Сестринская помощь при онихомикозе история болезни
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра дерматовенерологии
Клинический диагноз основное заболевание:онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно–мошоночной складки. Сопутствующие заболевания:опоясывающий лишай
Куратор: студент группы Л-405 А Матвеев А.В.
Возраст 1931 г.р. → 68 лет
Место работы пенсионер
Дата курации 12.09.99 – 14.09.99
Диагноз направившего учереждения микоз правой кисти, стоп, онихомикоз.
Диагноз при поступлении микоз правой кисти, стоп, онихомикоз.
Жалобы при поступлении.
Основные: жалобы на покраснение в области поясницы и боковой поверхности правого бедра, боль в области поясницы постоянного характера.
Больным себя считает с сентября этого года, когда копал и перевозил картошку на мотоцикле в одной рубашке. На следующий день заметил покраснение поясничной области, бедра. Чувствовал постоянную умеренную боль в пояснице. Затем обратился в Уфимский дерматовенерологический диспансер, где и получает соответствующее лечение.
Anamnez Vitae
ФИО (башкир по национальности) родился в 1951 году в семье колхозников третьим по счету (всего в семье 5 детей), окончил 5 классов школы, затем школу механиков, курсы механизаторов. С 1952 по 1956 года служил в Советской Армии радиотелеграфистом в радиотехнических войсках (в Белоруссии). Имеет двух здоровых детей (оба - медики с высшим образованием, один из них будет защищаться на к.м.н.). Отношения в семье теплые. Мать живет в этом же поселке, ее 104 года. Отец умер в 1941 году.
С 12 лет работал в поле, после получения образования - механизатором в колхозе, с 1951 года –на Карламанском сахарном заводе.
Пища разнообразная. Аппетит всегда был очень хорошим, любит сильно соленые и острые блюда. Питается 3-4 раза в день.
Живет с семьей в шлакоблочном доме жилой площадью 49 м 2 , имеется паровое отопление, горячая и холодная вода
Не курит, не злоупотребляет алкоголем.
После приема любых лекарственных средств отмечал шелушение кожи на ладонях.
Перенесенные болезни и операции:
Имеет страховой полис. Больничные брал редко.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное слегка улыбающееся, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. На спине и животе пигментированные пятна, не выступающие над уровнем кожи, дерматографизм розовый, стойкий.
Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Следов расчесов нет. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена. Тип оволосенения мужской, седых волос не отмечается.
В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18, дыхание осуществляется через нос и рот, голос слегка охриплый, смешанный тип дыхания. Пальпаторно – голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуссионо – легочный звук над всей легочной поверхностью ясный, легочный. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком.
Подвижность легочного края:
Сердечный горб и сердечный толчок не определяются. Отеки не обнаружены.
Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 65 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии
Нижняя - на уровне 6 ребра
Поперечный размер сердца – 13.5 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины от 4 до 6 ребра
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии
Нижняя – нижний край 4 реберного хряща
Конфигурация сердца не изменена (нормальная).
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, подмышечные, поверхностные паховые, подколенные) не увеличены. Симптом щипка отрицательный. АД 120 /80
Размеры печени по Курлову:
Осанка сутуловатая, мышцы соответственно развиты, костные выступы нечеткие. Припухлости, деформации, дефигурации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены. При аускультации суставов:патологические шумы не выслушиваются. При пальпации суставов:подкожные ревматические узелки, тофусы, лимфатические узлы не определяются.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу, по предварительным наблюдениям – сангвиник. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык распологается посередине.
Отеки, запах аммиака изо рта не выявляются.
Мочеиспускание безболезненно, цвет мочи от светло желтого (почти прозрачного) до темно желтого. Диурез не нарушен.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.
При поколачивании по грудине и клюцам болезненность не ощущается.
Поражены ногтевые пластины 1 и 3 пальцев правой кисти, 1,2,3,5 пальцев правой стопы, всех левых пальцев левой стопы. Ногтевые пластины 1 и 3 пальца правой кисти поражены на 1\3, грязно-желто-серого цвета, утолщены за счет подногтевого гиперкератоза. крошаться у свободного конца. Ногти 1,2,3 пальцев правой стопы, всех левых поражены на 2\3, 5 ноготь – тотально. Последние желто – коричневого цвета, тусклые, утолщены, крошатся, в толще – бело-желтые пятна.
Кожный рисунок на правой ладони усилен, отмечаются пластинчатые шелушения в области tenor, hypotenor, у проксимальных фаланг всех пальцев кисти. Кожа подошв утолщена за счет гиперкератоза, в области свода стоп муковидное шелушение, у основания пальцев-очаги кольцевидного шелушения (0,1-0,3 см).
Поражения локализуются на коже правой ладони, подошве, в межпальцевых промежутках стоп, в бедренно-мошоночной складке слева. Поражение кожи (область поясницы, боковой поверхности правого бедра) одностороннее, справа по ходу нервных стволов пояснично-кресцового сплетения локализуется в поясничной области с переходом на область бедренного сустава, передне-боковую поверхность бедра, кожу лобка. Кожа гиперемирована с синюшным оттенком, отечна, выступает над уровнем кожи на 2 мм., имеются очаги с четкими границами и состоят из большого количества гранулированных пузырьков 0,3-0,5 см., с прозрачным серозным и серозно-гнойным содержимым.
Онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно–мошоночной складки.
История болезни по дерматологии - руброфития
Основное заболевание: Интертригинозная руброфития стоп. Нормотрофический онихомикоз кистей и стоп.
Возраст: 74 года
Место рождения: Белорусская ССР
Место жительства: г. Москва
Дата курации: 2 июня 2010 г.
II. Anamnesis
Жалоб активно не предъявляет.
2. Anamnesis morbi
Пациент не может точно определить время, когда впервые появлись изменения со стороны подошвы стоп и ногтей. 1 июня 2010 года был госпитализирован в отделение дерматологии ЦКБ УДП РФ в связи с обострением псориаза.
3. Перенесенные заболевания
Перенесенные заболевания: корь и брюшной тиф в детском возрасте, двусторонняя пневмония в 1958 г.
В 1962 г. перенес операцию по поводу аппендицита. В 1963 г. попал в аварию на мотоцикле, вследстве чего получил черепно-мозговую травму и травму позвоночника. Переломы обеих ключиц в среднем возрасте. В 2009 г. операция по поводу катаракты правого глаза.
Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Хроническая левосторонняя тугоухость. Расходящееся косоглазие. Дискогенная грыжа LIV-LV.
Заболевания кожи: распространенный вульгарный псориаз с 2000 г.
Венерические заболевания, контакты с больными сифилисом отрицает.
4. Аллергологический анамнез
У пациента имеется аллергическая реакция на реопирин и эуфиллин, выражающаяся крапивницей и отёком слизистых.
Непереносимости пищевых продуктов не отмечает.
5. Семейный анамнез и наследственность
Отец погиб в 32 года во время боевых действий, мать - в 69 лет. Наследственность не отягощена.
6. Anamnesis vitae
Жилищные условия нормальные. Питание полноценное, калорийное. Водный режим: душ 2 раза в неделю. В 70-х гг. XX в. часто посещал сауну.
Трудовая жизнь с 14 лет, во время ВОВ разгружал танковые снаряды, дальнейшая деятельность связана с работой в гос. аппарате.
III. Status praesens
1. Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7 o C.
Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.
Рост: 169 см, масса: 90 кг. ИМТ 22.1. Телосложение гиперстеническое. Кожа вне очагов поражения бледная, теплая, тургор сохранен. Видимые здоровые участки слизистых бледно-розовой окраски, чистые. Ксантелазм, ксантелом нет. Избыточное отложение подкожной жировой клетчатки в области живота. Отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные и подмышечные увеличены до 1-1.5 см в диаметре, подвижны, безболезненны. Остальных групп - не пальпируются.
Костно-мышечная система: объем активных и пассивных движений снижен в левом плечевом суставе, остальные суставы в норме. Суставы безболезненны при пальпации, не гиперемированы, местная температура кожи не повышена. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус и сила мышц снижены в левой руке. Кости не деформированы, правильной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании.
Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание жесткое, глубокое, тип дыхания смешанный. Хрипов нет. Дыхательные движения симметричны, 16 в минуту. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный звук.
Система органов кровообращения: сердечные сокращения ритмичны, 70 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, без патологических шумов. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены. Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения: язык влажный, обложен белым налётом. Диспептических явлений нет. Живот мягкий, безболезненный, селезенка не пальпируется.
Эндокринная система: оволосение по мужскому типу, вторичные половые признаки развиты нормально, щитовидная железа не увеличена.
Система органов мочеотделения: дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система и органы чувств : память, внимание сохранены. Сон в норме. Эмоциональный фон стабилен. Судорог, тремора нет. Нарушена кожная и болевая чувствительность на боковой поверхности бедер и голеней, преимущественно слева. Зрение снижено, зрачки узкие, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию снижена, наблюдается расходящееся косоглазие. Слух снижен слева. Вкус и обоняние в норме.
Кожный процесс воспалительного характера, хронического течения, ограниченный, располагается симметрично в области стоп, и представлен сливающимися между собой эритемами, чешуйками, трещинами, эрозиями, диффузным утолщением рогового слоя и усилением кожного рисунка (ложный, эволюционный полиморфизм).
Пятна 1-1,5 см в диаметре, плоские, овальной формы с нерезкими границами, розово-красного цвета с застойным синюшным оттенком, с шероховатой покрытой чешуйками поверхностью, не отличающиеся по плотности от окружающей кожи, исчезают при надавливании, расположены преимущественно в области свода стопы.
Чешуйки муковидные, белого цвета, чаще встречаются в области кожных борозд, не осыпаются, но легко отделяются при поскабливании.
Кроме того, имеются диффузные гиперкератотические образования по типу плоских округлых омозолелостей желтого цвета, с нерезкими границами и шероховатой поверхностью, деревянистой консистенции, преимущественно на пятках и в области плюсны.
Трещины поверхностные, главным образом в складке между III-IV пальцами справа и на подушечках пальцев ног в области контакта со свободным краем ногтей.
Справа, в складке между IV и V пальцами расположена округлая эрозия размером 1х1.5 см с резкими, ровными и пологими краями, бахромкой отслаивающегося эпидермиса беловато-желтого цвета по периферии, с бледной мокнущей мацерированной поверхностью, мягкой консистенции, покрытая чёрными частичками грязи, с неприятным запахом, безболезненная при пальпации.
Наряду с этим, наблюдается поражение всех ногтей (кистей и стоп), характеризующееся их помутнением, появлением в их латеральных отделах пятен и полос грязно-желтого цвета, неровностью свободного края, полным или частичным исчезновением эпонихия, однако блеск и их толщина остаются сохранными, а поверхность ногтей - гладкой.
Диагностических феноменов не выявлено.
Субъективно пациент не испытывает какого-либо беспокойства.
На остальной части кожного покрова имеется распространенный псориатический процесс в прогрессирующей стадии, с характерными для него элементами и субъективными ощущениями.
IV. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 13.05.13 Время поступления 13:40
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Захаров Сергей Васильевич
2. Как обращаться к пациенту Сергей Васильевич
3. Дата рождения 22.03.1958 (полных лет) 55 лет
5. Домашний адрес. Телефон Наро-Фоминский р-н
п.Селятино д.45 кв.11; тел. 8(496)342-54-71
6. Семейное положение женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости 8(926)1573892 жена Ирина;
8(903)9218345 сын Артем
8. Профессия инженер
Должность инженер проектировщик систем электроснабжения
10. Образование высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента) 13.05.13 около 10:00 утра почувствовал сильные сжимающие боли за грудинной иррадиирующие в левую руку и лопатку, боль возникла 2 часа назад после физической нагрузки (переставлял дома мебель) Вызвал бригаду скорой помощи, боль нитроглицерином не купировалась, больной был доставлен в реанимационное отделение.
2. Жалобы пациента на день осмотра на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицениром, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить безопасности, в труде и отдыхе
История настоящего заболевания
Считает себя больным в течении 2-х недель беспокоило сердце, к врачу не обращался, ничего не принимал.
Что провоцирует ухудшение физические нагрузки, стрессовые ситуации
Как отразилась болезнь на образе жизни больного негативно
Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников) улучшение самочувствия, выздоровления
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина, перенес операцию-апендоэктомию.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность не отягощена
Употребление алкоголя иногда употребляет
Экологические факторы удовлетворительны
Профессиональные факторы бывают стрессовые ситуации
3. Аллергический анамнез аллергии не отмечалось
4. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире
5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, путешествия
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Состояние средней тяжести
Состояние питания избыточное
Температура тела 36,7 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жироной слой развита излишне, отеков нет
Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: не деформирована
Дыхание через нос не затруднено
Число дыханий 26 в минуту
Последнее рентгенологическое обследование 12.02.2013
Система органов кровообращения:
Пульс 105 уд.в минуту, аритмичный
На левой руке 140/90 мм рт. ст.
На правой руке 138/85 мм рт. ст.
Боль в области сердца:сжимающие боли за грудиной, иррадирующие в левую руку и лопатку, продолжительностью более 2 часов. Боли возникают после физических нагрузок, стресса
Головная боль: тупая
Головокружение: не наблюдалось
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Язык: сухой, обложен белым налетом
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Аппетит: снижен, предпочитает жирную, жаренную пищу
Рвота: не отмечалась
Стул: регулярный, 1 раз в день
Характер кала: оформлен
Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный
Мочеиспускание: свободное, 6 раз в сутки
Дизурические расстройства: не отмечались
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки: неравномерное
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен
Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии
Зрение: со слов пациента – без особенностей
Слух: со слов пациента – без особенностей
Координация движений: не нарушена
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. По данным разных авторов, частота онихомикоза в популяции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей – не менее 10–20% населения [1,2]. В России количество больных онихомикозами варьирует от 4,5 до 15 миллионов человек.
Распространение онихомикозов в значительной степени зави¬сит от климатических и социальных условий, возраста, пола, профессии, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Климат
Грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции, а также в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность.
Возраст
Онихомикозы наблюдаются преимущественно у лиц среднего возраста и пожилых, однако за последние годы их распространенность увеличилась среди детей и подростков. Считается, что заболеваемость онихомикозом повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у пожилых людей [3]. Этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии.
Пол
Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще, чем женщины, однако женщины чаще обращаются к врачу.
Профессия
Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у жителей сельской местности. Род деятельности имеет большое значение в эпидемиологии онихомикозов: так, чаще грибковое поражение встречается у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами данных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, ионизирующее излучение и т.п.). В группу риска входят также работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений (массажисты, ортопеды и др.), домов отдыха, спортсмены и военнослужащие.
Сопутствующие заболевания
Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами являются периферические ангиопатии (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), ожирение, различные деформации стопы, сахарный диабет, при котором заболеваемость увеличивается до 30% [4]. Также способствуют развитию грибкового поражения различные иммунодефицитные состояния. У больных СПИДом кожа и ногти обсеменены грибковой флорой в 5 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ–инфекции. Высок риск развития онихомикоза у больных, принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики.
Этиология онихомикозов
В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку [1]. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов, как возможных возбудителей онихомикоза, в настоящее время до конца не установлена, однако не подлежит сомнению тот факт, что основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, на долю которых приходится около 80–90% случаев онихомикоза [1–3,5].
Около 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum, они распространены преимущественно в странах Европы и Северной Америки. Главным возбудителем онихомикозов является Т. rubrum. В России, западноевропейских странах и в США около 80% всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Т. mentagrophytes var. interdigitale, на долю которого приходится около 10–20% случаев дерматофитии ногтей. Гораздо реже возбудителями онихомикозов становятся следующие виды дерматофитов: E. floccosum, Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. В раз¬личных эндемических районах иногда встречаются Т. violaceum, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.
Вторыми по частоте после дерматофитов возбудителями онихомикоза являются Candida spp, доля которых в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика и составляет 5–10%.
Среди плесневых грибов в ногтевых пластинках чаще выявляются следующие виды: Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp [1].
Патогенез
Как было сказано выше, основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты. Для этих грибов характерна выраженная кератофильность, способность разрушать и усваивать кератин. Дерматомицеты обладают широким набором протеолитических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:
• через подногтевую выемку или гипонихий из–под дистального края ногтевой пластинки;
• через дорсальную часть ногтевой пластинки;
• через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из–под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого гиперкератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях преобладают явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя) [6]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Как правило, таким путем поражает ногтевую пластинку T. rubrum.
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь непосредственно через ногтевую пластинку, а именно через дорсальную часть. Это грибы, у которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик. Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить, что кандидозный онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, нежели на ногах.
Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scytalidium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные этими грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом. По данным европейских исследований, плесневый грибок Scopulariopsis brevicaulis встречается в 3% всех случаев онихомикоза [1].
Внедрению грибов в область ногтя предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся:
• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, способствующей росту и размножению грибов);
• индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы);
• различные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
• скорость отрастания ногтевых пластинок.
Клинические проявления и классификация онихомикозов
В российской дерматологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический, или атрофический [7–9].
При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей, ногтевая пластинка длительно сохраняет свою конфигурацию и толщину. Однако внутри самой пластинки появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно–желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизмененную толщину (рис. 1).
При гипертрофическом типе ногтевая пластинка заметно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза, ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза (рис. 2). При осмотре свободного края ногтевой пластинки спереди и с боков заметна своеобразная изъеденность. При этой форме онихомикоза стоп больные нередко испытывают боль при ходьбе.
Для онихолитического типа характерно довольно быстрое отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, при этом ноготь становиться тусклым, имеет буровато–серую окраску. Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, проксимальная часть долгое время может оставаться без существенных изменений (рис. 3).
В настоящее время зарубежные и отечественные клиницисты наиболее часто предлагают использовать следующую классификацию онихомикозов:
• дистальный или дистально–латеральный онихомикоз;
• белый поверхностный онихомикоз;
• проксимальный субунгвальный онихомикоз;
• тотальный дистрофический онихомикоз.
Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых, как уже говорилось, гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. При этой форме вначале наблюдается онихолизис у свободного и боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой (рис. 4). Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза. Патологический процесс может долгое время протекать в виде краевого поражения, иногда, прогрессируя, захватывать все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Завершающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, который приводит к дистрофии ногтя.
Проксимальный онихомикоз – редкая форма поражения ногтевой пластинки. При ней гриб–патоген обычно пенетрирует ногтевую пластинку со стороны заднего кожного валика. Классическая проксимальная форма онихомикоза проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному краю (рис. 5).
При тотальном онихомикозе патологические изменения захватывают всю ногтевую пластинку (рис. 6).
Отдельно выделяется белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово–белыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Наиболее часто такая клиническая картина характерна при поражении ногтевой пластины Т. mentagrophytes var. interdigitale (рис. 7).
Диагностика
Для лабораторной диагностики онихомикозов у нас в стране используется микроскопическое и культуральное исследование. Чаще всего микроскопия проводится с помощью КОН–теста, при этом материал обрабатывают 10–30% раствором едкого калия, чтобы растворить кератин, и изучают под световым микроскопом. Микроскопическое исследование дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гриба–возбудителя.
Для культурального исследования используют посев материала на стандартную среду Сабуро. Идентификацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды. Следует отметить, что, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чувствительность культурального метода не превышает 20–50% [1].
В последние годы в нашей стране и за рубежом идут поиски новых методов диагностики, в частности, ДНК–диагностики. В нашей стране были разработаны и успешно применены в кли¬нических условиях первые генетические зонды для прямой диагности¬ки дерматофитии кожи, волос и ногтей. На основе полученных данных был разработан парный тест для диагностики онихомикоза, использующий 2 праймера, спе¬цифичные для Т. rubrum и Т. mentagrophytes. Первые испытания нового метода ПЦР–диагностики дерматофитов показали его высокую чувствительность, которая составила около 94% [10].
Лечение
Этиотропное лечение онихомикоза бывает местным (на¬ружным) – противогрибковый препарат наносят на пора¬женный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь, и он попадает в ногтевую пластину через кровь. Недостатком местной терапии является то, что при нанесе¬нии препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, способного не только поражать ногтевую пла¬стину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои дер¬мы и даже в костномозговой канал пальцев, особенно при проксимальном и тотальном онихомикозе. Как показывает практика, одно только местное лечение в большинстве случаев не приводит к полному излечению пациентов. Местная терапия эффективна только в случае лечения поверхностной белой и дистально–латеральной форм онихомикоза, причем лишь в том случае, когда поражено менее 1/3 ногтевой пластинки. В качестве наружных противогрибковых средств на сегодняшний день продолжают использоваться кератолитические мази и пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства: традиционно используемые смеси молочной, бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные препараты, содержащие циклопирокс и аморолфин.
На сегодняшний день наиболее актуальной является системная терапия онихомикозов. В последнее время синтезированы противогрибковые препараты нового поколения, которые позволяют повысить эффективность проводимой терапии до 80–90%. Одним из таких препаратов является тербинафин (Тербинокс и др.). Он оказывает противогрибковый эффект за счет ингибирования биосинтеза стеролов гриба, а именно путем обратимого ингибирования фермента мембраны гриба сквален–эпоксидазы. В норме сквален–эпоксидаза превраща¬ется в 2,3–оксидосквален, а затем — под действием ряда ферментов – в ланостерол. Ланостерол, в свою очередь, кон¬вертируется в холестерол или эргостерол, количество фор¬мирования которого зависит от вида клетки. Эргостерол вхо¬дит в состав клеточной мембраны грибковых патогенов, по¬этому истощение его запасов при применении тербинафина приводит к развитию фунгистатического эф¬фекта препарата. А последующее внутриклеточное накопле¬ние субстрата ингибирования сквален–эпоксидазы, сквалена, обеспечивает фунгицидный эффект [11,12].
Тербинафин (Тербинокс и др.) обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство случаев онихомикоза. Фунгистатическая концентрация препарата сохраняется в коже и ногтевых пластинах в течение 30–36 недель после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения.
В большинстве исследований, посвященных оценке эф¬фективности системных антимикотиков в лечении дерматофитного онихомикоза, было продемонстрировано, что тербинафин является наиболее эффективным препаратом в сравне¬нии с другими системными антимикотиками. Препарат хорошо переносится и обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий [13,14]. Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек, сахарном диабете. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике) [11].
Читайте также: