Роды инфицированных гепатитом с

Вирус HCV длительное время живет в печени незаметно для человека. Зачастую его обнаруживают при проведении медицинского обследования. Впервые об опасной болезни женщина может узнать в период беременности. И самый первый вопрос, возникающий в таком случае: можно ли рожать с гепатитом С? Врачи утверждают, что при соблюдении определенных правил и медицинских предписаний возможно родить здорового малыша, не передав ему инфекцию.

Заражение вирусом гепатита С происходит через кровь. Это могут быть любые контактные способы: переливание крови, непродезинфицированные инструменты (медицинские, маникюрные, тату-машинки и т.д.). Возможна передача инфекции во время полового акта, вертикальным и интранатальным путем от матери плоду. Однако прежде чем паниковать, следует внимательно изучить способы избежать инфицирования ребенка.

Можно ли беременеть с гепатитом С

Гепатит С трудно поддается лечению, особенно хроническая форма. В некоторых случаях не удается достичь полного выздоровления, а лишь ремиссии заболевания. Многие женщины воспринимают это как приговор для возможности рожать. Однако вирусная инфекция лишь частично становится преградой для беременности. В условиях современной медицины безопасные роды становятся возможными.

Ответ на вопрос, можно ли беременеть с гепатитом С, зависит от клинической картины больной женщины. При положительной диагностике заболевания ей назначают соответствующее лечение. Если оно оказалось успешным, то переходят к планированию беременности. В противном случае терапию продолжают с помощью других медикаментов.

Иметь детей при гепатите С можно, так как вирус мало влияет на фертильность и ход беременности (исключение острая фаза болезни). Однако плод в утробе матери практически не может быть заражен, так как HCV способен преодолевать плацентарный барьер только при очень высокой вирусологической нагрузке. Однако в некоторых случаях показана срочная противовирусная терапия, которую нельзя проводить во всех триместрах вынашивания ребенка. Если вирусная нагрузка высока, то беременность нужно отложить до выздоровления или стадии ремиссии.

Ситуация усугубляется, если у пациентки существует вероятность выкидыша, отслоения плаценты и другие проблемы. На фоне вирусного заболевания эти осложнения протекают острее и могут стать причиной развития более серьезных патологий. При сохранении беременности они увеличивают риск инфицирования плода.

Хроническая форма инфекционного заболевания характеризуется периодами обострения и ремиссии. Возможность беременности определяется исходя из клинической картины и лабораторных исследований.

Обнаружение антител, но без РНК патогена говорит о том, что женщина болела ранее или сейчас инфекция не развивается. В этом случае риски минимальны, поэтому зачать ребенка можно. При обнаружении РНК вируса менее 2 миллионов единиц появляется риск инфицирования, а более высокие показатели увеличивают эту возможность многократно.

Чаще всего пациентке предлагается сначала пройти противовирусную терапию, а лишь затем планировать зачатие. При этом категорически запрещается беременеть во время курса лечения. Супруги обязательно должны предохраняться барьерными контрацептивами.

Во время беременности следует проводить поддерживающую терапию для исключения фазы обострения заболевания. Если болен муж, то вплоть до родов ребенка рекомендуется использовать презервативы при половом акте.

Можно ли беременеть после лечения, зависит от результатов лабораторных исследований. Если после успешной противовирусной терапии прошло полгода и при проведении ПЦР результат оказался отрицательным, значит, болезнь находится в стойкой стадии ремиссии. В этом случае можно планировать беременность. Более того, антитела в крови у женщины способны защитить плод в том случае, если вирусы вновь станут проявлять активность.

Беременность после лечения гепатита С может быть осложнена. Это обусловлено ослаблением женского организма после болезни и противовирусной терапии. Вынашивание ребенка повышает нагрузку на все органы и системы. Даже при нормальном состоянии здоровья будущим родителям рекомендуется перед зачатием пропить курс витаминов, придерживаться здорового образа жизни и проводить другие профилактические мероприятия. Поэтому врачи не рекомендуют сначала восстановить печень и укрепить здоровье в целом, а затем планировать беременность.

Перед молодыми женщинами не менее остро стоит вопрос: если у мужа гепатит С, можно ли беременеть? Положительное решение существует. Но при этом способ беременности выбирается в зависимости от тяжести заболевания у мужчины.

Гепатит С у отца не несет непосредственной угрозы для плода. HCV передается через кровь и не влияет на генетический материал. Повреждения сперматозоидов также не происходит. Однако больной может заразить партнершу при половом акте. Такая вероятность минимальна и составляет не более 5%, но она существует.

Если РНК вирусов отсутствуют в семенной жидкости или их очень мало, то заражения можно избежать. Риск инфицирования женщины от мужа возрастает в разы при наличии у нее воспалительных и эрозийных заболеваний половых органов, при которых повреждаются слизистые оболочки. Поэтому перед тем как забеременеть от партнера с гепатитом С необходимо пройти медицинское обследование обоим супругам.

При планировании беременности нужно также учесть тот факт, что при тяжелом течении болезни, лечении интерферонами и рибавирином у мужа возможны различные осложнения здоровья. Это может плохо сказаться на фертильности и других показателях, необходимых для нормального зачатия.

Если риск инфицирования партнерши слишком высок, то паре могут отказать в возможности естественного зачатия. В таком случае проводят экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Процедура полностью исключает риск передачи вируса женщине и, соответственно, будущему ребенку.

Лечение ВГС у беременных

Гепатит С и беременность – постоянная тема для обсуждения на медицинских конференциях. Проводятся исследования по поиску новых лекарств. При терапии вирусной инфекции применяются противовирусные препараты рибавирин и интерферон. Однако во время вынашивания ребенка такое лечение запрещено из-за опасности для плода, так как данные лекарства обладают токсичным действием. Они могут серьезно навредить развитию плода, привести к врожденным аномалиям, к выкидышу. Новые медикаменты прямого действия: Софосбувир, Лаклатасвир, Ледипасвир, также имеют противопоказания приема при беременности.

При остром течении вирус активно размножается и представляет угрозу для ребенка не только риском инфицирования, но и токсическим воздействием. Если вирусологическая нагрузка высокая, то в качестве исключения может быть назначена терапия интерфероном и рибавирином. Но это делают лишь в том случае, если риск для матери превышает возможные осложнения для плода.

Чаще всего назначают щадящие препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Они подавляют активность патогенов и совершенно безвредны для развивающегося в утробе ребенка. Помимо этих средств, беременная должна соблюдать диету, стол № 5 по Певзднеру.

При хроническом течении комплекс мер сводится к следующему:

• регулярное медицинское обследование, исследование крови на наличие антител, РНК вирусов, общие и биохимические показатели;
• регулирование водного и электролитного баланса (в случае отклонения);
• прием рекомендованных препаратов для поддержания печени, в случае повышения активности вируса – урсодезоксихолевой кислоты;
• соблюдение диеты № 5;
• профилактика любых вирусных инфекций, которые могут ослабить иммунитет.

Больной рекомендуется вести правильный образ жизни: прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, отказ от сигарет и алкоголя, соблюдение режима сна и бодрствования.

Как проходят роды с гепатитом С

При наличии вируса HCV женщинам рекомендуют делать кесарево сечение. Роды с гепатитом С могут проходить и естественным способом. Однако при высокой вирусологической нагрузке и если заболевание сочетается с ВИЧ-инфекцией, рекомендован искусственный способ родоразрешения. Он снижает вероятность инфицирования младенца опасными вирусами.

Особых условий для рожениц с гепатитом С не требуется. Женщины рожают в обычных роддомах. Каждое такое медицинское учреждение имеет соответствующее оборудование, способное обеспечить естественные или искусственные роды. Если у пациентки высокий показатель вирусологической нагрузки, то ее помещают в специальный инфекционный бокс.

На протяжении всего периода вынашивания ребенка женщина наблюдается у врача с целью выявления любых отклонений в ходе беременности. К окончанию этого срока доктор определяет, может ли женщина рожать естественным путем, либо необходимо кесарево сечение. Показаний к искусственным родам множество.

Ответ на вопрос о том, можно ли рожать самой при гепатите С, не бывает однозначным. Как таковых противопоказаний нет. Ребенок может родиться сам, но при этом у матери должны быть хорошие анализы, демонстрирующие низкую вирусологическую нагрузку или ее отсутствие. Также женщина обязательно должна рожать в медицинском учреждении, а не на дому с частными акушерами.

Клинические исследования о снижении риска заражения гепатитом С при кесаревом сечении разнятся. Так, итальянские ученые утверждают, что при искусственных родах процент заражения детей составляет 6% против 32% при естественном родовом процессе. Медики из США приводят прямо противоположные цифры: 13% инфицированных новорожденных при кесаревом сечении и 5% при самостоятельном рождении.

Какой путь заражения был у конкретного заболевшего ребенка (вертикальный или интранатальный) выявить практически невозможно. Кесарево сечение рекомендуют делать при сопутствующей ВИЧ-инфекции. Если женщина настаивает на искусственном родоразрешении, то это делают по ее желанию.

Согласно статистке по России, приблизительно 3–4% беременных больны гепатитом С. HCV передается ребенку от больной матери в 3–10% случаев. Если в Европе этот показатель составляет от 1 до 3%, то в странах третьего мира доходит до 14%. В нашем государстве вирус выявляется в среднем у 5% детей.

Диагностика заболевания у новорожденных

Сразу после того, как рождается ребенок, точно диагностировать заболевание нельзя. Кроме того, у некоторых новорожденных обнаруживаются антитела к вирусу, но они легко передаются во внутриутробном периоде от матери и не являются свидетельством заболевания. Если ребенок здоров, то максимум через 3 года антитела полностью исчезают.

Всех малышей больных матерей ставят на медицинский учет по гепатиту С. РНК-тест выполняется в три месяца, полгода и 1 год после рождения. Так же делают печеночные пробы для выявления повышенного показателя ферментов, свидетельствующих о воспалительном процессе.

Если у ребенка обнаружен возбудитель вируса, то ему ставят диагноз гепатит С. До трехлетнего возраста противовирусное лечение не проводится. В это время важно беречь малыша от любых вирусных инфекций.

Возможные последствия для ребенка

Если соблюдать все требования врача, то риск инфицирования плода можно свести к минимуму. Однако полностью предотвратить вероятность заражение нельзя, так как плацента не является абсолютным препятствием для HCV.

Если мать заразилась вирусом при зачатии или во время вынашивания ребенка, то болезнь развивается стремительно. На небольших сроках беременность прерывают по медицинским показаниям. Острое течение многократно повышает риск передачи вируса плоду и ухудшает течение беременности из-за нарушения работы печени и почек.

Риски при гепатите С:

• преждевременное созревание, недостаточность плаценты;
• кислородное голодание плода;
• сбои в работе почек;
• кровотечение;
• сильный и длительный токсикоз;
• выкидыши;
• преждевременные роды;
• малый вес новорожденного.

Ребенок также может заразиться во время прохождения по родовым путям. Даже кесарево сечение не гарантирует передачу HCV новорожденному. Если мать имеет гепатит С, то ее малыша ставят на учет и регулярно обследуют на наличие инфекции. Это помогает выявить болезнь на ранних стадиях и вовремя провести лечение.

При отсутствии медицинского наблюдения у ребенка могут развиться печальные последствия, такие как цирроз и рак печени. При хроническом течении инфекция негативно влияет на функционирование почек и щитовидной железы.

Лактация

Через грудное молоко вирус не передается, поэтому мамам не обязательно отказываться от кормления грудью своего малыша. Однако врачи предупреждают о том, что даже незначительная трещина на соске может стать путем передачи HCV ребенку.

Профилактические меры

Чтобы не задаваться вопросом, можно ли родить ребенка с гепатитом С, нужно постараться предотвратить заражение. Особенно важно соблюдать профилактику инфекции в том случае, если у партнера диагностирован HCV, так как риск передачи вируса от мужчины к женщине очень высок.

Меры профилактики при планировании беременности с зараженным партнером:

• регулярно проходить медицинское обследование вместе с мужем;
• вылечить болезни половой сферы, при которых возможно повреждение слизистых (отечность, трещины, эрозии);
• исключить совместное использование предметов, на которых может остаться кровь: зубные щетки, бритвы, полотенца и т. д.;
• при половом акте во время лечения или в период обострения болезни использовать презервативы.

Общие рекомендации при беременности:

• отказаться от посещения маникюрных салонов, если есть хоть малейшее сомнение в соблюдении санитарных норм;
• не делать тату, пирсинг и аналогичные процедуры;
• ограничить общение с инфицированными людьми;
• любые порезы и раны срочно обрабатывать антисептиком и заклеивать пластырем.

Любые вирусные заболевания у беременной женщины могут негативно отразиться на плоде. Возбудитель HCV – один из наиболее опасных патогенов, так как обладает высокой степенью мутации, из-за чего иммунная система не может с ним справиться.

Лечение не всегда оказывается успешным, поэтому многие пациентки интересуются у своего доктора можно ли рожать с гепатитом С. Такой вопрос актуален не только для больных, но и для здоровых женщин, которые хотят родить от инфицированного мужчины.

Можно ли беременеть с гепатитом С

Рождение здорового ребенка — цель каждых родителей. Многие ответственные пары прибегают к планированию беременности, которое заключается в медицинском обследовании, лечении существующих заболеваний, отказе от вредных привычек, ведении здорового образа жизни.

Если у одного из будущих родителей во время обследования обнаружен HCV, то ответ на вопрос, можно ли беременеть с гепатитом С во многом зависит от того, кто заражен: женщина или мужчина. Лечение перед зачатием нужно обязательно пройти любому партнеру, но во втором случае риск инфицирования ребенка можно полностью исключить, прибегнув к экстракорпоральному оплодотворению.

В условиях современной медицины иметь детей при гепатите С возможно, если соблюдать все предписания врача. Даже в случае постановки диагноза во время беременности риск инфицирования плода реально значительно снизить.

Из-за постоянного видоизменения вируса HCV иммунитет не может распознать возбудителя и атаковать, поэтому острая форма возникает редко. Через 6 месяцев болезнь принимает хроническое течение, и долгое время никак не проявляется. У большинства людей, в том числе беременных пациенток, инфекция обнаруживается в хронической форме.

Хроническое заболевание хуже поддается терапии и в некоторых случаях не излечивается полностью. Для него характерны стадии обострения и ремиссии, от которых зависит, можно ли родить ребенка с гепатитом С. Если лабораторными исследованиями определена стойкая ремиссия, то беременность разрешена. При этом необходимо поддерживать печень и иммунную систему в хорошем состоянии.

Если у пациентки наблюдается высокая вирусная нагрузка, то планировать зачатие нельзя. В этом случае существует высокий риск передачи патогена, так как HCV способен преодолевать плацентарный барьер.

Лечение заболевания основано на приеме противовирусных препаратов, которые оказывают токсическое воздействие на организм. Независимо от того, кто был инфицирован, мужчина или женщина, требуется восстановительный период, так как организм пережил серьезную нагрузку.

Можно ли беременеть после лечения зависит от того, сколько времени прошло после противовирусной терапии. Доктора рекомендуют воздержаться от зачатия на срок не менее полугода. Кроме того, к этому времени делается повторный анализ ПЦР, который точно покажет, выздоровел человек или нет.

Беременность после лечения гепатита С может протекать сложнее из-за ослабления организма инфекцией и лекарствами. В восстановительный период женщине нужно принимать витаминно-минеральные комплексы, полноценно питаться, придерживаться режима сна и бодрствования. Только после того, как все анализы будут в норме, улучшится самочувствие, можно подумать о ребенке.

Инфекция у мужчины может быть потенциально опасна для плода, поэтому к вопросу, можно ли беременеть, если у мужа гепатит С, нужно подходить ответственно. Непосредственной угрозы нет, так как возбудитель не разрушает сперматозоид и не меняет его генетическую структуру. Однако возможно заражение самой женщины во время незащищенного полового акта, поэтому необходимо планирование беременности.

Как забеременеть от партнера с гепатитом С, чтобы полностью исключить риск для ребенка? Если вылечить инфекцию не получается, то паре предлагают воспользоваться процедурой ЭКО методом ИКСИ. В этом случае невозможно передать вирус ни женщине, ни плоду.

Если по каким-то причинам такой вариант не подходит, то можно забеременеть естественным способом, снизив риски передачи вируса женщине. Половой путь проникновения возбудителя в здоровый организм составляет менее 5%, и этот процент можно свести практически к нулю.

Как безопасно забеременеть от инфицированного партнера без медицинского вмешательства:

1. Заражение во время полового акта возможно при наличии патогена в семенной жидкости, что указывает на высокую вирусологическую нагрузку у больного. Для исключения этого риска мужчине нужно пройти курс лечения противовирусными лекарствами. При нормальных показателях анализов врач может разрешить естественное зачатие.
2. Риск передачи HCV увеличивается, если у партнерши есть гинекологические заболевания: эрозия, патологии воспалительного характера, при которой возможны травмы слизистых оболочек. Чтобы устранить эту вероятность, женщине необходимо вылечить болезни половых органов.

Если зачатие произошло, и будущая мама осталась здорова, то при всех последующих половых актах необходимо применять презервативы.

Терапия беременных

Любые противовирусные препараты, применяемые при терапии гепатита C, не подходит для лечения во время вынашивания ребенка. Они токсичны для организма матери, поэтому могут вызвать врожденные аномалии у плода и привести к выкидышу или преждевременным родам.

Острый тип вируса

Если женщина заразилась в период вынашивания ребенка, то ей назначают медикаменты с урсодезоксихолевой кислотой. Такие препараты не оказывают негативное влияние на плод и течение беременности.

В тяжелых случаях может быть назначен курс рибавирина и интерферонов. Лечение проводится под строгим контролем врача.

Хроническая форма

При хроническом течении болезни вариант лечения определяется согласно клинической картине больной. Если вирусы активизировались, то ей назначают витамины и гепатопротекторы.

Рекомендации по лечению:

• проходить регулярное медицинское обследование;
• соблюдать диету № 5;
• принимать витаминные комплексы;
• избегать инфекций;
• вести правильный образ жизни: умеренная физическая нагрузка, хороший сон, отсутствие вредных привычек.

Роды с гепатитом С

Во время прохождения ребенка по родовым путям существует риск инфицирования. Для того чтобы свести его к минимуму, пациентку постоянно обследуют на вирусологическую нагрузку. Если она высокая, то вероятность заражения увеличивается.

Роды с гепатитом С могут быть искусственными или естественными. Мнения специалистов о том, какой путь безопаснее различаются. Если уровень РНК вирусов в крови низок, то женщина может безопасно рожать сама.

Больные гепатитом C рожают в обычных родильных домах. Никаких особых условий для этого процесса не требуется. В период обострения болезни роженицу помещают в изолированный бокс.

В течение всего срока вынашивания ребенка пациентка находится под врачебным контролем. К моменту родоразрешения врач сможет определить, как будут проходить роды: естественным путем или при помощи кесарева сечения.

Пока женщина беременна, нельзя точно сказать, можно ли ей рожать самой при гепатите С. Как таковых, противопоказаний к естественным родам при ВГС нет. Однако при сочетании с другими заболеваниями или отклонениями в ходе беременности может быть показана операция.

Операция проводится так же, как и у здоровых рожениц. Никаких особенных процедур не предполагается. Если у пациентки помимо HCV есть ВИЧ-инфекция, то кесарево сечение рекомендуется делать на 38 неделе беременности. Согласно клиническому опыту, на таком сроке регистрируются самые лучшие показатели, так как нет риска преждевременного разрыва плаценты.

Возможность инфицирования плода зависит от тяжести заболевания будущей мамы. Вероятность передачи вируса в среднем составляет около 5%. Риск повышается при высокой концентрации возбудителя ВГС в сыворотке крови.

Не менее важен уровень медицинского обслуживания. Так, в европейских странах не более 3% беременных болеют HCV, в России этот показатель составляет приблизительно 5%, а в экономически отсталых государствах — 14%.

Диагностика новорожденных

Если ребенок рождается от инфицированной матери, в его крови присутствуют антитела, поэтому однозначно сказать болен он или нет нельзя. Анти-HCV выявляют с помощью иммунноферментного анализа крови (ИФА). Обычно антитела сохраняются у детей до 3 лет. После рождения информативен анализ ПЦР. Он может показать, инфицирован ли новорожденный. Всех малышей, рожденных от больных матерей ставят на учет и регулярно проверяют кровь на наличие РНК вирусов.

Если ребенок здоров, то антитела полностью исчезают в течение первых трех – четырех лет жизни. В случае заражения регулярно проводят УЗИ брюшной полости для контроля изменений печеночных тканей. На основании клинической картины назначают лечение.

Последствия для детей

У новорожденных заболевание редко протекает в острой форме. Хроническое течение опасно тем, что не проявляется характерными симптомами. При отсутствии лечения разрушенные вирусами здоровые клетки печени быстро замещаются соединительной тканью, развивается фиброз. Если на этом этапе не заметить инфекцию, то произойдут необратимые изменения. Цирроз со временем переходит в рак железы.

Неблагоприятные последствия могут возникнуть еще во внутриутробном периоде, если у матери заболевание протекает тяжело. Возможно преждевременное созревание или отслоение плаценты, что приводит к кислородному голоданию плода, преждевременным родам и малому весу новорожденного.

Грудное вскармливание

HCV проникает в кровь, но только при высокой виремии у матери. От грудного молока заразиться практически невозможно. Однако существует вероятность инфицирования грудничка кровью, которая выделяется из трещин на сосках. Поэтому чаще всего врачи рекомендуют отказаться от грудного вскармливания.

Профилактика заражения

Для того чтобы не подвергать своего ребенка риску заболеть гепатитом С, родителям следует внимательно относиться к своему здоровью и планировать беременность. Если вирус обнаружен у мужа, то меры профилактики нужно соблюдать более тщательно.

Что надо делать:

• пройти совместное медицинское обследование перед планированием зачатия;
• использовать только свои предметы личной гигиены, особенно если партнер болен;
• отказаться от посещения маникюрных, тату-салонов, если нет уверенности в том, что все инструменты стерилизуются;
• любые повреждения кожных покровов обрабатывать антисептиками и заклеивать пластырем.

Если у мужа диагностирован гепатит С, то на протяжение всей беременности необходимо использовать барьерные средства контрацепции.

Рассмотрены пути передачи вируса гепатита С, методы и подходы к диагностике, принципы лечения заболевания, тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С, наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения.

An examination was performed on the ways of the hepatitis C virus transfer, methods and approaches to diagnostics, the principles of the treatment of disease, the tactics of conducting birth in women with viral hepatitis C, observation of the status of the health of child after birth.

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными парт­нерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106–107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва