Ревматический кардит эндомиокардит перикардит

Ревмокардит – одно из основных проявлений системного заболевания соединительной ткани – ревматизма. При этом поражаются все слои стенки сердца (как отдельно, так и вместе) – перикард, миокард, эндокард. Ревматизм может поражать многие другие органы – суставы, почки, костную ткань, однако зачастую ревмокардит является его единственным проявлением. Чаще всего заболевание развивается в детском возрасте, в основном у девочек.

Причины развития патологии

Непосредственной причиной ревматизма является аутоиммунный процесс. Он возникает вследствие попадания в организм различных патогенов – бактерий или вирусов. В большинстве случаев это бета-гемолитический стрептококк группы А. Антигены соединительной ткани человека похожи на антигены этой бактерии. В результате антитела иммунных клеток начинают атаковать свой организм. Все это сопровождается повышением активности иммунной системы. Обычно ревматизм развивается после таких инфекционных заболеваний, как ангина или скарлатина, особенно если их лечение было неполноценным.

Значительную роль в развитии заболевания также играет наследственная предрасположенность. Большая часть людей является носителями бета-гемолитического стрептококка, однако лишь у небольшого процента из них возникает ревматизм.

Патогенез и клиника болезни

В результате взаимодействия аутоантител с соединительной тканью сердца происходит образование так называемых ревматических гранулем Ашоф-Талалаева. Они представляют собой небольшие узелки, состоящие из лимфоидных клеток. В центре развивается воспаление, а затем некроз. На месте омертвевшего участка образуется рубец. Именно этот процесс и вызывает патологические изменения в орган, в результате которых нарушается его функция.

Острая атака постепенно затухает на протяжении 1,5 – 2 месяцев, а затем переходит в хроническую фазу. Первичный ревмокардит обычно заканчивается формированием порока клапана.

В зависимости от локализации выделяют такие формы как перикардит, миокардит, эндокардит. Каждая из них имеет свою специфическую картину. В случаях, когда одновременно поражаются все три сердечные оболочки, развивается панкардит.

Ревматический перикардит бывает сухим и экссудативным (выпотным). Последний вариант может привести к развитию тампонады сердца. Данная форма проявляется следующими симптомами:

• одышка при нагрузке;
• отеки на лице и шее;
• тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• диспепсические проявления (отрыжка, тошнота, боль в эпигастрии).

Миокардит может быть очаговым и диффузным. Первый вариант иногда протекает бессимптомно, тогда как второй поражает значительные участки сердечной мышцы и поэтому имеет выраженную клинику:

• ощущение перебоев в работе сердца;
• одышка;
• сухой кашель, который со временем переходит в приступы кардиальной астмы;
• отек легких.

Перкуторно может быть увеличение границ сердца, аускультативно – приглушенные тоны и грубый систолический шум, акцент второго тона над легочной артерией. Над легкими можно обнаружить хрипы, что является признаком отека.

Изолированный эндокардит обычно протекает скрыто, и проявляется лишь при присоединении других форм. Однако именно он становится основой развития клапанных пороков. Ткань створок утолщается, кальцифицируется, на них образуются тромботические наслоения. Аускультативно это проявляется систолическими или диастолическими шумами в проекциях клапанов.

Меры диагностики

Основой диагностики ревмокардита является наблюдение за клинической картиной. Врач должен внимательно собрать анамнез, в особенности следует выявить провоцирующие факторы, такие как инфекционные заболевания. Важное значение имеет физикальное исследование. Обнаружение патологических шумов в сердце может говорить о наличии клапанных дефектов.

Заподозрить болезнь помогут стандартные лабораторные и инструментальные исследования:

• анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ, появление С-реактивного белка);
• ЭКГ (аритмии, гипертрофия миокарда, диффузная кардиомиопатия);
• рентген ОГК (позволяет выявить увеличение сердца);
• эхокардиография (лучший метод для выявления пороков);

Подтвердить ревматическую природу поражения сердца позволяют следующие лабораторные исследования:

• определение антистрепококковых антител;
• определение титра аутоантител;
• белковый спектр;
• дифениламиновая проба.

Лечение и реабилитация больного

Применяется в основном медикаментозная терапия и ЛФК. При значительно выраженных пороках может понадобиться хирургическая операция.

Используются следующие группы препаратов:

• глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазорн) – основная группа, которая обладает противовоспалительной и имунноподавляющей активностью;
• НПВС (аспирин, индометацин, ибупрофен);
• антибиотики (пенициллины, сульфаниламиды и другие) – для борьбы с инфекционными осложнениями.

В качестве симптоматической терапии используются кардиотонические, антиаритмические, диуретические и другие средства.

С целью дальнейшей реабилитации показаны санитарно-курортное лечение, умеренные занятия спортом, физиопроцедуры (водолечение, бальнеотерапия).

Выводы

Ревмокардит является опасным осложнением, которое зачастую приводит к развитию сердечной недостаточности. Характеризуется размытой клинической картиной, что значительно усложняет раннюю диагностику. Это приводит к прогрессированию заболевания и в некоторых случаях требует хирургического вмешательства. Без своевременного лечения прогноз неблагоприятный.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Чаще всего первые симптомы ревматических болезней сердца появляются спустя некоторое время после острой ревматической лихорадки, которая, в свою очередь, является следствием заболеваний, вызванных стрептококками группы А.

Без лечения ревматическая лихорадка переходит в хроническую форму, а впоследствии вызывает воспаление слоев сердца, а также сердечной мышцы или серединного слоя сердца — миокарда. Среди детей школьного и подросткового возраста ревматическая лихорадка является не таким уж редким явлением, как и заболевания, приводящие к ее появлению, например, ангина, скарлатина, тонзиллит, фарингит. Одно из заболеваний сердца, вызванных острой ревматической лихорадкой — это ревматический кардит. Кардит — это общее название для заболеваний любого из слоев сердца, выражающееся в воспалении и различных поражениях сердечных тканей.

Кардит, виды кардита. Ревматический кардит – симптомы, лечение

Ревматический кардит — такое же следствие острой ревматической лихорадки, как и другие сердечные заболевания. Для него характерно незаметное начало, малое количество симптомов, а также постепенное наращивание симптомов по мере развития заболевания. Может быть острым и хроническим, как и другие подвиды кардитов.

Основные виды кардита, кроме ревматического:

1. Вирусный. Основные возбудители — вирус герпеса, энтеровирусы, вирус краснухи и цитомегаловирус
2. Аллергический. Следствие приема препаратов, на которые у больного аллергия, тяжелой интоксикации, химиотерапевтических препаратов.
3. Идиопатический. Неизвестного происхождения, вывить причину, способствующую появлению воспаления тканей сердца в таком случае невозможно.
4. Бактериальный. Причина — активность бактерий, грибковых инфекций и различных паразитов.
5. Неревматический. При доминировании инфекционного фактора, дополнительным стимулом развития кардита может быть любой инфекционный агент.

Симптомы ревматического кардита

Симптомы кардита таковы:

• температура;
• слабость, общее недомогание;
• озноб и лихорадка;
• повышенная потливость при физических нагрузках;
• колющие боли в области сердца;
• одышка.

Диагностика ревматического кардита

Ревматический кардит можно определить по присутствию лейкоцитоза, повышенной СОЭ и уровню сиаловых кислот, а также по увеличению в крови альфа и гаммаглобулинов. Если заболевание усугубляется вирусной инфекцией, в крови повышается количество антител. Основным методом диагностики кардитов является электрокардиография. С её помощью можно определить наличие нарушений в миокарде, даже когда болезнь протекает с минимальным количеством симптомов.

Лечение ревматического кардита

В острый период кардит лечат в стационаре, больной находится на постельном режиме на 7-14 дней, но не дольше, поскольку сердце должно выполнять свою работу эффективно, а без движения это сделать тяжело. Рекомендовано витаминизированное, богатое питательными веществами меню, в зависимости от уровня натрия в крови показано употребление соли до 5 г в сутки, достаточного количества воды. Исключаются острые пряности, например, хрен, чеснок, полностью исключается кофе и крепкие чаи.

Медикаментозное лечение: кардиотропные препараты, антикоагулянты (курантил, гепарин, дипиридамол), антиаритмические средства.

Миоперикардит

Миоперикардит — это заболевание, при котором воспалительный процесс происходит одновременно в двух слоях сердца, миокарде и перикарде. В медицинской терминологии заболевание подразделяется на координационное или диффузное, затрагивающее одну или несколько камер сердца. Многие случаи миоперикардита являются субклиническими, то есть заболевание развивается постепенно, без каких-либо активных и неприятных симптомов, а затем в определенный период проявляется. Признаки миоперикардита могут сопровождаться системными проявлениями различных инфекций или воспаления. Основными факторами, влияющими на развитие миоперикардита, является ревматическая лихорадка, миалгии, желудочно-кишечные инфекции

Кроме того, симптомы миоперикардита иногда проявляются в сочетании с острым респираторным заболеванием, особенно острым тонзиллитом или пневмонией. Очевидно, что заболевание, как и отдельно миокардит и перикардит является осложнением ревматической лихорадки и развивается под влиянием стрептококков группы А. Миоперикардит иногда сопровождается проявлениями гастроэнтерита.

Симптомы миоперикардита

Основные симптомы миоперикардита таковы:

• боль в сердце;
• отеки, особенно в области конечностей и лица;
• тахикардия, быстрый прерывистый пульс;
• одышка, слабость, постоянное чувство усталости;
• шумы в сердце (легко прослушиваются при обычном прослушивании при помощи стетоскопа);
• снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• больному тяжело дышать в положении лежа, оптимальное положение — сидячее;
• повышена СОЭ, количество С-реактивного белка в сыворотке крови.

Боли, которые возникают у больных миоперикардитом, иногда путают с ишемическими болями. Для более точной диагностики рекомендована эхокардиограмма.

Лечение миоперикардита

Для лечения миоперикардита показан аспирин (средняя доза 1000-1500 мг/день), нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен 1200 мг/день или индометацин 75 мг/день. Продолжительность приема должна составлять 7-10 дней до облегчения симптомов. Кортикостероиды — препараты второго порядка, преднизолон назначается в дозировке 0,2-0,5 мг/день, но до 1 мг/кг/сут в течение 1-2 недель.

Медиастиноперикардит

Симптомы медиастиноперикардита:боль в груди, одышка, затрудненное дыхание, озноб, температура, усталость и другие классические симптомы перикардита, усиленные воспалительным процессом в средостении.

Основные методы лечения медиастиноперикардита: классическая схема лечения перикардита — прием антибиотиков для устранения воспаления, препаратов для нормализации давления, антикоагулянтов и при необходимости кортикостероидов, НПВП и других лекарственных средств. Если воспалительный процесс в средостении очень обширный, могут быть частично заблокированы такие органы, как трахея, пищевод, а также крупные кровеносные сосуды. Таким больным требуется хирургическое вмешательство и удаление воспаленного участка.

Эти болезни относятся ктак называемым воспалительным заболеваниям сердца: эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца — эндокарда; миокардит — воспалительное поражение сердечной мышцы — миокарда; перикардит — воспалительное поражение внешней оболочки сердца — перикарда.

Причины. Эндокардит, миокардит, перикардит могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других заболеваний. Они делятся на ревматические и неревматические. При ревматизме закономерно включаются в процесс все стенки сердца, но он может развиваться в них и отдельно. Так, когда при ревматизме поражаются эндокард и миокард, то говорят о ревмокардите, но эти заболевания могут и сочетаться.

Как явствует из самого названия болезни, надо говорить о воспалительном процессе в сердце независимо от этиологии. Причины такого повреждения могут быть разными, сам характер воспалительного процесса также не одинаков.

Обобщая уже имеющиеся знания в этой области, можно говорить о разных видах воспалительного процесса в миокарде, эндокарде и перикарде.

1. Воспаление инфекционного характера — это, как правило, инфекционный эндокардит, который ведет к образованию порока сердца, поражению почек и является очень тяжелым заболеванием, часто приводящим к летальному исходу.

Воспалительный процесс инфекционной природы может распространяться на перикард с окружающими органами и тканями. Он вызывается разными микроорганизмами. Наиболее часто инфекционный эндокардит вызывается кокковой флорой, а перикардит — преимущественно микобактериями туберкулеза.

• 2. Неспецифическое (иммунное) воспаление — наиболее частая причина эндокардитов, миокардитов, перикардитов. В ткани стенок сердца происходит откладывание комплексов антиген — антитела, что обусловливает развитие воспалительного процесса. Этот вид воспаления наблюдается при ревматизме, хронических диффузных заболеваниях соединительной ткани и др.
• 3. Воспаление, вызванное физическим воздействием на ткани (травма) или наличием опухоли, относится исключительно к перикардитам.

4. Реактивное воспаление возникает после инфаркта миокарда, локального лучевого воздействия при злокачественной опухоли и др.

Основные симптомы. Клинические симптомы заболеваний определяются значением и функцией пораженных отделов сердца. Развитие эндокардита приводит к деформации створок клапанов и образованию порока сердца в разное время. Так, недостаточность клапана формируется около 6 мес., а стеноз устья аорты или левого предсердножелудочкового отверстия — до 2 лет. Клиническая симптоматика инфекционного эндокардита значительно ярче, чем ревматического: появляются такие признаки инфекционного процесса, как лихорадка, потливость и др. Кроме сердца, поражаются и почки (острый или хронический гломерулонефрит), наблюдаются анемия, лейкопения, кровоточивость. Возможно развитие микроэмболий сосудов почек, селезенки, мезентериальных сосудов брюшной полости с соответствующей клинической симптоматикой.

Поражение миокарда (миокардит) сопровождается признаками недостаточности кровообращения (одышка, сердцебиение, возможные увеличения сердца, печени, отеки), нарушением ритма и проводимости, появлением на ЭКГ измененного зубца Т.

Перикардит может быть сухим или экссудативным (выпотным). При сухом перикардите основными признаками являются тупые постоянные боли в области сердца, при аускультации шум трения перикарда. На ЭКГ возможны изменения зубца Т.

Экссудативный перикардит имеет более тяжелое течение. Кроме болей, наблюдается одышка в покое, больные часто занимают вынужденное положение: сидят, наклонившись вперед (жидкость в этой позе меньше сжимает сердце); характерны значительное расширение границ сердца и глухие тоны сердца, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически определяются измененные размеры сердца, на ЭКГ — значительное снижение амплитуды зубцов во всех отведениях.

Перикардит может иметь и хроническое течение, при котором образуется так называемый спаечный перикардит — при срастании париетальной пластинки с висцеральной (эпикардом).

В этой ситуации сердце сокращается недостаточно, значительно увеличивается венозное давление, увеличивается печень, появляются отеки на ногах и асцит.

В результате долгого застоя крови в печени может развиться нарушение ее структуры и функции, что выражается появлением желтухи. Такие больные напоминают больных циррозом печени. Значительную роль в диагностике этого заболевания играют рентгенологические и эхографические обследования.

При лабораторном обследовании больных с вышеназванными болезнями выявляются признаки воспалительного процесса.

Принципы лечения и уход за больными. Больные с воспалительным поражением эндокарда, миокарда и перикарда требуют стационарного лечения. При легком течении болезни нет необходимости в строгом постельном режиме. Тяжелое течение всегда требует соблюдения постельного режима, особенно при явлениях сердечной недостаточности. Медицинская сестра должна строго следить за этим.

Диету назначают с ограничением поваренной соли до 4—5 г и жидкости до 1,0— 1,2 л в сутки.

При инфекционном эндокардите назначаются антибиотики в больших дозах и в течение длительного времени. Поэтому медицинская сестра должна предупредить образование абсцессов в местах инъекций, а также развитие аллергических реакций. Назначаются антибиотики и при перикардитах, когда причиной их появления является инфекция.

Учитывая, что в основе развития поражений стенок сердца лежит воспалительный процесс, истоком которого служат иммунные нарушения, больным назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен и др.), а при значительных иммунных сдвигах — глюкокортикоиды (преднизолон и др.), а также аминохинолиновые препараты (делагил); в качестве резервных средств употребляют цитостатики (азатиоприн и др.).

Профилактика. Первичная профилактика заболеваний заключается в повышении сопротивляемости организма к инфекции (закаливание, здоровый образ жизни); в лечении очаговой инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, гайморит ит. д.).

Вторичная профилактика осуществляется постановкой больного на диспансерный учет после выписки из стационара

Рис. 31. Вид порока и схема кровообращения:

Л Ж— левы И желудочек; ПЖ— правый желудочек; ЛП— левое предсердие; ПП— правое предсердие; А о — аорта; Ла — легочная

?-* — признаки гипертрофии: У^ — сужение артерии; а — стеноз легочной артерии; б — несрашение межпредсердной перегородки; в— дефект межжелудочковой перегородки; г — триада Фалло; д — тетрада Фалло; е — открытый баталов проток; ж — коарктация аорты 197

и активным наблюдением за ним в дальнейшем для предупреждения возможных рецидивов. Многие больные требуют после перенесенного заболевания соответствующего трудоустройства (работа в теплом помещении, без значительной физической нагрузки).

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте характеристику эндокардита, миокардита и перикардита. 2. Каковы основные причины этих заболеваний? 3. Как влияют эти заболевания на состояние системы кровообращения? 4. Перечислите основные симптомы и принципы лечения эндокардита, миокардита и перикардита. 5. Назовите меры профилактики и особенности ухода за больными.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ревмокардит - наиболее значимый признак ревматической лихорадки (РЛ), определяющий тяжесть состояния больного и болезни. Кардит обычно возникает изолированно или сочетается с другими основными клиническими проявлениями РЛ. Воспалительные и дистрофические изменения в сердце при РЛ могут поражать все его слои с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Код по МКБ-10

Симптомы ревмокардита

Поражение сердца при ревматическом кардите

Эндокардит или вальвулит

Апикапьный голосистолический шум митральной регургитации и мезодиастолический шум над верхушкой - вальвулит митрального клапана, базальный протодиастолический шум - вальвулит аортального клапана

У больных ревматической болезнью сердца изменение характера одного из этих шумов или появление нового значимого шума указывают на наличие ревмокардита

Симптомы застойной сердечной недостаточности и/или кардиомегалия, нарушения сердечного ритма

Миокардит при отсутствии вальвулита нехарактерен для ревматической лихорадки*

Шум трения перикарда, приглушенные тоны сердца и кардиомегалия вследствие перикардиального выпота, боль в области сердца.

В случае ревматического перикардита наличие поражения клапанного аппарата - необходимое условие

Перикардит с равной частотой диагностируется как при первом эпизоде, гак и при рецидивах ревматической лихорадки

* - Хотя застойная сердечная недостаточность практически всегда непосредственно связана с вовлечением миокарда при РЛ, ухудшении систолической функции левого желудочка при ревматической лихорадки наблюдают крайне редко, а ее симптомы могут быть следствием выраженной клапанной недостаточности.

По частоте поражения при ревматической лихорадки лидирует митральный клапан, далее по убыванию следуют аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.

При объективном осмотре обращает на себя внимание характер пульса. На самой ранней стадии развития процесса пульс учащается. Тахикардия не соответствует температуре и общему состоянию, не прекращается во время сна, а также может сохраняться после понижения температуры и улучшения общего состояния. В редких случаях тахикардия сохраняется длительное время после лечения. В дальнейшем пульс становится лабильным. Характер пульса может изменяться в ответ на физическую нагрузку, негативные эмоции, затем длительное время (10-20 мин) восстанавливаться.

Большое клиническое значение при ревмокардите имеет также брадикардия: наряду с тахикардией наблюдается значительно реже, свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на синусовый узел и о нарушении, проведения импульсов.

В настоящее время выделяют международные клинические критерии ревмокардита:

• органический шум (шумы), ранее не выслушиваемый, или динамика ранее существовавших шумов;
• увеличение сердца (кардиомегалия);
• застойная сердечная недостаточность у молодых лиц;
• шуи трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.

Самым постоянным признаком ревмокардита является шум, который может с трудом выслушиваться при тахикардии и застойной сердечной недостаточности из-за низкого систолического объема и при перикардите из-за шума трения перикарда или выпота.

К шумам, свидетельствующим о наличии кардита, эксперты ВОЗ относят:

• интенсивный систолический шум;
• мезодиастолический шум;
• базальный протодиастолический шум,

Мезодиастолический шум над верхушкой (шум Carey Coombs) формируется в результате быстрого сброса крови из предсердий в желудочки во время диастолы, выслушивается в положении лежа на левом боку при задержке дыхании на выдохе, имеет преходящий характер, часто не диагностируется или принимается за 3 тон. Наличие подобного шума делает диагноз митрального вальвулита достоверным. Этот шум следует отличать от низкочастотного нарастающего громкого пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что свидетельствует о сформировавшемся митральном стенозе, а не о текущем ревмокардите.

Базальный протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана, - это высокочастотный дующий, затухающий, непостоянный шум.

Указанная в таблице классификация ревмокардита может с успехом использоваться у больных с первичным ревмокардитом. Легкий кардит диагностируют при появлении шумов в сердце без изменения его размеров и функции. Среднетяжелый кардит определяют при выявлении шумов в сердце в сочетании с увеличением размеров сердца, а тяжелый - при определении шумов в сердце в сочетании с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью и/или перикардитом.

Классификация ревмокардита

Застойная сердечная недостаточность

Ревмокардит легкой степени: общее состояние больного страдает незначительно, при осмотре обнаруживают тахикардию более 90 в минуту в покое и во время сна, субфебрильную или нормальную температуру тела, приглушение звучности тонов, появление III и/или IV тонов. В случае поражения митрального клапана - ослабление I тона над верхушкой, продолжительный средней интенсивности систолический шум, возможен также переходящий мезодиастолический шум, а в случае поражения аортального клапана - систолический шум над аортой и протодиастолический шум.

Ревмокардит средней тяжести характеризуется выраженными проявлениями в сравнении с легким кардитом в сочетании с увеличением размеров сердца, подтвержденным с помощью инструментальных методов диагностики (рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ). Общее состояние больных оценивают как среднетяжелое. Имеются немотивированная утомляемость, снижение физической работоспособности, однако признаков застойной сердечной недостаточности не определяется. Течение ревмокардита характеризуется большей длительностью, склонностью к обострениям, пороки сердца формируются с большей частотой, чем при легкой форме.

При тяжелом ревмокардите, кроме органического шума и кардиомегалии, развивается застойная сердечная недостаточность различных степеней. При этом может быть фибринозный или экссудативный перикардит. Общее состояние оценивают как тяжелое или крайне тяжелое. При диффузном ревмокардите или панкардите может наступить летальный исход. В большинстве случаев тяжелый ревмокардит принимает затяжное течение, заканчивается образованием клапанного порока сердца. Однако и при тяжелом ревмокардите возможно полное выздоровление. Указанную классификацию ревмокардита можно с успехом применять у пациентов с первичным ревмокардитом.

Возвратный ревмокардит на фоне сформированного клапанного порока сердца диагностировать значительно тяжелее. При этом решающее значение имеют доказательства недавно перенесенной стрептококковой инфекции и знание данных о состоянии сердечно-сосудистой системы в период, предшествующий рецидиву, что обеспечивается диспансерным наблюдением за больным. Появление нового шума или изменение интенсивности имевшегося ранее шума (шумов), увеличение по сравнению с исходными размерами сердца, появление или нарастание признаков застойной сердечной недостаточности, развитие перикардита при наличии критериев ревматической лихорадки и изменения лабораторных показателей дают возможность диагностировать возвратный ревмокардит и определить степень его тяжести.

Ревматический порок сердца формируется как исход ревмокардита. В первые 3 года от начала заболевания частота развития пороков сердца максимальна. Наиболее часто развиваются стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, митральная регургитация, недостаточность аортального клапана и аортальный стеноз, а также сочетанные и комбинированные пороки сердца.

[14], [15], [16], [17], [18]

Диагностика ревмокардита

Ревмокардит, особенно если он оказывается ведущим или единственным проявлением предполагаемой ревматической лихорадки, необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• инфекционный эндокардит;
• неревматические миокардиты;
• нейроциркуляторная астения;
• идиопатический пролапс митрального клапана;
• кардиомиопатия;
• миксома сердца;
• первичный антифосфолипидный синдром;
• неспецифический аортоартериит.

Хорошим инструментальным методом, позволяющим диагностировать ревмокардит, служит двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники, так как у 20% больных при ЭхоКГ удается выявить изменения клапанов, не сопровождающиеся шумом в сердце. Эхокардиография обеспечивает получение информации о размерах предсердий и желудочков, толщине клапанов, наличии пролапса створок, ограничении подвижности створок и дисфункции желудочков, о наличии выпота в полости перикарда.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Эндомиокардиальная биопсия не обеспечивает дополнительной диагностической информации у пациентов с клиническими признаками кардита при первом эпизоде ревматической лихорадки. Следует отметить, что появление необъяснимой застойной сердечной недостаточности у пациентов с установленным диагнозом РБС, у которых есть только малые проявления РЛ и повышенный титр АСЛ-О, указывает на высокую вероятность текущего ревмокардита, а биопсия миокарда, как инвазивный тест, не является необходимой для постановки диагноза и может использоваться лишь в научных целях.

Морфологическими критериями ревмокардита служат:

• субэндокардиальные или миокардиальные гранулемы Ашоффа-Талалаева;
• бородавчатый эндокардит клапанов;
• аурикулит задней стенки левого предсердия;
• лимфогистиоцитарная инфильтрация.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лечение ревмокардита

Режим физической активности больного ревматической лихорадкой определяют по наличию ревмокардита и по степени его тяжести. При ревмокардите легкой степени постельный режим рекомендуют на срок не менее 4 нед. В случае сохранения или нарастания симптомов ревмокардита постельный режим назначают по крайней мере до 6 нед. В дальнейшем режим расширяется; в целом ограничение нагрузки рекомендуют не менее чем на 12 нед. При ревмокардите средней степени тяжести строгий постельный режим назначают на первые 2 нед - на период сохранения кардиомегалии; затем - постельный на 4 нед и в последующем - палатный и амбулаторный на 6-8 нед, до исчезновения признаков ревмокардита. При тяжелом ревмокардите строгий постельный режим назначают на сроки до исчезновения симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии - 2-3 нед, постельный - на 4-6 нед, палатный (домашний) - на 4-6 нед и амбулаторный - на 8-10 мес. По окончании ревматической атаки режим физической активности рекомендуют с учетом последствий ревмокардита. Диета больного ревматической лихорадкой не представляет каких-либо особенностей. При тяжелом ревмокардите необходимо ограничить потребление поваренной соли. Ограничение в употреблении соли показано также при лечении глюкокортикоидами - в связи с их способностью повышать реабсорбцию натрия. Вместе с тем следует предусмотреть употребление продуктов с высоким содержанием калия (картофель, томаты, дыни, урюк, курага).

Симптоматическое лечение ревмокардита проводят НПВС и глюкокортикоидами.

При легком ревмокардите и экстракардиальных проявлениях ревматической лихорадки эффективна ацетилсалициловая кислота 3-4 г/сут, а при ее непереносимости - диклофенак (вольтарен, ортофен) в дозе 100 мг/сут. При тяжелых и упорных, не поддающихся лечению, среднетяжелых ревмокардитах, маркерами которых служат кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, появление внутрисердечных блокад, а также нарушения ритма высоких градаций, рекомендуют назначать преднизолон в средней суточной дозе 1,0-1,5 мг/кг в течение 2 нед. В последующем постепенно снижают дозу и назначают НПВС, которые пациент должен принимать в течение 4 нед после отмены преднизолона, что может улучшить ближайший прогноз заболевания. Некоторые исследователи предлагают при тяжелом ревмокардите проводить пульс-терапию метилпреднизолоном (метилпред).

В тех случаях, когда сердечная недостаточность при ревмокардите происходит в результате тяжелого вальвулита и обусловленных им нарушений внутрисердечной гемодинамики, эксперты ВОЗ рекомендуют рассматривать вопрос об операции на сердце (вальвулопластике) и даже замещении клапана.

Лечение рецидивов при ревмокардите не отличается от лечения первой атаки, однако при наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных с ранее сформированными пороками сердца, в план включают ингибиторы АПФ, диуретики и по показаниям - сердечные гликозиды.

Прогноз при ревмокардите

Поражение клапанного аппарата происходит вследствие развития порока сердца у 20 25% пациентов, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки ревматической лихорадки могут протекать скрыто, увеличивая частоту образования пороков сердца до 60-70%. Кроме того, даже гемодинамически незначимое повреждение клапанов повышает риск инфекционного эндокардита.