматическими болезнями, как правило, не культивируются занятия спортом. Среди больных, как и членов семей, только 15–38% занимались спортом, и только половина из них регулярно. А между тем характер и особенность труда показывает, что от 1/3 до 1/2 больных и родственников работают сидя, нередко в вынужденном положении, что способствует перегрузкам отдельных мышечных групп и суставов. Кстати, вынужденное положение во время работы – один из больших факторов риска развития остеоартроза.

Таким образом, знание важнейших вопросов ревматологии семейными врачами имеет принципиальное значение из–за:

Все изложенное позволяет рекомендовать тщательное обследование членов семей, особенно первой степени родства при наличии в семье хотя бы одного больного, страдающего РА, АС, системными заболеваниями соединительной ткани или дегенеративными болезнями костей и суставов.

Для профилактики ревматических болезней в таких семьях несомненное значение имеет пропаганда рационального питания, контроль за нормальной массой тела, отказ от вредных привычек, соблюдение личной гигиены, регулярные занятия спортом, следования рекомендациям избегать охлаждения и перегревания, избыточной инсоляции, как и чрезмерных физических нагрузок.

В последние годы все более накапливается данных о том, что и РА и СКВ являются факторами риска развития быстро прогрессирующего атеросклероза, особенно у тех, кто длительно принимает глюкокортикостероиды. Поэтому у таких больных необходим регулярный скрининг нарушений липидного обмена, особенно атерогенных липопротеидов.

Среди ревматических болезней есть и такие, которые являются фактором риска опухолей – больные с синдромом Шегрена (сухим синдромом) имеют более высокий риск развития не–ходжинской лимфомы. Необходимо помнить о возможности опухолевых дерматомиозитов, поэтому все больные с воспалительной миопатией должны обследоваться на предмет исключения онкологических заболеваний. В сущности, и больным системной склеродермией в известной мере свойственно развитие опухолевых процессов.

В заключение необходимо подчеркнуть, что роль семейного врача в повышении ответственности за состояние здоровья больных и их родных достаточно велика. Семейный врач должен способствовать переводу больного от роли пассивного реципиента, получающего лечебную помощь, к роли активного участника этой помощи. Более того, в настоящее время все больше специалистов рекомендуют больным активно искать компетентную помощь, кооперироваться с врачом в достижении эффективной терапии и снижения нежелательных эффектов. Понятно, что достигнуть согласия с больным можно только при условии высокой компетентности врача.