Ревматоидный артрит атланто-аксиального сочленения

Более 85% пациентов с умеренным или выраженным ревматоидным артритом (РА) имеют рентгенологические признаки поражения шейного отдела позвоночника. О поражении верхних шейных позвонков. Ниже 2-го позвонка наиболее частым видом нарушений являются подвывихи.

Классификация степени неврологических нарушений, предложена Ранаватом с соавт., приведена в табл. 11-23. Она также используется и при других типах повреждений СМ.

Табл. 11-23. Классификация неврологических нарушений по Ранавату

Поражение верхнешейного отдела позвоночника

Поражение верхнешейного отдела при РА наблюдается в 44-88% случаев. Нарушение оси или нестабильность развиваются в результате разрушения кости и поддерживающих связок при синовиальной пролиферации. Степень поражения может быть от незначительной (несколько мм асимптомного подвывиха) до тяжелой (напр., компрессия ствола мозга).

Два типичных варианта поражения шейного отдела при РА (часто могут наблюдаться совместно):

1. передний атланто-аксиальный подвывих (ААП): наиболее частый вариант проявления РА в шейном отделе, встречается у 25% пациентов с РА

2. базилярная импрессия (БИ): смещение зубовидного отростка вверх, встречается приблизительно у 8% пациентов с РА

Более редкие варианты поражения шейного отдела при РА:

1. задний подвывих атланто-аксиального сустава: должны быть либо сопутствующий перелом, либо практически полное разрушение зубовидного отростка в результате артрита

2. субаксиальные подвывихи (подвывихи ниже С2)

3. вертебральная недостаточность в результате изменений в кранио-вертебральной области

Атланто-аксиальный подвывих при ревматоидном артрите

Атланто-аксиальный подвывих (ААП) встречается приблизительно у 25% пациентов с РА294. Средний срок продолжительности симптомов РА и диагностики ААП составил 14 лет (15 пациентов).

Клинические проявления

Жалобы и симптомы ААП приведены в табл. 11-24.

Табл. 11-24. Жалобы и симптомы при атланто-аксиальном подвывихе (15 больных с ААП)

Боль бывает локальная (верхняя часть шеи, подзатылочная область, часто в результате компрессии корешка С2) или отдаленная (в сосцевидной, затылочной, височной или лобной областях).

Рентгенологическая диагностика

Боковые обзорные шейные спондилограммы

Расстояние между атлантом и зубовидным отростком

В норме расстояние между передним краем зубовидного отростка и выступом С1 на боковой шейной спондилограмме у взрослых должно быть 8 мм

• наступившая миелопатия является необратимой

• чем выраженнее миелопатия, тем выше риск внезапной смерти

• при подвывихе ≥9 мм шансы обнаружения миелопатии значительно возрастают

• сопутствующее оседание черепа еще больше снижает переносимость больным ААП

• летальность и осложнения при хирургическом лечении

В каких случаях показано лечение?

• симптоматические пациенты с ААП: практически все требуют операций (в большинстве случаев проволочная фиксация С1-2).

• некоторые хирурги не оперируют больных, если max расстояние между атлантом и зубовидным отростком 25 мм.

Задний спондилодез проволокой

При РА дужка атланта ослаблена в результате эрозии и остеопороза, поэтому требуется особая осторожность, чтобы избежать ее перелома.

Летальность и осложнения

В результате наличия сопутствующего поражения других систем (легочной, сердечной, эндокринной) п/о летальность составляет 5-15%.

Хотя есть сообщение о том, что частота неудачного спондилодеза С1-2 при фиксации проволокой может достигать 50%, в большинстве случаев она ниже (возможно формирование фиброзной мозоли, что в серии больных наблюдалось в 18% случаев).

Костное сращение чаще всего не наступало в промежутке между костным трансплантатом и задней дужкой С1.

Послеоперационное ведение

Базилярная импрессия при ревматоидном артрите

Эрозивные изменения боковых масс С1 → оседание атланта на тело С2 с вентральным смещением С1, что приводит к уменьшению передне-заднего диаметра СМК. При этом имеется сопутствующее смещение зубовидного отростка вверх. Задняя дуга С1 часто внедряется в БЗО. Все эти изменения приводят к компрессии моста и продолговатого мозга. Дополнительным фактором является разрастание ревматоидной грануляционной ткани позади зубовидного отростка. Также определенную роль играет закупорка ВА.

Степень эрозии С1 соответствует выраженности инвагинации зубовидного отростка.

Клинические проявления

См. табл. 11-25. Оценка двигательных нарушений затруднена в связи с выраженной полиартритной дегенерацией, сопровождающейся болью. Чувствительные нарушения (не позволяют локализовать патологию): понижение вибрационной, проприоцептивной и поверхностной чувствительности.

Табл. 11-25. Жалобы и симптомы при базилярной импрессии (45 больных с ревматоидным артритом)

Политомография: во многих госпиталях в настоящее время уже нет возможности ее проведения. Лучше всего показывает костные изменения. Для определения нестабильности оптимальными являются боковые политомограммы со сгибанием и разгибанием.

Миелография (с водорастворимым КВ) с последующей КТ: также хорошо показывает костные изменения.

МРТ: оптимально показывает сдавление ствола мозга, плохо костные изменения.

Шейное вытяжение

Можно осуществить скобой Гарднера-Уэллса. Начинают с 3,5 кг и медленно увеличивают до 8 кг. В некоторых случаях для вправления требуется несколько нед вытяжения.

Хирургическое лечение

Вправимые случаи: задний затылочно-шейный спондилодез ± декомпрессивная ламинэктомия С1.

Невправимые случаи: требуется трансоральная резекция зубовидного отростка. Ее можно осуществить до заднего спондилодеза (пациент должен оставаться на вытяжении до второй операции).

а) Определение. Ревматоидный артрит (РА) — это заболевание синовиальных суставов. В основном поражается шейный отдел позвоночника. Хроническое воспаление с разрушением костных структур и связочного аппарата приводит к нестабильности и деформации.

б) Этиология/эпидемиология. Мнения о патогенезе ревматоидного артрита (РА) противоречивы. Предметом обсуждения является вопрос: с чего начинается процесс? С апофизарных суставов с последующей деструкцией фасеток и вторичной нестабильностью диска или с воспаления унковертебральных сочленений совместно с первичным разрушением диска и вторичной нестабильностью апофизарных суставов.

1. Передний атлантоаксиальный подвывих: встречается у 74% пациентов с ревматоидным артритом (РА), поражающим шейный отдел позвоночника и у 25% пациентов с ревматоидным артритом (РА). Зубовидный отросток окружен двумя синовиальными суставами: вентральным между зубом и атласом и дорсальным между зубом и поперечной связкой.

Деструкция связки с развитием связочной слабости связана с воспалением и разрушением, заканчивающимся потерей целостности связки и передним смещением. Заднее смещение возможно при значительном поражении самого зуба. Участие С1/С2 суставов может привести к боковым смещениям. Формированние паннуса вокруг зуба в последующем дополнительно способствует компрессии ствола мозга и верхней части шейного отдела спинного мозга.

2. Базилярная импрессия: вовлечение атлантозатылочного сочленения может привести к уничтожению фасеток и прогрессивному смещению затылочной кости на С1 и перемещению зуба по вертикали. Иногда задняя арка С1 выступает вверх через большое затылочное отверстие приводя к дополнительной компрессии моста и продолговатого мозга.

в) Симптомы. Боль (местная), признаки миелопатии с гиперрефлексией, парезы, спастичность и сенсорные нарушения.

г) Диагностика ревматоидного артрита шейного отдела позвоночника:
• Обычная рентгенография: поиск атлантоаксиального подвывиха (передней интервал зубовидного отростка не должен превышать 4 мм).
• МРТ: необходимо искать изменения сигнала спинного мозга и подвывих. Иногда сгибание головы помогает увидеть компрессию спинного мозга, следовательно, нормальные данные МРТ могут имитировать достаточный диаметр позвоночного канала.
• КТ (осмотреть передней интервал зубовидного отростка, а при планировании трансартикулярной фиксации С1/С2 оценить анатомию позвоночной артерии).

д) Лечение ревматоидного артрита шейного отдела позвоночника. Почти у всех пациентов заболевание будет прогрессировать с течением времени, а затем разовьется миелопатия, которая может быть необратимой. Тяжелая миелопатия может привести к внезапной смерти, поэтому при симптоматическом течении требуется хирургическое лечение, а в бессимптомных случаях принятие решения проводится при оценке риска.

Учитываются тяжесть атлантоаксиального подвывиха, возраст, общее состояние здоровья пациента и любые сопутствующие заболевания. Тем не менее, бессимптомные пациенты со значительной нестабильностью нуждаются в хирургическом лечении. Оперативные методы:

• Пре- или интраоперационное сокращение подвывиха под контролем рентгенографии или нейрофизиологического мониторинга.

• С1/С2 фиксация или С0/С2 фиксация: последняя проводится при декомпрессии позвоночного канала (ламинэктомия).

• При субаксиальной нестабильности фиксация должна быть усилена.

• В редких случаях проводится трансоральная резекция зуба (одонтоидэктомия).

• Хирургические методы:
— С1/С2 фиксация с или без костного аутотрансплантата, трансартикулярная установка винтов С1/С2.
— Для затылочно-шейной инструментации доступны различные системы (Cervifix, Neon, петля Ransford, и т. п.).

• Послеоперационная иммобилизация с помощью жесткого воротника: некоторые авторы рекомендуют галофиксацию в течение 8-12 недель.

е) Прогноз ревматоидного артрита шейного отдела позвоночника. После операции у двух третей пациентов отмечено облегчение или уменьшение боли и улучшение функциональных способностей. Неврологические дефициты ослабляются у 53% пациентов. Помимо горизонтального подвывиха независимыми предикторами смертности и возникновения осложнений были возраст и атлантоаксиальный подвывих. После фиксации С1/С2 отмечена высокая частота развития последующей субаксиальной шейной нестабильности.

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и течения.

Классификация и стадии ревматоидного артрита

РА серопозитивный.*
РА серонегативный.*
Особые клинические формы РА:
- Синдром Фелти;
- Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.
Вероятный РА.

* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)

Очень ранняя - длительность заболевания менее 6 мес.
Ранняя - длительность заболевания 6-12 мес.
Развернутая - длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
Поздняя - длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.

0 - ремиссия (DAS28 5,1)

Ревматоидные узелки
Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
Васкулит с поражением других органов
Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
Синдром Шёгрена
Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

Эрозивный
Неэрозивный

I - Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II - Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

III - То же,что II, но множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.

IV - То же, что III, плюс единичные (множественные) костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.

АЦЦП-позитивный;
АЦЦП-негативный.

I - Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

II - Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.

IV - Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Вторичный системный амилоидоз;
Вторичный остеоартроз;
Системный остеопороз
Остеонекроз;
Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
Атеросклероз.

DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ

Число болезненных суставов.

Число припухших суставов из 28 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные)

скорость оседания эритроцитов по Вестергрену

общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Первые симптомы

Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.

У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита - НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.

Дигитальный артериит;
Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
Периферическая нейропатия;
Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
Пальпируемая пурпура;
Микроинфаркты ногтевого ложа;
Сетчатое ливедо.

Поражения сердечно-сосудистой системы:

Перикардит;
Миокардит;
Эндокардит;
Крайне редко - коронарный артериит, гранулематозный аортит;
Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Первичные поражения дыхательной системы:

Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.

Вторичные поражения дыхательной системы:

Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.

Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром - протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.

Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).

Анемия
Тромбоцитоз
Нейтропения
Лимфопения

Варианты течения РА

Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.

Отказ от курения;
Поддержание идеальной массы тела;
Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
Изменение стереотипа двигательной активности;
ЛФК и физиотерапия;
Ортопедическое пособие.

Суставные поражения при РА:

Утренняя скованность в суставах, длящаяся не менее часа (длительность зависит от выраженности синовита);
Боль при движении и пальпации, припухлость пораженных суставов;
Уменьшение силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти;

Поражения коленных суставов:

Сгибательная и вальгусная деформации;
Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.

Деформация с опусканием переднего свода
Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
Деформация I пальца (hallux valgus)

Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.

Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:

Тендосиновиты в области лучезапястных суставов, суставов кисти;
Бурситы (чаще в области локтевого сустава);
Синовиальные кисты коленного сустава.

Критерии диагноза РА по ACR/EULAR

(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)

Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:

Наличие хотя бы одного припухшего сустава по данным физикаль- ного обследования;
Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;
Наличие хотя бы 6 баллов из 10 возможных по 4 критериям.

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*:

1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

>10 суставов (как минимум один из них мелкий)

B. Тесты на РФ и АЦЦП

слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза)

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы)

C. Острофазовые показатели

нормальные значения СОЭ и СРБ

повышенные значения СОЭ или СРБ

D. Длительность синовита

*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:

Суставы-исключения - не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов, первых плюснефаланговых суставов;
Крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные;
Мелкие суставы - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей,лучезапястные суставы;
Другие суставы - могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и пр.).

Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов.

Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.

Рекомендовано использование ГК в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.

В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение).

До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.

В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Препараты на основе моноклональных антител, которые связываются с цитокинами,участвующими в патогенезе РА, их рецепторами и пр. Использование ГИБП требует обязательного исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе дальнейшего наблюдения. Также необходимо проведение терапии сопутствующей соматической патологии - анемии, остеопороза и т.д.

В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение - протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

Препарат (время наступления эффекта, нед.)

Наиболее частые побочные эффекты

Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

40 мг п/к 1 раз в 2 нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.)

500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.)

8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов

Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.)

в зависимости от массы тела (при массе тела 100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Подвывих атланта может быть врожденным и приобретенным. С течением времени патология приводи к деформации костного сочленения. Это создает неудобства в повороте головы, могут возникать судороги и мышечные боли, головокружение и снижение умственной работоспособности.

У детей подвывих шейного атланта может быть следствием родовой травмы или неосторожного обращения с младенцев в первые недели его жизни. Если не придерживать головку малыша, то в виду слабости мышц воротниковой области, отсутствия достаточного развития сухожильного и связочного аппарата может возникать травматическое влияние.

Подвывих позвонка атланта у младенцев становится причиной неспокойного поведения, плохого сна, постоянной плаксивости. При серьезных травмах малыш кричит, не спит, не берет грудь. В области шеи может появиться покраснение и отечность.

Если, прочитав этот материал, вы заподозрите у себя или своего малыша подвывих шейного позвонка атланта, рекомендуем немедленно обратиться за медицинской помощью. В нашей клинике мануальной терапии предоставляется всем пациентам абсолютно бесплатная консультация врача вертебролога. Посетив прием специалиста, вы сможете получить исчерпывающую информацию о состояние своего шейного отдела позвоночника и о возможностях возвращения ему здоровья.

Этиология

С1 — самый маленький из позвонков, но выполняет важнейшие функции: соединение хребта с головой, защита кровеносных сосудов и нервных отростков от травм. Позвонок атланта формой походит на кольцо с широкими боками, за счет которых соединяется хребет с черепной коробкой. Из-за подвижности в этом суставе часто наблюдаются смещения и вывихи.

Подвывих атланта у новорожденных наиболее опасен, так как не сразу можно диагностировать патологию визуально. У детей дошкольного возраста смещение образовывается из-за слабого мышечного каркаса и связочного аппарата.

Выделяют такие причины травмирования ребенка:

Подвывих атланта у взрослых происходит по таким причинам:

ныряние вниз головой или падение;
сильный удар по голове во время интенсивных тренировок, в уличной драке;
несоблюдение техники кувыркания и стояния на голове;
занятия различными видами спорта с высоким риском травматизма: гонки, единоборства;
шейный остеохондроз, когда позвонки нестабильны.

Пациенту с вывихом атланта следует оказать незамедлительную первую помощь, после чего обратиться в клинику к опытному специалисту. Чем скорее начнется лечение, тем меньше будет осложнений.

Характеристика и провоцирующие факторы

Ротационный подвывих с1 сопровождается разъединением первого и второго позвонков, а сам атлант при этом сдвигается к осевому элементу. При вывихе атланта костная структура остается неповрежденной, однако утрачивается связь между суставными поверхностями. В случае подвывиха фиксируется смещение первого шейного позвонка, но сохраняется соприкосновение между позвоночными элементами.

Травматологи выделяют следующие виды данного травматического повреждения:

Подвывих с максимальным разворотом атланта к следующему позвонку. При этом голова пострадавшего может наклоняться в здоровую сторону, сохраняется способность подбородка к поворотам.
Атланто-аксиальный подвывих — нестабильность и асимметричность атланто-аксиального сочленения. При этом нарушается двигательная активность шеи, возникают сложности с двигательной активностью и поворотами.

Подвывих атланта у детей фиксируется наиболее часто в случае специфических, не типичных сокращений мышечных групп. По мнению специалистов, как у взрослого человека, так и у ребенка, спровоцировать данную травму могут следующие факторы:

Удар по голове или шее;
Остеохондроз;
Резкие движения головой, повороты шеей, активные спортивные тренировки;
Падение с высоты;
Занятия травматичными видами спорта;
Неожиданные повороты головы после длительного покоя, с сопутствующим расслаблением мышц.

Подвывих атланта у новорожденного обусловлен ослабленностью сухожильного и связочного аппарата с повышенной подверженностью травматическим повреждениям. Травма у ребёнка может быть даже врожденной: повреждение происходит непосредственно во время родового процесса.

Также подвывих первого шейного позвонка у ребенка часто происходит при неосторожном обращении с малышом (например, в случае чрезмерно резких движений во время переодевания). Данная травма часто случается, если не поддерживать головку младенца при поднимании.

Классификация

В медицинской практике зафиксировано несколько разновидностей неполных вывихов:

Ротационный подвывих атланта. Самый распространенный. Провоцирующий фактор — резкое поворачивание головы в непредусмотренных природой вариантах. Диагностируется у новорожденного и относится к родовой патологии.
Активный подвывих. Связан с размыканием щелевого отверстия между С1 и С2. Происходит из-за резких поворотов головы по причине слабого опорно-двигательного аппарата.
Псевдоподвывих. Образуется из-за чрезмерного напряжения мышц, вызывая их спазм. Не требует специфического лечения.
Подвывих Кинбека. Характеризуется сдавливанием нервов спинного мозга и сосудов. Пациент ощущает сильные боли в шее и затылке. Этот вид травмы самый опасный, требует срочной госпитализации.
Симптом Крювелье. Связан со смещением первого позвонка и осевого отдела. Диагностируется у ребенка с синдромом Дауна и у пациентов с ревматоидным артритом.
Подвывих по Ковачу. Характерно временное смещение С1 позвонка в процессе наклона или поворачивания головы, после чего атлант возвращается на привычное место. Связано с врожденным отклонением.

Принято выделять четыре степени ротационного подвывиха у детей, в зависимости от степени смещения позвонков:

А — тип. Простое смещение без повреждения поперечных связок.
В — тип. Особенность в незначительном сдвиге позвонка (в пределах пяти миллиметров).
С — тип. С1 смещается больше чем на пять миллиметров, поверхность сустава с повреждением, стабильность сочленения утрачивается.
D — тип. Самая редкая разновидность смещения первого позвонка. Атлант сдвигается назад и провоцирует деформацию второго позвонка.

Чтобы выявить степень смещения позвонка, проводят рентген шейной области, однако магнитно-резонансная томография дает более четкую картину (с помощью процедуры можно установить область повреждения, степень сдвига).

Строение шейного отдела

В осевом скелете человека, состоящем из черепа, позвоночного столба и грудной клетки, насчитывается 34 позвонка. 7 из них относится к шейному отделу. На схемах они обозначаются буквой С и цифрами от 1 до 7, нумерация ведется сверху вниз.

Позвонок С1, атлант, отличается специфическим строением, он состоит из 2 дужек, не имеет тела. Верхняя его часть суставными отростками сочленяется с затылочной костью черепа, нижняя – с позвонком С2 (аксисом). Аксис отличается от всех позвонков наличием зубовидного отростка с двумя суставными поверхностями. К одной крепится связка, другая сочленяется с ямкой на задней поверхности атланта. Помимо срединного анлантоосевого сустава 1 и 2 позвонки сочленяются посредством пары латеральных суставов с плоскими, ровными суставными поверхностями. 3 сустава атланто-аксиального сочленения действуют как единый комбинированный сустав и обеспечивают вращательные движения головы.

Симптоматика

Травма не всегда сопровождается клинической симптоматикой. К основным признакам относятся сильные приступы головной боли, которые возникают из-за нарушения транспортировки крови в головной мозг. Из-за подвывиха наблюдается пережим артерии в позвоночной области, что вызывает кислородную недостаточность.

Сдвиг первого позвонка может нарушить венозный отток и стать причиной повышения внутричерепного давления. Головные боли будут сопровождаться тошнотой и рвотой.

проблемы со зрением;
шум в ушах;
болезненность в области плеча и спины;
частые обмороки;
головокружение;
частичная или полная утрата подвижности головы и шеи;
паралич;
бессонница.

В детском и юношеском возрасте патология очень опасна, так как метаболические процессы ускорены. Дегенеративный процесс развивается быстро, вызывая замещение мышечной ткани соединительной, что предопределяет определенные трудности при исправлении дефекта.

У детей подвывих атланта проявляется такими признаками:

кривая шея;
плохой сон;
воспаленная область верха шеи;
судороги;
частое срыгивание;
медленный рост и развитие.

Наличие одного из представленных признаков требует незамедлительной консультации со специалистом.

Стадии

Артроз шейных позвонков проходит в развитии 4 стадии:

1 – дегенеративно-дистрофические изменения в хряще уже начались, он теряет жидкость, становится менее эластичным, ломким, затронуты связки и суставная капсула. Но клинические признаки спондилоартроза шейного отдела отсутствуют, и только специалист в ходе профосмотра может заподозрить, что у пациента развивается артроз;
2 – дегенеративные процессы затрагивают фиброзную ткань суставов. Артроз 2 степени проявляется умеренными болевыми ощущениями, повышенной утомляемостью, затруднены движения позвоночника в шейном отделе;
3 – в процесс вовлекается костная ткань, начинается ее уплотнение (остеосклероз) и появляются остеофиты, часто отмечаются признаки воспаления, связки утрачивают эластичность;
4 – формируются крупные остеофиты, сильно ограничивая подвижность позвоночника, больной не может провернуть голову, вынужден поворачиваться всем корпусом. В процесс вовлекаются мышцы, нервы, кровеносные сосуды.

Лечение

Подвывих атланта требует оказания неотложной помощи, которая будет заключаться в следующих действиях:

После госпитализации пациенту вправляют шейный позвонок с помощью петли Глиссона. Пострадавший помещается на кушетку, под плечевым поясом размещают подушку, на голову накидывают петлю, от которой отходит трос с грузом. Если больного доставили сразу, а степень сдвига небольшая, могут вправить атлант вручную.

Когда С1 встал на место, пациенту предписывают ношение воротника Шанца в течение трех месяцев. Изделие обездвиживает участок повреждения и снимает нагрузку, предотвращая вторичную травматизацию.

Медикаментозное лечение состоит из употребления противовоспалительных и обезболивающих средств, комплекса витаминов и минералов, релаксантов и ноотропов.

Период реабилитации продолжается массажными процедурами, лечебной гимнастикой, электрофорезом, электрозвуком, иглоукалыванием.

Профилактика

Лучший способ профилактики патологии — соблюдение врачебных рекомендаций в реабилитационный период, чтобы не допустить вторичного вывиха. После выздоровления стоит беречь позвоночник и не перенапрягать его усиленными тренировками и экстремальным спортом.

Среди травм шеи нередко возникает подвывих атланта. Состояние сопровождается болями в позвоночном столбе, головокружением, кривошеей, судорогами. Повреждение опасно последствиями в виде тяжелых системных нарушений со стороны органов дыхания, зрения, кровообращения и головного мозга. Поэтому после несчастного случая следует немедленно обратиться к врачу и своевременно начать лечение.

Патологии, сопутствующие атланто-аксиальной нестабильности

Не редко наряду с атланто-аксиальной нестабильностью регистрируются другие патологии нервной системы и окружающих ее тканей. Их можно разделить на 2 группы:

Заболевания, которые являются следствием основной проблемы
Болезни, развивающиеся независимо от атланто-аксиальной нестабильности.

К первой группе можно отнести такие проблемы, как гидроцефалия и сирингомиелия. Это заболевания, при которых происходит застой ликвора (спинномозговой жидкости) в естественных полостях головного и спинного мозга соответственно. Дело в том, что компрессия, которую вызывает нестабильность, о которой мы ведем речь, частично или полностью перекрывает ток ликвора по ликворопроводящим путям, как платина перекрывает ток реки.

Поэтому очень важно проводить полноценную диагностику таких пациентов. Поскольку выявление той или иной сопутствующей патологии, может привести к принципиальным изменениям в тактике лечения такого больного

И наоборот, отсутствие информации о дополнительной проблеме приводит не только к отсутствию результата терапии, но и может стать фатальным для Вашего любимца.

Симптомы: как распознать травму?

В районе атланта находится продолговатый мозг, поэтому его травмирование или ущемление приводит к неврологическим нарушениям и даже к летальному исходу.

Атланто-осевой сустав соединяет череп и аксис — второй шейный позвонок. Неудачное падение или удар по шее провоцирует ротационное смещение первого позвонка (атланта), возникает подвывих, который проявляется следующими признаками:

головокружение и частые головные боли,
боль в позвоночнике, плечах, шее,
ухудшение зрения,
скачки артериального давления,
нарушение дыхания и сердечного ритма,
ограниченность движений головой,
чувство онемения в конечностях,
судороги,
мышечный спазм,
нестабильная работа желудочно-кишечного тракта,
нарушение координации движений,
метеозависимость,
звон в ушах,
тошнота или рвота, как реакция организма на головную боль.

В чем опасность?

Вывих атланта, как и подвывих — это достаточно серьезная травма, ведь при смещении позвонков, как правило, пережимается сосудистый пучок. В результате у людей, страдающих от данной патологии, повышаются показатели внутричерепного давления, что грозит весьма опасными для жизни и здоровья последствиями, вплоть до отека мозга.

Помимо этого, смещенный позвонок сдавливает и определенные участки спинного мозга, а это, в свою очередь, приводит к нарушениям в функционировании внутренних органов, двигательной активности конечностей пациента (как верхних, так и нижних).

Среди наиболее распространенных последствий данного вида травмы, доктора выделяют следующие симптомы:

Головные боли;
Расстройства сна;
Нарушение чувствительности верхних и нижних конечностей, онемение;
Мышечная слабость;
Расстройства в работе сердечно-сосудистой системы.

Наиболее тяжело выявить возможные осложнения и нежелательные последствия у малыша. Как правило, тревожные признаки проявляются тогда, когда ребенок начинает ходить. Травматологи выделяют следующие запоздалые осложнения ротационного подвывиха, которые могут быть выявлены у маленьких пациентов:

Сколиоз;
Плоскостопие;
Гиперактивность;
Расстройства памяти;
Повышенная утомляемость;
Нарушения зрительной функции;
Проблемы с концентрацией внимания;
Ринит, протекающий в хронической форме.

Поэтому, очень важно уметь выявить ротационный подвывих шейного позвонка и вовремя обратиться к опытному, профессиональному специалисту, который назначит пострадавшему эффективное, грамотное лечение.

Какие бывают последствия при подвывихе атланта?

В атланто-осевых суставах проходит отдел продолговатого мозга, который является продолжением спинного мозга. Он регулирует работу дыхательной и коронарной системы, поэтому повреждения вследствие вывиха атланта у взрослых провоцируют следующие патологии:

остеохондроз,
синдром скрученного таза,
инсульт,
нарушение артериального давления,
ослабление циркуляции крови в позвоночных и сонных артериях,
мигрень,
образование грыжи или протрузии позвоночника,
носовые кровотечения,
искривление осанки.

Диагностика

Ментальный статус (уровень сознания пациента)
Рефлексы черепно-мозговых нервов, чтобы исключить патологии головного мозга (например,кранио-цервикальную мальформацию). Поскольку признаки этих заболеваний часто схожи.
Постановочные рефлексы (постуральные рефлексы, проприорецепция)
Собственные рефлексы спинного мозга (рефлексы нижнего двигательного нейрона), такие как рефлекс отдергивания грудных и тазовых конечностей, коленный рефлекс, анальный рефлекс.

Читайте также: