Риск развития послеродовой септической инфекции определяется наличием у родильницы
1. Особенности современного течения послеродовой инфекции
б) часто вызывается условно-патогенной флорой
в) стертость клинической картины
г) высокая резистентность к антибактериальной терапии
д) все перечисленное.
2. В развитии послеродовых гнойно-септических заболеваний играет роль:
а) преждевременное излитие околоплодныхвод
б) наличие экстрагенитальной патологии
в) инфицирование родовых путей
г) длительный безводный период
д) все ответы верны
3. Наиболее частым гнойно-септическим осложнением, развивающимся в послеродовом периоде, является:
в) раневая инфекция
4. Какие микроорганизмы наиболее часто вызывают послеродовой эндометрит:
а) энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы
в) стрептококки, спорообразующие анаэробы
5. К I этапу воспалительного процесса после родов не относят:
а) пуэрперальную язву
в) послеродовой эндометрит
6. К IV этапу послеродовых гнойно-септических заболеваний относят:
а) генерализованная инфекция
б) сепсис без видимых, метастазов
в) сепсис с метастазами
г) все ответы верны
7. Акушерский перитонит чаще возникает после:
б) раннего самопроизвольного выкидыша
в) кесарева сечения
г) искусственного аборта
д) позднего самопроизвольного выкидыша
8.Клинические признаки акушерского перитонита:
а) вздутие живота
б) парез кишечника
в) прогрессирующая тахикардия
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
9. Основным диагностическим критерием септического шока является:
а) наличие гнойного очага
в) неврологическая симптоматика
10. Фазы сепсиса:
в)все ответы верны
11. Назовите основного возбудителя послеродового мастита:
а) эпидермальный стафилококк
б) золотистый стафилококк
в) стрептококки группы В
12. Современные особенности лактационного мастита:
а) трещины сосков - входные ворот инфекции
б) быстрое прогрессирование процесса от серозного мастита до абсцесса
в) чаще после выписки из акушерского стационара (отсроченный мастит)
г) все ответы верны
д) ничего из выше перечисленного
13. К препаратам для подавления лактации не относится:
14. Профилактика лактационнго мастита включает:
а) профилактика трещин сосков
б) подготовка молочных желез во время беременности
в) правильное прикладывание к груди
г) все перечисленное выше
Эталоны ответов к тестовому контролю
1-д; 2-д; 3-б; 4-а; 5-б; 6-г; 7-в; 8-г; 9-а; 10-в; 11-б; 12-г; 13-в; 14-г.
КОНТРОЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1. Родильница А. 24 лет, родоразрешение per vias naturalis. Роды осложнились разрывом промежности 2 степени, наложены шелковые швы. На 3 сутки после родов, при осмотре промежности - гиперемия, отек, инфильтрация, болезненность в области швов, гнойное отделяемое. Швы сняты - полное расхождение краев раны, раневая поверхность покрыта серо - желтым налетом.
Задача №2. Родильница Т., 20 лет. Рода затяжные, безводный период в связи с преждевременным излитием околоплодных вод составил 20 часов. Имелись показания к оперативному родоразрешению, операция не выполнена из-за наличия кольпита. На 3 сутки в послеродовом периоде - t 37,6о, состояние удовлетворительное, лохии мутные, кровянисто-гнойные, зловонного гнилостного запаха, матка плотная, безболезненная.
Диагноз? Тактика? Лечение?
Задача №3. Женщина 19 лет, 3 сутки после родов, 38,6°, озноб, беспокоят боли в правой молочной железе, ребенка не кормит.
Что случилось? Мероприятия?
ЛИТЕРАТУРА
2. Полякова В.А. Программа ведения беременных группы риска по гестозу в женской консультации\ Информ. письмо. – Тюмень, 2003. – 18 с. 618.31П78.
3. Абрамченко. - СПб.: СпецЛит, 2005. 618.31 А16.
4. Абрамченко, Валерий Васильевич Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии/ В. В. Абрамченко,Костючек Д.Ф.,Хаджиева Э.Д.. -СПб.: СпецЛит, 2005 Экземпляры: всего:1 - чз(1) 618.32 А16
[youtube.player]Лекция № 13
Г. Абакан
Г.Б.Джанадилова
Специальность 060101 Лечебное дело
Тема: Послеродовые гнойно-септические заболевания. Акушерский травматизм.
ЛЕКЦИЯ
Преподаватель:
Цель: Знать этиологию, классификацию, клиническую картину, диагностику послеродовых заболеваний; знать причины травм родовых путей, классификацию, клинику, диагностику, лечение акушерского травматизма.
План:
- этиология послеродовых заболеваний;
- классификация послеродовых заболеваний;
- клиника диагностика заболеваний относящиеся к первому, второму третьему, четвертому этапу.
- этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика мастита
этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение разрывов промежности, влагалища, шейки матки;
- этиология, классификация разрыва матки;
- клиника угрожающего, начинающегося, совершившегося разрыва матки;
-диагностика угрожающего, начавшегося, совершившегося разрыва матки
Послеродовые заболевания
- заболевания, возникающие в послеродовом периоде (впервые 6—8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания.
Инфекционные (септические) заболевания составляют основную группу послеродовых заболеваний. К ним относят в первую очередь заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно послеродовые инфекционные заболевания). Возбудителями инфекционных Послеродовых заболеваний могут быть золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). В современных условиях в этиологии Послеродовых заболеваний возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко применяющимся в клинической практике; увеличивается частота Послеродовых заболеваний, обусловленных анаэробной микрофлорой. Послеродовые заболевания, чаще вызываются ассоциациями микроорганизмов (полимикробная инфекция), реже одним видом (мономикробная инфекция).
Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Развитию инфекционного процесса способствует снижение защитных сил организма. Инфекционные П. з. могут возникать также в результате активации собственной условно-патогенной флоры.
Риск развития инфекционных П. з. повышается при наличии у женщины хронических инфекционных заболеваний (гинекологических и экстрагенитальных); проведении так называемых инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии, прямой электрокардиографии плода); оперативной коррекции истмико-цервикальной недостаточности; длительном безводном промежутке в родах; частых влагалищных исследованиях рожениц; акушерских операциях; маточных кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.
Классификация послеродовых заболеваний
В соответствии с классификацией С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, послеродовые инфекционные заболевания рассматривают как этапы развития единого инфекционного (септического) процесса в организме родильницы.
К первому этапу развития патологического процесса относят заболевания, ограниченные областью родовой раны: воспаление слизистой оболочки матки — эндометрит являющиеся наиболее частым инфекционным послеродовым заболеванием, и послеродовые язвы (гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки, характеризующийся поверхностным некрозом тканей и образованием трудно- отделяющегося грязно-серого или серо-желтого налета, отеком и гиперемией окружающих тканей).
Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны. На этом этапе в процесс могут вовлекаться миометрий (метрит), околоматочная клетчатка (параметрит), придатки матки (Сальпингоофорит), брюшина малого таза — пельвиоперитонит, вены матки (Метротромбофлебит), тазовые вены и вены нижних конечностей (Тромбофлебит).
На третьем этапе развития патологического процесса могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения), прогрессирующий тромбофлебит; по клиническим проявлениям болезнь приобретает сходство с генерализованной септической инфекцией.
Четвертый этап развития инфекции, или генерализованная инфекция, характеризуется развитием сепсиса без метастазов (септицемия) или с метастазами (септикопиемия).
Развитие инфекционного процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях — для третьего и четвертого этапов развития инфекции. В современных условиях в связи с проводимой профилактикой и рациональной своевременной антибактериальной терапией генерализованные септические процессы встречаются редко. Клинические проявления послеродовых инфекционных заболеваний во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. В последние десятилетия наблюдается учащение стертых форм инфекционных П. з., при которых самочувствие больной длительное время не нарушается, температура тела субфебрильная, локальные патологические процессы выражены слабо.
Диагностика послеродовых инфекционных заболеваний основывается на клинической картине, данных лабораторного и инструментального исследований. При исследовании крови обычно выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке — нарушения свертывающей системы (тромбоцитопения, гиперкоагуляция). У больных стертыми формами П. з. данные анализа крови не соответствуют истинной тяжести заболевания, СОЭ остается нормальной. С помощью биохимических исследований определяют состояние иммунной системы, которая при П. з. обычно угнетена. Этиологическая роль микроорганизмов при П. з. устанавливают путем бактериологического исследования содержимого влагалища и канала шейки матки, грудного молока, крови, мочи. При этом важно учитывать степень обсемененности исследуемого материала, которая характеризуется числом колониеобразующих единиц в 1 мл материала. Бактериологическое исследование проводится до начала лечения антибактериальными препаратами и включает определение чувствительности микрофлоры к ним. По показаниям применяют ультразвуковое, рентгенологическое и радиологическое исследования, термографию, гистероскопию.
Мастит
— острое воспаление молочной железы. Наиболее часто возникает в послеродовом периоде. Микроорганизмы проникают в ткань молочной железы через расширенные молочные ходы или через трещины соска. На фоне застоя молока инфекция развивается особенно бурно. Образуются абсцессы (гнойники) молочной железы.
Различают острый и хронический мастит. В зависимости от функционального состояния молочной железы (наличие или отсутствие лактации) выделяют лактационный (послеродовой) и нелактационный мастит. На долю лактационного приходится 95% случаев М. При этом наиболее часто (до 85%) лактационный мастит возникает у первородящих женщин. У 95% больных возбудителем мастит является патогенный стафилококк, часто (до 80%) не чувствительный к широко применяемым антибиотикам.
Входными воротами возбудителей инфекции чаще всего служат устья млечных протоков, трещины и экскориации сосков. Реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов. Факторами, способствующими возникновению мастита, являются некоторые формы патологии беременности, осложнения родов и послеродового периода, мастопатия, аномалии развития молочных желез, сопутствующие заболевания, снижающие иммунологическую реактивность организма. Наиболее часто развитию мастита предшествует лактостаз, при котором нарушается венозное кровообращение и лимфоотток в молочной железе и создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов в млечных протоках.
В более тяжелых случаях не исключено поражение всей молочной железы с развитием сепсиса.
| | | следующая лекция ==> | |
| Сұранысты модельдеу | | | РАЗРЫВЫ МАТКИ |
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
[youtube.player]Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют заболевания, связанные с перенесенными родами и вызванные различными микроорганизмами. Они выявляются в 2-10% случаев и могут быть причиной материнской смертности.
Входными воротами инфекции могут служить места повреждения родового канала или поверхность плацентарной площадки.
Возникновению послеродовых инфекций способствуют снижение факторов иммунитета в связи с беременностью, невынашивание беременности, анемии, гестозы, кровотечения, оперативное родоразрешение, особенно кесарево сечение, дефекты плаценты, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, экстрагенитальная патология, затяжные роды, длительные безводных промежуток, многократные влагалищные исследования, патологическая кровопотеря, травмы родовых путей, а также амниохорионит, который во время беременности проявляется многоводием, в родах - повышением температуры тела, ознобом, гноевидными выделениями из матки.
Амниохорионит развивается вследствие инфицирования плодных оболочек (амниона и хориона) на фоне имеющихся очагов генитальной инфекции, длительного безводного промежутка, затяжных родов.
Для послеродовых инфекционных заболеваний характерны полиэтиологичность (ассоциации аэробов и анаэробов, в том числе условно патогенной флоры), стертое течение вследствие снижения защитно-приспособительных реакций организма родильницы.
Для клинических целей пользуются классификацией А.В. Бартельса и С.В. Сазонова.
Первый этап – инфекция ограничена областью входных ворот (родовой раны): послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
Второй этап – инфекция распространилась за пределы входных ворот, но не вышла за пределы малого таза (осталась локализованной): метрит, параметрит, тазовый тромбофлебит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен ног, аднексит, пельвиоперитонит.
Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и по клиническим проявлениям близка к генерализованной: разлитой послеродовой перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап – генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов (септицемия), сепсис с метастазами (септикопиемия).
Диагноз инфекционных послеродовых заболеваний устанавливают на основании клинической картины, лабораторных данных, инструментальных и других методов обследования.
Родильницы с гнойно-септическими осложнениями в послеродовом периоде подлежат переводу в обсервационное отделение.
Лечение должно быть этиотропным, комплексным, своевременным и активным.
2.2. Первый этап послеродовой инфекции – послеродовая язва (послеродовая раневая инфекция), эндометрит.
Послеродовая язва представляет собой инфицирование травматических повреждений кожи промежности, слизистой оболочки влагалища и шейки матки (раневая инфекция). Отмечается отек и воспалительная инфильтрация ткани в области раны, грязно-серым налет с участками некроза. В основном клиника проявляется местными симптомами, общее состояние больных страдает мало.
Основные принципы лечения послеродовых язв заключаются в назначении антибиотиков (цефалоспорины, защищенные пенициллины) и местном применении антисептических и противовоспалительных средств, ферментов (трипсин, химотрипсин), снятие швов, дренирование гнойной раны, УФО, лазеротерапия.
Послеродовой эндометритпредставляет собой воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся основания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.
Распространение инфекции при послеродовом эндометрите воз-можно несколькими путями: а) восходящим(проникновение условно-патогенных микроорганизмов из влагалища и наружных половых органов беременной женщины. Преимущественно это неспецифические микробы – стафилококки, стрептококки и др.); б) гематогенным (диссеминация возбудителей из первичного экстрагенитального очага); в) лимфогенным(через систему региональных сосудов ввиду обширных дефектов эндометрия и травмирования тканей родовых путей); г) интраамниональным (при использовании инвазивных методов исследования: амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза и др.)
Три варианта течения послеродового эндометритав соответствии с формами локального поражения матки:
- эндометрит с некрозом децидуальной ткани
- эндометрит с задержкой плацентарной ткани.
В зависимости от клинического теченияразличают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания, которые отличаются друг от друга выраженностью клинической симптоматики, изменениями лабораторных данных и продолжительностью лечения.
При тяжёлых и среднетяжёлых формах первые симптомы заболевания обычно появляются на 2-3 сутки. У родильниц с лёгким течением послеродового эндометрита они проявляются к 3-5 суткам.
Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и за-канчивается выздоровлением. При тяжелом течении возникает гнойно-резорбционная лихорадка и угроза распространения инфекции.
При легко протекающей форме заболевания отмечается субфебрильная температура, иногда температура тела повышается до 37,5–38,0°С, увеличивается СОЭ (30-35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12х109/л, отмечается незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Самочувствие больных существенно не изменяется, сон и аппетит хорошие, нередко наблюдается потливость, особенно ночью. Матка несколько увеличена в размерах, болезненная при пальпации, лохии длительное время остаются кровяными (субинволюция). При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии быстро улучшается.
При эндометрите средней тяжести клинические симптомы заболевания более выражены: отмечается слабость, повышение температуры до 38,5°С, выраженная болезненность матки, ее субинволюция, изменение характера лохий (чаще с неприятным запахом), характерны признаки умеренной общей интоксикации, а также патологические изменения в клиническом анализе крови и гемостазиограмме.
Тяжелая форма эндометрита характеризуется выраженной общей интоксикацией, слабостью, повышением температуры тела до 39°С, ознобами, потливостью, тахикардией. Матка увеличена в размерах, тонус се снижен, отмечается болезненность при пальпации. Лохии становятся гнойными с неприятным запахом. Отмечаются выраженные изменения в крови: снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз или лейкопения, повышение СОЭ.
Послеродовый эндометрит Начальным проявлением патологических процессов является субинволюция матки. Сходство клинических проявлений, основанное на данных дополнительных методов обследования, анализ результатов собственных научных исследований дают основание рассматривать субинволюцию матки как начальную стадию послеродового эндометрита, а в отдельных случаях, как его стертую форму с поздней манифестацией клинической симптоматики (к 4-6 суткам после родов).
[youtube.player]1. Принципы лечения послеродовых воспалительных заболеваний заключаются:
а) в выборе антибиотика с учетом формы и локализации заболевания
б) в локальном воздействии на очаг инфекции
в) в повышении неспецифической активности организма
г) во всем перечисленном
д) ни в чем из перечисленного
2. Госпитальная инфекция чаще всего обусловлена:
а) золотистым стафилококком
б) грамотрицательной флорой
г) ассоциацией микроорганизмов
д) ничем из перечисленного
3. Для подострого послеродового эндометрита характерно:
а) температура тела родильницы 38°С и выше
б) тахикардия до 100 в минуту
в) лохии с примесью крови на 5-е сутки после родов
г) все перечисленное
д) ничто из перечисленного
4. Развитию лактационного мастита способствуют:
б) трещины сосков
в) снижение иммунологической защиты организма
г) все перечисленное
д) ничто из перечисленного
5. Тяжесть клинических проявлений послеродового эндометрита зависит от:
а) степени микробной обсемененности матки
6) реактивности организма
в) вирулентности бактериальной флоры
г) особенностей течения родов
д) ответы правильные
6. Акушерский перитонит чаще всего возникает после:
б) раннего самопроизвольного выкидыша
в) кесарева сечения
г) искусственного аборта
д) позднего самопроизвольного выкидыша
7. Риск развития послеродовой септической инфекции определяется наличием у родильницы:
а) урогенитальной инфекции
б) экстрагенитальной патологии
в) невосполненной кровопотери
г) длительности безводного промежутка
д) все ответы правильные
8. Источником инфекции при послеродовом мастите является:
а) микробная флора зева и носа новорожденного
б) очаг инфекции в организме родильницы
в) нарушение сан.эпид. режима
г) правильные ответы б) и в)
д) все ответы правильные
9.Наиболее тяжелой формой лактационного мастита является:
10. В диагностике послеродового мастита имеет значение:
а) характерные жалобы больной
б) данные осмотра и пальпации больной
в) наличие предрасполагающих факторов к его развитию
г) все перечисленное
д) ничто из перечисленного
11. Для лактостаза характерно:
а) значительное равномерное нагрубание молочных желез
б) умеренное нагрубание молочных желез
в) температура тела 40°С. озноб
г) свободное отделение молока
д) повышение артериального давления
12. Наиболее частой формой послеродовой инфекции является:
а) мастит
б) тромбофлебит
в) эндометрит
г) септический шок
д) перитонит
13. Для послеродового мастита не характерно:
а) повышение температуры тела с ознобом
б) нагрубание молочных желез
в) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе
г) свободное отделение молока
д) гиперемия молочной железы
14. В лечении послеродового эндометрита не применяются:
б) аспирация содержимого полости матки
в) инфузионная терапия
г) эстроген-гестагенные препараты
15. Укажите объем оперативного вмешательства при акушерском перитоните (после кесарева сечения):
1) экстирпация матки с маточными трубами;
2) дренирование латеральных каналов брюшной полости;
3) дренирование брюшной полости через культю влагалища;
4) экстирпация матки без придатков.
16. Перитонит после кесарева сечения может быть следствием:
а) инфицирования брюшной полости во время операции;
б) несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита;
в) нарушения барьерной функции кишечника при его парезе;
г) всего перечисленного выше;
д) ничего из перечисленного выше.
17. Для ранней диагностики возможных септических осложнений после операции кесарева сечения в послеоперационном периоде важно следующее:
1) учет факторов риска септических осложнений;
2) учет динамики пульса и артериального давления;
3) оценка соответствия характера и количества лохий дню послеоперационного периода;
4) измерение трехчасовой температуры тела женщины:
а) правильно 1, 2, 3;
б) правильно 1, 2;
в) все ответы правильны;
г) правильно только 4;
д) все ответы неправильны.
18. Для клинической картины перитонита после операции кесарева сечения на фоне хориоамнионита характерно:
а) выраженная интоксикация;
б) рецидивирующий парез кишечника;
в) симптомы раздражения брюшины;
д) все перечисленное.
19. Основными причинами акушерского перитонита являются:
1) несостоятельность швов на матке;
3) повышение проницаемости стенки кишечника в результате его пареза;
4) аномалии развития матки (двурогая, седловидная);
а) правильно 1, 2, 3;
б) правильно 1, 2;
в) все ответы правильны;
г) правильно только 4;
д) все ответы неправильны.
20. Для акушерского перитонита, как правило, характерно:
2) рецидивирующий парез кишечника;
3) сухой, обложенный язык;
4) выраженный дефанс передней брюшной стенки:
а) правильно 1, 2, 3;
б) правильно 1, 2;
в) все ответы правильны;
г) правильно только 4;
д) все ответы неправильны.
21. Факторы риска развития перитонита после операции кесарева сечения:
1) большая длительность операции и ее травматичность;
2) интраперитонеальная методика операции на фоне хориоамнионита;
3) экстренность операции;
4) волемические нарушения, имеющиеся в первые дни после операции;
а) правильно 1, 2, 3;
б) правильно 1, 2;
в) все ответы правильны;
г) правильно только 4;
д) все ответы неправильны.
22. В зависимости от пути инфицирования выделяют следующие основные клинические формы перитонита, развившегося после кесарева сечения:
1) вследствие послеоперационного расхождения швов на матке;
2) на фоне хориоамнионита;
3) вследствие длительного пареза кишечника
4) вследствие разрыва гнойного образования придатков матки:
а) правильно 1, 2, 3;
б) правильно 1, 2;
в) все ответы правильны;
г) правильно только 4;
д) все ответы неправильны.
23. Элементы комплексной терапии, проводимой у больных с перитонитом, после операции кесарева сечения:
1) рациональная антибиотикотерапия;
2) нормализация объема циркулирующей жидкости;
3) восстановление перистальтики кишечника;
4) оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации матки с маточными трубами:
а) правильно 1, 2, 3;
б) правильно 1, 2;
в) все ответы правильны;
г) правильно только 4;
д) все ответы неправильны.
24. Акушерский перитонит чаще возникает после:
б) раннего самопроизвольного выкидыша;
в) кесарева сечения;
г) искусственного аборта;
д) позднего самопроизвольного выкидыша.
25.Клинические признаки акушерского перитонита:
а) вздутие живота;
б) парез кишечника;
в) прогрессирующая тахикардия;
г) все перечисленное;
д) ничто из перечисленного.
26. Тактика при развитии перитонита после кесарева сечения
а) экстирпация матки с трубами;
б) проведение дезинтоксикационной терапии;
в) назначение антибактериальных средств;
г) дренирование и динамическая санация брюшной полости.
27. Для профилактики послеоперационных септических осложнений (после операции интраперитонеального кесарева сечения) в послеоперационном периоде можно использовать (по показаниям):
а) аспирационно-промывное дренирование полости матки;
[youtube.player]
Послеродовые инфекции – группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции. В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования. Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.
Общие сведения
Послеродовые (пуэрперальные) инфекции - гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами. Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит и др.), разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок, сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения - от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода. Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.
Причины послеродовых инфекций
Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов. Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении. При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.
Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна. Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки). Велика значимость специфических возбудителей - хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.
Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет). Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы. При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.
Классификация послеродовых инфекций
На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы - С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).
- 1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)
- 2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)
- 3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)
- 4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).
В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.
Симптомы послеродовых инфекций
Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.
Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто - в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения. В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки, ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом. Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика. Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.
Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий - околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец. Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса. Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.
Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов. Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин., субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.
Послеродовой пельвиоперитонит, или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота. Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена. Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.
Диагностика послеродовых инфекций
Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель). Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование. В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.
Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей. При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите - пункция заднего свода влагалища. По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.
Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.
Лечение послеродовых инфекций
Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.
Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.
Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом. На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.
При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.
В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия - при тромбофлебитах.
Прогноз и профилактика
При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций. Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.
Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.
[youtube.player]Читайте также: