С кривошеей в турнера

Деформация связана главным образом с укорочением грудино-ключично-сосковой мышцы с одной стороны или с двух в разной степени. Кроме того, она зависит также от первичных или вторичных изменений в трапециевидной мышце, а также во всем комплексе фасциальных листков шеи соответствующей стороны. Наблюдается чаще справа (по Р. Р. Вредену — в два раза, по С. Т. Зацепину — 54%) и у девочек; в 1,9% случаев бывает двусторонним поражением (С. Я. Долецкий, П. Я. Фищенко и И. Л. Симеон).

Частота заболевания по отношению к другим ортопедическим заболеваниям, по данным различных авторов, колеблется от 0,2 до 2,%' (И. С. Венгеровский—-0,21%, А. В. Протасевич —0,36%, М. О. Фридланд —0,5% , Н. И. Кефер —0,8,%, Р. Р. Вреден — 0,4—2%, Долингер —2%) и по отношению к врожденным деформациям — от 5,2 (О. В. Лабунская) до 12,4% (С. Т. Зацепин), занимая третье место после врожденной косолапости и врожденного вывиха бедра.

Мышечная кривошея зависит от изменений не только в грудино-ключично-сосковой мышце, айв трапециевидной, а также и во всем комплексе фасциальных листков шеи или соответствующей стороны. На изменения в этих тканях и на общность происхождения грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц указывает С. Т. Зацепин.

Симптоматология у ребенка первых 7—10 дней жизни не выражена, и деформация подмечается лишь у незначительной части больных. Только к началу третьей недели грудино-ключично-сосковая мышца утолщается в средней и нижней трети. В связи с этим на стороне поражения появляется припухлость, заметная на глаз. У части больных грудино-ключично-сосковая мышца вообще не утолщается, а только уплотнена и.более, чем здоровая, натянута.

В дальнейшем голова наклоняется в сторону поражения а лицо повертывается в противоположную сторону, у большинства детей утолщение грудино-ключично-сосковой мышцы в течение первого года жизни исчезает; мышца приобретает нормальную эластичность и толщину, в связи с чем исчезает наклон и поворот головы; восстанавливается нормальная функция мышцы. У других больных (меньшая часть) по мере уменьшения утолщения грудино-ключично-сосковая мышца становится похожей на сухожильный тяж, укорачивается, отставая в росте от одноименной мышцы противоположной стороны. Увеличивается наклон и поворот головы, появляется ограничение подвижности шеи, увеличивается асимметрия черепа, придать голове правильное положение не удается. При двустороннем симметричном поражении грудино-ключично-сосковых мышц, в отличие от одностороннего поражения, нарушение осанки в основном идет в сторону искривления позвоночника в передне-заднем направлении, к нарастанию кифоза (П. Я. Фищенко).

Рис. 1. Врожденная мышечная кривошея.

Выраженная деформация у детей до года бывает редко, она особенно увеличивается только после 3—6 лет, когда ребенок начинает быстро расти.

При двусторонней кривошее клиническое проявление патологии в равной степени с обоих сторон бывает редко; только у одного из 7 наблюдаемых больных отмечено почти одинаковое поражение обеих мышц с симметричной деформацией.

Клиническая картина у детей старшего возраста отличается лишь степенью выраженности симптомов: увеличивается асимметрия шеи, костей лица и черепа, голова иногда наклонена несколько вперед, уменьшается объем движений в шейном отделе позвоночника (в норме при наклоне голова касается надплечий, а поворот возможен на 90°). Ограничен поворот головы в сторону укороченной мышцы и наклон в противоположную (рис. 1). У больных отмечается более высокое стояние надплечья и лопатки со стороны поражения грудино-ключично-сосковой мышцы. Мышца, натягиваясь, приподнимает покрывающую ее кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей шеи, вследствие чего образуется складка.

Пальпаторно чаще обнаруживается более выраженное натяжение одной из ножек грудино-ключично-сосковой мышцы, что особенно хорошо определяется в положении гиперкоррекции. При осмотре голове придается среднее положение, сравниваются пораженная мышца со здоровой. Осмотр и пальпация мышцы при различных положениях позволяют обнаружить степень натяжения различных ножек. Однако, несмотря на тщательную пальпацию, выявить натяжение всех тяжей трудно, и истинная картина обнаруживается только во время операции. Выше ножек мышца изменяется редко и, как правило, сохраняет свою сократительную способность. У детей первых месяцев жизни, наряду с фиброзом, наблюдаются недоразвитие грудино-ключично-сосковой мышцы (В. Э. Афанасьева), дегенерация мышечных волокон (потеря поперечной и продольной полосатости, глыбчатый распад) с заменой соединительной тканью; поверхностный и глубокий листки фасции шеи не изменены (С. Т. Зацепин). Степень изменения 'грудино-ключично-сосковой мышцы колеблется в широких пределах, изменения в разных ножках не всегда одинаковы: одна может иметь обычное мышечное строение, другая же — сухожильное.

При осмотре сзади определяется сколиоз в шейном, иногда в грудном и реже (в старшем возрасте) в поясничном отделах позвоночника. Иногда наблюдаются жалобы на утомление мышц здоровой половины шеи, зависящее от смещения центра тяжести головы в сторону от оси позвоночника и постоянного их растяжения.

Изменения со стороны черепа заключаются в асимметрии: половина его со стороны укороченной мышцы бывает более широкой и низкой, средняя линия лица образует дугу, обращенную выпуклостью в здоровую сторону. На стороне поражения увеличена длина сосцевидного отростка, отмечается перекос углов рта и глаза (на стороне поражения расположены ниже).

В результате устранения оперативным путем натяжения мышцы и наклона головы в период, пока не закончился рост ребенка, асимметрия черепа исчезает полностью или частично, в зависимости от возраста, в котором оперирован больной, и от степени поражения.

Все эти изменения вторичные, приспособительные, компенсаторные, зависят от степени поражения мышцы.

Диагностика врожденной мышечной кривошеи несложна, и патология выявляется даже неспециалистом в данной области, однако нередки случаи, когда диагноз ставят только детям старшего возраста; поздняя диагностика достигает 10% (П. Я. Фищенко). Еще реже в раннем возрасте распознается двустороннее поражение мышцы, при котором асимметрии нет, или она мало заметна, а утолщение грудино-ключично-сосковых мышц обеих сторон принимается за норму. В результате заболевание выявляется только в более старшем возрасте, когда уже имеется вторичная деформация со стороны позвоночника.

Дифференциальную диагностику врожденной мышечной кривошеи необходимо проводить с болезнью Клиппеля — Фейля, с врожденными клиновидными шейными позвонками, врожденными добавочными шейными ребрами, врожденными складками шеи, с болезнью Гризеля (миозит шейных мышц). Кривошея может также возникнуть в результате рубцового изменения подкожной мышцы шеи; хронического воспаления грудино-ключично-сосковой мышцы; оссифицирующего миозита шейных мышц; саркомы, эхинококка грудино-ключично-сосковой мышцы; переломов шейных позвонков; разрушения тел шейных позвонков туберкулезным процессом, раком, саркомой, актиномикозом, остеомиелитом; сколиоза; рахита; анкилозирующего спондилоартрита; спастического или вялого паралича шейных мышц; обширных повреждений кожи; заболевания глаз и внутреннего уха; воспалительного процесса сосцевидного отростка и околоушной железы.

Профилактика врожденной мышечной кривошеи заключается в повышении качества родовспоможения, в улучшении режима беременности, в предотвращении ранней вертикальной нагрузки ребенка.

Лечение. Консервативное лечение следует начинать с момента проявления симптоматики. Многими авторами рекомендуется пассивная гимнастика без насилия (Е. Г. Раскина, С. Д. Терновский) и некоторыми (М. О. Фридланд) редрессация с умеренным насилием. Последняя может привести к перерастяжению незрелой грудино-ключично-сосковой мышцы и усилению рубцового процесса. Поскольку патологическим субстратом является своеобразный опухолевидный рубец, а не гематома, то массаж пораженной мышцы в этих случаях будет вреден, ибо он может привести к усилению рубцового замещения недоразвитой мышцы и увеличению деформации. Укороченная с одной стороны грудино-ключично-сосковая мышца приводит к постоянному растяжению и понижению функции здоровой мышцы, а следовательно, усиливает кривошею. Поэтому детям более старшего возраста необходимо назначать массаж мышцы здоровой стороны.

Как рассасывающую терапию С. Т. Зацепин, С. Я. Долецкий, П. Я. 'Фищенко рекомендуют электрофорез йодистым калием, токи УВЧ. Для удержания головы в положении коррекции во время сна применяем мешочек с песком, который укладывается вокруг головки в виде венца. С этой целью разные авторы применяют различные приспособления: чепчик с тесемками, прикрепляемыми к лифчику (Н. И. Кефер), повязку типа Шанца, гипсовую кроватку и т. д. С целью активной коррекции в период бодрствования ребенок укладывается здоровой стороной к стенке, а с пораженной стороны подвешивают яркую игрушку. По нашим данным, эффективность от консервативного лечения у детей в возрасте до 2 лет составляет 85% (по С. Т. Зацепину— 74%).

Оперативное лечение следует рекомендовать с 2,5— 3-летнего возраста. Однако если консервативное лечение не дает эффекта, а деформация прогрессирует, необходимо производить более раннее оперативное вмешательство. Во всех случаях оперативное лечение не следует проводить у детей ранее года, так как до этого времени патологический процесс в грудино-ключично-сосковой мышце еще не заканчивается.

Вопрос о выборе метода оперативного лечения также не является окончательно решенным. Операция при врожденной мышечной кривошее должна отвечать функциональным и косметическим требованиям. В настоящее время в основном конкурируют два метода оперативного лечения: миотомия грудино-ключично-сосковой мышцы с частичным или полным ее иссечением и рассечением фасции шеи (С. Т. Зацепин, Э. В. Симановская, Boze, Reske, Фолькман, Микулич, ТилоЛанге) и пластическое удлинение этой мышцы (Н. М. Волкович, Байер, И. Э. Гаген-Торн, Ровланд, Федерль, Штурм, Г. М. Тер-Егиазаров и И. И. Санакоева).

При операциях первого типа, по данным многих авторов, возможен значительный процент рецидивов (Э. В. Симановская, С. Т. Зацепин, Reske, Boze и др.).

Начиная с 1960 года в клинике детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей мы применили метод пластического удлинения мышц, предложенный в 1897 году Н. М. Волковичем и затем разработанный Байером и И. Э. Гаген-Торном. Многие авторы (Г. С. Бом, Э. Ю. Остен-Сакен, Р. Р. Вреден, М. И. Куслик, С. Т. Зацепин) высказывают отрицательное отношение к пластическому удлинению грудино-ключично-сосковой мышцы, мотивируя возможностью возникновения рецидива с возрастом больного и некосметичностью разреза кожи на шее. Вертикальный разрез, который применялся вначале, мы заменили косметичным поперечным разрезом, непосредственно над ключицей. Хорошая подвижность и эластичность кожи шеи позволяет производить мобилизацию на всем ее протяжении. При операции у больных, даже с резко выраженной деформацией, чаще всего выявляется мышца, содержащая множество хорошо функционирующих волокон, что дает основание для удлинения с целью сохранения функции. Если же мышца оказывается рубцово измененной, без мышечных волокон, пластическое удлинение не производится. При пластическом удлинении мышцы во избежание рецидива обязательным является рассечение фасции в наружном треугольнике шеи, предложенное С. Т. Зацепиным.

Рис. 2. Операция удлинения грудино-ключично-сосковой мышцы при врожденной мышечной кривошее.

Важным моментом, предупреждающим рецидив при операции пластического удлинения мышцы, является тщательное сшивание культей удлиненной мышцы, конец в конец, при полном повороте лица больного в пораженную сторону и с наклоном головы в здоровую, т. е. при полной гиперкоррекции. В случае недостаточной длины культей последние, во избежание натяжения мышцы, сшиваются произвольными швами с диастазом.

Техника операции (рис. 2). Разрез производят параллельно и непосредственно над ключицей, длиной 6—7 см. Рассекают фасциальные листки и выделяют из соединительнотканных тяжей грудино-ключично-сосковую мышцу на протяжении средней и нижней трети. Пересекают ключичную ножку у ключицы, а грудинную — в средней трети мышцы. Рассекают фасции в наружном треугольнике. Сшивают культи мышцы конец в конец в положении гиперкоррекции и накладывают швы на подкожную клетчатку. Накладывают внутрикожный косметический шов капроновой нитью.

Все методы лечения, применяемые в послеоперационном периоде, преследуют одну цель — фиксировать голову больного в положении коррекции или гиперкоррекции. Для этого были предложены, с одной стороны, повязки из различных материалов и с другой — вытяжение за голову. В настоящее время большинство хирургов накладывают после операции гипсовый ошейник. Однако на операционном столе технически правильно наложить ошейник трудно (особенно если больной под наркозом) или даже невозможно. С. Т. Зацепин рекомендует в первые 2—3 дня накладывать вытяжение за голову и только после — ошейник. В клинике детской хирургии (С. Я. Долецкий, П. Я. Фищенко) применяют повязку, состоящую из двух гипсовых колец, наложенных на голову и грудную клетку и скрепленных между собой палкой (рис. 3). Предложенная повязка, по сравнению с гипсовой повязкой с ошейником, имеет ряд преимуществ: ее легко наложить больному под наркозом, поскольку шея открыта; рана может быть без труда осмотрена; повязка хорошо переносится больными. Недостатком ее является (как и при повязке с гипсовым ошейником) возможность появления пролежней и потертостей на голове,N а также плохая фиксация при недостаточном моделировании гипсового кольца в области затылочного и лобных бугров. Фиксация головы с помощью указанной повязки осуществляется после операции в течение 1,5—2 месяцев. Если же имеется тенденция к рецидиву, то иммобилизация продолжается такой же повязкой еще 3— 4 недели.

После снятия гипсовой повязки больному следует провести курс консервативного лечения, применяемого до операции. У больных с врожденной мышечной, кривошеей в процессе жизни вырабатываются функциональные приспособительные, компенсаторные навыки, которые после операции уже излишни, ибо устранена причина патологии. В систему лечения больных с врожденной мышечной кривошеей после операции входит выработка новых двигательных навыков и восстановление нормальных координационных отношений в нервно-мышечном аппарате. Это происходит быстрее всего в возрасте 4—б лет и медленнее — у детей более старшего возраста и подростков.

Прогноз: консервативное лечение дает полное выздоровление в 74% (С. Т. Зацепин) —85% (по данным клиники детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей). Оперативное лечение дает чаще всего хороший результат.

На страницах этого блога мы уже рассматривали историю испанца Марселло Масса, который вылечил тяжёлый случай дистонии с кривошеей и компрессией спинного мозга посредством воздействия на стоматологическую систему. Прошло три года, и его лечение закончено полностью. Мы продолжим изучать похожие с ним случаи. Представленный здесь пациент проходил лечение на несколько ином виде внутриротового устройства (Марселло использовал сплинт Starecta, а после исчезновения основных симптомов через семь месяцев присоединил ношение аппарата ALF на верхнюю челюсть), но тем не менее, этот случай наглядно демонстрирует влияние прикуса на правильное положение головы и шеи. Далее рассказ будет вестись от лица бразильского доктора Лидии Явич, которая лечила описываемого пациента.

Этот пациент связался со мной по рекомендации одного из коллег из-за рубежа. После его электронного письма, где он объяснял причину своей консультации по поводу цервикальной дистонии (кривошея, или spasmodic torticollis), я ответила, что это не моя область, и я занимаюсь лечением дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, ортодонтией и лицевой ортопедией. Но пациент настаивал, комментируя свою настойчивость тем, что рекомендовавший меня коллега знал меня по одной из встреч академической фармацеи, куда меня приглашали в качестве лектора. Он не знал, лечу ли я дистонию, но, учитывая то, что он наблюдал, говорил, что я бы смогла помочь этому пациенту.

Спастическая кривошея (цервикальная дистония) — это неврологическое расстройство, при котором наблюдается патологическое сокращение мышц шеи, вызывающие скручивание, повторяющиеся движения и неестественную позицию шеи. Движения могут напоминать тремор. Расстройство часто начинается или усиливается при волевых движениях, а симптомы могут переходить на смежные мышцы.

Наиболее распространённые виды спастической дистонии:

Блефароспазм — разновидность лицевого спазма, неконтролируемое сокращение круговой мышцы глаза.

Оромандибулярная дистония — непроизвольные сокращения мышц полости рта, челюстей, языка и губ. Эти сокращения могут вызывать неспособность жевать пищу, мышечные боли, боковое смещение челюсти, затруднение глотания и речи.

Цервикальная дистония (кривошея) поражает мышцы шеи, заставляет голову смещаться в одну сторону, опускаться к груди или спине, или сочетает эти позиции.

Гортанная дистония — это расстройство голоса, которое характеризуется непроизвольными движениями или спазмами одной или нескольких мышц гортани (голосовых связок) во время речи.

Из письма пациента до лечения:

Все началось после установки имплантов на нижнюю челюсть. Примерно через год я стал чувствовать себя уже очень некомфортно — я почувствовал жёсткость в спине и шее, сильное давление в затылке и боль. Я начал проводить много обследований у невропатологов, физиотерапевтов, ревматологов, ортопедов, и все они придерживались одной и той же линии, что это стресс и сильная усталость.

Уже позже к симптомам прибавилось закручивающее движение шеи влево. Оно было не настолько сильным, но я стал ощущать потерю контроля в шее. Она всегда старалась повернуться влево, особенно, когда я шёл, стараясь сконцентрироваться на объекте.

После физиотерапии, иглоукалывания и некоторых других методов лечения, к которым я прибегал, невролог наконец установил мне диагноз — цервикальная дистония. Он сделал много обследований, чтобы устранить вероятность травмы или проблем, связанных с болезнью Вильсона (врожденное нарушение метаболизма меди). Это предположение вскоре было отброшено.

Я обратился к другому неврологу, который подтвердил диагноз цервикальной дистонии. Он начал лечение ботоксом, чтобы расслабить некоторые мышцы. Также я прошёл три курса миорелаксантов, которые не помогли. Поэтому я начал глубже исследовать этот вопрос. Так я нашёл несколько видеороликов о дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и стоматологических техниках их лечения.

Ситуация непростая, поскольку диагноз у меня неврологический: мы не знаем этиологии, и лечения до сих пор нет. Я считаю, что все это должно иметь отношение к имплантам, поскольку я жил более тридцати лет без этих зубов, и, может быть, положение моих челюстей могло спровоцировать некоторые медленные изменения, с которыми я столкнулся. Я не специалист, чтобы утверждать, что это так, но я считаю, что это стоит исследовать, потому что есть научные публикации на эту тему. Кроме того, доктор Anthony Sims и другие специалисты в области стоматологии указывают на возможную связь мышц головы и шеи, моторную координацию, синдрома Туретта с изменением в височно-нижнечелюстных суставах.

Основные симптомы пациента:

• невозможность стабилизации головы
• звон в ушах
• ощущение сжатия в ушах
• мышечный спазм при попытке переместить голову вниз и вправо
• хруст в позвонках в области шеи — С1, С2, хруст в позвоночнике
• хруст в височно-нижнечелюстных суставах, особенно при зевании

Рентгеновские снимки и МРТ пациента до лечения

На ТРГ в прямой проекции отчетливо видна невозможность пациента держать голову прямо:

На зонографии ВНЧС пациента в привычной окклюзии мы наблюдаем ретропозицию головок обеих височно-нижнечелюстных суставов:

ТРГ пациента в боковой проекции:

Рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника до лечения. Как видим, у пациента практически полностью отсутствует вертикальное пространство между атлантом и затылочной костью:

Оно заметно сокращено даже при наклоне головы вперёд:

На МРТ обеих височно-нижнечелюстных суставов при закрытом положении рта наблюдается компрессия дисков в ретропозиции в билатеральной плоскости (я не специалист, и сомневаюсь в правильности моего перевода этих терминов, поэтому оставлю оригинал записи: bilateral retro discal compression — прим. перев).

При этом у пациента нет ограничений при открытии рта, и диски расположены в надлежащей позиции на головках суставов нижней челюсти. По этой причине я не привожу МРТ суставов пациента в этой позиции.

Лечение пациента с применением внутриротового устройства

Жевательные мышцы пациента были предварительно депрограммированы с помощью прибора TENS (Transcutaneal Electronic Neural Stimula­tion). Затем было зарегистрировано нейрофизиологичное положение, исходя из которого было изготовлено внутриротовое устройство и проверено с помощью SEMG (Surface Electromyography). Для изготовления устройства была использована нейрофизиологическая техника Dr. Learreta.

Результаты через 4 месяца лечения

Обратите внимание на улучшение в положении головы и шеи пациента (фото слева):

Фото с правого боку:

Рентгеновский снимок пациента в боковой проекции с внутриротовым устройством. Обратите внимание на появление вертикального пространства между атлантом и затылочной костью:

ТРГ в прямой позиции. Сравнивая снимки до и после установки внутриротового устройства мы видим, что теперь голова пациента расположена прямо (кроме того, мы можем наблюдать центрирование нижней челюсти и значительное изменение положения верхней):

Сравнительные снимки до и после установки внутриротового устройства в боковой проекции:

На зонографии ВНЧС мы наблюдаем декомпрессию дисков височно-нижнечелюстных суставов (до и после лечения):

Результаты после 9 месяцев лечения

Фото пациента во фронтальной и боковой позициях до лечения, через 4 и 9 месяцев ношения внутриротового устройства. Мы можем наблюдать физиологическое восстановление положения головы, шеи и постуры пациента в общем.

Кривошея – изменение костно-мышечного аппарата в области шеи, которое приводит к неправильному положению головы у новорожденных, грудных детей и детей более старшего возраста. В результате голова ребенка устанавливается в преимущественном положении бокового наклона и ротации в противоположную сторону.

Как определить кривошею? Клинические проявления:

• вынужденное положение головы с наклоном в одну сторону и поворотом в противоположную сторону (чаще вправо);
• затрудненный процесс кормления грудью: ребенок крутит головой из стороны в сторону, беспокоится во время сосания;
• нарушение сна, беспокойное поведение в течение дня; часто это связано с болевым синдромом в области шеи;
• повышенная чувствительность кожи головы и шеи: не дает одевать шапку, причесывать, не любит, когда поливают на голову, беспокоится при нырянии под воду.

Кривошея возникает не сразу после рождения. Первые признаки мышечной кривошеи возникают после 2-3 недели жизни новорожденного. Проявления могут быть практически не заметны для родителей. Поэтому мы рекомендуем первое посещение детского остеопата в возрасте от 2 до 4 недель жизни (на первом месяце жизни).

Если оставить проблему без внимания, то проявления кривошеи будут нарастать. Ребенку становится тяжелее повернуть голову в одну из сторон, шея становится более болезненной и может начать вызывать дискомфорт, быть причиной беспокойства и плача малыша.

Причины кривошеи

Являясь симптомом, она может сопровождать следующие проблемы в шейном отделе:

1. Травма верхнешейного отдела, полученная в родах (быстрые или затяжные роды, обвитие пуповины вокруг шеи, наложение вакуум-экстракции, растяжение мышечно-связочного аппарата во время извлечения ребенка при помощи кесарева сечения).
2. Неправильное развитие верхнешейного отдела позвоночника и затылочной кости.
3. Врожденный сколиоз позвоночника, при котором в шейном отделе имеется сколиотическая дуга с вынужденным поворотом головы в одну сторону.
4. Проблема в кивательной мышце шейного отдела: односторонний гипертонус этой мышцы создает вынужденное положение шеи, или кровоизлияние в эту мышцу.

Во время родов естественным путем или через кесарево сечение кривошея может сформироваться из-за травмирования шеи во время тракции (вытягивания) за головку, вакуум-экстракции, во время длительных или слишком стремительных родов. После рождения к кривошее может приводить постоянное нахождение на одной стороне в постели.

Диагностика

1. УЗИ шейного отдела: часто выявляется утолщение одной из кивательных мышц, бывают ротационные подвывихи. Иногда при наличии кривошеи на УЗИ это не выявляется.
2. Рентгенограмма — более точный метод, фиксирует правильность развития и положения позвонков.
3. Остеопатический осмотр.

В настоящее время кривошея является ведущим неврологическим симптомом, встречается практически у каждого второго пациента.

Остеопатическое лечение делает возможным найти причину кривошеи и устранить ее. Тем самым улучшается качество жизни ребёнка, ему становится комфортнее, исчезает беспокойство и недоверие к окружающему миру.

Лечение кривошеи

Раняя диагностика и лечение кривошеи является оптимальной тактикой при данной патологии. Наиболее эффективным методом является остеопатия, также используется лечебный медицинский массаж, даются рекомендации за уходом о ребенке в домашних условиях.

Остеопатическое лечение кривошеи можно начинать уже в периоде новорожденности. Оптимально, если нарушения будут исправлены в возрасте до 1 года жизни. До этого момента скелетно-мышечный аппарат у малыша не сформирован окончательно, ребенок большую часть времени находится в сидячем или лежачем положении и это оптимальное время, чтобы к началу ходьбы ребенок мог правильно держать голову и шею. В более позднем возрасте исправить заболевание все еще можно, но потребует больше сил и времени.

Остеопатическое лечение является абсолютно безболезненным, безопасным для ребенка и имеет высокую эффективность.

Несомненным преимуществом является то, что остеопатическое лечение может проводиться в раннем возрасте, когда признаки заболевания еще отсутствуют или имеют минимальный характер.

Остеопатическое лечение кривошеи включает:

• восстановление тонуса и мышечной силы
• лечение последствий родовой травмы, как причины кривошеи
• лечение позвоночника для профилактики сколиоза

Стоимость лечения кривошеи в Санкт-Петербурге

Программа ведения детей первого года жизни (Подробнее)	25000 руб.
Лечение детей до 18 лет	4500 руб.
Лечение детей до 18 лет главным врачом	6000 руб.
Консультация врача остеопата	2500 руб.
Консультация главного врача	4000 руб.

Клинический пример лечения кривошеии в нашем остеопатическом центре

Таисия впервые появилась в нашем центре в 5 месяцев. Родители жаловались на беспокойное поведение девочки, трудности во время кормления грудью, преимущественный поворот головы вправо, срыгивания и нарушения сна.

Во время беседы стало известно, что девочка родилась в результате доношенной беременности, протекавшей без особенностей, с весом 3400 грамм. Оценка по Апгар составила 7/8 баллов. В первые сутки была приложена к груди, сосала грудь вяло. Роды были затяжными, так же отмечалось обвитие пуповины вокруг шеи. Во время остеопатического осмотра было выявлено: асимметричное положение тела с поворотом головы вправо, таз вместе с ногами был развернут в противоположную левую сторону, спонтанная двигательная активность была снижена, в шейном отделе практически отсутствовал поворот головы влево.

При осмотре шеи был выявлен гипертонус заднешейных мышц и асимметрия тонуса кивательных мышц: левая была гораздо больше напряжена, чем правая. Курс остеопатического лечения составил 5 сеансов. В результате лечения было устранено напряжение мышц шейного отдела, была произведена балансировка костей черепа с устранением напряжения со стороны твердой мозговой оболочки. Результатом проведенной работы было устранение кривошеи. Состояние Таисии значительно улучшилось.

Она перестала плакать, в связи с тем, что объем движений в шейном отделе восстановился трудности при кормлении исчезли, так как теперь она может безболезненно поворачивать голову в обе стороны. Она прекрасно следит за погремушкой и стала самостоятельно поворачиваться на живот. На этом примере мы видим, сколько может быть проблем из-за такого простого диагноза, как кривошея, и как здорово с этим справляется остеопатическое лечение.

Владимир Кенис — ортопед, д. м. н.. Заместитель директора, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний НИДОИ им. Г. И. Турнера, профессор кафедры детской травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

— Когда плоскостопие у детей должно насторожить родителей?

— Все формы плоскостопия можно разделить на четыре категории: мобильное — бессимптомное или симптоматическое, и ригидное — также бессимптомное или симптоматическое. При этом стопа может выглядеть одинаково плоской. Симптоматические формы плоскостопия определяются наличием у пациента жалоб. Главной мы считаем боль в стопе. В случае с бессимптомными формами плоскостопия стойких жалоб на боли нет, или они незначительны и непостоянны.

— То есть просто по внешнему виду невозможно определить — есть ли или будут в будущем серьезные проблемы со стопами?

— Да. По статистике чаще всего у детей мы сталкиваемся с доброкачественным мобильным бессимптомным плоскостопием. Хотя и другие формы плоскостопия не такое уж редкое явление.

— Какие жалобы при мобильном бессимптомном плоскостопии?

— Врач констатирует, что стопа имеет определенный внешний вид. Если есть плоскостопие, даже доброкачественное, физиологическое, ортопед это должен зафиксировать. Так же как стоматолог внесет в карту 5–7 летнему ребенку отсутствие выпавших молочных зубов.

— Но при этом могут рекомендовать специальные упражнения, ортопедическую обувь и даже физиотерапию…

— Свод стопы на 90% поддерживается связками. Сила мышц определяет, по анатомическим исследованиям, 10% высоты свода стопы. То есть если мы хотим за счет физических упражнений улучшить свод стопы у ребенка с мобильным бессимптомным плоскостопием, то с теоретической точки зрения упражнения могут иметь эффект в пределах 10% высоты свода. И в большинстве случаев при такой форме плоскостопия по прошествии длительного времени занятий стопа перестанет выглядеть плоской просто потому, что пришло время — ребенок вырос и она сформировалась окончательно. А не из-за хвойных ванн и пупырчатого коврика. То есть все эти рекомендации — коврики, массажи, лечебная физкультура — работают, но совершенно не потому, что вы укрепляете какие-то поддерживающие свод стопы мышцы.

— Не каждый квалифицированный врач перечислит вам мышцы, которые поддерживают свод стопы. На самом деле они небольшие, глубоколежащие, не имеют самостоятельного двигательного значения и в биомеханике стопы работают только вкупе с другими мышцами. И поэтому тренировать конкретно их очень трудно. Если тренера в фитнес-зале вы можете попросить рекомендовать упражнение на укрепление бицепса, и это будет эффективно, то упражнения на укрепление задней большеберцовой или длинной малоберцовой, которые являются основными сводоподдерживающими мышцами, вам, скорее всего, он дать не сможет. Свод стопы — сложная динамическая структура. В каждую секунду, когда человек стоит на ногах, таранная кость как лодочка плавает над пяточной костью. Происходит постоянное движение по очень сложной траектории. Если мышцы в целом слабые, то это влияет и на то, как стоит человек. Когда дети 1–2 лет встают на ноги при слабых и плохо скоординированных мышцах, их стопы занимают положение вальгуса, которое наиболее устойчиво. Чем лучше физическая форма, чем лучше человек владеет балансом своего тела, тем меньше потребность занимать такую позу. Поэтому хождение по неровным поверхностям, бревнышкам, пупырчатым коврикам полезны в том плане, что тренирует общий баланс тела человека. А его поддержание требует включения огромного количества мышц.

— То есть главная рекомендация в случае мобильного бессимптомного плоскостопия — улучшение общего физического состояния?

— Да. Ребенок здоров, но у него не очень хорошо развита мускулатура, баланс. Все упражнения, направленные на его улучшение, будут иметь эффект и для свода стопы. Если улучшится свод стопы в этой ситуации, то значит, что улучшилось в целом физическое состояние. Но изменение формы стопы в этом случае — не самоцель.

— Рекомендация носить ортопедическую обувь при такой форме плоскостопия разумна?

— Существует умозрительное утверждение, что можно задать некую канву для формирования стопы, если заключить ее в обувь более правильной конструкции. Это кажется логичным. Но это не так. Проведено много исследований на эту тему в регионах, где дети могут не пользоваться обувью. Они показали, что обувь на формирование свода стопы не оказывает никакого влияния. По крайней мере, положительного. Стопа человека и ее свод формировались на протяжении более 3 миллионов лет. Обувь в современном понимании человечество использует последние несколько столетий.

— А какой должна быть обувь, чтобы не оказывать негативного воздействия?

— Она не должна быть тяжелой. Потому что каждый грамм повышает энергозатраты ребенка на ходьбу. Обувь не должна быть жесткой. У детей старше 3 лет подошва должна быть эластичной. До 3 лет у них еще не сформирован толчок, его осуществляют тазобедренный и коленный суставы. Дети ходят слегка переваливаясь, голеностопный сустав как будто немного скован. Эффективный толчок формируется в районе 3 лет. До этого возраста можно рекомендовать носить обувь с повышенным (чуть выше лодыжек), но не жестким задником. В более старшем возрасте стопа должна обладать достаточной амплитудой движения, иначе она не будет ни формироваться, ни тренироваться.

— Когда все-таки нужны специальная ортопедическая обувь и стельки?

— Один крупный ортопед сравнивал ношение ортопедических стелек и обуви с использованием очков при проблемах со зрением. Если у человека плохое зрение, он надевает очки и улучшает свое видение. А зрение остается таким, как было. То есть очки позволяют улучшить качество жизни, не влияя на проблему. Действительно, есть люди с симптоматическими формами плоскостопия, которые чувствуют себя лучше, если носят ортопедические стельки или обувь. Им это облегчает состояние. Но собственно на плоскостопие это не оказывает влияния.

— Как проявляет себя мобильное симптоматическое плоскостопие?

— Этот феномен был описан сравнительно недавно ортопедами и неврологами. У значительного числа людей с гипермобильностью суставов есть характерное сочетание низкого болевого порога и повышенной тревожности. Это конституциональный тип. Людям реально плохо, они не симулянты, у них действительно болит, они испытывают дискомфорт. Это не психосоматика, а настоящее заболевание, но доброкачественное, с выраженным психологическим компонентом. Так как связки у таких людей слабые, у них как часть синдрома проявляется и плоскостопие, поскольку, как мы уже говорили, именно связки отвечают в значительной степени за поддержание свода стопы. Жалуются дети не только на боли в стопах, но и на боли в коленях, спине. А поскольку форма стоп — весьма очевидный признак, у родителей складывается вполне резонное представление о плоскостопии, как о причине всех проблем. Но это не так!

— И как работают с такими состояниями?

— С точки зрения ортопедии это здоровые люди, но у них есть реальные жалобы. В идеале с такими пациентами должны заниматься не только ортопед, но и невролог, психолог и реабилитолог. Основная задача всех специалистов при этом — не сделать спасительное назначение, а успокоить. Если правильно побеседовать с родителями, то, как правило, они адекватно воспринимают ситуацию. Важно принять психологический компонент этой проблемы, иначе человек будет постоянно искать спасительную таблетку и нового врача, а это все не будет иметь эффекта.

— Но ребенку, наверное, сложно все это объяснить?

— Есть и программы работы с детьми. Первое и важное — создание позитивного настроя и мотивации на движение. У детей с этим синдромом, как правило, плохая координация, они подвержены травмам. И боятся падать. Потому что боль воспринимается более травмирующей с точки зрения психологии. Формируется замкнутый круг. Необходимо преодолеть это катастрофическое мышление, когда в любой ситуации видится самый плохой исход: мне обязательно будет хуже, чем сейчас. А потом найти ту физическую активность, которая будет нравиться.

— В каких случаях диагностируется ригидная бессимптомная форма плоскостопия?

— Как определяется эта форма плоскостопия?

— При помощи специальных тестов оценивается состояние сухожильного аппарата стопы и голеностопного сустава. И у части таких детей, примерно у 10% всех младших школьников с плоскостопием, мы выявляем укорочение ахиллова сухожилия. Это бессимптомная форма, но только до определенного возраста. Причина этого состояния неизвестна. Мы не можем предсказать, у кого оно будет, а у кого нет.

— А какие рекомендации даются?

— Здесь мы, как хирурги, говорим с родителями, о возможности проведения операции. Эта форма плоскостопия обычно доставляет проблемы во взрослой жизни, приводя к артрозам суставов стопы и усилению болей с возрастом. При этом она практически не поддается консервативным методам лечения. Это происходит потому, что у нее есть четкая причина в виде укорочения ахиллова сухожилия, которое, как правило, не растягивается никакими упражнениями, стельками и прочим. И это, скорее всего, не пройдет с возрастом, а после 20–30 лет даст симптоматику. Поэтому начиная с 6–7 летнего возраста мы рекомендуем задуматься о хирургическом лечении этой особенной формы плоскостопия.

— Что это за операция? Какой период реабилитации?

— По нашим меркам она минимально инвазивная. Ахиллово сухожилие удлиняется за счет подкожных насечек. Задний отдел стопы стабилизируется при помощи специального винтика. Реабилитация несложная — в течение месяца после операции носят гипс, после чего несколько месяцев ребенок восстанавливается до привычной двигательной активности. Эту операцию можно делать с 6 до 11 лет, оптимально, по нашим данным, в 8–9 лет.

— Что будет, если операцию не делать?

— При таких формах плоскостопия, беседуя с родителями, я всегда стараюсь занимать максимально нейтральную позицию. Потому что знаю, как опытный врач, при желании, я могу убедить в необходимости операции. Решать должны родители. Я никогда не настаиваю. И это не та операция, на которой надо настаивать. От этого вида плоскостопия никто еще не стал глубоким инвалидом. Если есть сомнения, если можно сделать операцию в более взрослом возрасте, когда человек уже сам принимает решение, то можно подождать до этого момента.

— Какими симптомами и в каком возрасте проявляется ригидное симптоматическое плоскостопие?

— Это самая неприятная форма — почти в 100% случаев необходима операция. Связано такое плоскостопие с врожденной аномалией формирования стоп — сращением двух и более костей, которое создает так называемые тарзальные коалиции. Проблема в том, что большинство детей с такой патологией не имеют шанса на ее обнаружение до наступления 10–11 летнего возраста. До этого человек может жить, имея все признаки обычного мобильного бессимптомного плоскостопия и ни на что не жаловаться. Но после 10 лет начинается развитие артроза суставов стопы и резкое нарушение ее биомеханики.

— То есть невозможно определить эту патологию ни на профосмотре, ни при помощи, например, МРТ?

— Скажу больше — если такой пациент пришел ко мне в возрасте 3–7 лет, я практически в 100 % случаев не смог бы поставить этот диагноз. Есть косвенные признаки, но это все не имеет четких критериев оценки. Тарзальную коалицию можно заподозрить, но даже МРТ и КТ не дает возможности до определенного возраста с уверенностью поставить этот диагноз. Диагностировать, как правило, можно, только когда она себя начинает проявлять, то есть с 11 лет.

— И как именно она проявляется?

— Кости стопы детей до определенного возраста состоят преимущественно из хрящевой ткани. 11 лет — тот возраст, когда кости заднего отдела стопы окончательно трансформируются в костную ткань. И вот тогда начинают проявляться проблемы. Наиболее характерные — боли, частые подвороты стоп. Сращение нарушает движение стопы, прогрессирует деформация. Вначале родителям трудно принять факт того, что это врожденное состояние. Ведь ребенок ни на что не жаловался, ходил на физкультуру и даже занимался спортом, и ничего не болело.

— Можно ли избежать операции?

— Если убрать хирургическим путем такое сращение костей в возрасте 10–11 лет, то это будет небольшая операция. Если не убрать, то симптоматика будет нарастать, боли усиливаться. Во взрослом возрасте такая операция будет более сложной с точки зрения проведения и реабилитации. Но и у детей после нее серьезные физические нагрузки будут на определенное время ограничены.

— Насколько часто встречается этот вид плоскостопия?

— К счастью, нечасто — около 1% в популяции. В нашем институте мы проводим около 20 операций по устранению тарзальных коалиций в год. И это пациенты со всей страны.