Шарнирная ось суставных головок

К.м.н. Рощин Евгений Михайлович
Заведующий ортопед. отделением ГСП №62

Голышев Сергей Николаевич
Ст-ка Элит Генеральный директор

Разнообразие имеющихся методик, используемых для функциональной диагностики пациентов, предоставляет врачу большой выбор путей для получения дополнительной информации об имеющейся клинической проблеме. Каждая концепция или направление основывается на критериях, которые необходимо анализировать в процессе диагностики, или алгоритмах, которые необходимо соблюдать. Политика имеющихся распространенных концепций чаще всего направлена на строгое соблюдение всех алгоритмов без дополнительных возможностей смешивания методик из других концепций. Сложно сказать, насколько это правильно. Ведь каждая концепция развивалась и основывается на каких-либо исследованиях, данные которых и формируют ее структуру. Отличительной особенностью имеющихся концепций является соотношение количества научных или клинических исследований, это в первую очередь обуславливает применимость концепции на клиническом приеме.

В данной статье мы поделимся своим взглядом на одну из необходимых методик при работе с механическими или виртуальными артикуляторами – это поиск шарнирной или кинематической оси.

Как известно из литературы, основополагающей методикой при индивидуальном программировании механических артикуляторов является поиск шарнирной оси – оси вращения головок нижней челюсти при открывании рта в пределах 10мм. К такой методике стоит внимательно относиться при обследовании пациентов с дисфункциями ВНЧС.

В первую очередь, данный поиск необходим для корректной работы с механическими артикуляторами. Принцип устройства артикуляторов похож, у всех артикуляторов есть ось вращения верхней рамы относительно нижней (рис.1,2,3).

Рис.1. Артикулятор Protar 7 (Kavo)

Рис.2. Артикулятор S.A.M. 2. (SAM)

Рис.3. Артикулятор Stratos 300 (Ivoclar).

Методика механической аксиографии для получения индивидуальных параметров движения нижней челюсти основывается на начальном поиске шарнирной оси. Это, в первую очередь, необходимо для наличия единой оси в диагностике и лечении пациента. Таким образом, при правильном соблюдении алгоритма шарнирная ось пациента преобразуется в ось вращения артикулятора. Если при гипсовке в артикулятор будет учитываться ориентир найденной шарнирной оси, то последующая диагностика в артикуляторе будет произведена с минимальными погрешностями.

Т.е. одним из основополагающих критериев для поиска оси является строение механических артикуляторов.

При работе с использованием среднеанатомических лицевых дуг, из литературных данных известно, что их ориентация на голове пациента подразумевает перенос с последующим соблюдением соотношения параметра расстояния слухового прохода с ориентиром шарнирной оси (рис.4).

Рис.4. КТ области ВНЧС и строение суставного мех-ма артикулятора Protar7.

Данный алгоритм безошибочно может работать при нормальном расположении головок н/ч. Наличие смещенного расположения головок в привычном смыкании будет вызывать погрешности при гипсовке (рис.5).

Рис.5. КТ области ВНЧС при закрытом рте.

При использовании среднеанатомических лицевых дуг отсутствует возможность подстраивания дуги под клинические условия, но вышеописанные трудности возможно решить с применением анатомических лицевых дуг (рис.6).

Рис.6. Анатомическая лицевая дуга Arcus (Kavo).

В конструкцию анатомических лицевых дуг входит специальная вставка, при помощи которой возможно произвести перенос лицевой дуги в артикулятор относительно найденного ориентира проекции шарнирной оси или какого-либо другого ориентира.

Поиск шарнирной оси осложнен, иногда невозможен, у пациентов с дисфункциями ВСНЧ. Функциональная проба открывание-закрывание рта, при которой ищется шарнирная ось, может быть изменена в результате патологических процессов в суставном диске или самой головке н/ч (артроз). Таким образом, вышеописанная методика будет неприменима и приводить к серьезным ошибкам при работе с механическими артикуляторами.

В процессе развития стоматологического оборудования для регистрации артикуляции н/ч появились электронные аксиографы. Данное оборудование предоставило возможность развития новой методике – поиска кинематической оси. Это полностью электронная ось, она анализируется и находится компьютером. Данная методика заключается в анализе двух траекторий – открывания рта и движения вперед. Компьютер находит точку совпадения начала двух траекторий и запоминает ее как начальную (рис.7).

Рис.7. Поиск кинематической оси, аксиограф Arcus Digma II.

Данная методика интересна тем, что даже при патологических процессах ВНЧС, возможно проанализировать траектории и зарегистрировать кинематическую точку. Насколько точно будет произведено исследование, узнать в процессе невозможно, т.к. это является электронной осью и наличие ошибки возможно выявить только на заключительных этапах, когда лечебная конструкция будет изготовлена и припасована в полости рта.

Одна из необходимостей поиска оси связана со строением механических или виртуальных артикуляторов. Строение виртуальных артикуляторов схоже со строением механических. В представленных виртуальных артикуляторах также имеется верхняя рама, нижняя рама и ось, соединяющая их. Именно наличие шарнирной оси в строении артикуляторов приводит к трудностям, связанным с поиском этой оси у человека. Ведь в случае неточного поиска или последующего соотношения осей, вся диагностика будет ошибочна, т.к. изначально вышеописанные методики построены на ее поиске.

Возникает логический вопрос, а возможно ли отказаться от поиска шарнирной или кинематической оси при диагностике?

В процессе собственных исследований компаниями Prosystom и Ст-ка Элит была разработана собственная артикуляционная концепция, основывающаяся на применении нового оптического аксиографа Dentograf (Prosystom) и исследованиях по позиционированию и артикуляции виртуальных моделей челюстей. В данной концепции мы постарались решить вышеописанные нюансы при работе с дополнительным оборудованием.

Это может звучать революционно, но мы полностью отказались от классического строения артикулятора, и только за счет этого мы решили вышеописанные проблемы имеющегося оборудования.

Основной идеей при планировании артикуляции виртуальной модели н/ч был отказ от лишних пересчетов, с целью минимизации ошибок, тем более в программе отсутствует артикулятор с суставными механизмами, которые необходимо программировать по данным цифровых значений углов, ранее зарегистрированных и пересчитанных траекторий (рис.8). Виртуальная модель н/ч двигается по ранее зарегистрированным траекториям (рис.9).

Рис.8. Отображение отсканированных моделей и траектории открывания рта. Аксиограф Dentograf.

При этом не производится никакого дополнительного поиска шарнирной или кинематической оси.

Рис.9. Артикуляция виртуальной модели н/ч. Функциональная проба открывание рта.

Отказ от поиска шарнирной оси предоставляет возможность в позиционировании моделей относительно других ориентиров. Также отсутствие верхней и нижней рам артикулятора позволяет позиционировать модели не так как нам диктует расположенная на голове пациента лицевая дуга, а по индивидуальным анатомическим ориентирам. В данной концепции минимизированы ошибки ранее возникающие при гипсовке модели верхней челюсти. Ведь если при гипсовке возникают ошибки при позиционировании в/ч, то теряется смысл настройки артикулятора по индивидуальным параметрам (рис.10).

Рис.10. Соотношение модели в/ч с верхней рамой артикулятора и суставными механизмами.

Зачем искать ось, если траектории можно строить относительно протетической плоскости или любой другой плоскости (рис.11).

Рис.11. Совмещение виртуальных моделей челюстей с КТ пациента по протетической плоскости.

Данный ориентир без проблем возможно провести на компьютерной томографии и получить таким образом объединенный рентгенологический и артикуляционный анализ. Это значительно проще, чем искать проекцию шарнирной оси на рентгеновском снимке головы пациента с целью объединения цефалометрического и артикуляционного анализов. Также, одной из анализируемых компонент является привычное смыкание челюстей или какое-то лечебное соотношение – это и будет являться начальной точкой траекторий движения н/ч.

Новости стоматологии, отчеты об исследованиях, маркетинг для стоматологов.

Мы всегда испытывали повышенный интерес к работе с индивидуальными параметрами артикуляции нижней челюсти. Если задуматься, что отображают траектории движений н/ч? Они являются результатом работы не только височно-нижнечелюстных суставов (головок н/ч и менисков), но и мышечной системы, связок и зубных рядов. Проводя ортодонтическое, ортопедическое и терапевтическое лечение, врач изменяет и создает новые параметры для артикуляции н/ч или пытается сохранить прежние. То, насколько новые условия будут функциональны для работы вышеописанного комплекса анатомических структур, покажет время.

Условно, работу врача с применением дополнительного оборудования можно разделить на работу в реальном и виртуальном пространствах. Единым критерием успешного результата работы в этих двух форматах является правильность использования оборудования, понимание его технических возможностей и точность его программирования.

В этой статье мы хотели бы поговорить об основных этапах, которые являются неотъемлемой составляющей первичной функциональной диагностики, и оборудовании, которое необходимо для диагностики.

I этап: перенос положения в/ч в артикулятор с применением среднеанатомических лицевых дуг, возможные проблемы и их решения

Среднеанатомические и анатомические лицевые дуги используются для переноса гипсовой модели в/ч в артикулятор. То, насколько правильно лицевая дуга расположена на голове пациента, влияет на последующую диагностику и результат лечения. Существует два вида среднеанатомических лицевых дуг: ориентирующиеся на голове пациента по накожным ориентирам относительно Камперовской или Франкфуртской плоскости (рис.1.).

Рис.1. Расположение лицевой дуги Arcus (Kavo).

Не во всех клинических случаях накожные ориентиры совпадают с костными, и в дальнейшем это может приводить к ошибкам при гипсовке модели в/ч. Принципом работы с такой дугой является обязательное соблюдение параллельности между расположенной на голове пациента лицевой дугой и Камперовской плоскостью, образованной по накожным ориентирам.
Что делать, если кожные ориентиры не совпадают с костными?
Проводить рентгенологическое исследование головы с рентгеноконтрастными накожными точками вышеописанной плоскости для более детального анализа. Клинически такая методика становится сложной, т.к. не во всех клиниках можно провести такое рентгенологическое исследование. Если данным параметром пренебречь, это может привести к изменению наклона модели в сагиттальной плоскости (рис.2).

Рис.2. Поворот модели в/ч в сагиттальной проекции по или против часовой стрелки.

Рис.3. КТ головы. Анализ ориентации плоскостей.

А почему плоскости должны быть параллельными (рис.3)? Если в артикуляторе модель в/ч располагается приподнятой в области резцов в сагиттальной проекции, но при этом лицевая дуга ориентирована относительно костных ориентиров Камперовской плоскости правильно, это не будет является ошибкой.
Ошибки, возникающие при использовании среднеанатомических лицевых дуг, могут возникать в сагиттальной проекции (наклон модели в/ч вперед-назад), во фронтальной плоскости (наклон модели в/ч вправо или влево), в горизонтальной плоскости (поворот модели, рис.4).

Рис.4. Возможные перемещения модели в/ч в артикуляторе.

Одной из самых серьезных ошибок является невозможность контролировать расстояние от в/ч до суставных головок (рис.5).

Рис.5. Гипсовка модели в/ч в артикулятор с использованием лицевой дуги. Отсутствие контроля соотношения модели и суставных механизмов артикулятора.

Эта погрешность связана с тем, что на прикусной вилке с регистратом нет ориентира для резцов в/ч, поэтому расстояние от модели до суставов не фиксировано. Известно, что для нормального функционирования гипсовых моделей в артикуляторе при учете усредненных параметров, должны учитываться данные треугольника Бонвиля (расстояние от резцов н/ч до суставных механизмов артикулятора). Но т.к. использование лицевой дуги подразумевает перенос модели в/ч, необходимо в первую очередь соблюдать индивидуальное расстояние от резцов в/ч до суставных механизмов.

Таким образом, при использовании среднеанатомических лицевых дуг существуют погрешности, которые возможно или невозможно скорректировать. Это связано с недоработками в строении самих дуг.

Для решения этих проблем нами была разработана методика переноса модели в/ч в артикулятор и дополнительное оборудование – центральный маркер и стойка (рис.6).

Рис.6. Стойка для гипсовки и центральный маркер (Prosystom).

Центральный маркер состоит из вилки и контроллера. Для контроля расположения модели в/ч на маркере имеется отметка для резцов. При использовании центрального маркера мы отказались от каких-либо накожных ориентиров в целях минимизации ошибок (рис.7).

Рис.7. Расположение центрального маркера при регистрации положения протетической плоскости.

После определения индивидуального положения протетической плоскости контроллер выдает данные для настройки стойки по индивидуальным параметрам (рис. 8).

Рис.8. Гипсовка модели в/ч с использованием стойки в артикулятор Protar.

Для того, чтобы учесть все индивидуальные параметры при гипсовке, мы пользуемся дополнительным модулем КТ (рис. 9).

Рис.9. Модуль КТ для гипсовки (Prosystom).

Данный модуль позволяет измерить индивидуальное расстояние от резцов верхней челюсти до суставных головок для последующего переноса в артикулятор. В данной методике используется 3 ориентира: межрезцовая точка в области режущего края центральных зубов в/ч и точки в области суставных головок. Примечание: необоснованно ставить ориентир шарнирной оси пользуясь только КТ, это продиктовано серьезными различиями в строении суставных головок н/ч человека и артикулятора (рис.10).

Рис.10. Сравнительный анализ строения анатомии головок н/ч и суставных головок нижней рамы артикулятора.

Поэтому точку в области суставов мы ставим на вершине суставов. Определение точки на суставных механизмах артикулятора также не вызывает сложности. После того, как модели правильно загипсованы в артикуляторе с учетом индивидуальных параметров, можно перейти к его настройке.

II этап. Программирование артикулятора по индивидуальным параметрам. Применение электронных систем записи артикуляции н/ч. Ошибки, возникающие при применении электронных аксиографов.

Вторая часть статьи посвящена программированию артикуляторов: мы раскроем некоторые нерешенные проблемы при использовании электронных аксиографов, т.к. данные системы являются наиболее точными. Остается открытым вопрос, касающийся дороговизны электронных аксиографов. Данное оборудование является второстепенным при работе и нужно всего лишь для записи траекторий движения н/ч и их цифровых значений. Электронные системы регистрации представлены на рынке давно, но до сих пор они не являются особо востребованными. Почему? Высокая цена, недостаток доступной информации для врачей, погрешности при их использовании в сложных клинических случаях, некоторые аппараты имеют достаточно сложное строение. Таким образом существуют отрицательные нюансы…

НО… Электронные системы записи при правильном использовании являются единственным оборудованием, позволяющим:

зарегистрировать любые траектории движения н/ч;
получить индивидуальные данные для программирования артикуляторов;
получить трехмерное отображение артикуляции н/ч;
работать в виртуальном пространстве с индивидуальными параметрами;
получить данные для анализа динамической окклюзии с применением виртуальных моделей;
использование данных аппаратов позволяет проводить динамическое наблюдение пациентов при длительном лечении.

Механические, электронные и виртуальные артикуляторы являются в этом списке основным оборудованием, т.к. с их применением изготавливаются конструкции. А аксиографы являются вспомогательным оборудованием, необходимым для настройки артикуляторов.

Наиболее распространенными электронными системами являются ультразвуковые. У этих систем существуют слабые стороны:

1. Строение параокклюзионной вилки для фиксации ультразвукового датчика (рис. 11).

Рис.11. Расположение параокклюзионной вилки на зубном ряду н/ч.

Глубокое резцовое перекрытие служит относительным противопоказанием к проведению точной регистрации артикуляции н/ч. Также, при низкой клинической высоте коронковой части зубов н/ч, при патологической истираемости фронтальной группы зубов н/ч вилка может препятствовать привычному смыканию зубных рядов. Мы считаем это серьезным недостатком, особенно при диагностике пациентов с дисфункциями ВНЧС, т.к. это приводит к размыканию зубных рядов: контакт остается, в основном, между резцами в/ч и параокклюзионной вилкой, что в свою очередь может приводить к неконтролируемому смещению н/ч.

В таком случае, зарегистрировать траектории движения н/ч возможно, но практически будет невозможно определить, где находились суставы в начале траекторий (рис. 12). Артикуляционный анализ для получения цифровых данных при программировании артикулятора по индивидуальным параметрам будет бессмысленным, т.к. классические траектории с участием зубных рядов будут изменены.

Рис.12. Траектории движений н/ч: открывание-закрывание и латеротрузия.

2. Получение разных траекторий у одного пациента при нескольких исследованиях с временным промежутком.
Сначала аксиограф фиксируется на голове пациента, проводится запись траектории (например, открывание-закрывание рта), и далее на экране отображаются траектории (рис.13).

Рис.13. Траектории открывание-закрывание рта.

В последующем аксиограф полностью снимается с головы пациента и такое же исследование проводится через 15 минут. Но при следующем исследовании были получены иные траектории (рис. 14).

Какие данные из этих исследований являются правильными?

Как решается эта проблема?

Рис.14. Траектории, зарегистрированные через 15 мин. Открывание-закрывание рта.

Так же провели регистрацию движений н/ч с учетом зубных направляющих для получения цифровых значений углов и получили разные данные (рис. 15).

По каким данным программировать артикулятор?

Рис. 15. Разные данные для программирования артикулятора.

Данные ошибки возникают, в первую очередь, из-за различий в фиксации ультразвукового аксиографа на голове пациента при вышеописанных измерениях. Чтобы частично решить эти проблемы, необходимо сохранять регистрат, получаемый вилкой с зубного ряда в/ч, и не изменять расположение параокклюзионной вилки при исследованиях с временными промежутками.

Основным результатом наших исследований явилось создание более точного и доступного аппарата для регистрации движений н/ч и корректировка самой методики проведения электронной аксиографии (рис. 16). Мы разработали аппарат Dentograf (Prosystom).

Рис. 16. Оптический аппарат для регистрации артикуляции н/ч Dentograf (Prosystom).

Сегодня Dentogaf является самым компактным и простым в обращении аппаратом для регистрации траекторий. Это оптический аппарат, использующий в своей работе всего одну камеру.

Учитывая вышеописанные проблемы, возникающие с креплением датчика на н/ч, мы спроектировали специальные маркеры, позволяющие проводить исследования практически при любой патологии зубных рядов. Теперь глубокое резцовое перекрытие не является помехой для исследований (рис. 17).

Рис. 17. Расположение параокклюзионной вилки и боковых маркеров аппарата Dentograf.

Один центральный датчик, который служит для определения индивидуального положения протетической плоскости, и два боковых (рис. 18). Один боковой маркер крепится к зубу в/ч, другой к зубу н/ч. В данной методике мы полностью отказались от применения среднеанатомических лицевых дуг и тем самым значительно повысили точность диагностики.

Рис. 18. Комплект датчиков аппарата Dentograf.

Появилась возможность без каких-либо проблем проводить исследования у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение с применением брекет-систем (рис. 19).

Рис. 19. Расположение боковых датчиков у пациентов с брекет-системой на зубах.

Все вышеописанные методики и оборудование компании Prosystom позволяют проводить прецизионную диагностику и планировать лечение в реальном пространстве.

III этап. Использование виртуального артикулятора при первичной функциональной диагностике.

Следующая важная задача, которую мы постарались решить – применение наших возможностей в виртуальном пространстве, а именно работа с виртуальными моделями.

Что нового появилось с появлением виртуальных артикуляторов?

Механический артикулятор позволяет воспроизвести 3 траектории: протрузию, латеротрузию вправо и влево.
Виртуальный артикулятор позволяет воспроизвести 3 траектории: протрузию, латеротрузию вправо и влево.
Виртуальные артикуляторы являются полным подобием механических, поменялось лишь пространство – реальное на виртуальное.

Насколько необходимы имеющиеся виртуальные артикуляторы, если функциональные возможности их ограничены?

Например, почему отсутствует возможность в виртуальном пространстве воспроизводить любые траектории и что этому мешает?

Этому мешают имеющиеся на сегодняшнее время в программном обеспечении виртуальные артикуляторы, а точнее их строение (рис. 20).

Рис. 20. Виртуальный артикулятор.

Решение проблем, возникающих при применении виртуальных артикуляторов.
Для работы в виртуальном пространстве, учитывая индивидуальные параметры пациента, необходимы: компьютерная томография, виртуальные модели, траектории движения и правильная ориентация виртуальной модели в/ч и н/ч.

Если попробовать исключить артикулятор при работе в виртуальном пространстве, то появляются новые перспективные возможности:

1. Индивидуальное соотношение виртуальных моделей и суставов н/ч. Для этого нужно использовать КТ головы пациента и виртуальные модели. Соединить КТ и модели не представляет на сегодняшнее время больших сложностей (рис.21).

Рис. 21. Объединение КТ и виртуальных моделей.

2. Воспроизведение любых траекторий артикуляции н/ч с применением виртуальных моделей (рис. 22). Для этого мы используем аппарат Dentograf.

Рис. 22. Траектории движения н/ч и виртуальные модели.

3. Ориентация моделей в виртуальном пространстве. Применение центрального маркера позволяет расположить модель в/ч в виртуальном пространстве так же, как у пациента (рис.23).

Рис.23. Применение центрального маркера для позиционирования моделей в виртуальном пространстве.

Заключение

Нами разработана комплексная методика и новое оборудование при проведении первичной функциональной диагностике. Данное оборудование является универсальным для работы в реальном и виртуальном пространствах с минимальными погрешностями.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Богатова Елена Александровна

Исследование проведено на 47 КТ ВНЧС пациентов с ортогнатическим прикусом без патологии ВНЧС. Измерение параметров полученных КТ ВНЧС проводилось на персональном компьютере с помощью программ EzImplant-Dental3D-Professional. Расположение шарнирной оси относительно орбитальной плоскости отличается стабильностью, однако относительно плоскости ро-ро (наружные слуховые проходы) положение шарнирной оси оказалось наиболее вариабельным. Полученные результаты доказывают погрешность при использовании лицевой дуги, предназначенной для переноса моделей челюстей в артикулятор, что влияет в конечном итоге на точность работы артикулятора

STUDY ORIENTATION OF MANDIBULAR AXIS BASED ON THE COMPUTER TOMOGRAPHY (CT) OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT (TMJ)

The research was done on the basis of 47 CТ of TMJ of subjects with the orthognathic occlusion without any pathology of TMJ. The measurements of parameters aquired by CT of TMJ were taken by the personal computer with the use of the program EzImplant-Dental3D-Professional. Position of mandibular axis concerning orbital area is characterized by strength, but concerning the area po-po (external auditory meatuses) position of mandibular axis appears more variable. Received issues confirm existence of imprecisions by the use of face bow, which is aimed for transferal of models of jaws in articulator, what influences accuracy of articulator’s operation in the long run.

ИЗУЧЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ШАРНИРНОЙ ОСИ НА ОСНОВЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Богатова Елена Александровна

очный аспирант кафедры ортопедическая

Нижегородская государственная медицинская академия, кафедра ортопедической стоматологии, г. Нижний Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1 rector. gma. nnov@mail. ru

Ключевые слова: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ, ЦЕФАЛОМЕТРИЧЕСКИЕ ПЛОСКОСТИ

STUDY ORIENTATION OF MANDIBULAR AXIS BASED ON THE COMPUTER TOMOGRAPHY (CT) OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT (TMJ)

Bogatova Elena Alexandrovna, Postgraduate of Prosthetic Dentistry

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Prosthetic Dentistry, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation,603005, rector. gma. nnov@mail. ru

The research was done on the basis of 47 CT of TMJ of subjects with the orthognathic occlusion without any pathology of TMJ. The measurements of parameters aquired by CT of TMJ were taken by the personal computer with the use of the program EzImplant-Dental3D-Professional. Position of mandibular axis concerning orbital area is characterized by strength, but concerning the area popo (external auditory meatuses) position of mandibular axis appears more variable. Received issues confirm existence of imprecisions by the use of face bow, which is aimed for transferal of models of jaws in articulator, what influences accuracy of articulator's operation in the long run.

Keywords: COMPUTER TOMOGRAPHY, TEMPOROMANDIBULAR JOINT, CEPHALOMETRIC AREA

Метод компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава (КТ ВНЧС) является наиболее информативным, с его помощью можно визуализировать все элементы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что невозможно при использовании традиционных методик рентгенологического исследования (1,2,3,4,5).

Точным способом переноса лицевых признаков для моделирования искусственной окклюзионной поверхности зубных рядов является использование лицевой дуги. Принято считать, что ушные фиксаторы,

используемые для установления лицевой дуги имитируют шарнирную ось, которая на самом деле проходит через середины головок нижней челюсти. Наружные слуховые проходы могут находиться на разном уровне относительно горизонтальной плоскости, ориентация лицевой дуги по зрачковой линии может давать погрешность если зрачковая линия не перпендикулярна плоскости черепа человека. В этой части наблюдаются серьезные отклонения от топографии анатомических структур, которые используются для ориентации моделей в артикуляторе (6).

Для изучения топографии суставных головок и дна суставных ямок А.Я. Вязьмин (1999) (1) предложил использовать реконструкцию КТ в коронарной проекции. При выявлении дистального сдвига суставных головок необходимо провести реконструкцию КТ в аксиальной и сагиттальной проекциях.

Анализ современной иностранной и отечественной литературы показал, что существует много методик изучения КТ ВНЧС при различных патологических состояниях, однако исследований расположения шарнирной оси ВНЧС относительно цефалометрических плоскостей при ортогнатическом прикусе до сих пор фактически нет.

Цель исследования - разработать методику изучения расположения шарнирной оси ВНЧС относительно черепных структур и цефалометрических плоскостей.

Материалы и методы.

Анализ КТ ВНЧС проводили на базе клиники Садко г. Н.Новгорода, Белинское отделение в период работы 2010-2011гг. Снимки были сделаны

на современном многосрезовом томографе "Picasso Pro" (Южная Корея), глубина среза 1,5-2,5см, угол 15-25 градусов, kVp 85, mA 6. Время сканирования 5-7 секунд (рис.1).

Рис.1 Компьютерный томограф "Picasso Pro".

Нами было изучено 47 КТ ВНЧС пациентов с ортогнатическим прикусом без патологии ВНЧС, что подтверждалось карточным архивом.

Как видно из таблицы 1 анализ КТ ВНЧС был проведен у 43% мужчин и 57% женщин в возрасте от 20 до 49 лет. Основное количество исследуемых приходится на возраст 40-49 лет, что составляет 40%.

Таблица 1. Распределение исследуемых группы здоровых людей по полу и возрасту.

Пол Возраст, лет Всего людей

Женск. 8 9 10 27(57%)

Всего 13 15 19 47(100%)

Исследование проводили при закрытом рте в центральной окклюзии в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, коронарной и аксиальной. Лучевая нагрузка для пациента составила 60 мГр, что соответствует самым низким рентгеновским нагрузкам. Принцип метода КТ состоит в многократной регистрации системой датчиков коллимитированного пучка рентгеновского излучения, проходящего через область исследования, данные которого передаются для обработки в ЭВМ.

Наши измерения проводились на глубине 1,8-2см в подавляющем большинстве случаев.

Измерение параметров полученных КТ ВНЧС проводилось на персональном компьютере с помощью программ Е71тр1ап1-Веп1а13В-Р1^ев8юпа1.

Для набора группы без патологии ВНЧС мы изучали КТ в сагиттальной проекции (рис.2). В данной проекции оценивали линейные

размеры суставных элементов, оценивали соотношения размеров переднего, верхнего и заднего отделов суставной щели, состояние сочлененных поверхностей бугорка, ямки и головки нижней челюсти, симметричность расположения головок в суставной впадине височной кости. При КТ разрешение мягких тканей ограничено и не всегда появлялась возможность диагностировать диск.

Рис.2 КТ ВНЧС в сагиттальной проекции.

При анализе КТ ВНЧС в сагиттальной проекции мы исключали патологию ВНЧС в виде дистального сдвига. В этой проекции хорошо диагностируются передний, верхний и задний отделы суставной щели.

Реконструкция томограмм в коронарной проекции (рис.3) позволяет получить высококачественное изображение обеих головок нижней челюсти, при этом имеется возможность оценить уровень их расположения

относительно друг друга в вертикальной плоскости. Определить форму, состояние сочленующихся поверхностей суставной ямки и головки, измерить верхний отдел суставной щели.

Рис.3 КТ ВНЧС в коронарной проекции.

В аксиальной проекции (рис.4) исследования проводили на срезе, проходящем через наиболее широкий диаметр суставной головки. В данной проекции можно сравнить размеры головок на различном уровне, определить их месторасположение в суставных ямках относительно друг друга, а также координатных вертикальной и горизонтальной осей. Измерять величину переднего, внутреннего и заднего отделов суставной щели, отчетливо визуализируются верхнечелюстные пазухи, носовые ходы и скуловые дуги.

Для выяснения расположения шарнирной оси относительно лицевых структур и плоскостей, получив выбранные срезы в аксиальной проекции, исследовали линейные измерения и угловые измерения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью статистических программ М8Бхсе1 2000 и Вюв1а1181:1са ^г^ОЙДПС^ШЛ).

Степень вариабельности величин изучалась с помощью специального критерия, называемого коэффициентом вариации (Су), позволяющего оценить колеблемость признака в нормированных границах. По степени вариабельности коэффициент вариации делится на 3 группы; слабая степень вариабельности определялась нами при значении коэффициента вариации до 10%, средняя степень от 10% до 20%, сильная степень - более 20%. Далее выяснялся средний Су показатель справа и слева, для этого Су показатели справа и слева суммировались и делились пополам.

Рис.4 КТ ВНЧС в аксиальной проекции. Ь^У/д .kubagro.ru/2013/04/pdf/79.pdf

Результаты полученных исследований.

В результате линейных измерений было выявлено, что диаметр суставной головки нижней челюсти справа и слева (обозначение на 4рисунке 1а,1б) имеет среднюю степень вариабельности (Су 14,92). Расстояние от мезиального края суставной головки нижней челюсти до средней сагиттальной линии справа и слева (2а,2б) обладает средней степенью ваниабельности (Су 14,35). Длина отрезка от середины суставной головки нижней челюсти (сс) до нижнего края орбиты (ог) справа и слева (3а,3б) стабильна (Су 8,7). Высота средней зоны лица от ог-ог перпендикуляр до шарнирной оси (сс-сс) (4) средневариабельна (Су18,56). Длина перпендикуляра от середины суставной головки нижней челюсти (сс) до линии, соединяющей нижние края глазниц (ог-ог) справа и слева (5а, 5б) стабильна (Су 8,03). Длина отрезка от середины суставной головки нижней челюсти (сс) до точки пересечения линии ог-ог со средней сагиттальной линией справа и слева (6а,6б) стабильна (Су 9,04).

Результаты угловых измерений показали среднюю степень вариабельности: Ог-ог/сс-ог справа и слева (7а,7б) Су 13,7; Угол между серединами диаметров суставных головок нижней челюсти (сс) справа и слева и пересечением орбитальной плоскости (ог-ог) со средней сагиттальной плоскостью. Общий угол (8) Су 14,76.Угол справа и слева (8а,8б) Су 15,3; сс-сс/средне-сагиттальная линия справа и слева (9а,9б) Су 18,34.

Однако наиболее вариабельным оказался угол между шарнирной осью и линией, проведенной через наружные слуховые проходы (ро^о/сс-сс) справа и слева (10а,10б) Су 25,34.

Таким образом, исследование КТ ВНЧС пациентов с ортогнатическим прикусом без патологии ВНЧС в трех взаимно

перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, коронарной и аксиальной) показало, что расположение шарнирной оси относительно орбитальной плоскости отличается стабильностью, однако относительно плоскости ро-ро (наружные слуховые проходы) положение шарнирной оси оказалось наиболее вариабельным. Полученные результаты подтверждают точку зрения отдельных исследователей о существовании погрешности при использовании лицевой дуги, предназначенной для переноса моделей челюстей в артикулятор, что влияет в конечном итоге на точность работы артикулятора.

1. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции ВНЧС // автореф. Дис. Д-ра мед. Наук.- Иркутск, 1999.- с.47

2. Макеев В.Ф., Готь И.М., Куличенко Р.В. и др. Клиническое определение способов лечения больных с височно-нижнечелюстными расстройствами // Материалы XIX и XX Всерос. Науч. - практ. конф. - М., 2008- с.160-161.

3. Рабухина Н.А, Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях ЧЛО. - М. // МЕДпресс-информ.-2006.-с.128.

4. Рощин Е.М. Диагностика нарушений артикуляции нижней челюсти у больных с дисфункцией ВНЧС и их лечение. // дисс.к.м.н.- Тверь, 2011.- с. 23.

5. Чибисова М.А., Дударев А.Л., Кураскуа А.А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии.- СПб.: С.-Петербург, ин-т стоматологии, 2002.-с.368.

6. Bill Dickerson, Norman Thomas. Точный перенос положения верхней челюсти в артикулятор по сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Dental Market, # 5 -С. 6568 - 2009.

1. A.J. Vyazmin Diagnosis and comprehensive treatment of TMJ syndrome / / Author. Dis. Dr. med. Science. - Irkutsk, 1999. - P.47

2. Makeev V.F., Got I.M., Kulichenko R.V. The clinical definition of methods of treatment of patients with temporomandibular disorders / / Proceedings of the XIX and XX All-Russia. Scientific. - Pract. Conf. - M., 2008 - p.160-161.

3. Rabuhina N.A., Golubeva G.I., Perfil'ev S.A. Helical computed tomography in diseases of Chloe. - M / / MEDpress-inform. p.128-2006.

4. Roschin E.M. Diagnosis of articulation of the lower jaw in patients with TMJ disorder and its treatment. - Tver, 2011. - P. 23.

5. Chibisova M.A., Dudarev A.L., Kuraskua A.A. Beam diagnostics in ambulatory dentistry. - St. Petersburg.: St. Petersburg, Inst dentistry, 2002, s.368.

6. Bill Dickerson, Norman Thomas. Precise control of position of the upper jaw in articulator on the sagittal and horizontal planes. Dental Market, # 5-pp. 65-68 - 2009.

Читайте также: